3. Организация содержания учебного материала.

Понятие «пародонт» объединяет комплекс образований: десну, периодонт, костную ткань аль­веолы и цемент корня зуба, име­ющие общие источники иннервации и кровоснабжения, состав­ляющие единое целое, связанные общностью функции и происхож­дения.

В формировании зуба и пародонта активное участие прини­мают эктодермальный эпителий и мезенхима первичной полости рта, который, погрузившись в эпителий, образует губную и зубную пластинки. На щечно-губной поверхности зубной пластинки вследствие неравномерного роста эпителия формируются соответственно количеству и расположению зу­бов колоколообразные выросты, превращающиеся в дальнейшем в эмалевые органы. Соединительноткан­ные волокна периодонта развиваются из ме­зенхимы зубного мешочка. На ранних стадиях развития зачат­ка зуба формируются три слоя клеток. Клетки одного слоя вра­стают в цемент, другого — об­разуют костные стенки альвео­лы. Между ними располагается третий слой, клетки которого не имеют определенной ориента­ции. Под влиянием функцио­нальной нагрузки они превра­щаются в волокна, направление которых соответствует нагрузке зуба.

Гистологически десна состо­ит из многослойного плоского эпителия и собственной пла­стинки.

Различают эпителий полости рта, эпителий борозды, соедини­тельный эпителий (эпителий прикрепления). Эпителий бороз­ды является промежуточным между многослойным плоским и соединительным эпителием. Эпителиальное прикрепление со­стоит из нескольких рядов про­долговатых клеток, расположен­ных параллельно поверхности зуба. Клетки прикрепления об­новляются быстрее остальных, что свидетельствует об их реге­неративных возможностях. Эпителий межзубных сосочков и прикрепленной десны более толстый и может ороговевать. В этом эпителии различают базальный, шиповатый, зернистый и роговой слои. Базальный слой состо­ит из цилиндрических клеток, шиповатый — из клеток полиго­нальной формы.

В эпителиальных клетках об­наружены РНК, гликоген, гликозаминогликаиы, играющие важную роль в процессе трофики и регенерации ткани.

Десны богато иннервированы. Различают капсулированные и некапсулированные нервные окончания. Капсулированные об­разуют так называемые колбы Краузе и осязательные тельца (тельца Мейсснера). Кроме того, от клубочков сосочкового слоя отходят внутриэпителиальные нервные окончания. Нервно-рецепторный аппарат воспринима­ет ощущение боли, температур­ные и тактильные раздражения.

Слизистая оболочка выдержи­вает значительное жевательное давление, способствует формиро­ванию пищевого комка, через нее активно всасываются и вы­деляются растворы многих ле­карственных веществ.

Связочный аппарат десны. Строма, составляющая основу десны, в пришеечной области (циркулярная связка" зуба) со­держит большое количество кол­лагеновых, эластических и арги­рофильных волокон. Такая на­сыщенность связочного аппарата десны способствует ее плотному прилеганию к зубу и равномер­ному распределению жеватель­ного давления.

Распределение соединитель-нотканных волокон в пародонте на разных поверхностях и уров­нях корня зуба различно. С ве­стибулярной и язычной (не­бной) сторон выделяются зубо-десневая, зубопериостальная, зубоальвеолярная горизонталь­ная и зубогребешковая группы волокон, пучки которых ориен­тированы в различных направ­лениях.

Периодонт (периодонтальная связка, десмодонт) — связочный аппарат зуба, выполняющий опорно-удерживающую и амор­тизирующую функции. Это плотная соединительная ткань, окружающая корни зуба, распо­ложенная между цементом и альвеолярной костью на всем протяжении периодонтальной щели. Ход и направление воло­кон периодонта определяются функциональной нагрузкой зуба.

