Методы костной пластики и показания к их применению.
1.Конкретные цели:
1.1. Предложить классификацию дефектов нижней челюсти.
1.2. Объяснять особенности этиологии и патогенеза дефектов нижней челюсти.
1.3. Предложить методы диагностики дефектов нижней челюсти.
1.4. Классифицировать дополнительные методы обследования, яки используются для диагностики дефектов нижней челюсти.
1.5. Составить план дифференциальной диагностики дефектов нижней челюсти.
1.6. Составить план лечения пациента с дефектами нижней челюсти.
2.Базовый уровень подготовки.
|
Названия предыдущих дисциплин |
Приобретённые навыки |
|
1. Пропедевтика внутренних болезней
|
Демонстрировать навыки обследования пациента по органам и системам. Описывать общий статус пациента. Демонстрировать навыки по интерпретации данных дополнительных методов обследования. Составить план лечения пациента с дефектом нижней челюсти. |
|
2. Хирургические болезни |
Описывать историю болезни пациента с дефектом нижней челюсти. |
|
3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия |
Применять знание по хирургической анатомии председателя и шеи. Изобразить схематически методику оперативного вмешательства при предоставлении помощи пациентам с дефектами нижней челюсти. Демонстрировать навыки по наложению разных видов швов при проведении оперативных вмешательств у пациентов с дефектами нижней челюсти. |
3. Организация содержания учебного материала.
Этиология дефектов челюстей определена. Они являются приобретенными и возникают в результате опухолевых процессов, после перенесенной травмы (огнестрельные, неогнестрельныетравмы), послеоперационные (например, после удаления зубов), после воспалительных процессов и тому подобное.
Патогенез является очевидным и приводит к потере кости разными механизмами, или к потере и кости, и прилегающих мягких тканей.
Пациенты жалуются на нарушение вида лица, функций челюстей и полости рта: употребление еды, вещание и тому подобное.
Клиническая картина дефектов челюстей зависит от локализации дефекта, его размеров, причины возникновения, давности существования но др. Как правило, всегда наблюдаются такие признаки дефекта верхней челюсти: асимметрия лица, возможно видимое отсутствие мягких тканей и кости; западание мягких тканей — щеки, верхней губы; может быть опущение глазного яблока, искривления линий смыкания ввек и глазных щелей, соединение полости рта с верхнечелюстной пазухой или полостью носа; нарушение герметизмуполости рта; нарушение функций челюстей разной степени и тому подобное.
Дефекты нижней челюсти - это состояние нарушения ее непрерывности, монолитности и целостности.
Этиология дефектов нижней челюсти изучена достаточно. их разделяют на огнестрельных и неогнестрельных, среди последних выделяют послерезекцыонные(послеоперационные); после воспаления;послетравматические; послеожоговые; после облучения. Дефекты нижней челюсти могут отмечаться как самостоятельное патологическое клиническое состояние, или как важен компонент врожденного синдрома.
Классификации дефектов нижней челюсти описывают разные важны клинические их особенности — количество фрагментов челюсти, наличие на ее фрагментах зубов,одно-или двусторонние дефекты и тому подобное.
За длиной условно различают такие дефекты нижней челюсти: малые (до 2 см), среднего размера (2—6 см), субтотальные (до 10—12 см), половинные (до половины длины челюсти) и тотальные. Они могут быть: 1) с сохранением непрерывности нижней челюсти (полостные, дырчатые, кистозные и краевые); 2) с нарушением непрерывности нижней челюсти (в наличии два или больше фрагментов челюсти).
По состоянию прилегающих к челюсти мягких тканей: с сохранением или с потерейоколочелюстныхмягких тканей.
За локализацией (В.Ф. Рудько):
Дефекты среднего отдела тела.
Дефекты боковых отделов тела.
Совмещены боковые и срединные дефекты.
Дефекты ветви и угла.
Субтотальные и тотальные дефекты тела.
Отсутствие ветви и части тела.
Множественные дефекты.
Дополнительно выделяют сегментарные дефекты челюсти (например, ее подбородочногоотдела, суставного отростка челюсти), если они являются важными для сохранения функций.
Б.Л. Павлов (1976) описывает такие дефекты челюсти:
Конечные (1 свободный фрагмент дырчатые и кистозные).
Вдоль челюсти (2 свободные костные фрагменты).
Двойные, двусторонние (3 свободные костные фрагменты).
