2. Базовый уровень подготовки.

Названия предыдущих дисциплин	Приобретённые навыки
1. Пропедевтика внутренних болезней.	Демонстрировать навыки обследования пациента по органам и системам. Описывать общий статус пациента. Демонстрировать навыки по интерпретации данных дополнительных методов обследования. Составить план лечения пациента с деформацией нижней челюсти.
2. Хирургические болезни.	Описывать историю болезни пациента с деформацией нижней челюсти.
3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.	Применять знания по хирургической анатомии головы и шеи. Изобразить схематически методику оперативного вмешательства при оказании помощи пациентам с деформациями нижней челюсти. Демонстрировать навыки по наложению разных видов швов при проведении оперативных вмешательств у пациентов с деформациями нижней челюсти.

3. Организация содержания учебного материала.

Деформация лицевого черепа – это нарушение морфологических и функциональных соотношений элементов костей лица, их эстетических пропорций, что объективно проявляется в изменениях формы, размеров и расположения костных отделов лицевого черепа.

Частота деформаций нижней челюсти: в США около 5 % населения имеет скелетные формы деформаций нижней челюсти. Другие деформации имеют 0,5 - 4,3 % населения, то есть в 10 % населения отмечают деформации нижней челюсти. У недоношеных детей деформации нижней челюсти наблюдаются чаще, они есть у 27 % психически неполноценных лиц.

Этиология. Деформации могут быть наследственными и приобретенными. Возникают деформации в результате эндокринных, обменных нарушений, заболеваний и повреждений зон роста нижней челюсти; изменения функциональной загрузки (с усилением или торможением роста челюсти); после травмы, в том числе операционной; после воспалительных процессов, инфекционных заболеваний, опухолей (сосудистых и тому подобное); длительных внешних действий (шейный корсет, рубцы шеи, «кривошея», облучения); нарушение трофики костной ткани (сосудистой, нервной).

Патогенез предопределен такими факторами:

5. Притеснение или полное исключение (одномоментно или поочередно) функции зон роста челюсти.

6. Ограничение подвижной нижней челюсти и функциональной нагрузки (снижение функциональной нагрузки на челюсть).

7. Усиление функции зон роста, например, в результате травмы (это может повлечь локальные гиперплазии, удлинения тела и ветви челюсти).

8. Нарушение баланса «новообразования - резорбция кости» разными экзогенными и эндогенными влияниями.

Классификация деформаций нижней челюсти. Основные виды деформации нижней челюсти в виде отдельного патологического состояния иликомпонентаклинического синдрома:прогения(макрогения); микрогения (синдром Пьера-Робена); открытый прикус; синдром 1 - 2 жаберных дуг; атрофия лица (болезнь Ромберга); получелюстные деформации (получелюстное удлинение иполучелюстнаягиперплазия —кондилярная, ветви, половинная, тела челюсти);щелепно-лицевой дизостоз (черепно-челюстно-лицевые; черепно-ключичные;щелепно-лицевые) и тому подобное.

За локализацией деформации нижней челюсти выделяют одно-и двусторонние, симметричные или несимметричные, полные (в случае привлечения всех отделов челюсти) или частичные (локальные), с изменением нормальной длины челюсти или без такого изменения. Понятно, что самыми сложными в лечении являются полные двусторонние деформации челюсти с изменением ее нормальной длины.

Хирургические методы лечения деформаций нижней челюсти:

1. Местная костная пластика — разные остеотомии, остеоэктомии.

2. Компрессиоон-дистракционный метод.

3. Свободная, микрососудистая костная пластика (с использованием разных костных трансплантатов, заменителикостной ткани и тому подобное).

4. Контурная пластика лица (мягкими тканями, костями, пластмассовыми имплантатами, гелем).

Типичные места остеотомии нижней челюсти при деформациях: мыщелковый отросток ветви челюсти, ветвь, угол челюсти, тело, ментален и срединный отделы челюсти. Остеотомии и остеоэктомиимогут быть одиночными, двойными и тройными; симметричными или несимметричными; без нарушения непрерывности нижней челюсти или с ее нарушением; а также поперечными, плоскостными и комбинированными.

