Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
391
Рис. 6.6. Ренограмма (схема) (Рябов С. И., 2000). Сегменты радиоренограммы: а – сосу-
дистый; б – секреторный; в – экскреторный
Методом выбора для определения функционального состояния почек является дина-
мическая сцинтиграфия (ДСГ) почек с
123
I-ГУ или
99m
Tc-пентатехом. С
123
I-ГУ определя-
ется секреторно-эвакуаторная функция почек, так как натриевая соль ортойодгиппуровой
кислоты преимущественно секретируется проксимальными канальцами нефрона. Одномо-
ментно с проведением ДСГ почек может осуществляться определение эффективного почеч-
ного кровотока (ЭПК) – как суммарного, так и раздельного, для обеих почек, так как принято
считать, что при нормальной секреторной способности канальцев скорость очистки (кли-
ренс) практически равна скорости почечного кровотока. Следует обратить внимание, что в
настоящее время изменилась радиоактивная метка ГУ: период полураспада
123
I – 13,2 ч, в
отличие от
131
I, период полураспада которого равен 8,02 сут, а следовательно, ионизирую-
щее воздействие на щитовидную железу сведено до минимума.
Пентатех является диэтилентриаминпентаацетатом и выделяется преимущественно
посредством клубочковой фильтрации. Клиренс
99m
Тс-пентатеха – это скорость клубочковой
фильтрации, а ДСГ почек характеризует фильтрационно-эвакуаторную функцию почек.
ДСГ почек выполняется на гамма-камере в положении пациента спиной к детектору –
сидя или лежа. Детектор устанавливают таким образом, чтобы его вертикальная ось совпа-
дала со срединной линией позвоночника, а горизонтальная ось проходила по XII ребру – это
обеспечивает попадание почек и сердца в поле зрения детектора. После быстрого внутривен-
ного введения препарата данные исследования регистрируются в течение 20–30 мин, в зави-
симости от применяемого радиофармпрепарата. За период исследования получают серию
сцинтиграмм с изображением почек в различные временные интервалы, последовательно
отражающих этапы секреции или фильтрации и эвакуации препарата почками. Визуально по
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
392
данным сцинтиграфии оценивают положение, форму, размеры почек, интенсивность, рав-
номерность поглощения и выведение меченых препаратов.
Рис. 6.7. Динамическая сцинтиграфия почек пациента с острым пиелонефритом пра-
вой почки (Рябов С. И., 2000)
Следует отметить, что размеры почек по сцинтиграммам иногда могут отличаться от
результатов, полученных при ультразвуковом или рентгенологическом методе исследова-
ния, не только в пределах погрешности измерения, но и достоверно. Одной из причин умень-
шения размеров почек по длиннику при радионуклидных исследованиях является то, что
детектор гамма-камеры устанавливается строго параллельно поверхности спины, и при неф-
роптозе, ротации почки истинные размеры ее несколько занижаются, в то время как возмож-
ность свободной установки УЗ-датчика в любой косо-боковой проекции, совпадающей с
продольной осью органа, дает потенциальную возможность наиболее точного определения
истинных размеров почек. В расходящемся пучке рентгеновских лучей истинные размеры
почек, как правило, завышаются в 1,3–1,5 раза. Другой причиной некоторого уменьшения
размеров почек по сцинтиграммам является то, что при помощи нефротропных РФП опреде-
ляют как бы функциональный объем органа. Уменьшение размеров почек, наблюдающееся
на сцинтиграммах, по сравнению с размерами, определенными ультразвуковым или рентге-
нологическим методом, может свидетельствовать об уменьшении массы функционирующей
паренхимы. Для количественной оценки функционального состояния почек по зонам инте-
реса строятся кривые, называемые гистограммами (рис. 6.7).
На рис. 6.7 правая почка увеличена в размерах за счет воспалительного отека. Гисто-
граммы почек достоверно асимметричны по максимальной амплитуде с превышением
последней справа на 23,6 %. III сегмент правой гистограммы свидетельствует о нарушении
уродинамики со стороны острого процесса, Т 50 % не определяется в течение 20 мин иссле-
дования. Левая гистограмма по виду и временным показателям практически не изменена.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
393
6.3.4. Ультразвуковое исследование
УЗИ почек при диффузных заболеваниях требует тщательного методического подхода
как в проведении самого исследования, так и в количественной оценке и интерпретации
полученных данных (рис. 6.8).
Ультразвуковая картина не отличается от сонограммы почки здорового человека.
