Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
281
ноза витаминов группы В, развившегося вследствие энтеральной недостаточности, син-
дромов нарушенного всасывания (malabsorption) и пищеварения (maldigestion). При общем
осмотре подобных пациентов обращает на себя внимание бледность кожных покровов и сли-
зистых оболочек, обусловленная анемией, а также снижение массы тела и тургора тканей.
Исследование живота
Общее физическое исследование живота начинают с его осмотра, последовательно
переходя к пальпации, в более редких случаях – к перкуссии и аускультации. Исследо-
вание проводят в двух положениях больного – вертикальном и горизонтальном. Однако
основные данные, имеющие диагностическое значение, выявляются в положении больного
лежа на спине. Для точного обозначения местоположения найденных при исследовании
живота патологических изменений, а также для выявления проекции границ органов брюш-
ной полости на брюшной стенке живот условно разделяют на отдельные области и отделы
(рис. 4.5).
Первая горизонтальная линия (верхняя) соединяет наиболее низко расположенные
точки обеих реберных дуг, вторая (нижняя) – обе передние верхние ости подвздошных
костей. Вертикальные линии разделяют брюшную стенку (соответственно и брюшную
полость) на три области:
1) верхняя – regio epigastrica s. epigastrium, ограниченная сверху мечевидным отрост-
ком, снизу – верхней горизонтальной линией, а с боков – реберными дугами;
2) средняя – regio mesogastrica s. mesogastrium, ограниченная сверху верхней, снизу –
нижней горизонтальными линиями, а с боков – боковыми контурами живота;
3) нижняя – regio hypogastrica s. hypogastrium, ограниченная сверху нижней горизон-
тальной линией, снизу – лобком, а с боков – паховыми складками.
Отделы брюшной полости, расположенные сбоку от r. epigastrica непосредственно
под куполом диафрагмы, покрытые сверху нижними ребрами и ограниченные снизу ребер-
ными дугами, называются подреберьями. Вертикальные линии разделяют как meso-, так и
hypogastrium на три отдела, а именно: mesogastrium – на расположенные по бокам подвздош-
ные области, левую и правую, и находящуюся между ними пупочную область, а hypogastrium
– на расположенные по бокам паховые области, левую и правую, и помещающуюся между
ними надлобковую область.
Осмотр живота. При общем осмотре полностью обнаженного живота оценивают
состояние подкожных вен, выраженность венозного рисунка на передней брюшной стенке,
могут наблюдаться грыжевые выпячивания (рис. 4.6, 4.7, см. цв. вклейку), большие, поверх-
ностно расположенные опухоли с видимой перистальтикой на фоне общего истощения боль-
ного.
У многорожавших женщин на боковых поверхностях живота могут быть видны рубцы
беременности (striae gravidarum) вследствие разрыва эластических структур ретикулярного
слоя кожи. Также необходимо описать рубцы иного происхождения, их форму (линейные,
звездчатые) и размеры. Далее необходимо оценить:
1) степень активности участия живота в акте дыхания, которая в ряде случаев может
чрезмерно нарастать (переломы ребер) или уменьшаться, вплоть до полного выключения из
акта дыхания (перитонит);
2) форму живота;
3) величину живота.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
282
Рис. 4.5. Области живота (Стражеско Н. Д., 1951): 1 – правое подреберье (regio
hypochondriaca dextra); 2 – левое подреберье (regio hypochondriaca sinistra); 3 – правый
фланг (regio abdominalis lateralis dextra); 4 – околопупочная область (regio umbilicalis); 5
– левый фланг (regio abdominalis lateralis sinistra); 6 – правая подвздошная область (regio
inguinalis (iliaca) dextra); 7 – надлобковая область (regio suprapubica); 8 – левая подвздошная
область (regio inguinalis (iliaca) sinistra)
Форма живота в значительной степени определяется принадлежностью человека к
определенному типу конституции. Так, у астеников живот обычно небольшой, с малой
по размерам эпигастральной областью вследствие острого эпигастрального угла, иногда
с небольшим выпячиванием живота в нижнем его отделе. У лиц с гиперстеническим
типом конституции живот обычно большой, с увеличенной эпигастральной областью (эпи-
гастральный угол приближается к тупому, края реберных дуг раздвинуты), часто с равно-
мерным выпячиванием живота кпереди. У здорового нормостеника живот и пупок слегка
выпячены и форма оценивается как обычная. В патологии нередко встречается общее уве-
личение объема живота и значительно реже – его уменьшение.
