Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
61
Ритм пульса зависит от ритма сокращений левого желудочка (ЛЖ). Пульс может быть
правильным (pulsus regularis), когда наполнение артерии происходит через равные проме-
жутки времени, и неправильным (pulsus irregularis), когда эти промежутки становятся нерав-
номерными.
Напряжение пульса определяется сопротивлением артерии нажиму пальца. Для этого
пульс прощупывают тремя пальцами. Усиливая давление на артерию проксимально распо-
ложенным пальцем, выявляют, когда исчезают пульсовые колебания под дистально распо-
ложенными пальцами.
Наполнение пульса определяется наполнением пальпируемой артерии кровью и раз-
ницей между максимальным и минимальным объемом артерии. Пульс, дающий ощущение
обильного наполнения, называется полным (pulsus plenus), малого – пустым (pulsus inanis).
Величина пульса является наиболее важным его свойством и зависит от перечислен-
ных выше величин – напряжения и наполнения. Пульс хорошего наполнения и напряжения
называется большим (pulsus magnus), слабого – малым (pulsus parvus). Очень слабый пульс
называется нитевидным (pulsus filiformis).
Форма (характер) пульса зависит от скорости и ритма нарастания и падения отдельных
пульсовых волн. При этом скорость нарастания подъема не следует путать с частотой пульса
(т. е. с количеством ударов в 1 мин). Различают пульс скорый (pulsus celer), при котором
отмечаются быстрый подъем и быстрое падение, медленный (pulsus tardus) – замедленные
подъем и падение пульсовой волны. Подобный характер пульса наблюдается при стенозе
устья аорты, когда замедляется поступление крови в аорту и отток ее в капиллярную сеть
начинается еще до окончания систолы желудочка, поэтому подъем и спуск пульсовой волны
растянуты (замедлены).
В патологических условиях выявляется дикротический пульс (pulsus dicroticus), когда
вслед за главной волной отмечается вторая, следующая, как эхо, за первой. Если вторая волна
запаздывает или пульс частый, то наблюдается наслоение второй волны на следующую глав-
ную (основную). Такой пульс называется анакротическим (pulsus anacroticus). Происхожде-
ние дикротической волны обычно объясняют отражением крови от полулунных клапанов,
после того как захлопывание их вызвало небольшой обратный ток крови. При полноценном
тонусе сосудов этого не ощущается, а при ослаблении сосудистой стенки, как это отмечается
при инфекциях, этот феномен может появляться.
Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны оценивается следующим образом:
проксимально расположенным пальцем лучевая артерия пережимается до того момента,
пока дистально расположенные пальцы не перестанут ощущать ее пульсацию. Затем паль-
пируется артерия. В норме лучевая артерия вне пульсовой волны не пальпируется. При выра-
женном атеросклерозе у пожилых пациентов стенка a. radialis вне пульсовой волны пальпи-
руется в виде плотного тяжа. Тонус сосудистой стенки изменяется при разных заболеваниях.
При инфекциях тонус снижается, при ГБ – повышается. Это связано с тем, что лучевая арте-
рия относится к сосудам с выраженной мышечной оболочкой, состояние которой изменяется
при различных заболеваниях.
Помимо исследования пульса на лучевых артериях (рис. 2.1), последовательно опре-
деляют наличие пульсации на артериях стопы (рис. 2.2), подколенных (рис. 2.3) и бедрен-
ных артериях (рис. 2.4). Следует помнить, что, в связи с большой частотой заболеваемости
облитерирующим эндартериитом, нару шения проходимости артерий нижних конечностей
встречаются весьма часто. Исследование капиллярного пульса производится путем нажа-
тия на конец ногтя больного до образования белого пятна. У пациентов с АН край ногтя
будет пульсировать, поскольку предкапиллярные артериолы при этом расширяются в боль-
шей степени, чем в норме.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
62
Рис. 2.1. Исследование пульса на лучевой артерии (Милькаманович В. К., 2006)
Рис. 2.2. Исследование пульса на тыльной артерии стопы (Милькаманович В. К., 2006)
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
63
Рис. 2.3. Исследование пульса на подколенной артерии (Милькаманович В. К., 2006)
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
64
Рис. 2.4. Исследование пульса на бедренной артерии (Милькаманович В. К., 2006)
Пальпация области сердца
При пальпации области сердца определяют верхушечный толчок, ретростернальную
и эпигастральную пульсацию.