Исследование начинают в положении пациента лежа на спине и далее – в положении
лежа на боку, на животе и в вертикальном положении. Сканирование производят в несколь-
ких проекциях – передней, косо-боковой, задней. При этом получают различные срезы –
фронтальный, сагиттальный, серию промежуточных срезов, что позволяет составить сте-
реометрическое представление об органе и оценить эхогенность кортикального слоя парен-
химы. Наибольшее распространение в клинике получила оценка эхогенности кортикального
слоя. Исследователь сравнивает эхогенность кортикального слоя почки с неизмененной эхо-
генностью нормальной печени. Согласно предложенной градации, эхогенность кортикаль-
ного слоя почки ниже эхогенности печени оценивается как нормальная (0 степень). В слу-
чае, когда эхогенность кортикального слоя почки равна эхогенности паренхимы печени, она
расценивается как I степень. О значительном повышении эхогенности кортикального слоя
(II степень) говорят, когда она выше эхогенности печени, но не превышает эхогенности
чашечно-лоханочного комплекса (ЧЛК). III степень повышения эхогенности кортикального
слоя устанавливается в том случае, если эхогенность последней равна эхогенности ЧЛК.
Основной «рабочей» плоскостью, в которой производят измерения эхопараметров,
является плоскость сечения, получаемая при локации с боковой поверхности живота. При
этом плоскость сечения практически совпадает с анатомической осью органа. В данной
плоскости производятся измерения длины, ширины почки, ширины паренхимы в средней
трети органа снаружи (П1) и кнутри (П2) от изображения ЧЛК. Этим же датчиком при лока-
ции со стороны спины в положении больного сидя из парасагиттального доступа в месте
анатомической проекции почек производят измерение толщины почки.
Датчик с рабочей частотой 5 мГц используется для оценки формы и размеров пирамид.
Следует помнить, что пирамиды в виде округлых, почти анэхогенных образований диамет-
ром 0,5–0,7 см лоцируются в норме у пациентов молодого возраста и даже могут быть при-
няты малоопытным исследователем за кисты. Трудность для исследователя заключается в
том, что сонографическое понятие «почечная пирамида» не полностью отвечает его анато-
мическому понятию.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
394
Рис. 6.8. Сонограмма правой почки больного хроническим гломерулонефритом (ХГН)
с изолированным мочевым синдромом (а) и ее схематическое изображение (б) (Рябов С. И.,
2000).
6.3.5. Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование почек позволяет определить их положение, раз-
меры, состояние чашечно-лоханочной системы, а также состояние мочеточников (рис. 6.9).
У взрослого здорового человека в норме почки располагаются в пределах XI грудного –
III поясничного позвонков, а центральная часть лоханки должна располагаться на уровне I–II
поясничных позвонков (см. рис. 6.9). Более низкое расположение почек может быть связано
с их опущением или дистонией. При этом необходимо помнить, что при опущении почек
мочеточники изогнуты, тогда как при дистонии – натянуты.
Размеры почек могут варьировать, но у большинства лиц соответствуют высоте трех
поясничных позвонков. Как правило, правая почка несколько меньше левой (но не более чем
на 1,5 мм). Длинник почки в среднем составляет 12–14 см, а ширина – 5–7 см. Наружные
контуры почек ровные. Изменение размеров (особенно одностороннее) и чашечно-лоханоч-
ной системы всегда указывает на наличие патологии (рис. 6.10). При этом надо помнить, что
размеры почек при УЗИ и рентгеновском исследовании не совпадают – данные рентгеноло-
гического исследования всегда завышены.
Экскреторная урография проводится после внутривенного введения йодсодержащих
препаратов (урографин, верографин и т. д.). Время выполнения урографии определяется
индивидуально, с учетом функционального состояния почек. Наиболее часто снимки произ-
водятся исходно, затем на 5, 10, 15-й минуте после введения контрастного вещества (на 15-й
минуте снимок делается на высоте вдоха). На урограмме, выполненной на 5-й минуте, изу-
чается характер контрастирования почечной паренхимы и первая фаза заполнения чашечно-
лоханочной системы. На урограмме на 10-й минуте при максимальном контрастировании
полостной системы и мочеточников определяются форма, размеры почек, архитектоника
чашечно-лоханочной системы, а также количественные характеристики урограмм. На 15-
й минуте оценивается начало эвакуации контрастного вещества из лоханок, подвижность
почек, характер заполнения мочевого пузыря.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
395
Рис. 6.9. Расположение почек при рентгенологическом исследовании (Рябов С. И.,
2000): урограмма больного без патологии почек (10 мин)
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
396
Рис. 6.10. Урограмма больного хроническим пиелонефритом. Выявляется деформация
и расширение чашечек
Для определения степени опорожнения полостной системы, а также степени смещения
почек (нефроптоз) отдельным больным рекомендуется проводить обзорную рентгеногра-
фию в вертикальном положении. При недостаточном контрастировании полостной системы
почек, в связи с нарушением эвакуации мочи (гидрокаликоз, пиелоэктазия, гидронефроз),
проводятся отсроченные снимки (на 20—30-й минуте и даже через 1–2 ч).
