Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
191
он не очень интенсивный, нарастает при задержке дыха ния на высоте глубокого вдоха и пос
ле физической нагрузки, исчезает или ослабевает при выдохе (симптом Риверо – Карвалло).
Течение и прогноз. Так как трикуспидальная недостаточность обычно сочетается с
другими пороками, то ими обычно и определяются течение и прогноз. Присоединение недо-
статочности трехстворчатого клапана приводит к уменьшению застойных явлений в малом
круге кровообращения, что сопровождается временным улучшением состояния и ликвида-
цией одышки.
Сложные (сочет анные) пороки сердца. При одновременном поражении несколь-
ких клапанов принято говорить о сложных пороках сердца. Обычно имеет место сочетан-
ное поражение митральных и аортальных клапанов. Реже присоединяется недостаточность
трехстворчатого клапана. Наличие сложного порока прогностически малоблагоприятно, так
как у больных довольно быстро прогрессир ует сердечная недостат очность. Диагностика
сложных пороков бывает затруднена, поскольку превалируют симптомы наиболее выражен-
ного порока.
Пролапс митрального клапана – выбухание створок митрального клапана в полость
левого предсердия во время систолы желудочка. Описан в 1963 г. Барлоу. По некоторым дан-
ным, пролапс митрального клапана встречается довольно широко – у 15 % населения. Он
описан при ревматизме, гипертрофической кардиомиопатии, травме грудной клетки. Суще-
ствует идиопатический пролапс митрального клапана, который является проявлением син-
дрома дисплазии соединительной ткани. Встречается преимущественно у молодых женщин
астенического телосложения. Больные предъявляют жалобы на боли в области сердца, что
обычно связывают со сдавлением коронарной артерии (расположенной в атриовентрикуляр-
ной борозде) пролабированным ЛЖ. Часто больные жал уются на тахикардию.
Патогномоничным считается систолический щелчок, лучше выявляемый на ФКГ. Этот
феномен создается за счет прогибания выбухающей створки митрального клапана и резкого
натяжения сухожильных хорд. Иногда говорят о «синдроме систолического шума». Систо-
лический шум обычно поздний.
На ЭКГ наблюдаются уплощение и появление двугорбых зубцов T в отведениях II,
III, aVR, реже V
3
—V
5
, что связано с преходящей ишемией задней стенки ЛЖ. Нарушение
ритма и проводимости является одним из характерных симптомов. Основным методом диа-
гностики пролапса митрального клапана является ЭхоКГ.
Заболевание бывает приобретенным и врожденным.
Лечение. Назначают β-адреноблокаторы, которые снижают то нус симпатико-адрена-
ловой системы и эффективны у
2
/
3
больных. В остальных случаях показано оперативное
вмешательство.
Контрольные вопросы
1. Основные жалобы больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы.
2. Осмотр больного.
3. Оценка свойств пульса больного.
4. Пальпация области сердца.
5. Методика перкуссии сердца. Относительная и сердечная тупости.
6. Аускультация сердца: методика, последовательность.
7. Тоны сердца. Механизмы их образования, оценка. Изменения тонов сердца.
8. Органические и функциональные шумы сердца, их варианты. Методика оценки.
9. Измерение артериального давления: условия, методы.
10. Исследование венозного давления.
11. Электрокардиография как инструментальный метод исследования сердца.
12. Схема электрокардиограммы. Зубцы, ЭКГ-отведения.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
192
13. Электрическая ось сердца. Повороты сердца вокруг его продольной оси.
14. Измерения временных интервалов при анализе ЭКГ.
15. Признаки гипертрофии миокарда.
16. Нарушения внутрижелудочковой проводимости. Блокада ножек пучка Гиса.
17. ЭКГ при нарушениях сердечного ритма (фибрилляция предсердий, экстрасистолия,
пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярная блокада).
18. Изменения ЭКГ при нарушениях коронарного кровообращения.
19. Понятие об эхокардиографии.
20. Варианты ЭхоКГ.
21. Оценка систолической функции сердца.
22. Диагностика клапанных пороков сердца с помощью ЭхоКГ.
23. ЭхоКГ в диагностике ишемической болезни сердца и ее осложнений.
24. Основные клинические синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
25. Сердечные аритмии, их классы. Виды нарушений сердечного ритма и проводимо-
сти.
26. Синдром недостаточности кровообращения. Виды недостаточности.
27. Понятие о сердечной недостаточности, механизмы развития, ее варианты.
28. Хроническая сердечная недостаточность: причины, механизмы развития.
29. Признаки гипертрофии и дилатации правого и левого желудочков.
30. Основные патологические процессы, приводящие к развитию ХСН.
31. Одышка, отеки, цианоз, увеличение печени – симптомы сердечной недостаточно-
сти. Их варианты и механизмы развития.