Увеличение объема живота встречается при:
– ожирении;
– метеоризме (общем вздутии);
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
283
– асците (свободной жидкости в брюшной полости);
– висцероптозе (опущении внутренностей).
При ожирении живот приобретает форму полушария, которая не изменяется при
перемене положения тела. Пупок при этом несколько втянут, над животом вместо желу-
дочно-кишечного перкуторного звука, свойственного людям с обычным питанием, опреде-
ляется приглушенный тон. Ширина складки в околопупочной области превышает 2–3 см.
При метеоризме объем живота равномерно увеличен, при перкуссии определяется
желудочно-кишечный звук высокого тембра, пупок чуть сглажен, форма живота не изменя-
ется при перемене положения тела.
Основными причинами асцита (ascites) является патология печени (портальная гипер-
тония), сердечная недостаточность по правожелудочковому типу с застоем крови в большом
круге кровообращения. В вертикальном положении живот у больных с асцитом напоминает
наполовину наполненный мешок, в горизонтальном положении определяется так называе-
мый лягушачий живот. Из-за повышенного внутрибрюшного давления пупок обычно выбу-
хает.
При висцероптозе живот весьма своеобразно изменяет форму, которая носит название
отвислого живота (напоминает свисающий фартук). При этом надпупочная складка обычно
несколько нависает над пупком (симптом козырька). Для распознавания висцероптоза про-
веряют специальные симптомы – Александера, подпруги.
Исследующий, стоя сзади больного, двумя руками поднимает нижнюю часть живота
и резко отпускает руки. За счет дополнительного натяжения исходно натянутых связок и
корня брыжейки у пациента возникает ощущение боли в животе (положительный симптом
подпруги).
Если после подъема нижней части живота помощник или сам больной, вводя косточки
согнутых в кулак пальцев в эпигастрий, фиксирует связки и брыжейку в этом положении,
боль при опускании рук оказывается значительно большей (положительный симптом Алек-
сандера, своего рода усиленная подпруга). Некоторые считают, что при определении симп-
тома Александера исключается появление у пациента боли за счет гастроптоза при сохраня-
ющемся ее ощущении, связанном с опущением кишечника.
Уменьшение объема живота, сочетающееся с утратой тканевого тургора и резким
уменьшением ширины подкожной жировой клетчатки (менее 1 см), имеет место при резком
обезвоживании, которое вызвано повторными профузными поносами и рвотами. Живот при
этом приобретает ладьеобразную форму, пупок не изменен или втянут внутрь.
4.2.2. Пальпация
Пальпация является основным диагностическим методом для оценки состояния орга-
нов брюшной полости. Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпа-
цию.
Поверхностная пальпация (рис. 4.8) проводится для решения следующих задач:
1) выявление зон болезненности передней брюшной стенки, являющихся следствием
висцеросенсорных рефлексов с патологически измененных отделов пищеварительного
тракта (воспаление слизистой, мышечные спазмы);
2) выявление участков мышечного напряжения, которые появляются вследствие воспа-
ления париетального листка брюшины (висцеромоторный рефлекс). Степень выраженности
такого симптома может варьировать от доскообразного живота до ограниченного «терапев-
тического» (по классификации Б. Е. Вотчала) напряжения. Обнаруженные зоны мышечного
напряжения, обычно сочетающегося с болезненностью, являются диагностически значи-
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
284
мыми, прогностически серьезными находками и свидетельствуют о перитоните. Такой боль-
ной обязательно должен наблюдаться хирургом и терапевтом;
3) выявление значительных увеличений органов (печени, селезенки, почки) или опу-
холей и кист.
Рис. 4.8. Поверхностная пальпация живота (Рысс Е. С., 2005)
Определив с помощью поверхностной, ориентировочной пальпации наличие у боль-
ного участков, вызывающих болевые ощущения, при глубокой пальпации эти области про-
щупываются в последнюю очередь, меняя общепринятый порядок методичной глубокой
пальпации. Технически поверхностная пальпация проводится таким образом, что исследу-
ющий, заняв место справа от больного, плотно кладет на живот пациента ладонь правой
руки и затем, не стараясь проникнуть внутрь брюшной полости, осторожно, шаг за шагом
ощупывает переднюю брюшную стенку.
