Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
101
ском нарушении коронарного кровообращения специфичность ЭКГ-метода остается отно-
сительно высокой, но чувствительность снижается.
В электрокардиографии для обозначения изменений, возникающих при коронарной
патологии, используют термины:
1) некроз, который может проявляться патологическим зубцом Q или снижением
амплитуды зубца R;
2) повреждение, проявляющееся смещением ST: при трансмуральном повреждении –
выше изолинии, при субэндокардиальном – ниже изолинии;
3) ишемия, которая проявляется инверсией зубца T или появлением высоких остроко-
нечных зубцов T в начальной стадии ишемии.
Электрокардиограмма при инфаркте миокарда. Согласно существующим пред-
ставлениям, изменения комплекса QRS при ИМ связаны с некрозом, так как некротизирован-
ная ткань не возбуждается и не продуцирует электрические потенциалы. Возникает «элек-
трическое окно», через которое регистрируется возбуждение противоположной стенки,
направленное в обратную сторону. Поэтому над очагом некроза регистрируется зубец Q.
Изменения, происходящие в зоне повреждения, отражаются на ЭКГ смещением сег-
мента ST по отношению к изоэлектрической линии. При трансмуральном повреждении сме-
щение имеет дугообразную форму выпуклостью вверх в отведениях, расположенных над
зоной инфаркта. В противоположных отведениях сегмент ST смещается ниже изолинии.
В области ишемии происходит уменьшение потенциалов и замедление реполяризации.
На ЭКГ это отображается в виде изменений формы и амплитуды зубца T, который сначала
расширяется и снижается, а к концу первых суток инфаркта становится отрицательным. Для
острого ИМ характерен отрицательный симметричный зубец T в отведениях с электродом
над областью поражения. В противоположных отведениях регистрируются положительные
остроконечные зубцы T.
В большинстве случаев на 3—5-е сутки заболевания зубец T становится менее глу-
боким, сглаживается, а иногда становится даже положительным. Затем следует повторная
инверсия зубца T. Одновременно с углублением T начинает уменьшаться подъем сегмента
ST. В конце третьей недели заболевания этот сегмент достигает изолинии, а зубец T стано-
вится максимально глубоким. В дальнейшем на ЭКГ отмечается уменьшение глубины зубца
T. К концу четвертой – пятой недели заболевания Т может стать изоэлектричным или даже
положительным, но чаще остается неглубоким отрицательным на длительное время. Пато-
логический зубец Q, фиксированный на изолинии сегмент ST и неглу бо кий отрицательный
зубец T могут быть проявлением рубца, образовавшегося на месте инфаркта.
Наличие множества отведений позволяет проводить топическую диагностику ИМ
путем поиска прямых его проявлений в тех или иных отведениях. Однако диагностика
затрудняется тем, что электроды располагаются не на поверхности сердца, а на поверх-
ности тела, имеют разную удаленность от поверхности сердца и, следовательно, разную
величину потенциала. Кроме того, над некоторыми отделами сердца установить электроды
невозможно (например, над нижней стенкой). Наконец, у разных людей один и тот же элек-
трод может оказаться над разными отделами сердца в связи с различным его положением
относительно грудной клетки. Все это делает топическую диагностику инфаркта по ЭКГ в
значительной мере условной. Тем не менее при обычном положении сердца можно предпо-
лагать поражение МЖП при изменениях в V
1
и V
2
, передней стенки – при изменениях V
3
и
V
4
, боковой стенки – при изменениях I, aVL, V
5
и V
6
, задненижней стенки – при изменениях
II, III и aVF.
Изменения ЭКГ при стенокардии. ЭКГ в состоянии покоя остается нормальной
почти у 50 % больных стенокардией. Могут наблюдаться изменения реполяризации в виде
уплощенных или инвертированных зубцов T, смещения сегмента ST ниже изолинии.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
102
Во время приступа стенокардии изменения выражаются более отчетливо. Обычно
появляются или нарастают изменения реполяризации в виде отрицательного зубца T или
депрессии сегмента ST. Подъем сегмента ST иногда может указывать на спазм крупного
сосуда.