Пародонт кровоснабжают конеч­ные ветви верхне- и нижнече­люстной артерий, отходящих от наружной сонной артерии. Десна верхней челюсти кровоснабжается из анастомозов, образованных сосудами наружной артериаль­ной дуги верхней челюсти. Ана­стомозы непосредственно примы­кают к кости на расстоянии 0,5 см от десневого края. К вести­булярной поверхности десны кровь притекает от анастомозов между наружной артериальной дугой, щечной и верхней губ­ной артериями. Десна нижней челюсти кровоснабжается арте­риальными ветвями внутренней альвеолярной дуги, с язычной поверхности — язычной арте­рией.

Функции пародонта обусловле­ны анатомо-физиологическими особенностями его строения Ткани пародонта представляют собой единую систему, которая обеспечивает фиксацию зубов, воспринимает и регулирует же­вательную нагрузку, осуществ­ляет рефлекторное влияние на Деятельность системы пищеваре­ния, выполняет пластическую и трофическую функции, являет­ся барьером для средовых по­вреждающих факторов (механи­ческих, физических, биохими­ческих и др.).

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

I. Гингивит — воспаление дес­ны, обусловленное неблагопри­ятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения.

Форма: катаральный, ги­пертрофический, язвенный.

Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.

Течение: острый, хрониче­ский, обострившийся, ремиссия.

Распространен­ность: локализованный, генерализованный.

II. Пародонтит — воспаление тканей пародонта, характеризу­ющееся прогрессирующей де­струкцией периодонта и кости.

Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.

Течение: острый, хрониче­ский, обострившийся (в том чис­ле абсцедирующий), ремиссия.

Распространен­ность: локализованный, генерализованный.

III. Пародонтоз — дистрофи­ческое поражение пародонта.

Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.

Течение: хроническое, ре­миссия.

Распространен­ность: генерализованный.

IV. Идиопатические заболева­ния с прогрессирующим лизи­сом тканей пародонта [синдром Папийона—Лефевра, гистиоцитоз X, гаммаглобулинемия, са­харный диабет (некомпенсиро­ванный) и др.

V. Пародонтомы — опухоли и опухолеподобные процессы в па­родонте.

Основным преимуществом классификации является диффе­ренцированный подход к различ­ным заболеваниям тканей паро­донта в соответствии с клинико-морфологическими особенностя­ми патологического процесса:

воспаление, дистрофия, опухоли.

К I и II группам заболеваний отнесены патологические про­цессы тканей пародонта, опреде­ляющиеся обязательным прояв­лением в них классических при­знаков воспаления: экссудации, альтерации и пролиферации.

В I группу включены много­численные заболевания, которые поражают лишь мягкие ткани пародонта; II группу составляет пародонтит, при котором в про­цесс вовлекается весь комплекс пародонта: десна, периодонт, альвеолярная кость (отросток), ткани зуба. Особенностью его развития является необратимость процесса.

В III группу входит пародонтоз — генерализованный дистро­фический процесс всех тканей пародонта.

В IV группе объединены про­цессы в пародонте, сопровожда­ющие ряд общих заболеваний в организме.

Терапия больных с заболевани­ями пародонта должна прово­диться комплексно, целенаправ­ленно и строго индивидуализированно. Она включает местное и общее лечение, эффективные консервативные, хирургические, ортопедические и физиотерапев­тические методы в условиях дис­пансерного наблюдения.

Лечение преследует следую­щие цели: 1) устранить травма­тические факторы в полости рта;2) ликвидировать воспаление тканей пародонта; 3) приостано­вить дистрофический процесс; 4) восстановить нарушенную функцию тканей пародонта; 5) сти­мулировать процесс регенера­ции; 6) сохранить зубной ряд как единую динамическую систему;

7) исключить наиболее вероят­ные патологические факторы.

В комплексной терапии заболе­ваний пародонта хирургические вмешательства занимают боль­шой удельный вес. Они прихо­дят на смену консервативной терапии в тех случаях, когда возникает необходимость удале­ния патологического очага, а также при реконструктивных и пластических операциях на пародонте и слизистой оболочке рта.

К хирургическим методам ле­чения относятся кюретаж, вакуум-кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия, гингивопластика, операции, корригирующие край десны, лоскутные операции, френулотомия, френулэктомия, пластические операции, формирую­щие преддверья рта. Они выпол­няются традиционным хирурги­ческим методом или с использо­ванием низких (криодеструкция) или высоких (диатермокоагуляция) температур.

