Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
31
1) нарушения со стороны дыхательного аппарата, препятствующие нормальному газо-
обмену в легких (центральный цианоз);
2) сердечная недостаточность (периферический акроцианоз);
3) отравление так называемыми кровяными ядами.
Синюшная окраска чаще всего обусловлена повышенным содержанием в крови вос-
становленного гемоглобина. Начальные проявления цианоза, когда он неярко выражен,
имеют место на удаленных от сердца участках тела, где происходит замедление кровотока.
К таким местам относятся губы, крылья носа, ушные раковины, пальцы (особенно под ног-
тями) рук и ног (акроцианоз). При отравлении некоторыми ядами (нитробензол и др.) проис-
ходит трансформация гемоглобина в метгемоглобин, что и обусловливает развитие цианоза.
Подробно дифференциальная диагностика различных видов цианоза изложена в главе 2.
Желтуха – это желтая окраска кожных покровов и видимых слизистых. Она обуслов-
лена пропитыванием кожных покровов желчным пигментом – билирубином, который по тем
или иным причинам в избытке поступает в кровь. Важно помнить, что для обнаружения
желтухи любой степени выраженности необходимо естественное освещение.
Бронзовая (коричневая) окраска кожи, напоминающая цвет старой, потемневшей от
времени бронзы, встречается в основном при патологии надпочечников – аддисоновой
болезни. У таких больных часто наблюдаются пигментированные коричневатые складки
ладоней.
Из других, менее часто встречающихся окрашиваний кожных покровов следует ука-
зать на землисто-серый оттенок кожи при злокачественных опухолях, а также окраску кожи
цвета кофе с молоком при бактериальных (инфекционных) эндокардитах.
Кожные сыпи. Ряд общих заболеваний внутренних органов, а также острых инфекций
сопровождается появлением на коже сыпей, отличающихся определенным своеобразием.
Это покраснение – эритема (erythema), более ограниченный участок – пятно (macula), розе-
ола (roseola), узелок (papula), пузырь (vesicula), гнойник (pustula), волдырь (urticaria), мел-
кое, точечное кожное кровоизлияние (petechia). Точное распознавание кожных сыпей имеет
весьма существенное диагностическое значение в практике инфекциониста. Разнообразные,
крайне похожие на вышеуказанные высыпания встречаются при аллергических реакциях
на различные аллергены (бытовые, пищевые, лекарственные). Наиболее часто они проявля-
ются в виде так называемой крапивницы (рис. 1.4, см. цв. вклейку).
Петехиальная сыпь (нередко обильная и густая) встречается при заболеваниях, объ-
единенных в группу геморрагических диатезов. К ним относятся эссенциальная тромбоци-
топения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейн – Геноха, и
др. Излюбленной локализацией сыпи при этих заболеваниях являются верхние и нижние
конечности (разгибательные поверхности), шея, грудь, реже спина и живот. На конечностях
сыпь обычно симметрична, массивна, густа (напоминает чулок).
Отдельные пузырьки (везикулы) могут появляться в виде изолированных высыпаний
на лице, губах, крыльях носа. Такие высыпания получили название «герпес» (herpes). Раз-
витие герпетической сыпи наблюдается при многих лихорадочных заболеваниях, в частно-
сти при крупозной пневмонии, гриппе и др.
Рубцы представляют собой результат завершившихся язвенных процессов либо зажив-
ления случайных ранений или специально проведенных оперативных вмешательств. При
заживлении ран первичным натяжением образуются линейные рубцы, а при заживлении вто-
ричным натяжением – звездчатые, широкие, пигментированные, имеющие неправильную
форму. Иногда рубцы имеют вид мелких светлых линий в области боковых отделов живота
у рожавших, чаще неоднократно рожавших женщин (striae gravidarum).
При затруднении оттока крови в некоторых отделах венозной системы развиваются
коллатеральные венозные пути в коже и подкожной клетчатке. Таково, например, разви-
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
32
тие подкожных коллатералей при портальной гипертонии на почве цирроза печени, когда
расширяются вены вокруг пупка, образуя так называемую «голову Медузы». Точно так же
при тромбозе воротной или нижней полой вены можно обнаружить под кожей передней
брюшной стенки живота расширенные венозные сосуды как следствие развития коллате-
рального кровообращения. При опухолях средостения, сдавливающих верхнюю полую вену,
под кожей (особенно передней поверхности грудной клетки, реже на спине и верхних конеч-
ностях) могут быть видны расширенные вены.
