Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
81
Рис. 2.13. Схема возникновения сердечных шумов (Шелагуров А. А., 1975): а – отсут-
ствие шума; б – возникновение шума при сужении сосуда; в – возникновение шума при рас-
ширении сосуда; г – возникновение шума при сообщении сосудов
Функциональные шумы связаны с ускорением или изменением кровотока при отсут-
ствии органических изменений сердца и сосудов. Возникают обычно в период систолы
желудочков. Довольно часто функциональный шум появляется только в спокойном состоя-
нии больного и исчезает после физической нагрузки. В этих случаях его связывают с непол-
ным смыканием створок клапанов в спокойном состоянии, тогда как повышение давления
в полостях сердца после физических усилий приводит к его ликвидации. Функциональные
шумы чаще выслушиваются у молодых людей, они тихие, мягкие, не иррадиируют. Наибо-
лее типичны следующие варианты функциональных шумов сердца:
1. Шейный венозный шум, который выслушивается у грудины, чаще во II межребе-
рье, может распространяться в III, усиливается к диастоле. Максимум интенсивности шума
определяется над ключицей, усиливается при повороте головы в противоположную от места
выслушивания сторону, уменьшается в положении лежа. Он определяется у 90–95 % лиц
юношеского возраста и у 50 % студентов («шум волчка»).
2. Надключичный артериальный шум выслушивается у основания сердца – короткий,
занимает среднюю часть систолы. Усиливается при надавливании на подключичную арте-
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
82
рию. Наблюдается у 40 % студентов и у 10 % лиц до 60 лет. Его следует отличать от шума,
выявляемого при стенозе аортальных клапанов.
3. Шум Стилла выслушивается вдоль левого края грудины над основанием сердца,
является систолическим шумом изгнания. Ему свойственен нарастающе-убывающий харак-
тер при сохранности I и II тонов. Обычно появление его объясняют относительным суже-
нием устья легочной артерии во время роста и развития ПЖ и легочной артерии. В резуль-
тате во время систолы происходит вибрация створок пульмонального клапана или ствола
легочной артерии. Подобный шум может возникать и при синдроме прямой спины из-за
изменения положения легочной артерии.
Функциональным является доброкачественный продолжительный шум над лактиру-
ющей грудной железой. Он может появиться в последнем триместре беременности или в
первую неделю после родов. Шум возникает в систоле, через некоторое время после I тона,
и быстро заканчивается в диастоле. Он громче в положении лежа и может исчезнуть в поло-
жении стоя. Шум уменьшается по интенсивности при надавливании пальцем с латераль-
ной стороны стетоскопа или самим стетоскопом. Сохраняется в течение нескольких недель
после родов.
К функциональным шумам относится вышеупомянутый «шум волчка», который в 50–
75 % случаев локализуется в надключичной ямке, ближе к шее, чаще справа, и усиливается
при повороте головы в противоположную сторону (так как при этом уменьшается сдавле-
ние вены). Прекращается при ситуациях, уменьшающих венозный приток (проба Васальвы,
которая проводится путем сдавления вены пальцем выше места выслушивания, а также при
повороте головы в сторону шума при положении больного лежа). При увеличении веноз-
ного притока из шейных вен путем глубокого вдоха в вертикальном положении тела шум
значительно усиливается. Он относится к группе функциональных, и при локализации во
II–III межреберьях у левого края грудины его надо дифференцировать от шума, возникаю-
щего при открытом артериальном протоке. Если он локализуется справа, надо исключать
аортальные пороки.
Кроме того, функциональные шумы возникают при тиреотоксикозе, анемии, беремен-
ности. Очень часто функциональные шумы наблюдаются у подростков (при так называемом
юношеском сердце).
При любых шумах необходимо проводить детальное УЗ-обследование для исключения
органической природы шума.
Органические шумы возникают при патологии сердечно-сосудистой системы и, в
зависимости от времени их возникновения в сердечном цикле, делятся на систолические и
диастолические. Органические шумы обычно громкие, выслушиваются над всей поверхно-
стью сердца, иррадиируют.