Кюретаж — выскаблива­ние содержимого пародонталь­ных карманов. Это один из на­иболее распространенных мето­дов хирургического лечения. Его целью является удаление из кар­мана распавшейся ткани, поддесневого зубного камня, поражен­ного цемента, скопления микро­бов, грануляций, вегетирующего эпителия.

Показание к кюретажу: пародонтит легкой и средней тяже­сти при наличии пародонтальных карманов глубиной до 4—5 мм, при плотной десне и отсутствии костных карманов.

Противопоказаниями к кюре­тажу: острый воспали­тельный процесс, наличие абс­цесса, костных карманов, истон­ченные стенки кармана, фиброзно измененная десна, глу­бина пародонтальных карманов более 5 мм, значительная по­движность зуба, аномалийное положение, наличие острых ин­фекционных заболеваний слизи­стой оболочки рта и общих за­болеваний.

Различают простой и поддесневой кюретаж. Простой кюретаж проводится в пре­делах зубодесневого соединения при отсутствии пародонтального кармана. При поддесневом кюретаже устраняют или уменьшают пародонтальные кар­маны.

Кюретаж проводится специ­альными инструментами, в набор которых входят зубоврачебные крючки различных форм и раз­меров, кюретажные ложечки, экскаваторы, напильники, раш­пили и др.

Этапы кюретажа:

1) ирригация полости рта сла­быми растворами антисептиков;

2) обезболивание аппликаци­онное и инстилляция в пародонтальный карман, например, официнальной 5 % тримекаиновой мази; инъекционное (1 % рас­твор новокаина, тримекаина).Применяют преимущественно безыгольный инъектор. Больным с эмоциональной напряженно­стью, чувством боязни и страха за 30—40 мин до операции про­водится премедикация;

3) обработка операционного поля йодсодержащими раство­рами;

4) удаление зубного камня и разрушенного цемента зуба. Удалять разрушенный цемент лучше экскаватором, осуществ­ляя легкие поскабливания по его поверхности, не повреждая здо­рового цемента, без которого нельзя рассчитывать на восста­новление волокнистых структур пародонта;

5) кюретаж костной ткани края альвеолы. С помощью не­больших кюреток осторожно со­скабливают на дне пародонталь­ного кармана поверхностный размягченный слой края кости альвеолярного отростка и меж­альвеолярной перегородки;

6) удаление грануляций и вросшего в карман эпителия (деэпителизация кармана) — наи­более ответственный этап опера­ции. Он требует от врача особой осторожности и навыков. Прово­дится маленькими кюретками и экскаваторами с острыми режу­щими гранями. Для этого кюретку, рабочая часть которой обра­щена к десне, вводят на всю глу­бину пародонтального кармана. Большим пальцем левой руки прижимают десну к кюретке и зубу и непрерывным движением кюретки по направлению к ко­ронке зуба под контролем пальца срезают грануляции и эпители­альную выстилку кармана. При этом необходимо хорошо фикси­ровать рабочую руку, избегая со­скальзывания инструментов и повреждения здоровых тканей. В результате кюретажа внутрен­няя поверхность кармана превра­щается в операционную рану с остатками мягких тканей и об­ломков зубного камня;

7) промывание пародонталь­ного кармана антисептическими растворами под давлением — вымывают остатки зубного камня, грануляции и др. Одновременно проводят мероприя­тия, останавливающие кровоте­чение. При этом необходимо со­хранить кровяной сгусток, заполняющий бывший карман, что способствует быстрому за­живлению раны и созданию оп­тимальных условий для рубцева­ния. После кюретажа карман можно заполнить эмульсией и пастами с биологически актив­ными веществами, которые спо­собствуют регенерации. Закан­чивается кюретаж наложением лечебной повязки. Кюретаж рекомендуется про­водить одномоментно, не чаще 2 раз в год. Одновременно можно обрабатывать пародонтальные карманы в области 3— 4 зубов. Интервалы между кюретажем различных групп зубов составляет 2—3 дня. После опе­рации рекомендуется тщательно соблюдать гигиену полости рта. Через 8—10 ч можно начинать периодические теплые полоска­ния отварами лечебных трав (ро­машка, шалфей и др.), пользо­ваться мягкой зубной щеткой и нераздражающими противовос­палительными зубными пастами.К недостаткам метода относит­ся недостаточно полное удаление зубного камня и грануляций вследствие кровоточивости и от­сутствия визуального контроля.

