Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
41
Следующим этапом развития техники простукивания явилось использование пальце-
пальцевого метода перкуссии, когда роль молоточка выполняет указательный палец правой
руки, а роль плессиметра – средняя фаланга III пальца левой руки. В настоящее время это
наиболее часто применяемая методика перкуссии (рис. 1.13, 1.14, 1.15).
Рис. 1.12. Перкуссионный молоточек (а) и плессиметр (б) (Милькаманович В. К., 2006)
Рис. 1.13. Правильная техника опосредованной перкуссии пальцем по пальцу (Миль-
каманович В. К., 2006)
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
42
Рис. 1.14. Правильное положение перкутирующего пальца по отношению к положе-
нию пальца-плессиметра (Милькаманович В. К., 2006)
В альтернативном порядке следует упомянуть о методике перкуссии, разработанной
профессором Ф. Г. Яновским, который предложил однопальцевую перкуссию. Она заклю-
чается в перкутировании непосредственно по коже согнутым пальцем. Не забыт метод про-
фессора В. П. Образцова, когда перкуссия осуществляется своеобразным щелчком, за счет
соскальзывания II пальца с боковой поверхности III пальца (рис. 1.16).
Физическое обоснование перкуссии базируется на разной способности подлежащих
исследованию структур и тканей проводить колебания, возникающие при простукивании.
Причем следует помнить, что мы не имеем возможности ощутить разницу звука, уходящего
с пальца-плессиметра вглубь тела, и колебаний, вернувшихся на палец-плессиметр после
соответствующего преобразования в подлежащих структурах. Именно этот момент и явля-
ется ключевым для понимания акустических и осязательных (пальцем-плессиметром) ощу-
щений. С целью усиления осязательного восприятия была предложена минимальная, или
тишайшая, методика перкуссии (рис. 1.17). Громкость перкуторного тона при этом виде пер-
куссии едва превышает порог ее слышимости, поэтому ее синонимом является термин «над-
пороговая перкуссия».
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
43
Рис. 1.15. Техника движения кисти при перкуссии пальцем по пальцу (Милькаманович
В. К., 2006)
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
44
Рис. 1.16. Техника перкуссии по методу В. П. Образцова (Милькаманович В. К., 2006)
Рис. 1.17. Техника тишайшей (пороговой) перкуссии. Положение пальца-плессиметра
по способу Плеша (Милькаманович В. К., 2006)
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
45
При перкуссии над поверхностью человеческого тела можно выделить три вида перку-
торного тона: бедренный (определяется над мышечными массивами), желудочно-кишечный
(выявляется над местами скопления газа) и легочный (определяется над поверхностью лег-
ких). Характеристика вышеперечисленных типов перкуторного тона представлена в табл.
1.1.
Таблица 1.1
Характеристика перкуторных тонов
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
46
Рис. 1.18. Зоны перкуссии (Милькаманович В. К., 2006): 1 – ясного легочного звука; 2
– тимпанического звука; 3 – тупого звука
Расположение основных типов перкуторного тона на теле человека представлено на
рис. 1.18.
Детальное изучение применения метода перкуссии в клинической практике представ-
лено в соответствующих главах учебника.
1.2.5. Метод аускультации
Метод аускультации широко применяется при исследовании сердечно-сосудистой
системы, органов дыхания, в меньшей степени – в диагностике заболеваний брюшной поло-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
47
сти. История этого метода исследования восходит к Гиппократу, в сочинениях которого опи-
сан шум, возникающий при сотрясении пациента с пиопневмотораксом. В современном виде
метод был предложен лейб-медиком Наполеона Бонапарта, французским врачом Рене Лаэн-
неком в 1818 г. Как в случае открытия метода перкуссии, определенную роль здесь сыграли
ассоциативные моменты. До настоящего времени дошла следующая история, предшество-
вавшая открытию метода: Лаэннек, проезжая по улице Парижа, обратил внимание на игру
детей – один легко постукивал по торцу сухого деревянного бруса, второй ребенок развле-
кался тем, что слушал постукивания с противоположного края. Другая версия предлагает
вместо деревянного бруса металлическую трубу, а в качестве источника колебаний – шепот
одного из детей, который с восторгом воспринимался другим ребенком, приложившим ухо к
противоположному концу трубы. Подготовленный годами медицинской практики к воспри-
ятию принципиально новой информации, Р. Лаэннек понял, что можно изготовить устрой-
ство, которое будет способно проводить звук с поверхности тела пациента до уха исследо-
вателя. Первый стетоскоп представлял собой лист плотной бумаги, скрученный в трубочку.