При плохом контрастировании выполняют инфузионную рентгенографию.
В отдельных случаях (при почечной недостаточности) делают томографию почек, что
позволяет уточнить их расположение и размеры.
В последние годы стали выполнять нефрозографию, суть которой сводится к очень
быстрому введению контрастного вещества – это позволяет получить четкие снимки и
уменьшить при этом лучевую нагрузку.
6.3.6. Биопсия почки
Среди современных методов обследования больных с ренальной патологией одним из
основных является биопсия почки. В настоящее время считается обязательным как минимум
однократное ее выполнение при подозрении на гломерулонефрит (ГН). Наибольшие труд-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
397
ности встречаются при трактовке полученных результатов. Считается, что биоптат должен
быть оценен по результатам трех методов исследования:
– световой микроскопии;
– иммунофлюоресцентной микроскопии;
– электронной микроскопии.
В случае подозрения на ГН при получении недостаточного количества биоптата при-
оритетное значение должно быть отдано иммунофлюоресцентному исследованию.
Техника биопсии изменялась в течение последних 30 лет. Первоначально использо-
вались открытый и полуоткрытый методы, которые позволяли пальцем нащупать нижний
полюс почки и провести биопсию. Однако этот метод травматичен, в связи с чем практиче-
ски не используется в настоящее время.
Наибольшее распространение в последние годы получил закрытый метод биопсии. Его
рекомендуется проводить под контролем специальной приставки к УЗИ-аппарату. Метод
малотравматичен и позволяет проводить биопсию повторно.
Показания к биопсии почек – уточнение диагноза, выбор терапии. Использование
биопсии позволяет в 20–30 % случаев пересмотреть первоначальный диагноз. В настоящее
время иногда прибегают к повторной биопсии, что позволяет решить вопрос об активности
процесса и об изменении в подходах к лечению больных ГН. Однако при использовании
этого метода обследования следует помнить о возможных осложнениях.
Противопоказания к биопсии почек:
– наличие одной почки, так как никогда нельзя исключать возможных ослож нений,
требующих удаления поврежденной почки;
– высокое и некорригируемое АД, поскольку при биопсии возрастает вероятность кро-
вотечений;
– наличие гидронефроза;
– поликистоз почек;
– нарушения в системе свертывания крови;
– повышение венозного давления при стойкой сердечной недостаточности;
– психическая неуравновешенность;
– наличие аневризмы почечной артериолы.
Вопрос о целесообразности выполнения биопсии почки при почечной недостаточно-
сти решается индивидуально. Если имеется терминальная почечная недостаточность, то при
выраженном склерозировании поставить морфологический диагноз бывает невозможно.
Только в случае транзиторного ухудшения функции почек (при отсутствии изменений ее
объема) имеет смысл прибегать к биопсии.
Подготовка к процедуре биопсии заключается в оценке расположения и функциональ-
ного состояния почек при урографии. В случае почечной недостаточности или невозмож-
ности (из-за непереносимости контраста) выполнить внутривенную урографию выполня-
ется томограмма для определения местоположения и размеров почки. Далее у всех больных
перед биопсией проводится определение числа тромбоцитов и уточнение показателей коа-
гулограммы, а также определяются группа крови и резус-фактор.
Биопсия проводится под местной анестезией.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
398
6.4. Основные клинические
синдромы при заболеваниях почек
Для пациентов с заболеваниями почек характерны следующие синдромы:
1) синдром почечной артериальной гипертензии;
2) отечный;
3) мочевой;
4) нефротический;
5) нефритический;
6) синдром почечной колики;
7) синдром почечной эклампсии;
8) синдром почечной недостаточности (острой и хронической);
9) уремическая кома.
Первые из указанных синдромов разобраны ниже, другие будут упомянуты при обсуж-
дении частной патологии.
6.4.1. Почечная артериальная гипертензия
Гипертония (артериальная гипертензия) бывает первичной (эссенциальной – в этом
случае мы говорим о ГБ) и вторичной, которая связана с патологией почек или эндокринных
желез. Однако вторичная гипертензия бывает неоднородной, так как она наблюдается при
паренхиматозных заболеваниях почек (ГН и пиелонефрит) и при патологии сосудов, пита-
ющих почки. Первая является истинно нефрогенной, вторая – вазоренальной.