Эластичность кожи. После осмотра кожных покровов следует перейти к ощупы-
ванию и определению тургора кожи, или эластичности, который определяется развитием
подкожной жировой клетчатки. Нормальная кожа эластична. С целью определения тургора
кожи нужно взять двумя пальцами и приподнять кожную складку на кисти: при сохране-
нии тургора выпущенная из зажатых пальцев кожа моментально расправляется, при утрате
кожей нормальной эластичности складка может сохраняться некоторое время и затем мед-
ленно расправляется. Потеря эластичности кожи как физиологическое явление имеет место
у стариков. В остальных случаях это является патологическим признаком, наблюдается при
резком истощении (кахексия), обезвоживании больного на фоне профузных поносов и рвот
(холера и др.).
Изменение волосяного покрова. При общем осмотре больного определенное значение
имеет степень развития волос в местах, где их присутствие является проявлением вторич-
ных половых признаков. У женщин рост волос ограничивается областью лобка, у мужчин
распространяется на промежность и вверх узкой полосой на кожу живота по ходу белой
линии к пупку. Мужской тип оволосения у женщин, так же как и рост волос в необычных
местах (лицо, грудь) – так называемый гирсутизм, – свидетельствует об эндокринной пато-
логии. При железодефицитных анемиях имеет место сухость и ломкость волос, а также их
ранняя седина.
Изменение ногтей. При ряде заболеваний внутренних органов наблюдается измене-
ние ногтевых пластин. В норме ноготь имеет розоватый цвет, блестящую выпуклую поверх-
ность, не имеет исчерченности. При железодефицитных анемиях, в связи с изменениями
активности ферментов клеточного дыхания, содержащих железо в ногтевых пластинках,
ногти истончаются, становятся тусклыми и ломкими, приобретают исчерченность (койло-
нихия). При инфекционном эндокардите (ИЭ) ногтевая пластина приобретает черты когтя
хищной птицы, резко изменяя свойственную ей форму. При длительно существующих
нагноительных заболеваниях легких (абсцесс легких и др.) ногти приобретают округлую
форму, напоминают часовые стекла (рис. 1.5, см. цв. вклейку). Этот признак часто сочетается
с утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног, напоминающих барабанные палочки, что
обусловлено развитием периоститов (рис. 1.6, см. цв. вклейку).
Аналогичные изменения ногтей могут происходить при длительной работе с метал-
лом.
Состояние питания. Это понятие подразумевает степень развития подкожного слоя.
Для оценки используют метод пальпации – определяют толщину кожной складки на животе,
рядом с пупком. В норме эта складка не должна превышать 2 см. При ожирении ее толщина
увеличивается, при истощении, похудении она, напротив, уменьшается и может совсем
отсутствовать.
Отеки
При осмотре кожных покровов лица, конечностей, туловища и поясничной области
в патологических случаях обращает на себя внимание отечность, обусловленная скопле-
нием жидкости в подкожной клетчатке. При этом если надавить на участок кожи, распо-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
33
ложенный над поверхностью кости, то образуется углубление (ямка), которое сохраняется
некоторое время после снятия надавливающего пальца. Отеки могут быть плотными и рых-
лыми. Небольшая степень отечности, при которой не остается четкого углубления от дав-
ления пальцем, называется пастозностью. Отек всей клетчатки носит название анасарки
(anasarca). Различают периферические и полостные отеки (асцит, гидроторакс и гидропе-
рикард). Они могут быть сердечными (сердечная недостаточность), почечными (патология
почек), голодными (недостаточное питание). Необходимо уметь дифференцировать отеки
по клиническим признакам.
Лимфатические узлы
Существенное диагностическое значение в процессе общего осмотра имеет оценка
лимфатических узлов, расположенных в подкожно-жировом слое. В норме они не пальпи-
руются. При некоторых заболеваниях внутренних органов лимфатические узлы увеличи-
ваются и их удается прощупать. Следует определить величину узла (размеры в сравнении
с предметами округлой формы – горошина, фасоль, яйцо, яблоко и т. д.), его консистен-
цию, подвижность или спаянность с окружающими тканями и болезненность. Мягкая кон-
систенция узлов свидетельствует о свежем, активном патологическом процессе в них, плот-
ная – о склерозе (фиброзе) узлов – прорастании их соединительной тканью. Бугристость
узлов, наряду с их плотной консистенцией, характерна для злокачественных новообразова-
ний (метастазы). Болезненность узлов и покраснение кожи над ними являются признаками
острого воспалительного процесса в них. Неподвижность узлов обусловлена их сращением
с окружающими тканями.