Изменение формы и размера нижней челюсти практически всегда изменяет площадь дна полости рта и объем полости рта. Последнее является особенно важным для положения языка и в проходности верхних дыхательных путей. Влияние оперативного вмешательства на объем костной ткани остеотомии челюсти:

4. без изменения объема костной ткани (местные костно-пластические операции);

5. с уменьшением объема костной ткани (с остеоэктомиеюили последующим применением компрессионного метода — целесообразно при наличии достаточного в полости рта места для языка);

6. с увеличением объема костной ткани (путем местной костной пластики, с пересадкой кости или последующим применением дист-ракционногометода).

Остеотомии нижней челюсти также предусматривают: 1) сохранение положения головки нижней челюсти в суставной ямке; 2) улучшение ее положения, но, в любом случае нужно предотвращать перегрузки и неправильное положение головки челюсти.

Для сохранения дооперационного положения головки челюсти в суставной ямке предложено несколько методов. Например, к операции обнажают небольшой участок верхней челюсти или скуловойкости, накладывают на нее и на ветвь челюсти при закрытом рте накостную пластинку с 4 винтами (по 2 винта на каждую кость) и снимают пластинку и винты. После выполнения двусторонней операции и мобилизации среднего фрагмента нижней челюсти обе ветви челюсти с помощью тех же накостных пластинок и винтов возвращают в дооперационное положение, и при таком положении ветвей устанавливают срединный фрагмент в необходимое положение и фиксируют его. Заканчивают операцию типичным способом.

Зафиксировать дооперационное состояние ветви челюсти можно также с помощью такой же накостной пластинки, которую фиксируют к ветви и к назубногофиксатору, расположенному на коронках моляра соответствующей стороны. В другом операцию выполняют аналогично предыдущей методике.

Прогения

Прогения - состояние избыточного развития нижней челюсти с ее выступом вперед, сопутствующими анатомическими, функциональными и эстетичными нарушениями). Частота прогении составляет 1,5 - 4,3 % от всех аномалий прикуса. Она может быть истинной (настоящей) или ненастоящей (фронтальная, вынужденный прикус).

Определяют 3 степени клинической выраженности проявлений истинной прогении:

1-й степень – угол нижней челюсти к 131°; сагитальная щель между резцами челюстей может достигать 2 мм;

2-й степень – угол нижней челюсти к 138°; сагитальная щель между резцами челюстей может достигать 10 мм;

3-я степень – угол нижней челюсти к 145°; сагитальная щель между резцами челюстей больше 10 мм, может совмещаться с открытым прикусом.

Ненастоящая прогения имеет две формы:

3. фронтальная — предопределенная недоразвитием верхней челюсти или избыточным развитием фронтального участка нижней челюсти;

4. вынужденный прикус — возникает в результате разных неудобств, которые препятствуют правильному смыканию зубов с привычкой выдвигать нижнюю челюсть вперед.

Клинические признаки истинной прогении:

- увеличение всех размеров нижней челюсти в вертикальном, передне-заднем и поперечном направлениях;

- выступ массивного подбородка вперед;

- увеличение нижнечелюстных углов (больше нормы в 127°);

- удлинение нижней трети лица;

- сужение лица;

- мнимое западание средней трети лица и укорачивания верхней

губы;

- мнимый выступ и утолщение нижней губы;

- углубление носо-губнихскладок, приглаживаниегубо-подбородочной

складки;

- сагитальное несоответствие в участке фронтальных зубов;

- нарушение сагитального соотношения между «ключами окклюзии» (16

26, 36, 46 зубами);

- нарушение вертикального соотношения фронтальных зубов: глубокое

перекрытие зубов, открыт прикус и т.п.;

- несоответствие размеров зубных дуг в трансверзальному направлении;

- аномальноерасположение отдельных зубов или групп зубов, их скученность;

- диастемы, тремы и т.д.;

- вариации зубных дуг за формой и длиной.