Успешно выполненный кюре­таж позволяет ликвидировать пародонтальный карман, приводит к рубцовому сморщиванию его и врастанию соединительнотканных волокон, образующихся по мере организации кровяного сгу­стка и биологически активных веществ, в слой сохранившегося и новообразованного цемента.

Вакуум-кюретаж — удаление содержимого пародонтального кармана в условиях местного ва­куума. Преимущество метода пе­ред обычным кюретажем заклю­чается в том, что он позволяет обработать более глубокие кар­маны при относительно бескров­ном операционном поле, визу­ально контролировать полноту и качество кюретажа и главное — обработать дно десневого карма­на и прилегающую костную ткань: освободить от очагов де­струкции, скопления экссудата, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Вакуум-кюретаж можно прово­дить сконструированными для этих целей вакуум-аппаратом, слюноотсосом со специальными насадками. Вакуум-аппарат со­стоит из компрессора, двух емко­стей (в одной создается отрица­тельное, в другой — невысокое из­быточное давление воздуха). При включении аппарата под действи­ем вакуума отсасывается кровь, ротовая жидкость, отторгнутые частицы тканей и зубного камня. Избыточное давление позволяет орошать лекарственными раство­рами операционное поле. Выскаб-ливание проводится полыми крючками различных формы и размеров (крючки-кюретки), ко­торые во время работы закрепля­ют в специальном держателе, со­единенном с аппаратом, образую­щим вакуум.

Диатермокоагуляция — свер­тывание или створаживание тка­ней под влиянием токов высокой частоты. Используется для раз­рушения разросшегося эпителия и грануляций пародонтального кармана, разросшихся межзуб­ных сосочков, при других гиперпластических процессах.

Диатермокоагуляция показана также при гипертрофическом гингивите, фиброматозе десен, пародонтите при глубине пародонтальных карманов более 3 мм, пародонтальных абсцес­сах.

Криохирургия — деструкция тканей пародонта при помощи низкой температуры. Преимуще­ства метода — четкое ограничен­ное разрушение ткани, безболез­ненность операции, гемостатический эффект и др. В качестве замораживающей жидкости используют жидкий азот, фреон, углекислоту, кислород. Криодеструкция проводится при температуре -60—140 "С. Лече­ние осуществляется методом обдувания, контактной криодеструкции или кюретажа.

Показания к криохирургии: глубокие пародонтальные карма­ны (5—7 мм), обильные разра­стания грануляций, гипертрофи­ческий гингивит, пародонталь­ные абсцессы, папиллит, пародонтомы и др. Во время крио-кюретажа криозонд вводят в па­родонтальные карманы и вклю­чают аппарат на 3—10 с. Крио-некроз наступает через 24— 48 ч, а регенерация продолжа­ется 6—12 дней. В течение пер­вых 2 суток защитные повязки не накладывают, а проводят обычный туалет раны.

Гингивотомия — линейное рассечение стенки пародонтального кармана с целью вскрытия пародонтального абсцесса или для открытого кюретажа паро­донтального кармана под визу­альным контролем. Показаниями являются глубокие и плохо обоз­римые десневые и костные паро-донтальные карманы в области одного или нескольких зубов, одиночные рецидивирующие аб­сцессы. С этой целью применяют различной формы разрезы: вер­тикальные по оси зуба, смещен­ные дистально, через межзубной сосочек, полулунные, Т-образ-ные и др.

