2.Базовий рівень підготовки.

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
1. Етика і деонтологія	Встановити психологічний контакт з хворим
2. Нормальна анатомія	Знати анатомічну будову скронево-нижньощелепного суглобу
3. Нормальна фізіологія	Знати функціональні можливості скронево-нижньощелепного суглобу в нормі
4. Патоморфологія	Описувати морфо-функціональні зміни у скронево-нижньощелепному суглобі при різних видах його патології
5. Пропедевтика внутрішніх хвороб	Застосовувати методи обстеження хворого при різних видах патології скронево-нижньощелепного суглобу
6. Рентгенологія	Вміти описати рентгенологічні знімки скронево-нижньощелепного суглобу
7. Клінічна фармакологія	Знати дію, показання до застосування, протипоказання, дозування, схеми призначення медикаментозних препаратів вживаних при лікуванні патології скронево-нижньощелепного суглобу

3. Організація змісту учбового матеріалу.

Дисфункцію скронево-нижньощелепного суглобу (СНЩС) в медицині називають по-різному: міофациальний синдром, хронічний підвивих нижньої щелепи, артрит, артроз СНЩС. Іноді її називають синдромом Костена по імені отоларинголога із США, який першим досліджував порушення функції СНЩС на початку XX століття і виявив зв'язок з вушними болями. Це одна із складних і тяжких патологій, яку непросто як діагностувати, так і лікувати.

Діагноста ураження СНЩС ускладнена тим, що симптомів у цієї патології багато. Але деякі з них можна назвати класичними - ті, що зачіпають самі СНЩСи, вуха, голову, щелепи і зуби. Оскільки в суглобах нервових закінчень немає, то коли порушена їх функція в цій області, людина не відчуває болю. Вона виникає у вухах, в області шиї, голови або в тригерних точках, що є ущільненнями в м'язах (жувальних, скроневих, під'язиковою, скроневих, шийних), - біль відчувається при натисканні на них. При цьому відчувається шум у вухах, хрускіт в суглобах при відкриванні рота.

Найпоширеніший симптом - клацання в суглобі нижньої щелепи, причому що не завжди супроводжуються больовими відчуттями. Звук, що видається при цьому щелепою, можуть почути оточення. Якщо щелепа клацає, значить, диск зміщений і м'язи, що підтримують нижню щелепу під час пережовування їжі, напружені неприродно. Наслідком цієї напруги стають болі в м'язах, особі, голові і шиї.

Блокування, або замикання СНЩС - цей стан, при якому суглоб рухається нерівномірно із-за порушень, які в нім сталися. Людина помічає, що нижня щелепа відкривається нерівномірно, ніби щось ловить. А щоб широко відкрити рот вимагається спочатку посувати нижньою щелепою то в один, то в інший бік, іноді це доводиться робити до тих пір, поки не пролунає клацання в точці її "відмикання".

Із-за близькості СНЩС до вушних раковин, його ураження часто стає причиною болів у вухах, його закладеності, аж до втрати слуху. Дзвін у вухах можуть викликати як порушення в суглобі, так і боротьба з болем за допомогою препаратів (аспірин, ібупрофен).

Головний біль - один з найбільш частих симптомів патології СНЩС Зазвичай вона концентрується в скронях, потилиці і навіть плечах (лопатках). Стискання щелеп і скреготання зубами (бруксизм), які також можуть бути симптомами патології СНЩС, викликають м'язовий біль, який стає причиною головних болів. Зміщений диск СНЩС також може заподіювати білю у суглобі, який часто відчувається у скроні, лобі або шиї. Причому ці болі такі сильні, що лікарі часто плутають їх з мігренню або з патологіями головного мозку.

Із-за бруксизму, який може бути і причиною, і наслідком ураження СНЩС, зуби можуть стати дуже чутливими. При цьому стоматолог не може знайти причини цієї чутливості і вимушений депульпувати зуби, а в деяких випадках і видаляти, щоб позбавити свого пацієнта від болю. Але біль, навпаки, посилюється.

З патологією СНЩС можуть бути пов'язані болю в спині із-за підвищеної напруги м'язів (міофасциальний больовий синдром), запаморочення, дезорієнтація, розгубленість, депресія і на її фоні - порушення сну. Можливо також розвиток фотофобії (підвищеною чутливістю до світла), виникнення болю в оці, нечіткий зір і сіпання очних м'язів.