Верхушечный толчок (ограниченное выпячивание в области межреберных промежут-
ков) образуется во время систолы желудочков, когда происходит наиболь шее приближение
сердца к грудной стенке и уплотняется мышца сердца (рис. 2.5).
Это приводит к появлению видимого глазом и ощущаемого пальпаторно ограничен-
ного выпячивания грудной стенки, локализованного в V межреберье слева. В норме верху-
шечный толчок располагается в V межреберье, на 1–2 см кнутри от срединно-ключичной
линии. При положении больного на левом боку он смещается влево на 1–2 см, при положе-
нии на правом – на такое же расстояние вправо. С диагностической целью определяют: 1)
локализацию; 2) ширину (разлитой, ограниченный); 3) силу (приподнимающий, куполооб-
разный) верхушечного толчка.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
65
Рис. 2.5. Механизм образования верхушечного толчка (Шелагуров А. А., 1975): 1 –
ребра; 2 – межреберные промежутки; 3 – диафрагма; 4 – положение сердца во время диа-
столы; 5 – положение сердца во время систолы
Согласно данным критериям, можно ориентировочно диагностировать следующие
изменения ЛЖ сердца:
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
66
1. Гипертрофия левого желудочка (ГЛ Ж). Верхушечный толчок становится по силе
приподнимающим (сильным, высоким), его локализация и ширина не изменяются.
2. Сочетание гипертрофии и дилатации ЛЖ характеризуется ослаблением верху-
шечного толчка, его умеренным расширением. При этом смещение верхушечного толчка не
должно пересекать l. medioclavicularis sin.
3. Дилатация левого жедудочка отличается резким снижением силы верхушечного
толчка. Он становится ослабленным, его ширина увеличивается (разлитой верхушечный
толчок), смещение влево за l. medioclavicularis sin. В случаях выраженной дилатации ЛЖ
верхушечный толчок смещается влево и вниз до l. axillaries ant. и до VI–VII межреберий.
Может наблюдаться так называемый диастолический верхушечный толчок, обусловленный
ударом струи крови при систоле левого предсердия в атоничную стенку ЛЖ.
Сердечный толчок определяют, положив ладонь в зоне III–IV межреберья слева у гру-
дины (рис. 2.6). В норме он отсутствует, появление его обусловлено гипертрофией правого
желудочка (ПЖ). Однако в ряде случаев причиной сердечного толчка может быть переда-
точная пульсация резко гипертрофированного ЛЖ.
Усиление верхушечного толчка отмечается при усилении сердечных сокращений, при
тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, во время выдоха, при высоком
стоянии диафрагмы, оттеснении сердца кпереди, сморщивании (фиброзе) легких.
Ослабление верхушечного толчка наблюдается при ослаблении сердечных сокраще-
ний, ожирении, при узких межреберных промежутках, во время вдоха, при низком стоянии
диафрагмы, оттеснении сердца от грудной клетки (плеврит), при эмфиземе легких.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
67
Рис. 2.6. Обнаружение сердечного толчка (Милькаманович В. К., 2006)
Н. Д. Стражеско отметил возможность появления диастолического верхушечного
толчка. Он наблюдается в случае, когда мускулатура ЛЖ ослабевает, становится дряблой, и
при быстром наполнении его в период диастолы происходит выпячивание, которое воспри-
нимается в качестве второго (диастолического) верхушечного толчка.
При сращении перикарда с грудной стенкой (или окружающими тканями) наблюдается
западение (втягивание) межреберных промежутков в момент систолы. Такой верхушечный
толчок называется отрицательным.
Наконец, в ряде случаев (при некоторых поворотах сердца, ожирении и т. д.) верху-
шечный толчок может вообще не определяться.