После раскрытия кармана его промывают антисептическим рас­твором, проводят тщательный кюретаж, затем рану вновь обра­батывают антисептическими рас­творами, вводят биологически активную взвесь из ингибиторов ферментов протеолиза, склеива­ют медицинским клеем, покрыва­ют пленкой или лечебной повяз­кой на 2—Здня. При вскрытии аб­сцессов швы не накладывают, в полость вводят биологически ак­тивные взвеси (из ферментов, ин­гибиторов и других веществ).

Гингивэктомия — иссечение пародонтального кармана на всю его глубину (на уровне альвео­лярного края) одновременно с патологически измененным десневым краем и содержимым кармана. Различают простую и ради­кальную гингивзктомию. Прос­тая проводится при глубине пародонтальных карманов бо­лее 4—5 мм и горизонтальной, равномерной резорбции альвео­лярного края, при гипертрофи­ческом гингивите, разрастании грануляций, повышенной десквамации эпителия, отсутствии рубцевания после кюретажа. Объем операции ограничивается 2—3 боковыми и 4—б передни­ми зубами. После предопераци­онной подготовки (обезболива­ние, обработка операционного поля) уточняют границы воспа­ленной десны, определяют глу­бину разреза (соответствует глубине карманов). Линию раз­реза отмечают водным раство­ром метиленового синего или йодсодержащим раствором. Операция состоит из сле­дующих этапов:

1) иссечение края десны с язычной (небной) и вестибулярной сторон парал­лельно десневому краю с учетом неравномерной глубины карма­нов;

2) удаление поддесневого зубного камня;

3) от­крытый кюретаж грануляций и патологически измененной кости альвеолярного отростка;

4) остановка кровотече­ния;

5) введение лиофилизированной костной муки в опера­ционную рану;

6) депонирова­ние и аппликация лекар­ственных средств.

Недостатками операций явля­ются обнажение шеек зубов, межзубных пространств; иссече­ние всех десневых сосочков в области операционного поля об­разует косметический дефект, после операции часто развива­ются гиперестезии обнаженных корней от температурных, хи­мических и тактильных раздра­жителей.

Лоскутные операции прово­дятся для ликвидации пародонтальных карманов и коррекции дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеоляр­ной части нижней челюсти.

Показаниями к лоскутной операции являются пародонтит средней и тяжелой степени при глубине пародонтальных карма­нов более 5 мм, деструкция ко­стной ткани не более чем на 1/2 длины корня зуба, истон­ченная и фиброзно измененная десна.

При лоскутных операциях, по­сле гингивотомии отслаивается и формируется слизисто-надкостничный лоскут с язычной (не­бной) и вестибулярной сторон. Различают полные и расщеп­ленные пародонтальные лоскуты. Полный лоскут включает эпите­лий, соединительную ткань, над­костницу, расщепленный — со­стоит из эпителия и соединитель­ной ткани. При одних операциях отпрепарированный лоскут укла­дывают на место, при других — перемещают в конце операции на новый участок.

Радикальная гингивэктомия (операция Видемана — Неймана — Цешинского) показана при наличии глубоких пародонтальных костных карма­нов с вертикальным типом де­струкции кости, подвижностью зубов I—II степени, при истон­ченной десне.

Так же как и при простой гингивэктомии, после ирригации полости рта антисептическими растворами, обезболивания, об­работки десневого края йодсодержащим раствором производят два вертикальных разреза до ко­сти, ограничивающих операци­онное поле, от края десны по направлению к переходной складке (разрезы не должны проходить по вершине десневых сосочков). Затем тупо отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной и языч­ной (небной) сторон. Вестибу­лярный лоскут берут на крюч­ки, язычный (небный) — отсепаровывают на глубину не более 0,5 см. Затем удаляют зубной камень, иссекают измененный край десны, грануляции, прово­дят кюретаж, сглаживают кость альвеолярного отростка, полиру­ют цемент корня зуба. Опера­ционное поле промывают анти­септическими растворами, оста­навливают кровотечение, мобилизуют слизисто-надкост­ничный лоскут, удаляя при этом измененный эпителий, затем укладывают лоскут на место, накладывают швы в каждом межзубном промежутке и на вертикальные разрезы.