Основные виды огнестрельных дефектов нижней челюсти (К.с. Ядерная):
1) с неустойчивым сдвигом обломков;
2) со стойким смещением обломков (с подкорачиванием челюсти, рубцами);
3) неправильно сросшиеся переломы с дефектом челюсти.
Каждый из этих дефектов может быть в переднем отделе челюсти, боковом, в участке ветви и угла, а также двойным.
Обследования больные. Исследуют прикус, отмечают наличие, количество и стойкость зубов на фрагментах челюсти, состояние системы иммунитета, проводят ЭВМ, КТ, MPT,KT-3Dреконструкцию зоны поражения, изготовляют, если нужно,стереолитографическиемодели, индивидуальные фиксаторы (пластинки, сетки, винты) для связывания обломков челюсти.
В клиническом диагнозе дефекта важно указать такие признаки: происхождение дефекта; локализацию дефекта; протяжность (в см); наличие зубов на фрагментах челюсти; рубцовое смещение фрагментов челюсти, языка и мягких тканей; наличие дефекта мягких тканей и тому подобное.
Выделяют такие виды краев костного сегмента: за формой — острые, пилкоподібніи др., за плотностью кости — склерозированные,резорбированные, переменной плотности, за толщиной — тонкие или толстые (это важно для планирования фиксации), но практически всегда после разных патологических состояний они не имеют нормальную анатомическую форму. Лишь после резекции челюсти в результате опухолей края дефекта со временем почти хранят предоставленную им во время операции форму.
Клиническая картина дефектов достаточно разносторонней: понівеченнята асимметрия лица, рубцы на коже, искривление ротовой щели, нарушениягерметизмуполости рта и истекания из нее слюны;аномалийноеположение, дефект и западание мягких тканей в участке отсутствующих костей; нарушение открывания рта, мимики, вещание, жеванию, питанию, сдвиг и остеопороз обломков челюсти, нарушения прикуса, смещения подбородка в бок дефекта челюсти, западания угла челюсти, патологическая подвижная фрагментов челюсти, возможно отсутствие участков мягких тканей лица и тому подобное. Смещение точек опоры мышц дна полости рта может повлечь смещение языка назад с возможным нарушением дыхания разной степени выраженности, постоянной гипоксии и, даже, дислокационной асфиксии, особенно во сне.
Рентгенографически — отсутствие участков челюсти разных размеров, смещения уцелевших фрагментов нижней челюсти, плотность фрагментов костей является разной, возможно утончение участков кости, неравный их контур, ограничительные дефект края фрагментов имеют округленные концы с запирательной костной пластинкой и тому подобное .
Лечения больные с дефектами челюстей является очень сложным. Методы лечения дефектов являются консервативными (ортопедическими) и хирургическими.
Ортопедическое лечение предусматривает сохранение или возобновление правильного положения фрагментов челюсти и возобновления количества зубов протезами. В первый раз действие устранения дефектаподбородочногоучастка челюстиZarreuв 1838 г. использовал серебряный протез. Потом как лечебные устройства начать использовать разные шины, распорки из золота, пластмассы, каучука, разных металлов, пластмасс и тому подобное. Но отмеченные способы не давали необходимое и стойкий результат.
Хирургическое лечение предусматривает устранение дефекта за счет возобновления анатомической целости и функции кости. Для этого были разработаны многочисленные оперативные вмешательства, в частности:
пересадка фрагментов местной кости на питательных ножках из прилегающих мышц;
пересадка фрагментов отдаленных костей (ключица — на грудинно-ключично-сосцевидноймышце, гребень лопатки — натрапециевидноймышце);
свободная пересадка аутотрансплантатов (целое или расщепленное ребро, подвздошная кость но др.);
использование консервированных костных ало-и других биологических трансплантатов;
микрососудистая пересадка автологических трансплантатов или брефо-трансплантатов (бедренная кость эмбриона на бедренной артерии);
дистракпыоннеустранение дефектов нижней челюсти (до 17 см длиной);
использование имплантатов из металла, кристаллов и других материалов - небиологических замінювачівкости (рис. 41, цветная вклейка);
использование металлических каркасов с разными материалами-компонен-тамикости (чтовходят в состав кости, то есть еезамещает), вместе с индукторами остеогенеза;
комбинированные способы.
Виды костной пластики по времени ее проведение'.
первичная костная пластика — ее выполняют одновременно с резекцией челюсти во время удаления опухолей;
первичная отстроченнная— в первые 1—2 сутки после повреждения и возникновения костного дефекта при условии принятия антибиотиков и отсутствия явного воспаления в тканях;
в грануляционную рану — через 10—30 суток, после очистки раны от некротических тканей и в 2-й фазе рановогопроцесса, воспаления;
вторичная костная пластика — через 1 мес. и больше после полного заживления раны и нормализации состояния, объема и качества прилегающие к дефекту шелепимягких тканей.