В связи с низкой чувствительностью ЭКГ покоя в диагностике стенокардии, с этой
целью используются нагрузочные пробы для провокации тех изменений, которые возникают
у пациента при физической нагрузке. Возможно также использование длительного монито-
рирования ЭКГ для регистрации преходящих нарушений в естественных обстоятельствах.
2.3.2. Эхокардиография
В основе эхокардиографического метода лежит обработка УЗ-волн, отраженных от
сердца. В определенном диапазоне (примерно от 1,5 до 4 МГц) ультразвук оказывается спо-
собным проникать в тело человека и, отражаясь от различных структур сердца, приносить
полезную информацию об их строении и функции. Поскольку скорость распространения
ультразвука является постоянной величиной, измерение времени от посылки импульса до
его возвращения к датчику позволяет оценить расстояние до встреченной преграды. Это
расстояние отображается меткой на экране прибора.
Описанный принцип ультразвуковой локации является основой ЭхоКГ. Однако воз-
можность локации на базе этого принципа может быть реализована разными способами, в
частности, в виде одномерной, двухмерной или трехмерной ЭхоКГ.
Методика исследования
Двухмерная эхокардиография (В-режим) сегодня является основным режимом бла-
годаря своей способности проецировать на экране наглядное изображение сердца в разрезе.
Для локации используется ультразвуковая плоскость, образованная множеством отдельных
лучей, последовательно выпускаемых датчиком в разных направлениях. Каждый луч встре-
чает на своем пути преграды в виде стенок сердца, створок клапанов и т. д. и отражается от
них. На экране прибора появляются отметки глубины расположения встреченных преград в
виде точек, из которых складывается двухмерное изображение, представляющее собой сече-
ние сердца данной ультразвуковой плоскостью.
Таким образом, методика двухмерной ЭхоКГ состоит в рассечении сердца ультразву-
ковыми плоскостями, полученными из разных точек. Задачей исследователя является полу-
чение нескольких стандартных сечений сердца, которые позволяют оценить состояние раз-
личных его отделов.
К таким сечениям относятся парастернальные сечения по длинной оси сердца
(парастернальные продольные сечения) через левые и правые его отделы, получаемые из
левой парастернальной области (рис. 2.20). Эти сечения позволяют оценить большинство
важных структур сердца, таких как желудочки, предсердия, аорта, митральный, аортальный
и трикуспидальный клапаны.
Развернув датчик вокруг его оси на 90° и направляя ультразвуковую плоскость ближе
к основанию или верхушке сердца, можно получить ряд сечений по короткой оси сердца
(парастернальные поперечные сечения). Они представляют собой взгляд на те же струк-
туры сердца, но с другой стороны, благодаря чему появляется возможность получить новую
информацию.
Другой точкой, из которой может быть получено ультразвуковое изображение сердца,
является область его верхушки. Отсюда также получают ряд сечений сердца по длинной его
оси, среди которых выделяют четырехкамерное, двухкамерное, продольное и пятикамерное.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
103
Третьей стандартной точкой установки датчика для локации сердца является эпига-
стральная область. Направляя ультразвуковую плоскость в сторону сердца, можно получить
уже знакомые сечения – четырехкамерное и серию поперечных.
Рис. 2.20. Двухмерная эхокардиография: а – парастернальное продольное сечение; б –
парастернальное поперечное сечение на уровне папиллярных мышц; в – верхушечное четы-
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
104
рехкамерное сечение; Ао – аорта; ЛП – левое предсердие; ПП – правое предсердие; ЛЖ –
левый желудочек; ПЖ – правый желудочек
Помимо перечисленных точек, датчик может быть установлен в любое место, из кото-
рого удается спроецировать изображение сердца или какой-либо его части.
Таким образом, ряд сечений, полученных из разных точек, позволяет мысленно вос-
создать реальное строение сердца и оценить состояние основных его структур. Помимо
визуальной оценки двухмерных эхокардиограмм, на них могут выполняться разнообразные
измерения линейных размеров, а также площадей сечения различных отделов.