Лечение прогении заключается в стойкой нормализации, по возможности, всех имеющихся отклонений от нормального строения и функции нижней челюсти, а также обеспечивать нормальный вид лица человека и коррекцию ее психологического состояния. Достигают отмеченного преимущественно сначала хирургическими, а затем —ортодонтичнимиметодами лечения (возможна также дооперационнаяортодонтическая подготовка пациента как этап лечения).

Операций по коррекции истинного увеличения нижней челюсти разработано достаточно много. Многочисленные авторы советуют выполнять операции в разных отделах нижней челюсти: в области альвеолярных отростков челюсти, шейки или основы мыщелкового отростка даже с его резекцией, тела челюсти, ее угла и ветви.

Основные виды операций по устранению прогении:

5. Поперечные, косые и скользящие остеотомии нижней челюсти в участке ее тела, угла со смещением челюсти назад.

6. Плоскостная остеотомия нижней челюсти в участке ее ветви и угла (Dai-Pont) или ветви (Н.Obwegeser) и их модификации.

7. Комбинированная остеотомия нижней челюсти.

8. Поперечная остеотомия с удалением зуба и аппаратная компрессия тела челюсти назубнымивнутриротовыми аппаратами (В.И. Куцевляк, 1986), то есть уменьшение размеров тела нижней челюсти на ширину коронки удаленного 5 или 6 зуба.

Все операции предусматривают смещение назад подбородка челюсти за счет уменьшения размеров таких отделов челюсти: 1) лишь ветви челюсти; 2) лишь тела челюсти; 3) ветви и угла челюсти; 4) лишь подбородок челюсти (гениопластика); 5) подбородок с остеотомией других областей челюсти.

Следует отметить, что нормализацию прикуса и соотношение зубов обеспечивают лишь те операции, которые изменяют форму тела челюсти (нижнечелюстной дуги) и перемещают челюсть назад. Учитывая малые размеры нижней челюсти при ее поперечном рассекании, особенности остеогенеза и условия проведения операции и тому подобное, целесообразнее являются плоскостные остеотомии, что обеспечивают значительно больше плоскости контакта остеотомованых фрагментов челюсти и надежное срастание фрагментов в правильном положении. Желаемая площадь плоскостного контакта фрагментов челюсти, которая обеспечивает достаточные условия для надежного их срастания, должна составлять около 300 мм².

Вот, почему, в настоящее время чаще применяют операции в области угла челюсти, в частности, плоскостные остеотомии в разных модификациях, и значительно реже - операции в области тела и ветвичелюстис ее поперечным рассеканием.

Основные позитивные и негативные результаты операций:

І.Поперечные, косые и скользящие остеотомии,остеоэктомиинижней челюсти в области ее тела, угла дают недостаточную площадь контактураневыхповерхностей фрагментов кости, ненадежное срастание фрагментов и высокую достоверность разных осложнений:

- резекция суставных отростков и перемещение челюсти назад. Эта операция часто приводит к возникновению открытого прикуса, значительных анатомических и функциональных нарушений, а потому она не является физиологической и в настоящее время ее не применяют;

- горизонтальная остеотомия ветви челюсти пилочкой Джигли (методика Kostecka). Выполняют вслепую из двух проколов кожи с обоих краев ветви челюсти, а потому она является очень рискованной, учитывая возможность травмирования больших кровеносных сосудов и лицевого нерва, и также имеет в настоящее время историческое значение;

Схема горизонтальной остеотомии ветви шелепи пилочкой Джигли, введенной через проколы кожи (Kostecka)

- внеротовая вертикальная клинообразная остеоэктомия ветви челюсти (В.Ф. Рудько) - высекание клинообразного фрагмента ветви челюсти позволяет сместить челюсть назад и одночастно уменьшить нижнечелюстной угол, но продольные распилы ветви снижают надежность этой операции.