Существуют две основные методики поверхностной пальпации живота.
В соответствии с первой, живот делится на четыре квадрата мысленно проведен-
ными через пупок горизонтальной и вертикальной линиями, пальпируется каждый из них
сверху вниз. Согласно второй методике, пальпация начинается с левой подвздошной обла-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
285
сти и детально, против часовой стрелки пальпируются все области живота (Губергриц А. Я.,
1956). В настоящее время первая методика имеет большее число сторонников.
Однако ведущим диагностическим методом является глубокая пальпация, разрабо-
танная выдающимся отечественным клиницистом В. П. Образцовым.
Хотя методом ощупывания для диагностики заболеваний органов брюшной полости
пользовались еще врачи древности (Гиппократ), он долгое время не базировался на строго
научных основах. Вопреки господствующему среди врачей того времени мнению о невоз-
можности прощупать неизмененные органы брюшной полости, в 1886 г. В. П. Образцову
удалось доказать обратное. Дальнейшая разработка Образцовым, а впоследствии его учени-
ками Н. Д. Стражеско, М. М. Губергрицем, Ф. О. Гаусманом и другими четких методических
основ ощупывания органов брюшной полости постепенно привела к созданию стройного
учения о так называемой глубокой скользящей методической топографической пальпации,
создавшей эпоху в диагностике заболеваний органов пищеварения и полностью сохранив-
шей свое значение и по сей день.
Первой особенностью пальпации по В. П. Образцову является то, что она скользя-
щая. Орган ощупывают не столько при скольжении по его поверхности, сколько в момент,
когда пальпирующая рука соскальзывает с края органа, придавленного к задней брюшной
полости (на практике достигнуть этого редко удается). С этой целью постепенно проникают
вглубь брюшной полости пальпирующей рукой, пытаясь придавить прощупываемый отре-
зок желудочно-кишечного тракта к задней брюшной стенке, и затем делают движение рукой
вниз, перпендикулярно к продольной оси органа. В момент соскальзывания с органа пальцы
исследующего получают четкое осязательное ощущение, которое дает возможность соста-
вить представление о местоположении органа, его консистенции, форме и ширине, однород-
ной плотности. В то же время больной может сообщить об ощущении болезненности или
ее отсутствии.
Второй особенностью «образцовской» пальпации органов брюшной полости явля-
ется ее глубина. Учитывая, что при глубоком дыхании человека, особенно находящегося в
горизонтальном положении, брюшной пресс (а следовательно, и передняя брюшная стенка)
периодически расслабляется, В. П. Образцов предложил во время фазы выдоха как можно
глубже проникать пальпирующей рукой вглубь брюшной полости и придавливать (или стре-
миться придавливать!) к задней брюшной стенке орган, который необходимо прощупать.
Важной особенностью и одновременно трудностью глубокой пальпации живота явля-
ется прощупывание органов не непосредственно, а через покровы передней брюшной
стенки, используя разную подвижность отдельных органов и их плотность, а также эласти-
ческие свойства окружающих тканей.
Органы, имеющие длинную брыжейку, ближе расположенные к диафрагме и лежащие
поперек живота, пальпируются при активном акте дыхания, причем пальпаторные движения
должны быть синхронны с дыхательной экскурсией живота. Принцип увеличения подвиж-
ности органа при диафрагмальном дыхании используется при пальпации поперечно-ободоч-
ной кишки, большой кривизны и пилорического отдела желудка, печени, селезенки, почек.
Отделы кишечника, имеющие короткую брыжейку (сигма, слепая кишка), удается прощу-
пать благодаря тому, что они практически не смещаются (или смещаются достаточно огра-
ниченно) и при попытке сдвинуть их рукой выскальзывают из-под пальцев. При их пальпа-
ции больной дышит произвольно.
Третьей особенностью пальпации брюшной полости является ее топографичность.