32. Классификация ХСН.
33. Острая сердечная недостаточность.
34. Сосудистая недостаточность: понятие, клинические проявления.
35. Гипертоническая болезнь сердца: понятие, распространенность, этиология и пато-
генез.
36. Классификация ГБ.
37. Клиническая картина, течение, осложнения, прогноз и лечение ГБ.
38. Ишемическая болезнь сердца: понятие, распространенность, этиология, механизм
развития.
39. Морфологическая картина, классификация ИБС.
40. Стенокардия: понятие, классификация.
41. Инфаркт миокарда: формы, клиническая картина.
42. Лабораторная диагностика ИМ.
43. ЭКГ при ишемической болезни сердца.
44. Осложнения и прогноз ИБС.
45. Поражения миокарда. Общая характеристика миокардитов и кардиомиопатий.
46. Варианты миокардитов, этиология и клиническая картина заболеваний.
47. Классификация кардиомиопатий. Этиология, патогенез и клиническая картина раз-
новидностей кардиомиопатий.
48. Эндокардиты и их варианты.
49. Этиология, патогенез, классификация, морфологическая и клиническая картина,
диагностика ревматического эндокардита.
50. Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, классификация, морфологиче-
ская и клиническая картина, лабораторная диагностика.
51. Пороки сердца: понятие, варианты.
52. Недостаточность митрального клапана: гемодинамика, основные симптомы.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
193
53. Шумы при недостаточности митрального клапана и места их выслушивания. Диа-
гностика заболевания с помощью ЭхоКГ.
54. Гемодинамика и симптоматика стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.
55. Шумы сердца и их проводимость при стенозе. ЭКГ и ЭхоКГ диагностика.
56. Аортальные пороки сердца: понятие, варианты и основные причины.
57. Гемодинамические изменения при недостаточности аортальных клапанов. Основ-
ные симптомы.
58. Пульс, шумы, их локализация и проводимость при недостаточности аортальных
клапанов.
59. Динамика артериального давления при недостаточности аортальных клапанов.
Инструментальная диагностика.
60. Стеноз устья аорты: гемодинамика.
61. Пульс, шумы, их локализация и проводимость при стенозе устья аорты.
62. Артериальное давление при стенозе устья аорты. Инструментальная диагностика.
63. Сочетанные пороки сердца.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
194
Глава 3. Дыхательная система
3.1. Расспрос больного с
заболеванием органов дыхания
При расспросе пациента следует выяснить наличие нижеперечисленных симптомов.
Кашель (tussis) – взрывной выдох, который представляет собой рефлекторный акт,
направленный на эвакуацию из бронхиального дерева инородных частиц, избытка бронхи-
ального секрета. Наиболее богаты кашлевыми рецепторами гортань, трахея, бронхи, осо-
бенно бронхиальные шпоры 5—6-й генераций. Считается, что в бронхах 17—18-й генера-
ций не имеется кашлевых рецепторов. Отсюда становится понятным отсутствие кашля при
бронхиолитах.
При опросе больного следует установить наличие влажного (продуктивного) или
сухого (непродуктивного) кашля.
Далее у пациента выясняют:
1) тембр кашля: лающий, громкий, беззвучный (отмечается при поражении голосовых
связок);
2) наличие или отсутствие закономерности появления кашля в связи со временем суток
(например, кашель интенсивнее утром, вечером, ночью или наблюдается в течение всего
дня);
3) в каком положении тела отмечается максимальное отхождение мокроты;
4) характер отхождения мокроты – легко или трудно откашливается;
5) количество мокроты за сутки (имеет диагностическое значение и может быть
использовано как критерий эффективности лечения, однако следует отметить субъектив-
ность оценки больным этого показателя, если не производится сбор суточного количества
мокроты);
6) цвет мокроты, ее консистенцию, запах, особенно прослеженные в динамике;
7) длительность пароксизма кашля: например, кашель может быть кратковременным
в виде нескольких кашлевых движений или, наоборот, длительным в течение нескольких
часов;
8) причины, провоцирующие кашель (например, вдыхание табачного дыма, запахи,
холодный воздух и т. п.), и мероприятия, его облегчающие (теплое питье, ингаляции, харак-
терное положение тела и т. п.).
При сборе анамнеза следует уточнить, когда и при каких обстоятельствах начался
кашель, проследить динамику его свойств, влияние на них лечебных мероприятий.
Имеются характерные сочетания различных свойств кашля, среди них:
1. При поражении трахеи, крупных бронхов характерен постоянный сухой кашель,
который может усиливаться до рвоты. При набухании голосовых связок вследствие воспа-
ления при ларингите появляется лающий кашель. Если набух ают только лож ные связки,
то возникает лающий кашель, но голос остается чистым. В случае набухания и истинных, и
ложных связок появляется охриплость голоса и лающий кашель.