ІІ. Плоскостные остеотомии нижней челюсти в области ее ветви обеспечивают большую площадь контакта между остеотомированнымиповерхностями кости, которая предопределяет высокую надежность срастания костей в правильном положении и стойкость полученного результата. Операции выполняют по внеротовому и внутриротовому доступу. Последний доступ является более косметическим, хотя и более сложный технически:

- косая остеотомия ветви челюсти (операция Trauner, Н.Obwegeser) — дает возможность сместить тело челюсти назад, увеличить площадь контакта фрагментов челюсти и обеспечить более надежное, сравнительно с поперечной остеотомией, срастание ее фрагментов. На основе этой идеи операции впоследствии стали разрабатывать ее многочисленныемодификации;

- плоскостная остеотомия в области ветви и угла челюсти (операция Dal-Pont) и разные ее модификации являются сегодня наиболее применяемыми операциями для реконструкции нижней челюсти, потому, что они обеспечивают почти максимально возможную площадь контакта поверхностей фрагментов челюсти после их перемещения в правильное положение;

Основные варианты плоскостной остеотомии нижней челюсти:

а — по Trauner— Н. Obwegeser; б — модификация Dal-Pont

• многочисленные плоскостные остеотомии других авторов (В.Ф. Рудька, Митрофанова и др.) являются модификациями операции Dal-Pont. Они изменяют или совершенствуют основную операцию в соответствии с конкретными клиническими условиями, не изменяяее сути, но значительно улучшают возможности содержания срединного фрагмента челюсти в нужном положении на период срастанияее фрагментов;

а) б)

в)

Схемы плоскостной остеотомии нижней челюсти по методам:

а — Волфорд; б — Митрофанова— Рудька; в — Семенченко—Лозенко

• плоскостные остеотомии с фигурными распилами внешней кортикальнойпластинки челюсти и созданием костныхпрогиупоровна внешнихкортикальныхпластинках контактирующих фрагментов челюсти для предотвращения их послеоперационного смещения в предыдущее положение растянутыми на0,15 -0,2 от исходной их длины основными жевательными мышцами.

ІІІ. Комбинированные остеотомии челюсти имеют все преимущества плоскостных остеотомий:

- варианты ступенчастых остеотомий (В.А. Богацкий) в области тела нижней челюсти предусматривают одновременное перемещение тела челюсти назад (1-й вариант), с коррекцией открытого (2-й вариант) или глубокого (3-й вариант) прикуса в переднем отделе челюстей и сохранением сосудисто-нервного пучка. Каждый вариант операций предусматривает открытие сосудисто-нервного пучка челюсти, поперечную ступенчастую остеоэктомию с учетом необходимого направления и величины перемещения срединного фрагмента челюсти назад (1-й, 2-й и 3-й варианты) и угла перемещения срединного фрагмента вверх вниз (2-й и 3-й варианты) с последующей фиксацией новой формы челюсти разными методами;

Схема вариантов остеотомии нижней челюсти (В.А. Богацкий): а-в — варианты проведения операции зависимо от типа прикуса

- комбинированная плоскостная остеотомия в области угла и тела челюсти обеспечивает создание на внешней поверхности челюсти прямоугольных распилов кортикальнойпластинки с удалением участковкортикальнойпластинки такой ширины, на которую нужно переместить челюсть назад (Г.И. Семенченко, П.А. Лозенко). По этим прямоугольным костным пазам и перемещают фрагменты челюсти, друг относительно друга,чтообеспечивает их надежную послеоперационную фиксацию;

- плоскостная остеотомия в области угла и тела челюсти может быть выполнена с сохранением на малых фрагментах ветвей челюсти их нижнего края (Л. Крекманов, 1990), который также обеспечивает надежное содержание достигнутого во время операции положения срединного фрагмента челюсти.

IV. Поперечныеостеоектомиис удалением зуба со следующей аппаратной компрессией тела челюсти: удаляют 5 или 6 зуб. С внутриротового доступа выполняютэктомиюкортикальнойкости в области удаленного зуба с сохранениемспонгиознойкости инижньощелепногососудисто-нервного пучка, фиксируют на зубах компрессионный аппарат, и через 5—10 суток после операции начинают компрессию фрагментов челюсти к достижению полного контакта между фрагментами челюсти (В.И. Куцевляк). После уменьшения размеров тела нижней челюсти на ширину коронки удаленного 5 или 6 зуба (5—10 мм) компрессионный аппарат служит как ретенционный.