Как известно из топографической анатомии, каждый орган брюшной полости имеет свою
типичную локализацию, типовую топографию. Однако далеко не всегда расположение орга-
нов у трупа точно совпадает с топографией внутренних органов у живого человека. Это,
сегодня неоспоримое, положение во времена создания Образцовым метода глубокой пальпа-
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
286
ции разделяли далеко не все. Опытным путем автором была разработана типовая топография
отдельных отрезков желудочно-кишечного тракта в брюшной полости у здорового человека
и выработаны типовые проекции этих органов на переднюю брюшную стенку (рис. 4.9). В
дальнейшем создатель метода и его ученики неоднократно указывали на наличие определен-
ных физиологических вариантов в локализации отдельных отрезков желудочно-кишечного
тракта у разных людей, что может быть обусловлено как анатомическими особенностями,
так и конституцией больного (даже в большей степени). Например, у астеников желудок и
поперечно-ободочная кишка часто расположены низко, почки и печень опущены и т. д.
Четвертая особенность «образцовской» пальпации – ее методичность. Врач обязан не
только придерживаться охарактеризованных выше основных методических принципов (глу-
бокая скользящая топографическая пальпация), но осуществлять прощупывание отдельных
органов в строгом, одном и том же порядке, придерживаясь логически установленной В.
П. Образцовым последовательности. Так, пальпацию всегда начинают с более доступной и
чаще прощупываемой сигмовидной кишки, затем переходят к исследованию слепой кишки,
поперечно-ободочной кишки, желудка, последовательно пытаясь прощупать большую кри-
визну и привратник. Пальпация завершается исследованием паренхиматозных органов –
печени, селезенки и почек. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки прощупы-
ваются отдельно только в случаях подозрения на онкологическую патологию кишечника.
Известно, что рак толстой кишки часто располагается в ее углах – печеночном и селезеноч-
ном. В поисках опухоли такие больные должны исследоваться в двух положениях – лежа на
спине и на противоположном боку.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
287
Рис. 4.9. Нормальная пальпаторная картина с учетом топографии органов брюшной
полости (Черноруцкий М. В., 1949): 1 – сигмовидная кишка; 2 – поперечная ободочная
кишка; 3 – слепая кишка; 4 – конечный отрезок подвздошной кишки; 5 – аппендикс; 6 –
большая кривизна желудка; 7 – нижний край печени; 8 – пилорический отдел желудка
Метод пальпации основывается на нескольких важных теоретических положениях.
1. При прощупывании через брюшную стенку осязательное ощущение появляется
в том случае, если плотность прощупываемого тела оказывается больше, чем плотность
брюшной стенки, и тем яснее, чем эта разница значительнее.
2. Органы брюшной полости прощупываются легче, если они малоподвижны или
неподвижны. В случае их подвижности они лучше определяются в момент движения –
скольжения.
3. Пальпация дает более четкое осязательное ощущение, если прощупываемый орган
прижат к твердой поверхности.
4. Осязательное ощущение получается наиболее выраженным в момент изменения
плотности среды под ощупывающими пальцами. Это осуществляется в момент соскальзы-
вания с пальпируемого органа или внезапного с ним соприкосновения.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
288
5. Пальпирующие пальцы при прощупывании уплотненных участков кишечника
должны располагаться параллельно продольной оси органа, а скользящее движение рук
должно происходить в направлении, перпендикулярном этой оси.
6. Паренхиматозные органы (печень) смещаются вниз при выдохе, и в этот момент
врач рукой должен осуществлять противодвижение вверх. Кончики пальцев ударяют в зад-
нюю поверхность прощупываемого органа, и край во время выдоха проскальзывает мимо
пальцев, при этом возникает пальпаторное ощущение всех свойств края. Рука может лежать
плашмя без движения, при выдохе край органа неминуемо соприкасается с кончиками паль-
цев. Последний вариант особенно удобен в случае увеличения органа (гепатомегалия).
7. Отдельные органы желудочно-кишечного тракта прощупываются у здоровых людей
с неодинаковой частотой: сигма – 91 %, слепая кишка – 80 %, поперечно-ободочная кишка
– 70–75 %, большая кривизна желудка – 50 %, привратник – 25 %, край печени – 88 %.
Методика и порядок пальпации, диагностические возможности
Существует несколько методов пальпации: одной рукой, двумя руками, параллельно
расположенными по обе стороны от прямых мышц живота, – билатеральная, двумя руками,
расположенными спереди и сзади, – бимануальная пальпация.
Н. Д. Стражеско предложил пальпацию «сдвоенной рукой» (одна рука поверх другой),
которую особенно хорошо использовать при ожирении, когда прощупывание затруднено.