Дисфункція зустрічається в усіх вікових групах, а взагалі людей, що страждають цією патологією, за різними підрахунками - до 70 відсотків. Серед причин її виникнення - порушення прикусу, різке перенапруженні жувальних м'язів при пережовуванні твердої і грубої їжі, неправильне лікування зубів (пломбування зуба, протезування), бруксизм і підвищена стертість зубів, спортивні навантаження, які призводять до перенапруження окремих груп м'язів.

Часто причиною розвитку дисфункції СНЩС стає стрес, а також неправильне стоматологічне лікування, точніше, помилки стоматологів-ортопедів, ортодонтів, терапевтів, хірургів : навіть лікування простого карієсу може привести до дисфункції СНЩС, якщо стоматолог терапевт поставив завищену пломбу, що порушило симетрію і привело до односторонніх навантажень, а потім і до зміщення дисків, а з ним і до болів. Причинами цієї хвороби можуть стати також травма суглобів, стертість зубів при бруксизмі, надмірні навантаження при заняттях спортом.

Лікування

Якщо ви упевнені в тому, що болі, які ви відчувають пацієнти пов'язані з дисфункцією СНЩС, то що, щоб поліпшити функцію жування і зменшити біль, можна використати вологе тепло: необхідно до хворого місця прикласти компрес - його функцію може виконати пляшка з гарячою водою, обернута теплим сирим рушником, щоб уникнути опіку.

Зменшити запалення і притупити біль допоможе лід. Але крижаний пакет (чи пластикову пляшку з льодом) не можна класти безпосередньо на шкіру, краще обернути його тканиною. Пам'ятайте, що не можна використати лід більше 10-15 хвилин, перерва між установкою компресів має бути не менше години.

Тимчасово зменшити біль допоможуть анальгетики.

М'яка (можна перетерта) або змішана їжа дає щелепи можливість відпочити. Відмовитися від твердих, хрустких і таких, що довго жуються продуктів. Не намагайтеся відкривати якнайширше рот, відкушуючи великі шматки.

Освойте зручну для вас техніку релаксації : розслаблення допомагає впоратися з болем, супроводжуючу дисфункцію СНЩС.

Діагностика

Діагностувати дисфункцію СНЩС складно не лише стоматологам, але і лікарям інших спеціальностей, тому часто виявляється, що захворювання виявляється пізно і лікування виявляється довгим і непростим. Для діагностики синдрому СНЩС використовують рентгенографію (у тому числі ортопантомограму), електроміографію, комп'ютерну томографію (КТ), магнітно-резонансну томографію (МРТ), артроскопію. Щоб правильно поставити діагноз, важливо проконсультуватися у фахівців різних напрямів в стоматології.

Через те, що дисфункція суглобів важко діагностується, навіть стоматологи мало знайомі з цією патологією і способами лікування. Тому велика частина пацієнтів не отримує кваліфікованої своєчасної допомоги і ходить до остеопатам, мануальним терапевтам, отоларингологам, терапевтам, неврологам, психотерапевта. Насправді лікуванням захворювань СНЩС повинні займатися стоматологи залежно від причини, що викликала цей стан.

Щоб досягти успіху в терапії, потрібний комплекс заходів: ортодонтичне лікування для виправлення прикусу, хірургічне втручання, перелік зубів, протезування, фізіотерапевтичні процедури, іглорефлексотерапія.

За свідченнями лікар може призначити нічне носіння шини, за допомогою якої знімається міофасциальний больовий синдром. Її можна використати і для діагностики, і для попередження стертості зубів при бруксизмі.

Лікувати дисфункцію СНЩС обов'язково - при зміщенні диска суглобові поверхні піддаються перебудові (артроз), в порожнині суглоба розростається груба сполучна тканина, що призводить до знерухомлення суглоба - анкілозу.

Профілактика - це своєчасне і якісне лікування і протезування зубів, виправлення прикусу, вчасне звертання по допомогу до лікаря після травми.

Больова дисфункція СНЩС. У практичній роботі лікаря-стоматолога, лікаря-невролога досить часто доводитися стикатися із стоматоневрологічною симптоматикою. Однією з таких проблем є дисфункція СНЩС.

Існує тісний взаємозв'язок між клініко-неврологічною симптоматикою і дисфункцією СНЩС.