Чаще всего увеличиваются шейные, надключичные, подключичные, локтевые и пахо-
вые узлы. Различают местное (регионарное) и общее (системное) увеличение лимфатиче-
ских узлов. Последнее обусловлено заболеванием всей лимфатической системы. Острое
увеличение регионарных подчелюстных узлов зачастую сопровождает воспалительные про-
цессы в ротовой полости (кариозные зубы, хронический тонзиллит, ангина, стоматит, гин-
гивит). При лимфогенной форме туберкулеза наблюдается одностороннее увеличение лим-
фатических узлов, преимущественно на шее. При этом они болезненны, величиной от
горошины до грецкого ореха. Вначале узлы свободно лежат в окружающей ткани, подвижны,
гладки. В дальнейшем они сливаются в пакеты, делаются плотными, малоподвижными, мно-
гие из них нагнаиваются, вскрываются наружу, образуя свищи, заживающие малоподвиж-
ными рубцами. Иногда увеличенные лимфатические узлы на шее представляют собой мета-
стазы злокачественных опухолей из других областей тела. Так, в надключичной ямке слева,
в углу между верхним краем ключицы и наружным краем грудинно-ключично-сосковой
мышцы, может прощупываться маленький плотный лимфатический узел, являющийся отда-
ленным метастазом рака желудка (вирховский метастаз).
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
34
Рис. 1.7. Пальпация щитовидной железы (первый способ): а – ощупывание перешейка;
б – правой боковой доли (Суханов В. К., 1997)
Общее увеличение лимфатических узлов во многих областях тела (шейные, подмы-
шечные, паховые, брыжеечные, средостенные) наблюдается при хроническом лимфолей-
козе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме.
Щитовидная железа
В норме прощупать щитовидную железу не удается. Увеличение ее (зоб), наряду с
пучеглазием (экзофтальм) и тахикардией, относится к характерным проявлениям тирео-
токсикоза (базедова болезнь). Обычно при этом происходит равномерное увеличение всей
железы (перешеек, обе доли), но иногда одна из долей увеличена больше. Методом пальпа-
ции щитовидной железы при базедовой болезни обнаруживается одинаковая, равномерно
упругая консистенция на всем ее протяжении. При аденоме или раке железы в ней прощу-
пываются отдельные плотные узлы. Увеличенная щитовидная железа прощупывается боль-
шими и II–III пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности шеи
в области щитовидной железы, пациента просят сделать глоток – тогда она четко определя-
ется (рис. 1.7, 1.8).
Рис. 1.8. Пальпация щитовидной железы (второй способ): а – ощупывание перешейка;
б – боковых долей (Суханов В. К., 1997)
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
35
Позвоночник и его деформации
У здорового человека позвоночный столб не представляет собой прямую линию, а
имеет плавные физиологические изгибы. Таких изгибов четыре: шейный – выпуклость впе-
ред (шейный лордоз), грудной – выпуклость назад (физиологический грудной кифоз), пояс-
ничный – выпуклость вперед (поясничный лордоз) и крестец с копчиком – выпуклость назад.
Степень этих изгибов невелика, но она резко увеличивается при патологии. Деформация
позвоночника чаще всего выявляется в виде кифоза – искривления назад.
При деструкции позвоночника развивается горб (gibbus). Он возникает в результате
туберкулезного спондилита. В других случаях искривления позвоночника представляют
собой выпуклость вперед (лордоз) или в сторону (сколиоз). Значительные деформации с
течением времени могут оказывать определенное влияние на состояние органов грудной
клетки.
Суставы
Объективное исследование суставов начинают с их осмотра, при котором устанавли-
вают изменения конфигурации, наличие функциональных ограничений во время движения,
состояние окружающих суставы тканей, цвет и характер кожи над суставом, отечность близ-
лежащих областей. Важно всякий раз выявлять амплитуду движений в суставах, активную
и пассивную подвижность, наличие ограниченности, болевых ощущений.
Одним из наиболее важных признаков является изменение нормальной конфигурации
суставов. Принято различать три вида конфигурации:
1) припухлость – разлитая опухоль в области сустава, главным образом воспалитель-
ный отек периартикулярных тканей и выпот в полость суставов, что проявляется равномер-
ным увеличением сустава в объеме и сглаживанием его контуров;
2) дефигурация – неравномерное изменение формы сустава за счет экссудативных
и пролиферативных изменений в суставе и периартикулярных тканях, выпотов, заворота
суставной капсулы, бурситов (в этих случаях сустав приобретает неправильную форму, обу-
словленную изменением мягких тканей);
3) деформация – нарушение правильной формы сустава вследствие изменений кост-
ного скелета сустава (разрушение или деформация суставных поверхностей, подвывихи,
анкилозы, развитие остеофитов и т. д.).