2. Постоянный сухой малопродуктивный кашель характерен для заболеваний гортани,
бронхогенного рака, поражения лимфатических узлов средостения.
3. Периодический кашель, меняющий свои свойства соответственно фазе заболевания,
характерен для острых респираторных инфекций вирусной этиологии, бронхитов, пневмо-
ний.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
195
Следует обратить внимание на особенности кашля у ослабленных больных:
1) он может быть беззвучным;
2) пациенты не могут полноценно отхаркивать мокроту, несмотря на ее большое коли-
чество.
Мокрота. В обычных условиях у здорового человека выделяется не более 100 мл мок-
роты за сутки. Как правило, весь ее объем рефлекторно, без кашля, проглатывается вместе со
слюной. Даже сравнительно небольшое (до 200–250 мл за сутки) увеличение мокроты обя-
зательно сопровождается кашлем. При патологии легких количество мокроты может значи-
тельно увеличиваться.
Путем опроса устанавливаются время отхождения мокроты, количество, цвет, конси-
стенция, запах, характер отхождения (легко или с трудом, отдельными плевками, обильно
или полным ртом и проч.). Часто при опросе больного трудно, а иногда невозможно получить
данные, касающиеся свойств мокроты, поэтому для оценки объема мокроты и ее органолеп-
тических свойств (цвет, характер, консистенция, запах) производят сбор ее суточного коли-
чества. Для профилактики инфицирования окружающего воздуха мокроту следует собирать
в емкость с плотной крышкой.
При заболеваниях легких различают следующие виды мокроты.
1. Слизистая мокрота имеет светлый цвет, напоминает слюну по цвету и консистен-
ции. В ряде случаев консистенция сгущается, например, при бронхиальной астме отхарки-
ваются плотные комочки мокроты. При микроскопическом исследовании выявляются лей-
коциты, макрофаги, цилиндрический эпителий бронхов.
2. Слизисто-гнойная мокрота – признак воспаления бронхиального дерева на слизи-
стой оболочке. На фоне светлой слизистой мокроты выявляются отчетливые комочки или
прожилки желтого, желто-зеленого гноя.
3. Гнойная мокрота, как правило, желтого или желто-зеленого цвета. Консистенция
может быть густой или сливкообразной. Возможен неприятный запах. При микроскопиче-
ском исследовании определяются лейкоциты, макрофаги, микробы, обрывки эластических
волокон. При отстаивании гнойная мокрота распределяется на два слоя: серозный (сверху)
и гнойный (снизу).
4. Ихорозная (гнилостная) мокрота бурого цвета, жидкая, пенистая, с примесью
крови, обильная со зловонным запахом тухлого мяса. При микроскопии, помимо выражен-
ных гнойных признаков, содержит секвестры некротизированной ткани легких. При отстое
ихорозная мокрота принимает 3-слойный характер: верхний слой слизистый, средний –
гнойный, нижний представлен некротизированной тканью легкого.
При микроскопическом исследовании мокроты определяют:
– наличие и количество эритроцитов и лейкоцитов;
– альвеолярные макрофаги;
– эластические волокна;
– спирали Куршмана и кристаллы Шарко – Лейдена (признаки бронхиальной астмы);
– микробы;
– яйца глистов, эхинококки, грибковые ассоциации и др.;
– бактерии Коха (BK), микобактерии туберкулеза;
– «клетки сердечных пороков» – макрофаги, заполненные гемосидерином.
Кровохарканье – откашливание мокроты с кровью. Считается, что объем крови при
кровохарканье не превышает 50 г за сутки. Обращают внимание на характер крови в мок-
роте, которая может быть в виде прожилок, отдельных сгустков. Кровь обычно имеет ярко-
красный, темно-красный или ржавый цвет.
Симптом кровохарканья может являться признаком хронического бронхита, крупоз-
ной пневмонии, абсцесса легких, бронхоэктатической болезни, туберкулеза легких, травмы
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
196
грудной клетки. Кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте встречается значительно
чаще. Массивное кровохарканье наблюдается редко, обычно при кавернозном туберкулезе
и опухолях. В ряде случаев кровохарканье предшествует легочному кровотечению.
Боли в грудной клетке. Саднящая, царапающая боль за грудиной, усиливающаяся при
дыхании, характерна для острой фазы трахеита и трахеобронхита.
Боль в боку колюще-режущего характера, связанная с актом дыхания, усиливающаяся
при форсированном дыхании, кашле, обусловлена поражением плевры. Такая боль наблю-
дается при сухом плеврите, спонтанном пневмотораксе, прорастании опухоли на плевру или
средостение.
Одышка – это субъективное ощущение нехватки воздуха или затруднение дыхания с
объективными признаками: тахипноэ, изменение глубины и ритма дыхания. Физиологиче-
ская одышка возникает при физической нагрузке, в условиях высокогорья и проч.