Одномерная эхокардиография (М-режим) в настоящее время используется как
дополнение к двухмерному режиму. Получив двухмерное изображение сердца, исследо-
ватель выделяет один из множества УЗ-лучей, составляющих сектор. Этот луч должен
проходить через те сердечные структуры, движение которых необходимо оценить. После
включения М-режима на экране появляется временной график движения структур сердца,
попавших в избранный луч (рис. 2.21). Стандартно используются три основных направле-
ния луча, позволяющие получить одномерную эхокардиограмму аорты и левого предсердия,
митрального клапана, ЛЖ.
Данные эхокардиограммы используются для визуальной оценки, а также для измере-
ний различных размеров, временных интервалов и скоростей движения различных структур
сердца.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
105
Рис. 2.21. Выбор направления ультразвукового луча (а) для получения одномерной эхо-
кардиограммы ЛЖ (б): ЗС – задняя стенка
Допплеровская эхокардиография (D-режим) отличается от двухмерной и одномер-
ной прежде всего принципом, лежащим в ее основе. Эффект, открытый Кристианом Доппле-
ром в XIX в., состоит в том, что любые волны, отражаясь от движущейся преграды, изме-
няют свою частоту строго определенным образом:
1) если источник волн и объект, являющийся преградой, сближаются, то частота волн
увеличивается, если удаляются – частота уменьшается;
2) степень изменения частоты волн прямо пропорциональна скорости перемещения
источника и объекта относительно друг друга.
Отсюда следует, что отразившаяся от движущегося объекта волна обладает новыми
свойствами. На практике это означает, что, уловив отраженную эховол ну, оценив ее частоту
и сравнив с исходной частотой, можно определить направление и скорость движения того
объекта, который оказался преградой для волн. Именно этот факт является главным прин-
ципом допплеровской ЭхоКГ.
Другим важным отличием допплеровской ЭхоКГ от двухмерной и одномерной явля-
ется то, что она позволяет воспринимать движения не только крупных структур, которыми
являются стенки сердца и створки клапанов, но и движения потоков крови, поскольку фор-
менные элементы крови также оказываются способными вызвать частотный сдвиг. Таким
образом, допплеровская ЭхоКГ дает исследователю принципиально новую и исключительно
важную информацию о работе сердца. Именно этот режим получил наибольшее развитие, в
результате чего сформировались три независимых режима, ставшие сегодня стандартными.
Принцип импульсного допплеровского режима состоит в том, что датчик выпускает
короткий залп УЗ-волн и вслед за этим переходит в режим приема отраженных импульсов.
Это предоставляет возможность, с одной стороны, оценить изменение частоты отраженных
волн, а с другой – измерить время от посылки импульса до его возвращения, т. е. определить
глубину, с которой пришли данные эхо-сигналы. Последняя возможность – наиболее ценное
свойство импульсного режима, позволяющее оценить кровоток в любой конкретной точке.
Для этого на экране, где уже имеется двухмерное изображение сердца, присутствует линей-
ная метка, задающая направление луча, а также метка глубины, расположенная на этом луче.
Исследователь может свободно перемещать обе метки, тем самым устанавливая так называ-
емый контрольный объем в любой отдел сердца. После включения допплеровского режима
прибор будет оценивать движения только в этой точке, отсекая все лишние сигналы.
Информацию, которую получает прибор о движении в заданной точке, необходимо
наглядно изобразить. Это делается при помощи временного графика, на котором вверх от
нулевой линии изображаются движения в сторону датчика, а вниз – движения от датчика.
Градуировка экрана по вертикали позволяет показать скорость движения в любой момент
времени (рис. 2.22).
Чаще всего контрольный объем располагают в области клапанов сердца, таким образом
исследуя работу этих клапанов. Можно выделить два основных варианта внутрисердечных
потоков.
Первый вариант наблюдается в области АВ-клапанов. Он состоит из волны быстрого
наполнения желудочка (E) и волны, возникающей вследствие систолы предсердий (А). Раз-
личия между митральным и трикуспидальным потоками состоят только в различной скоро-
сти кровотока, которая выше на митральном клапане.