Для пересадки кости алотканиниконсервируют разными методами: холодом (от -20 °С к -196 °С), в растворе формалина, антисептикой,гель-парафином, лиофилизацией (обезвоживание кости при низкой температуре в вакууме), разными жидкостями, проводят химическую обработку для снижения антигенности кости, деминерализируют кость, применяют эмбрионную кость и тому подобное.
Костные трансплантаты могут быть в разном виде: целой кости, ее фрагмента, вязанки хвороста, костного щебня разного размера, костной муки, деминерализованной кости(костного матрикса) или лишь минерального компонентакости естественного происхождения как в чистом виде, так и с разными добавками определенного действия.
Донорские места для взятия автологического костного трансплантата: нижняя шелепа, верхняя челюсть,виличнакость, свод черепа, подвздошная кость, лопатка, ребро, ключица, лучевая кость, малоберцовая кость,метатар-зальная кость.
Варианты контакта костного трансплантата с краем челюсти отличаются по площади – поперечные, плоскостные, комбинированные (частично поперечные, частично плоскостные): встык, внакладку, с внутренней (лучше) или внешней стороны нижней челюсти. Желательно, чтобы контакт между трансплантатом и костью был наибольшим.
Методы фиксации трансплантата и кости исчислении. Применяют для этого разные методы остеосинтеза – проволочный шов, спицы Киршнера, металлические пластинки, балки но др.
Костное ложе трансплантата может быть с соединением с полостью рта или без соединения. В первом случае костное ложе является инфицированным ротовой жидкостью, что увеличивает риск осложнений.
После операции дня оперируемой зоны нужно обеспечить благоприятные условия. в частности обездвижитьчелюсть на срок от 1 до 3—6 мес. Для этого используют разные устройства для фиксации и иммобилизации челюсти в правильном положении – аппарат Бетельмана, шины Ванкевич, Степанова,назубныешины Тигерштедта но др. их готовят к операции за моделями челюстей. .
«Судьба» костного трансплантата зависит от многих факторов и может такой:
полное приживлення и органотипическая перестройка трансплантата;
частичное приживлення и органотипическая перестройка трансплантата;
полное рассасывание;
инкапсуляция трансплантата без последующей его перестройки;
патологическая перестройка трансплантата – гиперплазия, гипо- или гипер- рост части или всего трансплантата;
отторжение всего трансплантата или его части (с нагноением, рассасыванием или с секвестрацией).
Оптимальным вариантом является полное приживленняи скораяорганотипическаяперестройка всего трансплантата. Это происходит при применении микрососудистой автокости за1,5–3 мисс.; целой автокости, перенесенной свободным способом, – при 1 – 1,5 году; разного аллотрансплантата и имплантатов – еще позже, до 2–3 годов и больше. Возможна также инкапсуляция введенного в ткани биологического или искусственногозамещающегокость материала.
Выбор хирургического метода устранения дефектов нижней челюсти зависит от локализации, размеру дефекта, количества дефектов челюсти, степени смещения фрагментов челюсти в неправильное положение, плотности костной ткани фрагментов челюсти, состояния прилегающих к дефекту мягких тканей, причины возникновения, срока после возникновения, наличию на фрагментах челюсти зубов, состояния регенераторного потенциала фрагментов челюсти и прилегающих тканей, общего состояния пострадавшего, состояния его иммунной системы, наличию сенсибилизации и тому подобное. Но главной среди указанных факторов является локализация и размер дефекта.
Варианты состояния височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)при дефектах суставного отростка: отсутствие головки челюсти и суставной поверхности сустава, отсутствие головки челюсти и суставного диска, отсутствие всех тканей сустава (с сохранением подвижной челюсти).
Да, при отсутствии головки челюсти полностью возобновить ВНЧСможно путем пересадки кости с суставным концом или вшиванием капсулы нижнего этажа сустава, а уже потом возобновлять суставной отросток челюсти любым костным трансплантатом, желательно автологическим. Этот вариант возобновления сустава является целесообразнее.
Дефекты суставного отростка – это отсутствие головки челюсти, шейки и основы суставного отростка нижней челюсти. Эти дефекты являются сложными в лечении. Выбор метода операции зависит, главным образом, от размера костного дефекта и состоянияскронево-нижньощелепногосустава.