Виды одышки:
1. Инспираторная (с удлинением вдоха) характерна для уменьшения дыхательной
поверхности легких (резекция легкого, выключение части легкого из кровообращения, эмбо-
лия легочной артерии, гидроторакс), проявляется глубоким частым дыханием.
Если имеется резкое ограничение легочной экскурсии (эмфизема легких, травма груд-
ной клетки и т. п.), то тахипноэ сочетается с поверхностным дыханием. Крайнее проявление
инспираторной одышки – стридорозное (шумное, стенотическое) дыхание, отмечающееся
при обтурации просвета трахеи или крупных бронхов.
2. Экспираторная (с удлинением выдоха) характерна для спазма мелких бронхов, при-
ступа бронхиальной астмы.
Цианоз при заболеваниях легких носит центральный характер, обусловлен наруше-
нием оксигенации крови. Считается, что цианоз возникает при увеличении восстановлен-
ного гемоглобина более чем на 50 %. В отличие от цианоза при недостаточности кровооб-
ращения, скорость кровотока увеличена, поэтому кожа при дыхательной недостаточности
(ДН) теплая и цианотичная. Путем опроса выясняют длительность и диагностику цианоза.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
197
3.2. Физикальные методы исследования
3.2.1. Осмотр грудной клетки
Значительную роль в диагностическом процессе играет осмотр грудной клетки. Мно-
гие вопросы, возникающие у врача при осмотре грудной клетки больного, решаются прак-
тически при первом взгляде на него. Обращают внимание на следующие параметры:
– форма грудной клетки у пациента;
– положение больного в постели (имеются ли изменения, связанные с патологией лег-
ких);
– ритм и тип дыхания (правильный или измененный);
– частота дыхания (в этом случае речь идет о грубых нарушениях – резкое урежение
или учащение дыхания);
– наличие цианоза.
До осмотра формы грудной клетки следует оценить конституцию пациента. Согласно
классификации М. В. Черноруцкого, различают нормостенический, гиперстенический и
астенический типы грудной клетки.
Для нормостенической грудной клетки характерно соотношение между переднезад-
ним и боковым размерами приблизительно 0,65—0,7 (рис. 3.1). Таким образом, внешне нор-
мостеническая грудная клетка производит впечатление пропорциональной. Главным отли-
чительным признаком данного вида грудной клетки является прямой, 90°, надчревный угол.
Плечи отстоят от шеи под прямым углом, лопатки плотно прилегают к спине. Ход ребер
спереди – горизонтальный. При ожирении конфигурация некоторых признаков изменяется.
Для гиперстенической грудной клетки соотношение между переднезадним и боковым
размерами колеблется в пределах 0,75—0,8. Поэтому грудная клетка выглядит широкой.
Надчревный угол превышает 90°, т. е. тупой. Плечи широкие, отходят от шеи прямо, лопатки
прилегают к спине. Ход ребер – горизонтальный (рис. 3.2).
Астеническая грудная клетка внешне выглядит плоской и узкой за счет значительного
превышения поперечного размера по отношению к переднезаднему. Соотношение передне-
задних размеров к поперечным – менее 0,65. Надчревный угол острый, менее 90°. Плечи
относительно узкие, отходят от шеи под тупым углом, лопатки отходят от спины, их углы
хорошо заметны. Над– и подключичные ямки выражены, ключицы подчеркнуты на фоне
передней поверхности грудной клетки. Ход ребер направлен косо вниз. Развитие подкожной
жировой клетчатки может значительно сгладить выраженность над– и подключичных ямок,
выстояние кпереди ключиц. Внешне у таких людей грудная клетка выглядит менее плоской
и узкой. Однако основные характеристики обсуждаемой формы грудной клетки – острый
надчревный угол и косо вниз расположенные ребра – не изменяются (рис. 3.3).
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
198
Рис. 3.1. Нормостеническая форма грудной клетки (Василенко В. Х. [и др.], 1974)
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
199
Рис. 3.2. Гиперстеническая форма грудной клетки (Василенко В. Х. [и др.], 1974)
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
200
Рис. 3.3. Астеническая форма грудной клетки (Василенко В. Х. [и др.], 1974)
Вопрос о преимущественном развитии мускулатуры плечевого пояса и грудной клетки
у людей с различными конституциональными типами достаточно дискутабелен, так как
физическая активность, возможность занятий физической культурой и спортом у каждого
больного исключительно индивидуальны. Целесообразно еще раз подчеркнуть, что все
перечисленные типы грудной клетки являются нормальными.
Различают следующие основные формы грудной клетки:
1) правильная, соответствующая конституциональному типу;
2) бочкообразная, эмфизематозная;
3) рахитическая.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/