Второй вариант потока имеется в области полулунных клапанов. Эти потоки состоят из
одной фазы и характеризуются быстрым нарастанием скорости кровотока и более плавным
ее снижением. Скорость кровотока на аортальном клапане выше, чем на пульмональном.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
106
Представление информации в виде графика дает широкие возможности для количе-
ственной оценки потоков. Основной их характеристикой является максимальная скорость (V
max
). Поскольку скорость кровотока всегда зависит от разницы давления (градиента), имею-
щейся на данном участке, то из скорости кровотока может быть рассчитан градиент давле-
ния (Δ P) по упрощенному уравнению Бернулли:
ΔP = 4 × V
2
.
Помимо этих величин, могут быть измерены средняя скорость кровотока (V
ср
), инте-
грал потока (VTI), различные временные интервалы, а также показатели ускорения и замед-
ления потоков.
Рис. 2.22. Установка контрольного объема (а) для получения импульсной допплеров-
ской эхокардиограммы митрального кровотока (б)
Импульсная допплеровская ЭхоКГ не лишена и недостатков. Основным из них явля-
ется конечная величина скорости, которую можно измерить, – так называемый предел Най-
квиста. В нормальных условиях данное обстоятельство не имеет существенного значения,
однако патологические потоки могут оказаться очень быстрыми, и измерить их станет невоз-
можно. Между тем именно патологические потоки представляют наибольший интерес.
Одним из способов преодоления данного недостатка является постоянно-волновой
допплеровский режим. Для него необходим особый датчик, в котором один элемент выпус-
кает ультразвуковые волны непрерывным потоком, а второй постоянно работает на прием
отраженных импульсов. Следствиями такой работы датчика являются:
1) исчезновение предела скорости, которую можно измерить;
2) утрата возможности выполнить оценку движений на заданной глубине, и вместо
этого восприятие всех движений, которые имеются на протяжении луча.
Методика исследования в постоянноволновом допплеровском режиме аналогична
импульсному режиму, с той лишь разницей, что метка глубины на экране отсутствует. Отоб-
ражение информации также аналогично импульсному режиму и представляется в виде гра-
фика.
Цветовой допплеровский режим является разновидностью импульсного режима,
при котором одновременно используется множество контрольных объемов, составляющих
целое поле больших или меньших размеров. В каждом из этих объемов анализируется
информация об имеющихся движениях. Основное отличие состоит в способе изображения
полученных данных, заключающемся в раскрашивании каждого из контрольных объемов на
двухмерном изображении красным цветом (если движение направлено в сторону датчика)
или синим (если движение идет от датчика). С помощью оттенков можно отобразить также и
скорость движения. В результате применения такого способа отображения данных наличие
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
107
потоков крови внутри сердца становится видимым, что делает исследование исключительно
наглядным.
Перечисленный набор эхокардиографических режимов можно считать стандартом
сегодняшнего дня. Однако помимо них существуют и другие режимы, а также особые
условия использования ЭхоКГ, которые имеют ограниченные области применения. К ним
относятся пищеводная, контрастная, тканевая ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ. Большим потенциалом
обладает появившаяся в последние годы трехмерная ЭхоКГ, способная представить объем-
ное изображение внутренних структур сердца.
Количественная оценка эхокардиограммы
Оценка объемов ЛЖ. В ходе выполнения одномерной ЭхоКГ всегда измеряется попе-
речный диастолический размер ЛЖ, позволяющий судить о величине его полости. Луч-
шей характеристикой полости является индекс этого размера, который получается путем
его деления на площадь поверхности тела пациента. Верхним пределом данного показателя
считается величина 32 мм/м
2
.
Размер ЛЖ, полость которого имеет неправильную форму, не является идеальной
характеристикой величины этой полости. Более надежным следует считать расчет объема
желудочка, который может быть выполнен разными путями. Наилучшим является метод
Sympson. При использовании данного метода желудочек, обведенный исследователем на
двухмерной эхокардиограмме, разбивается на ряд отсеков (цилиндров) одинаковой высоты.
Объем желудочка соответствует сумме объемов цилиндров.