При отсутствии суставной головки и суставного диску необходимо возобновить оба этажаВНЧСи суставной диск, но местными тканями можно возобновить лишь верхний этажВНЧСвшиванием его капсулы. Поэтому, при реконструкции нужно или возобновить нижний этаж сустава трансплантатом, который содержит полный сустав, или оставить возобновленный ВНЧС одноэтажным, поскольку подвижная в этом одноэтажном суставе может быть обеспечена за счет сохраненной верхней части ВНЧС. Впрочем, в последнем случае возобновленный сустав не будет иметь суставной диск.
- дефекты размером 0,5–2,5 см. Самая частая их причина – внутрисуставныемногообломочные, осколочные переломы суставного отростка челюсти, когда во время попытки репозиции и фиксации обломков изподнижнечелюстногодоступа их удаляют, в результате чего образуется дефект отмеченного размера. Тогда выполняют местную костную пластику: закругляют острые края остатков суставного отростка, формируют новую головку челюсти, вшивают капсулувисочно-нижнечелюстного сустава и этим формируют нижний этаж этого сустава, выполняют плоскостную остеотомию заднего края ветви челюсти с сохранением фиксации глубоких жевательных мышц к внутренней поверхности ветви челюсти, перемещают новый фрагмент челюсти вверх, к контакту новой головки челюсти с капсулой сустава, фиксируют перемещенный фрагмент ветви в новом положении остеосинтезом и рану вшивают. Можно также проводить операцию Катца – остеотомию и удлинение заднего края ветви челюсти. Если в участке пластики маловато местногокостно-пластичного материала или тело челюсти является очень тонким, то можно дополнительно использовать костную ткань из тела челюсти и создать необходимые костные упоры-фиксаторы для перемещенного фрагмента ветви, костного трансплантата, сделать запас кости для последующей этапной операции, что целесообразно применять при лечении детей и подростков
- при отсутствии возможности использовать кость заднего и нижнего отдела ветви челюсти используют ее венечный отросток для создания суставного отростка: выделяют венечный отросток с плоскостной остеотомией его нижних отделов и сохранением источников кровоснабжения, формируют воспринимающее ложе на внешней поверхности ветви челюсти, переводят венечный отросток на место суставное, устанавливают челюсть в правильное положение, выполняют остеосинтез фрагментов и рану вшивают;
при невозможности выполнения предыдущей операции применяют дистракцыонныйметод формирования суставного отростка. Изподнижнечелюстногодоступа из остатков ветви челюсти формируют ее фрагмент по форме суставного отростка, налагаютдистракцыонныаппарат и через 10—14 суток начинают перемещения фрагмента в нужное положение с темпом 1 мм/сутки за 4 активации аппарата. После достижения правильной формы челюсти и прикусадистракиіюзаканчивают, ожидают минерализации костного регенерата и аппарат снимают (М.Б. Швирков);
применение искусственных протезов ВНЧС и суставного отростка шелепи из металла, пластмассы, искусственных кристаллов является возможным, когда нужно быстрее и с меньшими вмешательствами получить необходимый результат. Впрочем, совершенство отмеченных протезов далеко от желаемого, потому их используют не часто;
дефекты размером 2,5-4 см. Для их устранения применяют перемещение автологического венечного отростка, дистракцыонный метод, а при невозможности их выполнения — свободную костную пластику. Из подчелюстного доступа формируют воспринимающее костное ложе из мягких тканей и кости, берут автологический костный трансплантат, переносят его в место ветви челюсти и при условии сохранения скронево-нижньощелепного сустава фиксируют трансплантат в правильном положении, после чего к трансплантату фиксируют жевательные мышцы. Если сустав погиб, к трансплантату дополнительно приобщают автосустав;
микрососудистую пересадку кости выполняют, когда воспринимающее ложе имеет низкие, нежелательные биологические репаративнісвойства, есть дефицит мягких тканей, то целесообразно улучшить кровообращение в зоне вмешательства, увеличить объем мягких тканей и тому подобное;
применение искусственных протезов сустава, ветви или тела челюсти также является одним из возможных методов устранения дефектов такого размера.
Дефекты ветви нижней челюсти могут быть конечными (дефект ограничен одним, лишь центральным фрагментом шелепи, нет суставного отростка) или включенными (ограниченный двумя костными фрагментами — центральным фрагментом челюсти и суставным отростком челюсти). Учитывая, что отсутствие венечного отростка ветви челюсти не имеет существенного значения для функции нижней челюсти, отсутствие его обычно не является основанием для его возобновления. Устранение этих дефектов отличается за методами и техникой исполнения операции.