«Кошачье мурлыканье» – ощущение дрожания грудной клетки, напоминающее таковое
при поглаживании мурлыкающей кошки. Выявляется в III–V межреберьях слева и может
определяться в обеих фазах сердечного цикла (систоле и диастоле). Систолическое «кошачье
мурлыканье» выявляется у пациентов с аортальным стенозом (АС), диастолическое – у боль-
ных с МС. В обоих случаях шумы низкочастотны, поэтому хорошо ощущаются. Образуется
«кошачье мурлыканье» при движении крови мимо деформированных клапанов, в результате
чего возникают завихрения, передающиеся на грудную клетку.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
68
Ретростернальная пульсация определяется у верхнего края рукоятки грудины. Ее
появление может быть связано с расширением (аневризмой) аорты. В норме ретростерналь-
ная пульсация иногда выявляется у астеников. Ее следует дифференцировать от пульсации
сонных артерий. Последняя передается в боковые отделы пальца, помещенного за яремную
вырезку, а пульсация аорты направлена в кончик пальца.
Эпигастральная пульсация определяется у мечевидного отростка. Ее возникновение
связано с наличием дилатации ПЖ. Эпигастральную пульсацию следует дифференциро-
вать от пульсации брюшного отдела аорты. Пульсация в кончик пальца, направленного под
мечевидный отросток, присуща увеличенному ПЖ, а пульсация, направленная в ладонную
поверхность пальца, обусловлена брюшным отделом аорты.
2.2.3. Перкуссия сердца
Перкуссия сердца позволяет определить размеры сердца и конфигурацию сосудистого
пучка. Сопоставление данных перкуссии и рентгенологических методов исследования выяв-
ляет совпадение размеров сердца с разницей, не превышающей 0,5–1 см. При проведении
перкуссии необходимо помнить, что в вертикальном положении больного вследствие опу-
щения диафрагмы размеры сердечной тупости на 15–20 % меньше, чем в горизонтальном.
Перкуссию необходимо осуществлять при поверхностном дыхании больного, так как поло-
жение краев легких также имеет значение. Перкутировать следует пальцем по пальцу, так
как этот метод позволяет получить дополнительные пальпаторные ощущения. Удар дол-
жен быть направлен строго сагиттально (спереди назад), в противном случае нельзя полу-
чить представление об истинных размерах сердца. Палец-плессиметр необходимо держать
параллельно определяемой границе. Практически во всех межреберьях палец-плессиметр
располагается вертикально, кроме III межреберья слева, куда палец-плессиметр ставят косо,
параллельно «талии сердца». Перкутировать следует по межреберным промежуткам от лег-
ких к сердцу, т. е. от ясного звука к тупому (рис. 2.7).
При перкуссии выявляют относительную и абсолютную сердечные тупости. Относи-
тельная соответствует истинным размерам сердца. Наличие лишь умеренного притупления
над сердцем объясняется тем, что большая его часть прикрыта легкими. Отсюда и обра-
зовался термин «относительная сердечная тупость». При выявлении ее применяется тихая
перкуссия (рис. 2.8).
Определение границ относительной сердечной тупости начинают справа, первона-
чально находя верхнюю границу относительной печеночной тупости. Следует иметь в виду,
что относительная печеночная тупость свидетельствует о высоте стояния диафрагмы, кото-
рая существенным образом влияет на положение сердца в грудной клетке. Причинами высо-
кого стояния диафрагмы являются:
1) ожирение с гипертрофией сальников и соответствующим увеличением объема
живота;
2) беременность поздних сроков;
3) метеоризм (вздутие живота);
4) асцит.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
69
Рис. 2.7. Схема последовательности перкуссии сердца (Рябов С. И., 1981): стрелки –
направление перемещения пальца-плессиметра; 1—10 – последовательность перкуссии
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
70
Рис. 2.8. Границы относительной перкуторной тупости сердца (Милькаманович В. К.,
2006)
Непосредственно над печенью перкутируют справа налево, находя в IV межреберье
правую границу относительной сердечной тупости. Затем определяют границу относитель-
ной сердечной тупости во II и I межреберьях справа, край полой вены и аорты, а ниже – в III
и IV межреберьях – край правого предсердия. Границы относительной сердечной тупости
представлены в табл. 2.1.
Таблица 2.1
Нормальные границы относительной сердечной тупости
На переднюю грудную стенку слева проецируются левые контуры следующих отделов
сердца и сердечно-сосудистого пучка: в первом межреберье – аорты, во втором – легочной
артерии, в третьем – ушка левого предсердия, в четвертом и пятом межреберьях – ЛЖ.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/