На основе вычисленных конечного диастолического (КДО) и конечного систоличе-
ского (КСО) объемов ЛЖ могут быть рассчитаны показатели выброса – ударный объем (УО)
и минутный объем (МО):
УО = КДО – КСО,
МО = УО × ЧСС (частота сердечных сокращений).
Другая важнейшая задача оценки систолической функции сердца решается путем
измерения и расчета нескольких показателей. Наиболее распространенным способом явля-
ется расчет фракции выброса (ФВ) по формуле:
ФВ = УО × 100 / КДО.
Нормальная величина ФВ ≥ 55 %.
Помимо теоретически обоснованного показателя ФВ, в ЭхоКГ широко используются
так называемые суррогатные показатели. Одним из них является митрально-септальная
сепарация – минимальное расстояние между передней створкой митрального клапана и
МЖП. Чем больше митрально-септальная сепарация, тем хуже сократимость.
Наконец, при оценке глобальной сократимости допустимым и даже необходимым для
самоконтроля методом является визуальная оценка, которая легко выполнима при наличии
достаточного опыта.
Систолическое давление в легочной артерии (ДЛА) может быть надежно опреде-
лено у лиц, имеющих трикуспидальную регургитацию. Измеренная с помощью непрерыв-
ного допплеровского режима скорость трикуспидальной регургитации позволяет рассчитать
систолический градиент давления между ПЖ и правым предсердием. Если предположить
уровень давления в правом предсердии равным 10 мм рт. ст., то давление в ПЖ будет выше
этого уровня на рассчитанную величину градиента. Систолическое ДЛА принимается рав-
ным систолическому давлению в ПЖ.
Уравнение непрерывного потока. Данный метод используется для различных целей,
в частности, для расчета площади отверстия стенозированного клапана. Известно, что объем
потока жидкости, проходящей через какой-либо участок трубы за определенный отрезок
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
108
времени, равен произведению средней скорости потока на время и на площадь сечения
трубы. Вне зависимости от ее формы, в любом ее участке объем потока будет одинаковым.
Из этого следует, что в местах, где площадь сечения меньше, скорость потока должна быть
большей, и наоборот. Такое представление о непрерывности потока позволяет рассчитать
неизвестную площадь отверстия клапана, если известна скорость кровотока в области кла-
пана, а также сечение и скорость в каком-либо соседнем участке для сравнения.
Для примера приведем расчет площади аортального отверстия. В качестве участка
сравнения избирается выходной тракт ЛЖ. Кровоток на данном участке измеряется при
помощи импульсного допплеровского режима. Область клапана представляет собой участок
с наименьшим сечением. Кровоток здесь имеет самую высокую скорость, которая регистри-
руется при помощи постоянноволнового допплеровского режима. Площадь сечения выход-
ного тракта рассчитывается из его диаметра, измеренного в парастернальном продольном
сечении. В результате площадь аортального отверстия может быть рассчитана по формуле:
где ак – аортальный клапан, вт – выходной тракт ЛЖ.
Эхокардиография в диагностике клапанных пороков сердца
Митральный стеноз. Двухмерный режим ЭхоКГ позволяет видеть створки митраль-
ного клапана. Наиболее ярким признаком МС является диастолический прогиб створок,
возникающий вследствие наличия так называемых комиссуральных сращений. В ряде слу-
чаев вместо прогиба может наблюдаться расположение створок в диастолу под углом друг к
другу, которое сочетается со значительным их уплотнением. Более выраженные анатомиче-
ские изменения створок, их кальциноз, деформация, вовлечение в процесс подклапанного
аппарата изменяют вид клапана до неузнаваемости. Вместо клапана на эхокардиограмме
может наблюдаться бесформенный конгломерат интенсивных эхо-сигналов, отражающий
наличие жесткой воронкообразной структуры.
Дополнительную информацию о клапане дает локация парастернального поперечного
сечения. В данном сечении может быть визуализировано митральное отверстие и измерена
его площадь путем обведения контура на экране. При хорошем качестве визуализации и пра-
вильной форме отверстия результат надежен, при других обстоятельствах точность измере-
ния недостаточна, в связи с чем данный метод уступает допплеровским методам оценки.