Конечные дефекты ветви челюсти.
- размером до 3-4 см устраняют методом местной костной пластики – выполняют плоскостную остеотомию нижних отделов ветви и угла челюсти, перемещают фрагмент ветви вверх ДГИЯ возобновления высоты ветви челюсти в участке суставного отростка и фиксируют фрагмент в новом положении;
- конечные дефекты ветви размером 3—7 см также устраняют методом местной костной пластики, но для их устранения используют остатки ветви и тело челюсти. Из поднижнечелюстногодоступа из центрального фрагмента кости выкраивают трансплантат нужного размера с включением к нему нижнего края челюсти, в участке которого выполняют плоскостную остеотомию, трансплантат на ножке из мышц перемещают в участок ветви челюсти к состоянию правильного прикуса, формируют суставной отросток и фиксируют трансплантат остеосинтезом расщепленныхкортикальнихпластинок в участке тела челюсти;
- дистракцыонный метод предусматривает формирование ветви и суставного отростка из остатков угла челюсти и нижних отделов тела челюсти методом комбинированной (поперечной и плоскостной остеотомии), потом налагают дистракцыонный аппарат и перемещают фрагмент челюсти в новое положение. Диастаз между донорской зоной и перемещенным фрагментом челюсти формируют при этом методе костным регенератом, потому темп перемещения фрагмента челюсти является классическим (М.Б. Швирков);
- комбинированный метод «дистракция—оетеосинтез". При формировании фрагмента челюсти для создания ветви челюсти длину зоны плоскостной остеотомии делает больше величины нужного перемещения фрагмента. Дистракцию фрагмента челюсти проводят с темпом до 2,5—3 мм/сутки, после ее окончания открывают участок контакта фрагмента, что переместили, и тела челюсти, сопоставляюткортикальніпластинки фрагментов и выполняютостеосинтеза. После этого фрагменты челюсти срастаются между собой, как при переломе;
- свободная или микрососудистая костная пластика является показанной, когда другие методы не могут быть выполненными в результате местных или общих условий. Как свободные или микрососудистые костные аутотрансплантаты применяют трансплантаты реберно-хрящевые, целое или расщепленное ребро, трансплантаты из груднини, лопатки, подвздошной кости, лучевой, малоберцовой,метатарзальнойкостей и тому подобное. Предложено также создавать ветвь челюсти и ВНЧС из бедра человеческих эмбрионов на бедренной артерии, перенесенный микрохирургическим способом.
Дефекты ветви челюсти у взрослых размером до 3-4 см устраняют преимущественно методами местной костной пластики, для чего используют:
- венечный отросток ветви челюсти – из поднижнечелюстногодоступа выделяют венечный отросток, готовят воспринимающее костное ложе, перемещают отросток в новое положение и фиксируют между суставным отростком и телом челюсти;
- нижний край тела челюсти – выкраивают нужного размера трансплантат с подавляющим использованием внутренней кортикальноїпластинки челюсти, перемещают его с мягкими тканями в участок дефекта и фиксируют между суставным отростком и телом челюсти;
Мал.1. Схема использования металлического
каркаса, заполненного костным
щебнем, для создания тела
челюсти и металлического протеза ВНЧС
Дефекты тела, побородочного отдела и ветви нижней челюсти устраняют многими из перечисленных методов, которые имеют некоторые особенности выполнения, что предопределенно большими размерами дефектов и другими свойствами воспринимающего ложа из мягких тканей.
Применяют для устранения дефектов отмеченных отделов челюсти:
размером до 3-4 см – местную костную пластику трансплантатами из челюсти на питательных ножках из мышц дна полости рта (операция Дъяконова) или расщепленную вдоль ключицу на груднинно-ключично-сосцевидноймышце, реже – свободную костную пластику, пластику вываренным аутотрансплантатом (метод Ходоровича-бернадского- Дробшон),дистракцыонныметод;
размером свыше 4 см (включенные или конечные дефекты размером до половин челюсти) — свободной и микрососудистой автокостной пластики, дистракцыонныметода, реже делают пластику консервированнымиорто-илигетеротопическималлотрансплантатом и искусственными, металлическими пластинками-имплантатами и тому подобное.