По механизму возникновения органические шумы бывают связанными с изгнанием
(шум изгнания) или обратным током крови (шум регургитации) вследствие неполного смы-
кания створок клапанов. Иногда выделяют продолжительные шумы.
Систолический шум возникает после I тона или вместе с ним. Шум может занимать
всю систолу (пансистолический) или располагаться в начале (ранний) или конце (поздний)
систолы. Такой шум чаще возникает вследствие обратного движения крови, т. е. связан с
регургитацией, или является шумом изгнания (рис. 2.14).
Диастолический шум выявляется после II тона, так как расстояние между II и I тоном
в 2 раза больше, чем между I и II. Диастолические шумы делят на три разновидности в зави-
симости от времени их возникновения. Если шум возник сразу после II тона, в начале диа-
столы, его называют протодиастолическим (греч. protos — первый), в середине диастолы –
мезодиастолическим (греч. mesos – средний), а в конце диастолы, перед систолой, – преси-
столическим (лат. prae – перед) (рис. 2.15).
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
83
Рис. 2.14. Варианты систолического шума (Милькаманович В. К., 2006): 1 – протоси-
столический; 2 – мезосистолический; 3 – телесистолический; 4 – голосистолический; 5 –
пансистолический
Диастолический шум обычно нежнее систолического, но его диагностическое значе-
ние крайне велико, так как диастолический шум обычно указывает на наличие органических
заболеваний сердца.
Методика оценки шумов сердца.
Академик Г. Ф. Ланг считал, что при наличии шумов сердца необходимо первона-
чально выслушать тоны, а затем расположить относительно них имеющиеся шумы. Они
выслушиваются в тех же местах, что и тоны. Однако надо помнить, что в ряде случаев отме-
чается нетипичное проведение шумов (об этом будет сказано при разборе отдельных заболе-
ваний). Поэтому Г. Ф. Ланг рекомендовал выделять так называемые punctum fixum и punctum
maximum, т. е. место, где шум выслушивается, и место максимального звучания сердца.
В частности, для поражения митрального клапана punctum fixum характерен на верхушке
сердца, а для порока аортального клапана – на основании сердца. Далее следует выявить
иррадиацию шума; так, для вышеприведенного примера порока митрального клапана харак-
терна иррадиация шума в аксиллярную область, в то время как при поражении аорталь-
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
84
ного клапана шум проводится на сонные артерии. Необходимо различать не только характер
шума, но и его силу и высоту, так как это позволяет ориентироваться в характере и степени
поражения. Обычно выраженные шумы свидетельствуют о наиболее грубых изменениях в
клапанном аппарате. Так, Левин и Уайт различают шесть степеней интенсивности систоли-
ческого шума: 1-я степень – шум выслушивается только при сосредоточенной аускультации,
2-я – слабый шум, 3-я – шум средней интенсивности, 4-я степень – громкий шум, 5-я – очень
громкий, 6-я – шум выслушивается на расстоянии. По данным этих авторов, шумы 4—6-й
степеней всегда свидетельствуют об органическом поражении сердца.
Рис. 2.15. Варианты диастолического шума (Милькаманович В. К., 2006): 1 – протоди-
астолический; 2 – мезодиастолический; 3 – пресистолический; 4 – диастолический шум с
пресистолическим усилением
Таким образом, проведение четкого разграничения между функциональ ными и орга-
ническими шумами имеет большое диагностическое значение. В табл. 2.4 приведены основ-
ные признаки функциональных и органических шумов.