При прохождении через суженное отверстие скорость кровотока увеличивается. Запи-
санный в постоянноволновом допплеровском режиме спектр митрального кровотока предо-
ставляет возможность рассчитать площадь митрального отверстия по так называемому вре-
мени полуспада градиента давления (T
1/2
). Площадь отверстия рассчитывается по формуле:
S
мк
= 220 / T
1/2
. Подобный способ является стандартным. Результаты, полученные с его
помощью, точнее тех, которые могут быть получены планиметрически, особенно при малых
величинах отверстий. Площадь отверстия менее 1 см
2
указывает на тяжелый МС.
Дополнительным важным количественным показателем МС является средний диасто-
лический градиент давления на клапане, который измеряется путем обведения всего спектра
митрального кровотока, зарегистрированного с помощью постоянноволнового допплеров-
ского режима.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
109
Помимо прямых данных о состоянии митрального клапана, при помощи эхокардио-
графического метода получают дополнительную информацию о размерах левого предсер-
дия, наличии тромбов в его полости, рассчитывают величину ДЛА. Таким образом, ЭхоКГ
способна дать практически всю необходимую информацию о данном пороке.
Митральная недостаточность (МН). В связи с наличием нескольких причин МН,
ее эхокардиографическая диагностика распадается на решение двух независимых задач –
оценку анатомии клапана и оценку степени регургитации. Первая из них решается при
помощи одномерной и двухмерной ЭхоКГ.
Ревматическое поражение клапана соответствует картине, которая была описана выше
для МС.
Пролапс митрального клапана имеет специфические проявления. Двухмерная ЭхоКГ
позволяет наблюдать утолщение и удлинение створок в связи с их миксоматозной дегене-
рацией. Пролабирование створок проявляется их систолическим прогибом и смещением в
предсердие.
ИЭ митрального клапана может быть диагностирован путем выявления на клапане
вегетаций – крупных образований различной формы.
Разрывы створок, хорд и папиллярных мышц не всегда могут быть дифференцированы
друг от друга. Однако во всех подобных случаях створка или ее часть в систолу выпадает в
левое предсердие – «молотящая», или «болтающаяся», створка.
При относительной МН отсутствуют какие-либо существенные морфологические
изменения створок, но наблюдается их неполное закрытие.
Кальциноз кольца митрального клапана отображается на эхокардиограмме в виде
ярких пятен, располагающихся в местах прикрепления створок. Излюбленной локализацией
процесса является задний сегмент кольца, т. е. основание задней створки клапана.
Помимо информации о морфологии клапана, двухмерная и одномерная ЭхоКГ спо-
собна выявить и другие изменения, возникающие при значительной МН. К подобным изме-
нениям можно отнести увеличение полостей желудочка и предсердия, а также увеличенную
амплитуду движения стенок ЛЖ, что является отражением имеющейся объемной перегрузки
желудочка.
Вторая диагностическая задача – обнаружение и оценка степени выраженности регур-
гитации – решается преимущественно с помощью допплеровской ЭхоКГ. С помощью цве-
тового допплеровского режима регургитация может быть выявлена по наличию во время
систолы пестрых сигналов в левом предсердии, исходящих из клапана. Ширина потока (vena
contracta) измеряется после визуализации его «шейки». При vena contracta более 7 мм регур-
гитация считается тяжелой.
Существуют и количественные способы оценки МН. Один из них базируется на урав-
нении непрерывного потока путем сравнения потоков, проходящих через митральный и аор-
тальный клапаны. При наличии МН поток, проходящий через митральный клапан, больше
потока через аортальный клапан на величину объема регургитации. Объемы рассчитыва-
ются на основе измерения диаметров соответствующих участков и интегралов наблюдаю-
щихся там потоков.