Таблица 6.2
Патогенетические механизмы артериальной гипертензии при заболеваниях
почек
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
399
Патогенетические механизмы артериальной гипертензии при заболеваниях почек
представлены в табл. 6.2.
Следовательно, различают нефрогенную гипертонию, которая наблюдается при гло-
меруло– и пиелонефрите, а также вазоренальную, которая встречается при резком сужении
сосудов, питающих почки, т. е. является классическим проявлением гольдблатовской гипер-
тонии. Для выявления последней показана аортография. Однако в последние годы реко-
мендуется начинать со специфического теста с каптоприлом и УЗИ почек с исследованием
почечного кровотока в области предполагаемого стеноза и пульсовых изменений скорости
кровотока.
Для разграничения нефрогенной и вазоренальной гипертонии применяется каптопри-
ловый тест (рис. 6.11).
Рис. 6.11. Кровоток в почке и клубочковая фильтрация у здорового человека (а), при
стенозе почечной артерии без лечения (б) и при пробе с каптоприлом (в) (Tomston H., Pollak
H., 1996)
Проводится тест на фоне отмены гипотензивной терапии (желательно в течение 3 нед.).
Обследуемый придерживается стандартной диеты с содержанием натрия около 100 ммоль/
сут. В день исследования больной находится в положении сидя в течение 30 мин, затем из
кубитальной вены берут кровь для определения исходной (базальной) активности ренина
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
400
плазмы (АРП). После этого per os дают 50 мг каптоприла, и через 60 мин забор крови повто-
ряют. Диагностически значимыми считают:
1) величину АРП после стимуляции 12 нг/мл/ч и более;
2) абсолютный прирост активного ренина плазмы на 10 нг/мл/ч и более;
3) повышение АРП на 150 % и более от исходного (если базальная АРП была более 3
нг/мл/ч) и на 400 % и более (если исходно АРП не превышала 3 нг/мл/ч).
Тест достоверен только при сохранной функции почек.
Для дополнительной диагностики каптоприловый тест можно сочетать с изотопной
ренографией до и после (через 1 ч) приема каптоприла. При этом достоверное снижение
почечного кровотока (по ГУ) или клубочковой фильтрации с пораженной стороны свиде-
тельствует об ишемии почки и служит подтверждением реноваскулярной природы гипертен-
зии. Механизм этой пробы связан с тем, что каптоприл (капотен) препятствует превращению
ангиотензина I в ангиотензин II, тем самым предотвращая развитие вазоконстрикторного
действия последнего. Одновременно блокируется выработка альдостерона. Таким образом,
нарушается действие ангиотензин-конвертирующего фермента, который также участвует в
деградации простагландинов, брадикининов и обладает вазодилатирующим действием. В
силу того, что вызванное стенозом артериальное сопротивление уменьшается, внутриклу-
бочковое давление также снижается. Поэтому после приема каптоприла у больных с рено-
васкулярной гипертензией клубочковая фильтрация снижается.
6.4.2. Отечный синдром
Следующим симптомом заболеваний почек являются отеки. При заболеваниях почек в
классическом варианте отеки локализуются на лице и появляются по утрам (в отличие от оте-
ков сердечного происхождения). Однако это относится только к начальной стадии болезни,
когда отечность выражена незначительно. Большие отеки распространяются по всему телу
и часто бывают полостными. Поэтому об их величине наиболее объективно можно судить
по прибавке веса, которая может достигнуть 20 кг.
При заболеваниях почек по происхождению отеки бывают нефритическими и нефро-
тическими. Первые наблюдаются у больных ГН (острым и хроническим), но без наличия
нефротического синдрома.
Патогенез нефритических отеков хорошо изучен, они развиваются из-за первона-
чальной задержки натрия в связи с поражением нефронов. Вследствие этого происходит
задержка жидкости, что ведет к усилению продукции АДГ. Последнее приводит к еще боль-
шей задержке жидкости. В конечном счете этот факт определяет развитие отеков.
Нефротические отеки развиваются вследствие гипопротеинемии, что сопровождается
снижением онкотического давления в кровяном русле и выходом жидкости в окружающие
ткани (схема 6.1). Поэтому для ликвидации таких отеков прибегают к переливанию плазмы
и замещающих белок растворов, которые приводят к повышению онкотического давления
плазмы.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/