Дефекты ветви, угла и тела нижней челюсти размером до 10—12 см устраняют свободным автологическим костным трансплантатом или микрососудистым трансплантатом из стопы пациента, который содержит двое костей (основную фалангу 2—4 пальца,метатарзальнукость), плюсна-фаланговийсустав на сосудистой ножке из тыльной артерии стопы икомитантной(сопроводительной) вены. Изподнижнечелюстного доступа выделяютреципиентнуюартерию (лицевую, с веной), трансплантат сгибают в суставе по форме угла челюсти, фиксируют нужную форму введением через сустав спицы Киршнера и обеспечивают этим артродез, после чего формируют трансплантатом потерянные отделынижньощелепноїкости.
Микрососудистый анастомоз налагают после надежной фиксации кости трансплантата в нужном положении. Спица, которая фиксирует форму трансплантата и проходит через донорский сустав, способствует возникновению артродезу, анкилозирования сустава, монолитности трансплантата. Этот способ можно выполнять также и в варианте свободной пересадки трансплантата.
Костные трансплантаты соединяют и фиксируют к принимающим отделам челюсти разными методами - встык(плоскостной контакт поверхностей кости), введением концов трансплантату в костномозговые пространства воспринимающей кости, внакладку, комбинированным методом, фиксируют металлическими спицами, накостными пластинками, проводом.
С целью создания благоприятных условий для хода остеогенеза и перестройки трансплантата после перенесенной лучевой терапии или химиотерапии иногда необходимо улучшить качества спровоцированного мягкотканевоголожа, обеспечив в нем наличие вместо рубцов ипісляпроменевихизменений новыхсполучнотканиннихструктур (желательно мышц) с нормальным регенераторным потенциалом и иногда – и костного трансплантата. Для этого в пределах тела и ветви челюсти используют:
- лоскуты с осевым сосудистым рисунком: грудной, дельто-пекторальний(с фрагментом ребра), «еполетний» лоскут (с фрагментом лопатки);
- микрохирургическое перенесение сложных составленных лоскутов с мышцами и костями, например лоскут широкой мышцы спины с ребром, лоскуты лучевой, малоберцовой кости и тому подобное;
- в пределах тела челюсти используют лоскут из подкожной мышцы шеи: после установления перенесенного свободным способом автокостного трансплантата длиной до 8-10 см в нужное положение между фрагментами нижней челюстии его фиксации выкраивают прямоугольный лоскут подкожной мышцы шеи с основой наверху, возвращают лоскут кверху и покрывают им костный трансплантат со всех сторон. Мускульный лоскут, который не был спровоцированным лучевой терапией и химиотерапией, имеет достаточныйрепаративнийпотенциал, который положительно влияет на ходрепаративнихпроцессов и перестройку костного трансплантата.
Замещение дефектов нижней челюсти возможно с помощью дистракционно-компресионого метода лечения, который был разработан Г.А.Илизаровим в 1954 году.
Общие биологические закономерности, которые проявляются при применении дистракционно-компресионого метода к костной ткани, надкостница (періосту) и всех других мягких тканей:
стимулированыйвлияние напряжения – растягивание на регенерацию и рост тканевых структур является общей биологической закономерностью нарушения и поддержки генеза тканей;
принципиальная общность дистракцыонногоостеогенеза с развитием и ростом тканей в онтогенезе.
Механизм действия напряжения – растягивание на ткани, в частности на костную ткань, является таким: остеотомия или перелом кости (механическая травма) является пусковым механизмом регенерации. Возникает отек тканей, активизируется резорбция поврежденных структур кости, выделяются белки-регуляторы репаративнихпроцессов в кости, которые имеюткороткодистантноедействие (до 400—500нм). Этим, достоверно, предопределена целесообразность сопоставления и компрессии фрагментов костей при переломе, который приводит к сближению обломков, обеспечивает образование хорошо васкуляризированной грануляционной ткани между обломками (зона роста регенерата), потом – возникновение коллагеновой сетки между обломками со следующей ее минерализацию, то есть образуется первичный костный мозоль.
Дозированная периодическая дистракцияфрагментов и новообразованного костного мозоля в участке остеотомии вызывает постоянную микротравму костного мозоля, приводит к освобождению новых порций белков-регуляторов остеогенеза, которые влияют нарепаративніпроцессы и, таким образом, поддерживает остеогенез к образованию костного регенерата необходимой величины. Стабильная фиксация обломков способствует оптимальному расположению и ориентации коллагеновых волокон, остеогенных клеток и кровеносных сосудов.