Аортальный стеноз. Двухмерная ЭхоКГ в парастернальном продольном сечении поз-
воляет оценить морфологические изменения клапана и в ряде случаев судить о возможной
этиологии порока. В частности, при ревматическом поражении преимущественно поража-
ются края полулуний, в результате чего может наблюдаться систолический прогиб полу-
луний или их расположение под углом друг к другу. Идиопатический кальциноз в первую
очередь поражает основания полулуний. Врожденная аномалия клапана – двухстворчатый
аортальный клапан – может быть визуализирована в парастернальном поперечном сечении.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
110
При любом из перечисленных вариантов возможно развитие выраженного кальциноза
клапана, и вид последнего резко меняется. Клапан лоцируется в виде единого конгломерата
интенсивных эхо-сигналов, в котором не наблюдается какой-либо подвижности, не имеется
возможности дифференцировать полулуния и даже оценить их количество.
Допплеровская ЭхоКГ дает наибольшие возможности для количественной оценки сте-
пени выраженности АС. Постоянноволновой допплеровский режим оказывается наиболее
применимым. Простейшим способом оценки является измерение максимальной скорости
кровотока в области клапана и расчет максимального градиента давления. Его величина
более 70 мм рт. ст. указывает на тяжелый АС.
Вторым стандартным показателем количественной оценки АС является средний тран-
саортальный градиент давления. Его получают путем обведения всего потока. Указанием на
тяжелый АС считается градиент 50 мм рт. ст. и более.
Наконец, совместное использование двухмерной и допплеровской ЭхоКГ позволяет
рассчитать площадь аортального отверстия по уравнению непрерывного потока. Признаком
тяжелого стеноза является величина отверстия менее 1 см
2
.
Помимо прямой оценки степени выраженности АС, следует уделить внимание и кос-
венным признакам, таким как толщина миокарда, размер левого предсердия, постстеноти-
ческое расширение аорты.
Аортальная недостаточность. При помощи двухмерной ЭхоКГ проводится визуаль-
ная оценка аортального клапана. При этом могут наблюдаться вышеописанные характер-
ные изменения при ревматизме, идиопатическом кальцинозе и врожденной аномалии. ИЭ
аортального клапана проявляется образованием относительно крупных вегетаций. Пролапс
клапана выражается в избыточном диастолическом прогибе одного из полулуний в сто-
рону желудочка. Патологические изменения аорты также оцениваются преимущественно
при помощи двухмерной ЭхоКГ. Наибольшее значение имеет ее расширение.
Цветовой допплеровский режим выявляет регургитацию в виде пестрого потока в
ЛЖ, выходящего из клапана. Для количественной оценки может использоваться измерение
ширины потока в клапане (vena contracta). Регургитация расценивается как тяжелая, если
vena contracta составляет более 6 мм.
Для полной количественной оценки аортальной регургитации может быть рассчитан
ее объем. Это становится возможным после определения объема крови, входящей в желу-
дочек через митральный клапан, и объема, выбрасываемого в аорту. Все действия выполня-
ются так же, как при расчете объема митральной регургитации.
Кроме прямых методов оценки регургитации, большое значение имеет измерение
полости ЛЖ, размер которой имеет прямую патогенетическую связь со степенью выражен-
ности АН. При хронической АН нормальный размер полости исключает наличие тяжелой
регургитации.
Трикуспидальный стеноз. При нем изменения клапана аналогичны тем, которые име-
ются при МС, но степень их выраженности обычно значительно меньшая. При двухмерной
ЭхоКГ чаще всего наблюдаются диастолический прогиб створок, утолщение и ограничен-
ное расхождение краев. Допплеровская ЭхоКГ выявляет ускоренный диастолический кро-
воток через клапан и позволяет измерить средний градиент давления, являющийся основ-
ным количественным показателем трикуспидального стеноза.
Трикуспидальная недостаточность. Двухмерная и одномерная ЭхоКГ позволяют
наблюдать морфологические изменения створок трикуспидального клапана, что нередко
дает возможность установить этиологию порока. Характерные изменения можно обнару-
жить при ревматизме, ИЭ, пролапсе, врожденных изменениях клапана, опухолях. В осталь-
ных случаях предполагается относительная природа регургитации. Кроме прямой оценки
клапана, метод дает информацию о расширении ПЖ, правого предсердия, легочного ствола
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/