Посредством глубокой пальпации выявляют наличие болезненности в суставе, пери-
артикулярных тканях и отдельные болезненные точки, т. е. определяют локализацию болез-
ненного процесса, что важно для диагноза артрита, периартрита, миозита, бурсита, тендо-
вагинита и т. п.
При обследовании отмечают признаки артрита (покраснение кожи, местное повыше-
ние температуры, отек околосуставных тканей, увеличение сустава, деформация, ограниче-
ние движений, боль, выпот в полость сустава).
Крайне важно определить наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки.
Для этой цели существуют два приема: определение флюктуации и симптома «плавающего
надколенника». Второй прием дает наиболее достоверные результаты. При этом врач сжи-
мает выпрямленный коленный сустав ладонями с боковых сторон и слегка смещает мяг-
кие периартикулярные ткани вверх, одновременно производя толчкообразное надавливание
большими пальцами на надколенник. В случае наличия выпота создается впечатление, что
надколенник свободно плавает в жидкости, а при толчке ударяется о переднюю поверхность
эпифиза бедра.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
36
Исследование функции сустава заключается в определении степени его активной и
пассивной подвижности. Наиболее важные данные о функции сустава дает исследование
пассивных движений, тогда как активная подвижность характеризует не только функцию
сустава, но и состояние мышечного аппарата. Исследование пассивных движений про-
изводят во всех возможных направлениях и сравнивают с движениями в здоровом пар-
ном суставе. Наиболее значительные ограничения подвижности сустава, вплоть до полной
потери его функции, наблюдаются при воспалительных процессах (артрозах, артритах). При
дегенеративно-дистрофических поражениях суставов, несмотря на их значительное обезоб-
раживание, функция страдает мало, что имеет определенное дифференциально-диагности-
ческое значение.
Общий осмотр завершается оценкой некоторых неврологических симптомов. При этом
оценивается состояние зрачков: их размер, симметричность, реакция на свет, которые могут
изменяться при определенных патологических процессах в центральной нервной системе.
Далее определяется дермографизм (белый, красный, быстро или медленно наступающий),
весьма ориентировочно характеризующий преобладание симпатических и парасимпатиче-
ских (вагусных) вегетативных реакций. С этой целью любым предметом проводят линию по
передней поверхности грудной клетки и оценивают цвет образующейся полосы. Наконец,
необходимо проверить симптом ригидности затылочных мышц и симптом Кернига, кото-
рый чаще встречается в неврологической практике и, являясь положительным, указывает
на «заинтересованность» спинномозговых оболочек. Для оценки ригидности затылочных
мышц врач двумя руками приподнимает голову больного, определяя степень сопротивления
задних шейных мышц, которое в норме отсутствует. Для оценки симптома Кернига врач сги-
бает ногу больного в коленном суставе и пытается ее разогнуть. В случае положительного
симптома он ощущает отчетливое мышечное сопротивление.
Объективное исследование больного, помимо общего осмотра, включает неко торые
специальные (дополнительные) методы исследования. Среди имеющих общее значение
методов следует выделить антропометрию и термометрию.
1.2.2. Антропометрия и термометрия
Антропометрия (греч. anthropos – человек, methron – мера) – метод изучения человека,
основанный на измерении различных его морфологических и функциональных признаков.
Для клинических целей можно считать достаточным систематическое проведение трех
основных измерений: роста, окружности груди и веса тела. Этот минимум измерений легко
выполним в любом лечебном учреждении и при надлежащем анализе получаемых результа-
тов дает достаточное представление об особенностях строения тела. Кроме того, динамика
веса является крайне важным объективным критерием эффективности или неэффектив-
ности лечения отечного синдрома любого происхождения. Взвешивание должно произво-
диться натощак в утренние часы после мочеиспускания и стула, лучше всего без одежды
или только в белье (тогда из общей величины веса вычитается средний вес белья). Вес тела
определяется с точностью до 100–200 г.
Термометрия (греч. therme – тепло, methron – мера) играет большую роль в современ-
ной клинике, и в настоящее время каждому стационарному больному производится регуляр-
ное, систематическое, каждодневное измерение температуры тела. Характер ее нарастания,
высота, длительность повышения, способ падения нередко представляются характерными
для того или иного заболевания. Поэтому систематическое измерение температуры тела
может дать весьма ценные диагностические указания.