Темп дистракцыйфрагментов кости должен совпадать с темпом роста костного регенерата. Если скорость (частота и степень активации аппарата)дистракцыйбудет большей — могут быть зоны ишемии, кисты в кости, возникнет разрыв регенерата, «ненастоящий сустав» и дефект кости, если более малым — фрагменты срастутся между собой и удлинение кости не состоится. Следует отметить, что скорость (темп)дистракцыйявляется индивидуальной для каждой кости, пациента и зависит от многих факторов. Для длинных трубчатых костей он составляет в среднем И мм/сутки за 2—4 активации аппарата, поскольку частые малые активации аппарата способствуют увеличению скорости образования костной ткани.
Костному регенерату для роста необходим кислород, потому нужно хранить необходимое кровообращение в регенерате, умеренная функциональная нагрузка на него, другие обязательные условия. Дистракция стимулирует регенераторные процессы в тканях, формообразование и обмен веществ, но она может вызывать и его притеснение, которое требует вводить, так называемые дни отдыха от дистракцый.
После достижения костью необходимых размеров иногда проводят незначительную компрессию полученного регенерата (до 5—15 суток), который способствует его быстрой минерализации без образования фиброзной ткани. После этого начинается ретенционный период, который по продолжительности должен быть сопоставленным с периодом дистракції(не менее 4нед.). Через 8—10нед. по завершениидистракцыйновая кость за структурой не отличается от нормальной.
Клинические варианты применения дистракцыонно-компресионногометода: моно- илибилокальний(одновременно выращивают двух костных регенератов);дистракцыонный,дистракцыонно-компресионный,компресионно-дистракцыоный.
Начальное клиническое состояние кости, дефектаили деформации может быть: 1) без дефекта прилегающих мягких тканей; 2) с дефектом прилегающих мягких тканей.
Можно проводить дистракціюразных анатомических структур: костного регенерата (Г.А. Илизаров), костных обломков с последующим их остеосинтезом или срастанием (И.О. Маланчук).
Начинают дистракцию обломков в разные сроки после операции: 1) при плановой поперечной остеотомии нижней челюсти и после первичной хирургической обработки костной раны – через 8-12 суток, после заживления мягких тканей и кожи и возникновения зоны роста (костного регенерата) между обломками кости; 2) при плановой остеотомии - через 5-10 суток; 3) после комбинированной остеотомии — дистракцию обломков начинают сразу после завершения операции. Во всех этих случаях темп дистракції предопределен клиническими условиями, видом тканей, какие дистрагируют и колеблется от 0,25-1 мм/ сутки (при дистракции костного регенерата верхней и нижней челюстей) до 2,5-3 мм/сутки (при дистракції фрагментов кости) при 4-разовой активации аппарата.
Варианты темпа дистракціий обломков костей: 1) постоянный; 2) переменный; 3) со днями «отдыха» (дни, когдадистракциюне проводят).
Дистракцийни методы устранения дефектов и деформаций нижней челюсти нуждаются в достаточном уровне репаративнихпроцессов в костной ткани челюсти, достаточной плотности опорной кости для фиксациидистракцыоногоаппарата на фрагментах челюсти (У.Т. Таиров, В.А. Сукачев, В.И. Гунько, М.Б. Швир-ков, А.А. Дацко но др.).
Показание к дистракцыи:
дефекты тела, ментального участка или ветви нижней челюсти;
деформации и недоразвития нижней челюсти (одно-или двусторонняя микрогения);
деформация и недоразвитие верхней челюсти;
верхняя мікрогнатия (после частичной или полной остеотомии челюсти);
атрофия отделов альвеолярного отростка нижней челюсти перед дентальноювживлением;
недоразвитие отдельных костей лицевого черепа или их участков;
недоразвитие костей средней зоны лицевого черепа (черепно-лицеваядистракцыя).
Показание к компрессии челюстей достаточно узкими и этот метод является методом выбора — макрогения или макрогнатия.
Выделяют такие варианты остеотомии нижней челюсти при ее дистракцыи: 1) поперечные; 2) фигурные, косе; 3) комбинированные (поперечные и плоскостные).
Для выполнения дистракцыонно-компресионогометодаиспользуют специальные аппараты. В настоящее время разработано многовнешне -ивнуриротовыхкомпресионно-дистракцыоныхаппаратов (КДА) для нижней и верхней челюсти (У.Т. Таиров, М.Б. Швирков, В.И. Куцевляк, А.А. Дацко, И.о. Маланчук), несколько способовдистракцыоногоустранения дефектов нижней челюсти. Большинство из них предусматривают поперечную остеотомию нижней челюсти с последующейдистракцыеюфрагментов. Самыми эффективными из известных являются методы, разработанные на основании опыта мирного и военного (Афганистан) времени (М.Б. Швирков, 1985-1990):
остеопластика нижней челюсти местными тканями (рис. 178) (метод 1). Показанием являются дефекты челюсти: тела — до 2,5 см, подбородка — до 5 см. Создают контакт фрагментов для возникновения костного регенерата с их подготовкой и компрессией, дистракциюначинают через 7—12 суток после создания костного контакта, дозревания регенерата 1—2 мес.