При проведении пальпации необходимо соблюдать ряд условий. Следует достигнуть
максимального расслабления брюшной стенки – уменьшения ее плотности, препятствую-
щей проникновению вглубь брюшной полости. С этой целью больной исследуется лежа на
спине или на боку, руки должны быть обязательно вытянуты вдоль тела для снятия мышеч-
ного напряжения. При очень хорошо развитой мускулатуре брюшного пресса для ее рас-
слабления пациента просят согнуть ноги в коленях. Исследующий должен сидеть справа от
больного.
Чрезвычайно важным является активное использование брюшного (диафрагмального)
дыхания, создающего необходимые условия для движения органов, близко расположенных к
диафрагме (печень, поперечно-ободочная кишка, желудок). Многие врачи с этой целью тре-
буют от больного дышать ртом, что подчас приводит лишь к появлению выражения немого
вопроса на лице пациента. Правильнее положить обе теплые и мягкие руки на переднюю
брюшную стенку на уровне пупка и попросить больного мягко приподнимать руки исследу-
ющего в момент глубокого дыхания. Через 3–5 мин удается добиться желаемого брюшного
типа дыхательных движений.
Схематично глубокая пальпация состоит из двух этапов:
1) в момент расслабления мышц на выдохе вкрадчивое, прерывистое и постепенное
проникновение вглубь, после следует попытаться задержать руки в паузе на вдохе; затем осу-
ществляется противоположное движение руки и исследуемого органа – скольжение, либо
рука остается неподвижной, а во время дыхания движется орган, соприкасающийся с рукой;
2) само прощупывание органа при соскальзывании его с руки исследующего с опре-
делением его свойств.
Любой из отрезков пищеварительной трубки прощупывается мягкими, постепенно
углубляющимися, скользящими движениями в перпендикулярном продольной оси органа
направлении. При пальпации каждого отрезка кишечника необходимо определить его плот-
ность, ширину (в сантиметрах), болезненность, наличие патологической неподвижности,
бугристости.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
289
Первые три свойства являются обязательными, последние два – факультативными и
упоминаются в записи результатов обследования только при их обнаружении, что чаще явля-
ется признаком опухоли соответствующего отдела кишечника.
Глубокая пальпация всегда начинается с сигмовидной кишки. Она прощупывается
одной рукой в левой подвздошной области (рис. 4.10).
Движением четырех сомкнутых, чуть согнутых пальцев правой руки, без участия акта
дыхания исследующий пытается мягко отдавить кишку к крылу подвздошной кости. Однако
она, благодаря короткой брыжейке, выскальзывает из-под пальцев – в этот момент оценива-
ются вышеперечисленные свойства. Чем плотнее кишка при спазме или наполнении кало-
выми массами, тем легче она прощупывается, так как к контрасту по плотности с рядом
лежащими мягкими петлями тонкой кишки добавляется контраст с ними же по подвижно-
сти. При отсутствии патологии кишка безболезненна, может быть либо мягкой, либо слегка
уплотненной за счет содержащихся в просвете каловых масс шириной 2–3 см. Изменения
свойств толстой кишки при патологических процессах представлены в табл. 4.1.
Таблица 4.1
Пальпаторные изменения толстой кишки при разных патологических состоя-
ниях
Слепая кишка расположена в правой подвздошной области, локализация ее может
несколько варьировать из-за разной длины брыжейки. Аналогичной сигме методикой
одной рукой она безболезненно прощупывается в виде мягкого цилиндра шириной 3–5 см
(рис. 4.11).
Сочетание в просвете двух сред – жидкого содержимого и газа – обусловливает появ-
ление даже у здоровых лиц феномена урчания. В патологических случаях урчание иногда
приобретает другие характеристики – шум плеска (положительный симптом В. П. Образ-
цова при хронических энтеритах). Медиальнее и ниже слепой кишки прощупывается уча-
сток подвздошной кишки у места перехода ее в слепую – pars coecalis ilei. Это безболезнен-
ный мягкий цилиндр шириной 1,5–2 см.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
290
Рис. 4.10. Пальпация сигмовидной кишки (Рысс Е. С., 2005)
Рис. 4.11. Пальпация слепой кишки (Рысс Е. С., 2005)
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/