Одновременно с основными операциями устранения прогении, которые сопровождаются уменьшением объема полости рта, выполняют дополнительно резекцию передней трети языка для предотвращения рецидива, деформации, которые могут развиться в результате давления большого языка на челюсть в направлении вперед (мал.5).

Рис. 5. Схема резекции языка при над мерному развитию нижней челюсти

Микрогения

Микрогения («маленький подбородок») — недоразвития всех или некоторых отделов нижней челюсти, которая приводит к ее общим малым размерам и ретропозиции челюсти, подбородка. Микрогения может быть врожденной и приобретенной.

Возможно недоразвитие (в длину, ширину) разных отделов нижней челюсти: только мыщелкового отростка, только ветви челюсти, только тела челюсти, одновременное недоразвитие тела и ветви челюсти.

Классификация микрогении: одно-(60 %) и двусторонняя (40 %); симметричная (13,3 %) или несимметричная (86,7 %). Частота укорачивания разных отделов нижней челюсти является разной. Да, укорачивается: только ветвьшелепи— в 4 % случаев; тело и ветвь челюсти — в 96 % случаев; лишь тело челюсти — случаев отмечено не было.

Развитие микрогении вызывают: травма зон роста челюсти, воспаления (остеомиелит) с гибелью ее зон роста; длительное ношение шейного корсета с сдерживанием роста челюсти; неизвестны факторы и тому подобное. Микрогения может быть самостоятельным заболеванием или компонентом других тяжелых заболеваний и синдромов (анкилозу скронево-нижньощелепногосустава, синдрома1—IIжаберных дуг, синдрома П’ера— Робена, асептического некроза головки челюсти, двусторонних переломов головок нижней челюсти, что неправильно срослись, односторонней атрофии лица и другого дизостоза).

Клиническая картина.Врождену микрогению диагностируют уже при рождении ребенка (преимущественно как компонент какого-либо синдрома). Приобретенная микрогения начинает проявлятьсяклиническиуже с 5—6-го месяца после рождения. Основные признаки микрогении являются типичными.

Двусторонняя симметричная микрогения проявляется двусторонним симметричным недоразвитием челюсти, размещением подбородка по средней линии, углов нижней челюсти — выше от их нормального положения. Имеется недоразвитие задних отделов верхней челюсти, веерообразное положение нижних резцов и сагитальная щель между зубами (если они есть) до 1—2 см, средние линии зубов совпадают, язык нормального размера не помещается в полости рта в результате ее малого объема, отмечают ротовое дыхание и признаки гипоксии, рот может быть нагііввод крытым, открывается полностью или частично (при анкилозескронево-нижньощелепногосустава), скученность зубов, кариозную болезнь и тому подобное. Ночью - храп, язык часто западает, что вынуждает родителей или родственников будить ребенка и возвращать ее лицом вниз, или пальцами, инструментом выводить впалый язык изглоткидля возобновления дыхания (ССА — синдром сонных апноэ).

Двусторонняя несимметричная микрогения. К клинической картине двусторонней симметричной микрогении добавляется смещение подбородка в бок на разную величину, возможно смещение углов челюсти вверх на разную величину, несимметричное недоразвитие задних отделов верхней челюсти, разный объем мягких тканей щек – он является большим на том боку, куда есть смещенный подбородок.

Односторонняя микрогения — смещение подбородка в больной бок является выраженнее, значительная разница в объеме мягких тканей щек, средние линии зубов не совпадают, отмечают их скученность, кариозную болезнь (рис. 39, цветная вклейка). Открывание рта зависит от состояния сустава и активности жевательных мышц.

Рентгенографически определяются разные размеры тела, ветви и венечного отростка (длина, и иногда ширина ветви) челюсти на здоровом и пораженном боку, скученность зубов и тому подобное.

Лечение — консервативне(лишьортодонтичне) и хирургическое, но

обязательно с послеоперационным ортодонтичним лечением. Оно зависит от возраста пациента, степени тяжести его общего и местного состояния и тому подобное.