Наиболее распространенным способом измерения температуры тела является изме-
рение ее в подмышечной ямке. Более точные данные получают при измерении в прямой
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
37
кишке, где температура оказывается более постоянной и не зависит от температуры окружа-
ющей среды. Однако этот способ по понятным причинам не нашел широкого применения,
им пользуются при измерении температуры тела у находящихся в бессознательном состо-
янии больных, в педиатрической практике при необходимости сопоставить температуру в
подмышечных областях и прямой кишке. Следует помнить, что температура в прямой кишке
у здоровых людей оказывается на 0,3–0,5 °C выше, чем в подмышечной ямке, в патологиче-
ских случаях эта разница может отсутствовать. Как у здоровых, так и у больных температура
тела обнаруживает суточные колебания с минимумом в утренние и максимумом в вечер-
ние часы. Так как величина суточных колебаний температуры также имеет диагностическое
значение, измерение производится обычно два раза в день – утром, между 7 и 9 ч, и вече-
ром, между 17 и 19 ч. Полученные числа наносятся на температурные листы в виде точек
в соответствующих местах. При их соединении прямыми линиями получается так называ-
емая температурная кривая, изображающая характер колебаний в течение всего измерения
(наблюдения).
Нормальная температура тела у взрослого человека колеблется в пределах 36,2—36,8
°C, ее суточные колебания не должны превышать 0,5 °C. Температура выше 37 °C, а также
значительная разница между утренней и вечерней температурами, даже при нормальных
абсолютных цифрах, считаются патологическими. Следует различать следующие степени
повышения температуры тела:
1) субфебрильная – между 37 и 38 °C;
2) умеренно повышенная – между 38 и 39 °C;
3) высокая – между 39 и 40 °C;
4) чрезмерно высокая – выше 40 °C.
Наличие очень высокой температуры тела – 40–42 °C и выше – называется гиперпи-
рексией.
В зависимости от величины суточных колебаний и характера повышенной темпера-
туры, различают несколько типов лихорадки:
1. Постоянная (febris continua), когда температура тела сохраняется повышенной в
течение суток, а разница между утренней и вечерней температурами не превышает 1 °С.
Например, 38,2 °C утром и 38,8 °C вечером (рис. 1.9, а). Такая температурная кривая наибо-
лее характерна для крупозной пневмонии.
2. Послабляющая (febris remittens) – температура тела повышена в течение суток, но
разница между утренней и вечерней температурами превышает 1–1,5 °С. Например, 38 °C
утром и 39,2—39,5 °C вечером (рис. 1.9, б).
3. Перемежающаяся (febris intermittens) характеризуется более или менее правильной
сменой высокой и нормальной или даже субнормальной (ниже 36 °C) температур тела в
течение 1–2 дней, с колебаниями в несколько градусов. Такая кривая типична для малярии
(рис. 1.9, в).
4. Возвратная (febris reccurens) – правильная смена высоколихорадочных и безлихо-
радочных периодов длительностью до нескольких дней; патогномонична для возвратного
тифа (рис. 1.10, 1).
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
38
Рис. 1.9. Типы температурных кривых в зависимости от характера суточного колеба-
ния температуры (Черноруцкий М. В., 1949): а – постоянная лихорадка; б – послабляющая
лихорадка; в – перемежающаяся лихорадка
Рис. 1.10. Особые формы температурных кривых (Василенко В. Х. [и др.], 1974): 1 –
возвратная лихорадка; 2 – волнообразная лихорадка
5. Волнообразная, или ундулирующая (febris undulans), – смена периодов постепенного
нарастания температуры до высоких цифр и постепенного понижения ее до субфебрильных
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
39
или нормальных показателей (рис. 1.10, 2). Характерна для бруцеллеза, лимфогранулема-
тоза.
При многих инфекционных заболеваниях тип повышения температуры тела остается
одним и тем же в течение почти всего периода болезни, при других он может меняться изо
дня в день (лихорадка неправильного типа). Такой тип лихорадки возможен при сепсисе,
экссудативном плеврите и др. Нередко температура тела повышается и падает несколько раз
в течение дня, причем каждый раз размах превышает 2–4 °С. Повышение сопровождается
ознобом, а снижение – обильным потом. Такие колебания температуры, сильно изнуряющие
больного, называются гектической, или изнуряющей, лихорадкой (febris hectica) (рис. 1.11).