Як правило, пацієнти з дисфункцією СНЩС пред'являють скарги:

1. Болі в області СНЩС локального або дифузного характеру.

2. Головні болі часто із стороною ураженого суглоба. Головні болі частіше мають інтенсивний характер за типом гемікранії.

3. Болі в шийному відділі хребта, обмеження рухливості шийного відділу хребта, запаморочення.

4. Обмеження рухливості суглоба (неповного відкриття рота).

5. Напруга лицьової і жувальної мускулатури (частіше з боку «зацікавленого» суглоба, але можлива і двостороння локалізація напруги мускулатури).

6. Порушення нічного сну і так далі

При зборі анамнезу можливо виявити:

1. Травму суглоба або нижньої щелепи.

2. Перенесені стоматологічні маніпуляції (як правило, протезування).

3. Професійні шкідливості (як правило, це пацієнти, робота яких пов'язана зі значним мовним навантаженням).

4. Дегенеративно-дистрофічні зміни з боку хребта і інших суглобів.

Найчастіше ця категорія пацієнтів спостерігається тільки лікарем стоматологом (як правило пацієнт при виникненні скарг після проведеного протезування або лікування у стоматолога до нього ж і звертається) і звичайно в цьому випадку говорити про клініко-неврологічний огляд і обстеження пацієнта не доводиться. У зв'язку з цим велике значення придбаває спільну співпрацю лікаря невролога і лікаря стоматолога, а також обов'язковий комплекс діагностичного обстеження пацієнтів з дисфункцією СНЩС.

Лікування. Лікарська терапія міофасциальний больової дисфункції (МБД) СНЩС не замінює, а доповнює традиційне оклюзійне лікування, застосування оклюзійних шин.

При хронічному перебігу МБД СНЩС складно обійтися без фармацевтичних засобів. Бо комплексне лікування має бути спрямоване на усі встановлені ланки патогенезу. Але біль завжди пов'язаний з ЦНС.

У разі МБД СНЩС окрім алгічної рецепції і самого відчуття болю важливе значення має її емоційне переживання (страждання).

1. Одна з основних труднощів при лікуванні МБД СНЩС полягає в тому, що окрім самого болю (навіть якщо вона є єдиною скаргою) необхідно оцінити багато інших чинників, що впливають на стан хворого. Деякі пацієнти знаходяться в стані тривожності або навіть страху. У подібних випадках, виправдано призначення галоперідолу по 0,5 міліграм 2 рази на добу.

2. При розгляді тривіальних фармакологічних методів боротьби з болем в першу чергу слід вказати на групу ненаркотичних анальгетиків, основними представниками яких, звичайно, являються нестероїдні протизапальні препарати (НПВП), хоча відомо, що монотерапія ними не завжди здатна адекватно ліквідувати больовий синдром.

При больовій дисфункції що виникає внаслідок розтягування жувальних м'язів, вираженим болем, що супроводжується, набряклістю в області СНЩС використовуються нестероїдні протизапальні препарати: «Моваліс», «Найз», «Доналгин», «Нимегесик 100», «Месулид». Препарати застосовуються впродовж 5-10 днів по 1 таблицю. 1-2 рази в день.

У комплексній терапії больової дисфункції СНЩС застосовується «Вольтарен Эмульгель». Препарат чинить місцево-анестезуючу, охолоджувальну і знеболюючу (за рахунок пригнічення біосинтезу простагландинів) дію, зменшує набряк тканин. Препарат наносять на шкіру 3-4 рази в день і злегка втирають. Курс лікування — 2-3 тижні.

3. Полегшити стан пацієнтів, що страждають від МБД СНЩС, здатні бензодиазепини (Діазепам, феназапам, элениум). Ці лікарські препарати знайшли застосування при терапії різних психотичних станів і порушень сну, проте вони також широко використовуються для лікування больових синдромів, що особливо протікають на тлі спастичних станів жувальних м'язів. При лікуванні МВС СНЩС перевагу слід віддати Діазепаму, який має виражену миорелаксирующим дію. Його звичайна доза — 5 міліграм за 1 годину перед сном, потім по 2 міліграми 2 рази в добу. Як правило, Діазепам призначають на термін 7-10 днів.