Через два года Лаэннек сделал доклад во Французской академии наук о диагностическом
применении метода аускультации при заболеваниях сердца и легких. В последующие годы
был накоплен огромный клинический материал по применению метода, произведены мно-
гочисленные модификации стетоскопа (рис. 1.19). В настоящее время осуществляются мно-
гочисленные попытки создания электронного фонендоскопа.
Рис. 1.19. Различные поколения стетоскопов и стетофонендоскопов (Шелагуров А. А.,
1975): а – стетоскоп твердый; б – стетоскоп гибкий; в – стетофонендоскоп
Физической основой метода аускультации является способность человеческого уха
воспринимать колебания в диапазоне от 16 до 20 000 Гц, которые возникают при работе
сердца, легких и других структур. Человеческий орган слуха способен максимально раз-
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
48
личать звуки с частотой около 2000 Гц, снижение частоты на 50 % приводит к снижению
чувствительности на такую же величину. Максимальная энергия звуков сердца находится
в невыгодном для восприятия человеческим ухом диапазоне. Второй особенностью субъек-
тивного восприятия является тот факт, что слабый звук после сильного воспринимается с
трудом. Это имеет значение при аускультации сердца, когда после относительно громких
тонов сердца и систолического шума выслушивается слабый диастолический шум, кото-
рый по неопытности начинающих врачей часто может быть пропущен. Между мембра-
ной фонендоскопа, прижатой к коже над исследуемым органом, и барабанной перепонкой
исследователя возникает замкнутый столб воздуха, который способен передавать колебания
кожи на орган слуха. Развитие конструктивных разработок современных стетофонендоско-
пов направлено на уменьшение искажения и ослабления звука, снижение количества посто-
ронних шумов, повышение удобства прибора.
Перед приобретением стетофонендоскопа врач должен иметь в виду, что этот инстру-
мент будет использоваться долгие годы. Затем решается вопрос о соответствии размера олив
форме наружного слухового прохода: пружина, соединяющая оливы, должна быть доста-
точной силы, но и не давить на уши. Гибкая трубка должна иметь оптимальную длину,
поскольку излишне длинная трубка неудобна и генерирует посторонние шумы, слишком
короткая заставляет излишне склоняться над постелью больного.
При проведении аускультации следует обеспечить максимально возможную тишину в
помещении. Низкая температура воздуха может стать причиной ознобления пациента, появ-
ления дрожи в теле, что приведет к выслушиванию артефактов. Аускультация тяжелых лежа-
чих больных (особенно задних отделов легких) значительно затруднена неизбежным нали-
чием большого числа посторонних шумов. Единственным способом улучшения результата
исследования является приобретение опыта обследования таких пациентов.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
49
1.3. Современные методы лучевой диагностики
Научно-технический прогресс способствовал тому, что медицинская специальность,
изначально именуемая «рентгенология», претерпела второе рождение и получила в нашей
стране название «лучевая диагностика», «лучевая терапия». Это обусловлено использова-
нием методов исследования, основанных на высоких технологиях с применением широкого
спектра электромагнитных и ультразвуковых (УЗ) колебаний.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на сегодняшний день не
менее 85 % клинических диагнозов устанавливается или уточняется с помощью различных
методов лучевого исследования. Данные методы успешно применяются для оценки эффек-
тивности различных видов терапевтического и хирургического лечения, а также при дина-
мическом наблюдении за состоянием больных в процессе реабилитации.