Продолжительные шумы возникают в начале систолы и далее без паузы, покрывая II
тон, продолжаются в течение диастолы. Возникновение такого шума обусловлено тем, что
во время систолы и диастолы ток крови имеет одинаковое направление. Громкость шума
может меняться на своем протяжении в зависимости от изменения градиента давления. При
этом систолическая часть шума часто бывает громче диастолической. В конце диастолы из-
за значительного снижения градиента давления шум резко ослабевает или вообще перестает
выслушиваться.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
85
Причины продолжительных шумов чаще органические, хотя возможны варианты и
функциональных. В этом случае функциональные шумы возникают вследствие увеличения
скорости кровотока через нормальные или несколько расширенные сосуды. Принципиально
различают экстра– и интракардиальные продолжительные шумы. При этом они локализу-
ются на грудной клетке, и их громкость может меняться в различные фазы сердечного цикла,
что связано с местонахождением шунта. Различают три основные группы продолжительных
шумов в зависимости от механизма их возникновения (табл. 2.5).
Таблица 2.4
Основные дифференциальные признаки функциональных и органических
шумов
Первую группу составляют шумы, возникающие при наличии шунта между камерами
сердца (или сосудами) с высоким и низким давлением. Классическим примером является
шум, возникающий при наличии открытого артериального протока – экстракардиальный
шунт между аортой и легочной артерией. Большой градиент давления между этими сосу-
дами приводит к высокой скорости кровотока из аорты в легочную артерию, а следовательно,
и большой громкости шума. Этот шум начинается после I тона, нарастает к концу систолы
и, полностью маскируя II тон, продолжается в диастоле, постепенно ослабевая к концу ее.
Лучше всего он прослушивается во II межреберье слева у края грудины. Шум существенно
усиливается в положении больного лежа и не связан с фазами дыхания.
Таблица 2.5
Дифференциальный диагноз продолжительных шумов с различным механизмом
их возникновения (по: Алмазов В. А. [и др.], 1996)
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
86
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
87
Реже причиной продолжительного шума интракардиального происхождения является
разрыв аневризмы синуса Вальсальвы. Эта аневризма является врожденной и обычно кли-
нически ничем не проявляется или сопровождается аускультативной картиной недостаточ-
ности аортального клапана. Разрыв аневризмы чаще всего происходит после 30 лет и про-
является внезапно возникшим длительным, грубым и громким продолжительным шумом,
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
88
наличие которого заме чает даже сам больной. Наиболее часто разрывается стенка правого
коронарно го синуса с выходом в правое предсердие или правый желудочек (аускульта-
тивные признаки при этом одинаковы). Локализуется шум в III–IV межреберьях у левого
края грудины и у мечевидного отростка. Особенностью данного варианта продолжительного
шума является большая громкость диастолической части шума по сравнению с систоличе-
ской. Это объясняется как диастолическим расслаблением стенки ПЖ, окружающей отвер-
стие шунта, так и усилением коронарного кровотока в диастоле, что приводит к увеличению
тока крови именно в этой фазе сердечного цикла.
Ко второй группе относят продолжительные шумы при кровотоке через сужен ное
место, когда градиент давления возникает между проксимальным и дистальным отрезками
сосуда, разделенными местом сужения. Такие шумы имеют более громкую систолическую
фазу и заканчиваются в ранней диастоле. Они выслушиваются при врожденном сужении
периферических ветвей легочной артерии (над всей поверхностью легких), при сужении
дуги аорты – синдроме Такаясу (в области шеи), при коарктации аорты (сзади слева между
позвоночником и краем лопатки над местом сужения).
Среди продолжительных шумов третьей группы есть шумы, обусловленные патоло-
гией сердца, и чисто функциональные. К числу первых относятся шумы над викарно расши-
ренными артериальными коллатералями при пульмональном стенозе и коарктации аорты.
Эти шумы поверхностные, часто сопровождаются дрожанием и выслушиваются над лег-
кими на большом протяжении.
Все органические шумы сердца можно обобщить. Классификация осуществляется по
следующим критериям:
1) положению в сердечном цикле:
– систолический – ранний, средний, поздний и пансистолический;
– диастолический – прото-, мезодиастолический, пресистолический;
2) тональности;
3) форме и конфигурации (на ФКГ);
4) громкости.