4. Знаходять також широке застосування в терапії МВС СНЩС антидепресанти. Проте анальгетичну активність мають не усі препарати цієї групи. Найбільша перевага при лікуванні больових синдромів віддається амитриптилину по 25 міліграм 2 рази в добу. Припускають, що його лікувальна дія пов'язана не з антидепресивним ефектом, а із здатністю впливати на шляхи, що проводять больову импульсацию в ЦНС.

5. Якщо МВС СНЩС протікає на тлі ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби, то виправдано використання гуанфацину, Верапамілу, які відносятся до неопиатних анальгетиків. Анальгетичний ефект гуанфацину, що прямо корелює з дозою препарату, був показаний в експериментальних роботах Михайловича В. А. і Ігнатова Ю.Д. (1990). Страшинов В. І. та ін. (1996) у своїх спостереженнях представили переконливі дані ефективного використання гуанфацину при проведенні аналгезії у пацієнтів в післяопераційному періоді, причому 2 міліграми препарату, перорально, що призначається, за їх даними, забезпечували впродовж 8 годин адекватне знеболення.

6. Не втратило актуальності використання хімічних сполук, що утрудняють синаптическую передачу в нервових центрах і нейтралізуючих активність таких медіаторів болю і парестезії, як серотонін, гістамін. Одним з таких препаратів є «Резерпин» (Кассиль Г. Н., 1975). Він, впливаючи на серотонинергитичні структури, зменшуючи біль.

7. Нині є дані про ефективність у пацієнтів з міофасциальним синдромом, бруксизмом, тризмом, головними болями напруги препарату «Ботокс». Він застосовується у вигляді ін'єкції в уражений м'яз, що призводить до зниження активності м'язових рецепторів розтягування. Клінічно це проявляється вираженим розслабленням м'яза в місці ін'єкції і значним зменшенням болю в ній.

8. У експериментальних умовах було продемонстровано і підтверджено клінічним шляхом релаксуюча дія препарату «Атаракс» на скелетну мускулатуру. Він також чинить анальгезирующее, антигістамінну, антихолинергическое, симпатолічне дію. При парестезіях в щелепно-лицьовій області препарат призначають по 0,025 один раз в добу на ніч.

9. При одночасній наявності гіпертонусу в скроневій, жувальній і грудинно-ключично-сосковидній м'язах виправдано призначення таких препаратів, як: «Сирдалуд», «Парафон», «Миоластан», «Мідокалм», «Баклофен». Вони знижують тонус скелетних м'язів, чинять помірну анальгезирующее дію.

10. Для усунення м'язових болів і спазмів використовується «Миоспрей» — препарат, основною активною речовиною якого є бензил никотинат, що викликає місцеву дилатацію артеріол і капілярів. Ментол, який входить до складу препарату, чинить легку місцеву анальгезирующее дію. Миоспрей розпилюється на шкіру з відстані 10-15 см до утворення товстого вологого шару препарату. Потім оброблена поверхня масажується до легкої гіперемії шкіри.

11. Для зняття болю використовують також компреси з камфорною або жовтою ртутною маззю (2-4%), апизартроном (бджолина отрута), випракутаном (зміїна отрута). Одним з перерахованих препаратів наноситься на шкіру в області хворого СНЩС 1-2 рази в день впродовж 2-3 тижнів.

12. При сильних болях і різкому обмеженні рухливості нижньої щелепи доцільно застосовувати місцеву анестезію. Щоб виключити багатократне введення розчину анестетика в хворобливу ділянку жувальних м'язів, а у ряді випадків і з метою проведення диференціальної діагностики больової дисфункції СНЩС запропонований спосіб блокади рухових гілок трійчастого нерва у підскроневого гребеня (Єгоров П. М., 1967) слабким розчином анестетика без адреналіну.

13. При неефективності консервативної терапії деякі автори рекомендують внутрішньосуглобові ін'єкції. Найчастіше застосовують пролонговані форми глюкокортикостероидов («Дипроспан», «Депомедрол», «Кеналог 40»). У СНЩС вводиться не більше 1 мл лікарського препарату.

14. При медикаментозній терапії хворих літнього віку слід звертати увагу на спазматичні явища і необхідність корекції порушеного мозкового і кардіального кровообігу, що часто зустрічається. Вказані лікувальні заходи проводять відповідні фахівці (невропатолог, кардіолог).