Она встречается при сепсисе, нагноительных заболеваниях легких, некоторых тяжелых фор-
мах туберкулеза.
Рис. 1.11. Формы температурных кривых (Черноруцкий М. В., 1949): гектическая лихо-
радка
В каждой температурной кривой с дня начала повышения температуры тела до ее нор-
мализации различают три стадии:
1) начальная, или стадия нарастания температуры (stadium incrementi);
2) средняя, или стадия вершины (stadium fastigii), когда температура тела, достигнув
высшего предела, остается на нем, давая лишь суточные колебания;
3) конечная, или стадия падения температуры тела (stadium decrementi), в течение кото-
рой она с различной быстротой понижается до нормы.
Такая классическая стадийность резко нарушается ранним применением антибиотиков
как при инфекционных, так и внутренних заболеваниях. Падение температуры тела может
быть быстрым, критическим, сопровождаться обильным потоотделением. Наряду с этим
возможно постепенное (литическое) снижение температуры, продолжающееся несколько
дней.
Субнормальной называется температура тела ниже 36,2 °C. Она наблюдается при дли-
тельном голодании, замерзании, при кахексии, микседеме, алиментарной дистрофии (во
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
40
время блокады Ленинграда). Причиной субнормальной температуры является понижение
окислительных процессов в организме, сопровождающихся недостаточной теплопродук-
цией, а при замерзании также и усиленной теплопотерей.
Профессионально собранный анамнез и детально проведенный общий осмотр паци-
ента играют большую роль при постановке предварительного диагноза – создании обосно-
ванной предварительной диагностической гипотезы. Оба эти метода важны и дополняют
друг друга, способствуя объективной оценке тех или иных патологических состояний. Сту-
дент постигает азы этих ме тодов, привыкает к систематизации фактов и лишь со време-
нем, становясь опытным врачом с более широким кругозором, получает все возможности
их активного использования для правильного распознавания того или иного заболевания.
Вероятно, прав был Ксенофан, когда еще за 500 лет до н. э. писал, что «врач – весь видение,
весь слух и мышление». Любое знакомство с больным всегда начинается со сбора анамнеза
и общего его осмотра. Это определяет их особую ценность и важность среди других методов
диагностики.
1.2.3. Метод пальпации
Пальпация является одним из основных методов клинического обследования. Она
основана на осязании исследователем различных состояний тканей и органов больного при
их прощупывании, а также на оценке пациентом испытываемых им во время исследования
ощущений. Данный метод позволяет определить расположение ряда органов, наличие пато-
логических образований, оценить некоторые физические параметры исследуемых тканей и
органов – плотность, эластичность, характер естественного движения, температуру, а также
выявить болезненные участки.
Метод пальпации наиболее распространен во всех областях медицины: можно паль-
пировать лимфатические узлы, щитовидную и молочные железы, уплотнения и болезнен-
ные зоны в мягких тканях и т. д. Большое диагностическое значение этот метод имеет при
исследовании сердечно-сосудистой, дыхательной систем, органов брюшной полости и др.
Более детально метод пальпации описан в соответствующих главах настоящего учебника.
1.2.4. Метод перкуссии
Метод перкуссии предложен в 1761 г. австрийским врачом Л. Ауэнбруггером. Одна из
гипотез открытия метода состоит в том, что отец будущего доктора был пивоваром и опреде-
лял уровень пива в закрытых бочках путем их выстукивания. Это и явилось ассоциативным
моментом в мышлении молодого врача, задавшегося целью определить уровень жидкости в
плевральной полости. Доказанным историческим фактом является длительное непризнание
метода коллегами. Лишь в 1808 г. трудами знаменитого французского врача Ж. Корвизара
метод перкуссии был «реанимирован» и получил широкое распространение во всем мире.
Некоторые сомнения в целесообразности перкуссии возникли на начальном этапе примене-
ния в диагностической работе рентгеновских лучей. Уже тогда сформировалось мнение, что
метод является ориентировочным, но простота и общедоступность проведения делают его
незаменимым при первичном обследовании больного.
Владение техникой перкуссии имеет важное значение. Если основоположники метода
перкутировали пальцами, сложенными щепоткой, непосредственно по телу больного, то в
последующие годы удалось повысить точность метода за счет внедрения методики просту-
кивания посредством специального перкуссионного молоточка и плессиметра – тонкой пла-
стинки, помещаемой на кожу над исследуемым участком (рис. 1.12).
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/