Систолический шум регургитации:
– возникает при обратном токе крови из полости с высоким давлением в полость с
низким давлением;
– бывает пансистолическим, ранним, поздним;
– интенсивность различна, чаще громкий;
– локализация: максимум шума варьируется, чаще – в нижней части прекардиальной
области;
– иррадиация разнообразна;
– длительность и форма различны, имеет форму плато;
– частотность: обычно высокочастотный.
Систолический шум изгнания:
– возникает при движении крови через путь оттока;
– обычно среднесистолический;
– интенсивность соответствует градиенту давления, органический, обычно громкий;
– локализация: чаще основание сердца;
– характер (тембр): грубый, скребущий;
– иррадиация зависит от громкости.
Диастолический шум выслушивается при трех гемодинамических условиях:
1) обструкции пути притока в желудочки, что мешает заполнению желудочков в диа-
столе (митральный и трикуспидальный стеноз);
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
89
2) недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии, что приводит к
диастолической регургитации крови в желудочки;
3) увеличении объема и скорости тока крови в диастоле через не суженное АВ-отвер-
стие (функциональный стеноз).
Диастолический шум бывает ранним (протодиастолическим), средним (мезодиастоли-
ческим), поздним (пресистолическим).
Продолжительный шум возникает в начале систолы и без паузы, покрывая II тон,
продолжается в течение диастолы. Обусловлен током крови, который в систоле и диастоле
имеет одно направление – между систолами с высоким и низким давлением. Систолическая
часть шума обычно больше диастолической.
Причины: органические изменения, чаще – врожденные коммуникации между артери-
альной и венозной системами. Бывает и функциональное ускорение движения крови.
В зависимости от доминирующего механизма различают три группы продолжитель-
ных шумов:
1) экстракардиальный шум при открытом артериальном протоке, в результате имеется
шунт между аортой и легочной артерией; сюда же могут относиться и некоторые интракар-
диальные шумы (разрыв аневризмы Вальсальвы);
2) при кровотоке через суженное место (сужение дуги аорты – коарктация аорты, син-
дром Такаясу);
3) над викарно расширенными артериальными коллатералями (например, над грудной
железой).
Не все шумы, выслушиваемые над областью сердца, связаны с изменением клапанного
аппарата или мышцы сердца. Среди особых необходимо указать на шум трения перикарда.
Он имеет следующие характерные черты: довольно нежен, очень ограничен, связан с фазами
сердечной деятельности, усиливается при наклоне тела вперед и при надавливании стето-
скопом на грудную клетку в месте выслушивания. Обычно появление этого шума связано с
воспалительными изменениями сердечной сорочки.
Измерение артериального давления
Измерение артериального давления (АД) является обязательным в обследовании боль-
ных с патологией сердечно-сосудистой системы. Различают систолическое (максимальное),
диастолическое (минимальное) и пульсовое давление.
Систолическое артериальное давление крайне вариабельно. В значительной мере оно
отражает силу сердечных сокращений и их частоту. Поэтому при различных эмоциональных
нагрузках наблюдается его повышение. В норме у здорового взрослого человека величина
систолического давления колеблется от 110 до 145 мм рт. ст. Однако она может изменяться
в зависимости от возраста, пола, массы тела, времени приема пищи и т. д. Считается, что
у новорожденного систолическое давление составляет 80 мм рт. ст. Затем оно постепенно
повышается вплоть до 15–18 лет, достигая к этому возрасту 110 мм рт. ст. В дальнейшем у
мужчин систолическое давление повышается более существенно, чем у женщин.
Диастолическое артериальное давление (ДАД) отражает истинное (основное, базаль-
ное) давление в сосудах в момент диастолы ЛЖ. Поэтому принято считать, что это дав-
ление характеризует сопротивление току крови, которое преодолевается в момент следу-
ющей систолы. На величину диастолического давления не влияют внешние факторы. Оно
стабильно и не подвержено влиянию эмоций. Для суждения о различных патологических
состояниях величина ДАД имеет большее диагностическое значение, чем систолического.