В операцию одномоментно включают участок не более б зу­бов, оперировать желательно в стационарных условиях. Заживление происходит первичным на­тяжением, швы снимают на 6— 7-й день. Недостатками опера­ции являются обнажение шеек зубов, гиперестезия, снижение высоты альвеолярного края, об­нажение межзубных промежут­ков.

Ряд лоскутных операции по­зволяет корригировать край де­сны, улучшает косметические результаты в области передних зубов. С этой целью слизисто-надкостничный лоскут расщеп­ляют (разделяют) на две части, затем закрывают ими обнажен­ные шейки зубов и фиксируют швами в межзубных промежут­ках.

Существуют лоскутные опера­ции, которые стимулируют репаративные процессы в пародонте. Для этих целей применяют костные трансплантаты: лиофилизированную костную муку, стружку, кость, хрящ, формали­зованную кость, брефокость, коллагеновый остеопласт, препа­раты крови, консервированную кровь, фибринный порошок, био­пластмассу, биологически актив­ные тампоны, тканевые транс­плантаты (склера глаз, твердая мозговая оболочка, ксеногенная брюшина) и др.

Предложена радикальная гингивэктомия с компактоостеотомией. За основу взята методика Видемана — Неймана — Цешинского. В каждом межзубном про­межутке частично удаляют па­тологически измененную костную ткань, оставляют костные опилки с добавлением биологи­ческой антисептической пасты (БАП). Слизисто-надкостничные лоскуты швами из антисептиче­ского волокна летилана фикси­руют на уровне десневого края.

Рану закрывают повязкой, смо­ченной БАП. Швы снимают на 5—6-й день.

При радикальной гингивоостеопластике дефекты кости за­полняют лиофилизированной ко­стной мукой, пропитанной кровью. Швы накладывают из по­лиамидной смолы, затем — баль­замическую защитную повязку на основе мази «Оксикорт».

Для остеогингивопластики на пародонте используют цельный кортикально-губчатый аллотрансплантат, консервированный в 0,5 % растворе формалина.

При лечении пародонтита при­меняют также коллаост — ком­плексный препарат коллагена, костной муки и антибиотиков широкого спектра действия. Этот препарат похож на эластическую губку, легко моделируется по не­обходимой форме восстанавлива­емого дефекта.

При пародонтите средней тя­жести с успехом используют брефоостеопласт на основе брефоко-сти, полученный после гомогени­зации, лиофилизации, обработки парами формальдегида и стери­лизации в потоке гаммалучей Препарат пластичный, обладает бактерицидными и гемостатическими свойствами, стимулирует процесс регенерации костной ткани и др.

При пародонтите средней и тя­желой степени, сочетающемся с обнажением корня, укорочением уздечки, мелким преддверием рта и щечными тяжами, эффективна мукогингивоостеопластика, включающая устранение дефекта мягких тканей — гингивопластику; улучшение репаративной ре­генерации костной ткани — остеопластику; устранение аномалийного расположения мягких тканей — вестибулопластику и углубление свода.

Френулотомия — рассечение уздечки — применяется при уко­роченной уздечке языка. Прово­дится в грудном или раннем дет­ском возрасте.

Операция простая: после об­щепринятой подготовки уздечку рассекают на необходимую глу­бину режущим инструментом у основания самой уздечки на гра­нице со слизистой оболочкой дна полости рта и нижней поверхно­сти языка.

Френулэктомия — иссечение уздечки языка или губы с перемещением ее, показана при корот­кой уздечке, препятствующей нормальному развитию губы, спо­собствующей образованию диастем. Двумя полуовальными вертикальными разрезами иссе­кают уздечку, между централь­ными резцами проводят компактостеотомию, слизистую оболочку вокруг разреза мобилизуют, отсепарировав ее тупым путем, края раны сближают и зашивают на­глухо.