Ортодонтичне лечения можно применять лишь в период роста лицевого черепа и при условии незначительного симметричного недоразвития челюсти, когда необходимо влиянием ортодонтичнихаппаратов активировать рост челюсти или адаптировать прикус в пределах незначительного перемещения зубов.

Хирургические методы применяют при неэффективности ортодонгичноголечение или по окончании роста лицевого черепа, то есть в случае необходимости удлинения тела и ветви челюсти на значительную величину, изменениянижньощелепногоугла, предотвращения развития вторичных костных деформаций верхней челюсти и грудной клетки, возобновления нормального дыхания и тому подобное.

Для этого применяют разные оперативные методы и подходы. Но, учитывая то, что возобновление полноценного дыхания является главным заданием лечения, нужно указать, что операции в пределах тела и ветви челюсти имеют разный эффект относительно увеличения, то есть нормализации объема и площади дна полости рта (треугольника Бонвиля) и перемещения языка вперед, устранение сужения языком ротоглотки и разблокирования верхних дыхательных путей. Приблизительно у 1,7 раза эффективнее являются операции удлинения челюсти, которые выполняют в участке тела нижней челюсти.

Учитывая необходимость увеличения объема полости рта для нормализации положения языка и выведения его вперед (это можно высчитать по плоскости дна полости рта), оптимальный вид оперативного вмешательства выбирают в зависимости от клинической картины микрогении, локализации укороченного

отделу челюсти, состояния зубов и тому подобное.

Основные операции удлинения разных отделов нижней челюсти.

1. Удлинение ветви нижней челюсти.

Плоскостная остеотомия заднего отдела ветви челюсти(за Катцом) — изподнижньощелепногодоступа открывают внешнюю поверхность ветви челюсти, от вырезки челюсти параллельно заднему ее краю выполняют вертикальную остеотомию внешнейкортикальноїпластинки ветви, плоскостную остеотомию, смещают вниз большой фрагмент ветви на нужную величину и осуществляют остеосинтез при новом положении фрагментов (рис. 6).

Плоскостные остеотомии заднего отдела ветви нижней челюсти можно проводить по разному. Степень удлинения ветви и тела челюсти, перемещения челюсти вперед зависит от клинической ситуации, направления распиловок внешней кортикальной пластинки челюсти и степени перемещения фрагментов ветви (рис. 7).

Рис. 6. Схема плоскостной остеотомии заднего отдела ветви челюсти и ее удлинения (Катц):

1,2— этапов операции; А — размер удлинения ветви шелепи

Мал.7. Схема вариантов плоскостной остеотомии ветви челюсти и рассечения внешней кортикальной пластинки: а — параллельно заднему краю ветви (удлинение ветви и тела челюсти), б — в направлении вперед (перемещение челюсти вперед больше, чем в случае а), в — перпендикулярно нижнему краю челюсти (удлинение ветви челюсти без перемещения челюсти вперед)

Плоскостная остеотомия заднего отдела ветви челюсти из дистракцией жевательных мышц (И.о. Маланчук, И.Г. Скворцова, 1989): операцию выполняют аналогично предыдущей, однако отслаивают от ветви челюсти собственно жевательная мышца лишь в задней половине ветви, после остеотомии ветви возводят большой фрагмент челюсти вниз одновременно с дистракцією (растягиванием) жевательных мышц на 0,15—0,2 от их начальной длины, и проводят остеосин- тезисов трансплантата, который исполняет роль распорки челюсти (рис. 8).

Мал.8. Схема дистракции жевательных мышц при удлинении ветви челюсти: А — длина мышцы до операции; В - длина мышцы после операции; С — величина увеличения длины мышцы (В.А. Маланчук, И.Г. Скворцова, 1989)

После заживления раны при открывании рта жевательные мышцы постепенно растягиваются дополнительно, в результате чего их длина увеличивается на 0,3—0,33 от начальной длины мышцы. Таким образом удается продлить и кость (ветвь шелепи), и жевательные мышцы, то есть сохранить естественное биомеханическое соотношение между длиной кости и длиной мышц, обеспечить условия оптимального их функционирования.