ракциирегенерату — И мм/сутки;
невольная остеопластика нижней челюсти (метод 2, 1-й вариант). Показание: дефекты тела, подбородка, угла нижней челюсти длиной до 5—12 см. Остеотомия может быть выполнена через 5—7 суток после травмы. Этапы: 1) остеотомия и наложение КДА; 2) ожидание костного регенерата (7—12 суток), дистракцияк контакту фрагментов; 3) подготовка краев фрагментов и их срастания (ретенционный период);
невольная остеопластика нижней челюсти (метод 2). Показание: дефект переднего отдела до 3—8 см. Но обломки нужно адаптировать оперативно, удалить костный мозоль и рубцы. Этапы: 1) остеотомия, наложение КДА, подготовка краев кости и сведениефрагментов;
ожидание появления костного регенерата (7—12 суток), дистракция фрагментов;
невольная остеопластика нижней челюсти (рис. 181) (метод 3): Показание: дефекты тела, подбородка размером до 17 см. Этапы: 1) остеотомии челюсти, наложения КДА; 2) дистракцияфрагментов (через 7—12 суток); 3) контакт и подготовка краев обломков; 4)дистракціянового регенерата,ретенциядвух первых регенератов; 5) ретенционный период;
невольная остеопластика нижней челюсти (метод 4). Показание: дефекты ветви и суставного отростка нижней челюсти длиной до 8-12 см.
Следует отметить, что поперечная остеотомия челюсти предусматривает непременное совпадение темпа дистракцыифрагментов с темпом роста костного регенерата. Если темпдистракцыи превысит темп роста регенерата, то случится разрыв регенерата с формированием дефекта кости. Напротив, медленный темпдистракцыиповлечет срастание фрагментов с гибелью зоны роста регенерата, преждевременной его минерализацией и выходомдистракцыонногоаппарата из тканей.
Предотвратить отмеченные возможные риски и не слишком контролировать сбежал темпов дистракцыифрагментов челюсти и роста регенерата позволяет:
метод комбинированной остеотомии нижней челюсти для последующей дистракцыи фрагментов. Он предусматривает поперечную остеотомию альвеолярного отростка челюсти и плоскостную – ее тела на величину, больше необходимой дистракцыю челюсти (И.о. Маланчук). Это обеспечивает высший темп дистракції фрагментов, деление дистракцыонного диастаза между фрагментами на 2 малых объемы, в каждом из которых дистракцонный остеогенез перебегает быстрее и надежнее, а также возможность проведения швид кої дистракцыи на регенерата, а костных фрагментов с их последующим остеосинтезом;
– метод устранения дефекта ветви и суставного побега нижней челюсти является также эффективным (И.о. Маланчук) . Показание: дефекты ветви и суставного отростка нижней челюсти длиной до 8—12 см. Этапы:
1) комбинированная остеотомия челюсти – поперечная альвеолярного побега и плоскостная – тела челюсти с формированием трансплантата за формой и размерами будущей новой ветви челюсти, наложения КДА; 2) заживление послеоперационной раны (5-7 суток), дистракция и перемещение фрагмента тела челюсти в новое положение, на место ее ветви; 3) ретенционный период для минерализации костного регенерата.
Важно, что плоскостная остеотомия тела нижней челюсти на длину, больше необходимой величины перемещения костного фрагмента дает возможность провести дистракциюне костного регенерата, а костных фрагментов, и по окончании ихдистракциипровести вторую операцию – открытия раны, сопоставления фрагментов и их остеосинтез. Такая методика позволяет не только быстрее получить необходимый результат лечения, но и избежать рисков, связанных с необходимостью контролировать скоростьростарегенерата и темп егодистракциис целью предотвращения осложнений.
Следует отметить, что дистракционныйметод является сложным в выполнении, особенно при устраненные дефектов нижней челюсти. Он нуждается в высоком профессиональном мастерстве хирургов, достаточного технического оснащения клиники, определенного уровнярепаративнихвозможностей организма больного и значительного опыта врачей.