При мелком преддверии рта и короткой уздечке проводят одно­временно иссечение уздечки и углубление преддверия рта. По­сле анестезии двумя сходящими­ся полуовальными разрезами до надкостницы в области места прикрепления уздечки формиру­ют и отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут по на­правлению к верхушке корня на необходимую глубину (8-10 мм), край подшивают у свода вновь образованного преддверия к надкостнице. На слизистую оболочку губы накладывают 1-2 направляющих шва. Затем отсе­кают от надкостницы мышцы нижней губы и вместе со слизи­стой оболочкой перемещают и подшивают к надкостнице. На рану накладывают йодоформную повязку, рана заживает вторич­ным натяжением, эпителизация наступает через 10-14 дней.

Удаление зубов при болезнях пародонта имеет свои показа­ния:

1) резорбция костной тка­ни альвеолы, значительно пре­вышающая 1/3 длины корня, подвижность зуба III степени; 2) часто рецидивирующие и не поддающиеся лечению пародонтальные абсцессы; 3) интокси­кация из пародонтальных кар­манов, очагов, усугубляющих течение, особенно у больных с часто обостряющимися очаговообусловленными заболеваниями;

4) наличие околоверхушечных патологических очагов, не под­дающихся лечению; 5) угроза развития хрониосептического состояния; 6)ортопедические показания для выбора рацио­нальной конструкции шинирующего протеза.

В начальных стадиях образова­ния пародонтального абсцесса тщательно промывают пародонтальный карман антисептически­ми растворами, назначают гипер­тонические полоскания, физиоте­рапевтические процедуры (УФО, лазеротерапия и др.), противовоспалительные, десенсибилизирующие, болеуто­ляющие и другие средства. При отсутствии признаков рассасыва­ния абсцесс вскрывают полулун­ным горизонтальным разрезом в месте наибольшего выпячивания или отслаивают десну тупым пу­тем с помощью гладилки. Лечение проводится под проводниковой или инфильтрационной анесте­зией, позволяющей дополнитель­но снять зубные отложения, хоро­шо промыть рану и пародонтальный карман антисептическим раствором. Назначают антисеп­тические полоскания, при необ­ходимости - болеутоляющие препараты.

В настоящее время, с целью восстановления утраченных структур пародонта и, прежде всего, кости, используют широкий спектр остеотропных препаратов. Их выбор зависит от таких факторов, как остеорегенераторный потенциал, биологическая инертность, скорость васкуляризации и т. д. Однако наиболее важной характеристикой материала является механизм регенераторного ответа тканей пародонта на введение подсадки. На механизме этого ответа основана наиболее распространенная на сегодня классификация остеотропных препаратов, по которой все они делятся на 3 основные группы:

-остеоиндуктивные

-остеокондуктивные

-остеонейтральные.

Остеоиндуктивные материалы способствуют регенерации кости путем прямой стимуляции процесса трансформации недифференцированных мезенхимальных клеток в остеобласты, т. е. остеоиндуктивные материалы непосредственно влияют на рост кости.

Остеокондуктивные материалы используют в качестве матрикса, или каркаса, на котором происходит новообразование костной ткани и ее дальнейшее дифференцирование.

Остеонейтральные материалы — это инертные, как правило, нерезорбируемые материалы, которые применяют для заполнения полостей.

Кроме того, в зависимости от происхождения костнопластические материалы подразделяют на группы:

Аутогенные — источником материала является сам пациент.

Аллогенные — материал получают из тканей другого человека.

Ксеногенные — донором материала является животное.

Аллопластические — синтетические материалы, изготовленные искусственно. Основной характеристикой аллопластических материалов является рассасываемость и они разделяются на: резорбируемые и нерезорбируемые.

Первая группа — это полностью резорбируемые материалы, вторая — частично или полностью нерезорбируемые.

По химическому составу выделяют: гидроксиапатит, карбонат кальция, полимеры, альфа- и бета-трикальцийфосфат, биоактивное стекло, сульфат кальция.

Также в хирургии используют хирургическое лечение апикального периодонтита в зубах с облитерацией корневых каналов, расширение и обработка которых невозможны, за счет ретроградного пломбирования канала с целью его герметичной изоляции от проникновения инфекции.