Диастолическое давление у взрослого человека колеблется от 70 до 90 мм рт. ст. У новорож-
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
90
денного величина ДАД равна 45 мм рт. ст., к 15–18 годам она достигает 70 мм рт. ст. и далее
меняется очень незначительно.
По классификации величин ВОЗ, Международной организации кардиологов (МОК)
1999 г. нормальные величины АД подразделяют:
1. Оптимальное АД:
– систолическое: < 120 мм рт. ст.;
– диастолическое: < 80 мм рт. ст.;
2. Нормальное:
– систолическое: < 130 мм рт. ст.;
– диастолическое: < 85 мм рт. ст.;
3. Повышенное нормальное АД:
– систолическое: < 130–139 мм рт. ст.;
– диастолическое: < 85–89 мм рт. ст.
Пульсовое давление — разность между систолическим и диастолическим. Величина
пульсового давления в значительной степени определяется количеством крови, выброшен-
ной во время сердечного сокращения. Поэтому оно в некоторой степени отражает сократи-
тельную активность миокарда. Пульсовое давление в норме колеблется от 40 до 70 мм рт. ст.
Его повышение отмечается при увеличении систолического (при гипертонии) или снижении
диастолического (при недостаточности аортальных клапанов). Снижение пульсового давле-
ния выявляется при нарушении сократительной активности миокарда (инфаркт). Величина
АД изображается дробью, числитель которой отражает систолическое, а знаменатель – диа-
столическое давление.
Нормальная величина АД – от 110/80 до 140/85 мм рт. ст.
В клинической практике используется только непрямой метод измерения АД. Для
этого на руку (плечо) накладывают манжетку и заполняют ее воздухом, после чего, посте-
пенно выпуская воздух, устанавливают первоначально максимальное, а затем минималь-
ное давление. Максимальное (систолическое) давление определяется в момент прохождения
первой порции крови через пережатый сосуд. Минимальное (диастолическое) определяют в
тот момент, когда кровь начинает свободно проходить через сосуд. Поэтому вся суть изме-
рения давления состоит в том, чтобы уловить все моменты. Для этого существуют три спо-
соба: пальпаторный, слуховой и осциллометрический.
Пальпаторный метод разработан и введен в практику итальянским педиатром Рива-
Роччи (Riva-Rocci) в 1896 г. Суть его сводится к следующему: манжетку накладывают на
плечо или бедро и дистальнее этого места (на руке – на лучевой артерии или локтевой ямке,
на ноге – в подколенной ямке или на тыле стопы) нащупывают пульс. Нагнетая воздух в
манжетку, определяют момент исчезновения пульса, затем давление в манжетке повышают
еще на 20–30 мм рт. ст., после чего воздух начинают постепенно выпускать и следят по
манометру, при каком давлении появляются слабые пульсовые волны. Давление воздуха в
манжетке в этот момент будет соответствовать систолическому давлению. При дальнейшем
выпускании воздуха из манжетки пульсовые волны становятся все более ощутимыми, ино-
гда при этом отмечаются вибрация и прерывистый пульс. Наконец в какой-то момент вибра-
ция исчезает, и пульсовые волны становятся полноценными. Это говорит о том, что давление
в манжетке сравнялось с минимальным давлением крови в сосудах, оно соответствует диа-
столическому. Однако пальпаторный метод довольно субъективен, и поэтому в настоящее
время самостоятельно не применяется. Кроме того, давление, измеренное этим способом,
обычно на 10–15 мм рт. ст. ниже, чем определенное слуховым методом.
Слуховой метод был разработан и описан в 1905 г. профессором Н. С. Коротковым.
Суть метода состоит в том, что время появления пульсовой волны определяется аускульта-
тивно. При наложении манжетки и наполнении ее воздухом движение крови по сосуду пре-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/