Лучевая диагностика включает следующий комплекс методов исследования:
– традиционная (стандартная) рентгенодиагностика;
– рентгеновская компьютерная томография (РКТ);
– магнитно-резонансная томография (МРТ);
– УЗИ, ультразвуковая диагностика (УЗД);
– радионуклидная диагностика;
– тепловидение (термография);
– интервенционная радиология.
Безусловно, с течением времени перечисленные методы исследования будут попол-
няться новыми способами лучевой диагностики. Данные разделы лучевой диагностики
представлены в одном ряду неслучайно. Они имеют единую семиотику, в которой ведущим
признаком болезни является «теневой образ».
Иными словами, лучевую диагностику объединяет скиалогия (skia – тень, logos – уче-
ние). Это особый раздел научных знаний, изучающий закономерности образования теневого
изображения и разрабатывающий правила определения строения и функции органов в норме
и при наличии патологии.
Логика клинического мышления в лучевой диагностике основана на правильном про-
ведении скиалогического анализа. Он включает в себя подробную характеристику свойств
теней: их положение, количество, величину, форму, интенсивность, структуру (рисунка),
характер контуров и смещаемости. Перечисленные характеристики определяются четырьмя
законами скиалогии:
1) закон абсорбции (определяет интенсивность тени объекта в зависимости от его атом-
ного состава, плотности, толщины, а также характера самого рентгеновского излучения);
2) закон суммации теней (описывает условия формирования образа за счет суперпози-
ции теней сложного трехмерного объекта на плоскость);
3) проекционный закон (представляет построение теневого образа с учетом того, что
пучок рентгеновского излучения имеет расходящийся характер, и его сечение в плоскости
приемника всегда больше, чем на уровне исследуемого объекта);
4) закон тангенциальности (определяет контурность получаемого образа).
Формируемое рентгеновское, ультразвуковое, магнитно-резонансное (МР) или другое
изображение является объективным и отражает истинное морфофункциональное состояние
исследуемого органа. Трактовка врачом-специалистом полученных данных – этап субъек-
тивного познания, точность которого зависит от уровня теоретической подготовки исследу-
ющего, способности к клиническому мышлению и опыта.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
50
1.3.1. Традиционная рентгенодиагностика
Для выполнения стандартного рентгенологического исследования необходимы три
составляющих:
– источник рентгеновского излучения (рентгеновская трубка);
– объект исследования;
– приемник (преобразователь) излучения.
Все методики исследования отличаются друг от друга только приемником излучения,
в качестве которого используются: рентгеновская пленка, флюоресцирующий экран, полу-
проводниковая селеновая пластина, дозиметрический детектор. На схеме 1.1 представлено
многообразие возможных методик, используемых в традиционной рентгенодиагностике.
Схема 1.1. Методики традиционной рентгенодиагностики
На сегодняшний день в качестве приемника излучения основной является та или иная
система детекторов. Таким образом, традиционная рентгенография целиком переходит на
цифровой (дигитальный) принцип получения изображений.
Основными преимуществами традиционных методик рентгенодиагностики являются
их доступность практически во всех лечебных учреждениях, высокая пропускная способ-
ность, относительная дешевизна, возможность многократных исследований, в том числе и
в профилактических целях. Наибольшую практическую значимость представленные мето-
дики имеют в пульмонологии, остеологии, гастроэнтерологии.
1.3.2. Рентгеновская компьютерная томография
Прошло три десятилетия с того момента, как в клинической практике стала приме-
няться РКТ. Вряд ли авторы этого метода, А. Кормак и Г. Хаунсфилд, получившие в 1979 г.
Нобелевскую премию за его разработку, могли предположить, насколько быстрым окажется
рост их научных идей и какую массу вопросов поставит это изобретение перед врачами-кли-
ницистами.
Каждый компьютерный томограф состоит из пяти основных функциональных
систем:
1) специальный штатив, называемый гентри, в котором находятся рентгеновская
трубка, механизмы для формирования узкого пучка излучения, дозиметрические детекторы,
а также система сбора, преобразования и передачи импульсов на электронно-вычислитель-
ную машину (ЭВМ). В центре штатива располагается отверстие, куда помещается пациент;
2) стол для пациента, который перемещает пациента внутри гентри;
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/