Показанием к хирургическому лечению зубов с апикальным периодонтитом является неэффективность традиционных методов лечения.

Перфорация корня. Перфорация корня зуба может быть осложнением инструментальной обработки канала. В большинстве случаев последствия перфорации удается устранить традиционными методами эндодонтического лечения, путем ее закрытия через корневой канал. Однако нередко лучшей альтернативой оказывается хирургическая коррекция. Перфорации в области би- и трифуркации, напротив требуют консервативного лечения. В случае неэффективной консервативной терапии выполняется короносепарация или удаление одного из корней зуба.

Наружная резорбция корня. Лечение прогрессирующей воспалительной наружной резорбции корня чаше всего осуществляется через корневой канал. Однако в зубах с наружной резорбцией в области шейки зуба показано проведение хирургической операции. Создается хирургический доступ к области резорбции с последующим удалением грануляционной ткани и заполнением полости пломбировочным материалом. Иногда чрезмерное выведение пломбировочного материала за апекс может привести к развитию быстро прогрессирующей апикальной резорбции корня. В этих случаях лечение осуществляется путем хирургического иссечения избытка пломбировочного материала вместе с верхушкой корня.

Перелом корня. При горизонтальных переломах в области верхней трети корня происходит некроз пульпы в его апикальной апикального периодонтита. Достаточно часто эндодонтическое лечение через линию перелома оказывается неэффективным, в то время как хирургическое удаление апикального фрагмента при локализации перелома в верхушечной части корня позволяет сохранить зуб.

Резекция верхушки корня. Верхушка корня может играть важную роль в этиологии апикального периодонтита, поскольку в этой области локализуются дельтовидные ответвления корневого канала, являющиеся постоянным источником инфицирования. В связи с этим хирургическое эндодонтическое лечение апикального периодонтита выполняют путем резекции верхушки в среднем на 1-3 мм.

Затем операционное поле тщательно обрабатывается стерильным физиологическим раствором, слизистонадкостничный лоскут репонируется и прижимается влажным марлевым тампоном в течение 1—2 мин для улучшения его адаптации к подлежащим тканям. Для ушивания лоскута лучше использовать непрерывный шов, начинающийся в углу, образованном пересечением вертикального и горизонтального разрезов. Во избежание дополнительного повреждения тканей швы снимаются на 4—7-е сутки после операции.

Преднамеренная реплантация. Иногда требуемое хирургическое эндодонтическое лечение не может быть проведено в силу определенных анатомических или каких-либо других причин. В этом случае методом выбора может быть плановое удаление зуба с обработкой корневых каналов и пломбированием его вне полости рта и последующей реплантацией. Успех лечения зависит от того, возможно ли удаление зуба с минимальным повреждением периодонтальной связки и слоя цементобластов на поверхности корня зуба. Кроме того, имеет значение время пребывания зуба вне полости рта (не более 5-10 мин).В процессе лечения врач не должен касаться корня зуба и фрагментов периодонтальной связки, оставшихся на поверхности корня, а также должен следить за тем, чтобы они оставались влажными. С этой целью все этапы лечения, не требующие работы в сухой полости, следует проводить, погрузив зуб в стерильный изотонический физиологический раствор. Зуб извлекается из физиологического раствора лишь на короткое время, которое требуется для обтурации ретроградной полости, перфорационного отверстия или других дефектов, но даже в эти моменты поверхность корня зуба должна быть влажной.

После окончания пломбирования зуб аккуратно реплантируется в лунку, при этом следует всячески избегать дополнительной травмы тканей на поверхности корня. Чаще всего зуб шинируется к соседним зубам на 5-7 дней. Удобнее всего при этом использовать шины из адгезивных материалов.

Первичное заживление периодонтальной связки наблюдается не часто.

Анкилоз или воспалительная резорбция наблюдаются при выраженном повреждении корня в результате удаления и реплантации. Однако при тщательном соблюдении технологии операции можно ожидать восстановления периодонтальной связки.