Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
271
Позыв на рвоту является ее предвестником, при этом происходит ритмическое одно-
временное сокращение диафрагмы, наружных межреберных мышц и мышц брюшного
пресса, что приводит к созданию положительного давления в грудной клетке и брюшной
полости и закрытию голосовой щели. При позыве на рвоту голосовая щель и рот остаются
закрытыми, и желудочное содержимое начинает поступать в пищевод. Далее происходит
одновременное расслабление верхнего пищеводного сфинктера, сокращение привратника,
расширение брюшного отдела пищевода, возникает мощная волна желудочной антипери-
стальтики (ретроградной перистальтики), что способствует быстрому выходу пищи через
рот. Во время акта рвоты больной принимает характерную позу.
Врачу чрезвычайно важно оценить две ситуации, связанные с возникновением рвоты:
1) она может развиться на высоте болей в эпигастрии, и после нее наступает рез-
кое облегчение, что типично для язвенной болезни (однако рвоту нельзя считать типичным
симптомом для неосложненной формы язвенной болезни в современных условиях);
2) крайне важно установление симптома рвоты пищей, съеденной накануне, который
типичен для одного из прогностических неблагоприятных осложнений язвенной болезни
– антродуоденальной обструкции, чаще органической и реже – функциональной природы.
При этом нарушается эвакуация пищи из желудка, он резко увеличивается в объеме, рвота
бывает обильной, с остатками непереваренной пищи, с неприятным гнилостным запахом и
не приносит облегчения. Повторные рвоты неминуемо сказываются на гомеостазе, сопро-
вождаются электролитными сдвигами, похуданием и обезвоживанием.
Характер рвотных масс может быть различным. Обильная, кислая рвота, прозрачная,
со значительной примесью слюны является признаком обострения язвенной болезни.
Важное диагностическое значение имеет симптом рвоты цвета кофейной гущи – при-
знак развития желудочного кровотечения. При этом попадающие в просвет желудка эрит-
роциты разрушаются, высвобождают гемоглобин, который под влиянием соляной кислоты
преобразуется в солянокислый гематин, придающий рвотным массам специфический корич-
нево-бурый цвет. Появление данного симптома требует срочной консультации хирурга и
дальнейшего совместного наблюдения за больным. Кровотечение чаще всего является при-
знаком осложненного течения язвенной болезни, РЖ, эрозивного гастрита. При обильной
кровопотере могут появиться общие признаки кровотечения: тахикардия, снижение АД,
снижение гематокрита и др.
4.1.2. Симптомы заболеваний кишечника
Центральным симптомом любой из форм патологии кишечника является нарушение
стула. Оценке последнего должен предшествовать краткий анатомофизиологический экс-
курс. Не существует тонкого или толстого кишечника, следует разграничивать понятия
кишечника и отдельных его разделов. Кишечник, в свою очередь, подразделяется на тонкую
и толстую кишку.
Тонкая кишка осуществляет две основные функции в организме: пищевари-
тельно-всасывательную (включая секреторную) и двигательную. В просвете тонкой кишки
происходит полостное и пристеночное (мембранное) пищеварение, расщепляются и всасы-
ваются основные нутриенты – белки, жиры и углеводы, многие минеральные вещества и
витамины. Пристеночное пищеварение было открыто и детально изучено крупным отече-
ственным физиологом академиком А. М. Уголевым. Оно происходит благодаря действию
целой серии ферментов, локализующихся в щеточной кайме.
Толстая кишка имеет достаточно узкие физиологические задачи. Она обладает дви-
гательной активностью, для нее характерны специфические медленные антиперистальтиче-
ские движения, которые одновременно обеспечивают эффективное всасывание воды, солей
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
272
и формирование каловых масс. В желудке пищевой химус содержится 30–60 мин, в тонкой
кишке – 3–4 ч, в толстой – 15–20 ч. Дистальные отделы толстой кишки принимают участие
в реализации финальной части пищеварительного процесса – акте дефекации.
Дефекация – это сложнорефлекторный акт с элементами управления. Он вызыва-
ется раздражением нервных окончаний в слизистой прямой кишки. Возникающие нервные
импульсы передаются в спинальные центры, располагающиеся в поясничном отделе спин-
ного мозга. Именно они обеспечивают сокращение мышц прямой кишки и открытие аналь-
ных сфинктеров. Важную дополнительную роль играет произвольное натуживание, которое
обеспечивается активным участием мышц брюшного пресса и тазового дна. Рефлекс может
искусственно подавляться корой головного мозга, что и позволяет оценивать его как слож-
норефлекторный акт с управлением.
У здорового человека имеет место нормальный стул 1 раз в сутки (у некоторых людей
– через день), оформленный, колбасовидной формы, объемом до 200 г, без каких-либо види-
мых глазом патологических примесей (кровь, слизь, желчь). Примерно половину сухого
остатка нормального стула составляют бактерии. Крайне важно, что в норме акт дефекации
должен приносить удовлетворение и осуществляться без каких-либо субъективных затруд-
нений. Последнее обстоятельство большинством гастроэнтерологов признается обязатель-
ным условием нормальной дефекации.
Нарушения стула при заболеваниях кишечника делятся на две большие группы: пер-
вичные, непосредственно связанные с патологией кишечника, и вторичные, возникающие
при заболеваниях внутренних органов, не связанных с пищеварительной трубкой. Ко второй
группе могут быть отнесены поносы на фоне тиреотоксикоза, гастриномы поджелудочной
железы (синдром Золлингера – Эллисона и др.), карциноидных опухолей различной локали-
зации. Аналогичным образом делятся и запоры. Они могут быть обусловлены патологией
кишечника, а также служить симптомом гипотиреоза (микседемы).
При различных заболеваниях кишечника встречаются поносы (diarrhea) и запоры
(obstipatio).
Понос (диарея) – это частое наступление мягкого, неоформленного или водянистого
стула объемом более 200 г. В нормальном стуле содержание воды составляет 60–65 %, а
при диарее – 95 % и более. По характеру дебюта и продолжительности синдрома различают
острую и хроническую диарею. Острая диарея начинается внезапно и продолжается не более
2–3 нед. В большинстве случаев она имеет инфекционную природу. Интернисты чаще всего
сталкиваются с хронической диареей длительностью от 4–6 нед. до нескольких месяцев.
По ведущему патогенетическому механизму принято разграничивать секреторную
(экссудативную, или воспалительную), осмотическую и моторную диарею.
Классическим примером секреторной диареи следует считать холеру. У таких больных
стул напоминает рисовый отвар, при этом в мутном сером содержимом взвешены кусочки
непереваренной пищи. Секреция энтероцитами воды (и солей) резко преобладает над всасы-
ванием, что приводит к безболевому выделению обильных (более 1 л) жидких водянистых
каловых масс.
Секреторная диарея может наблюдаться вследствие воспаления стенки кишки, нару-
шения ее проницаемости, пропотевания белка, «сброса» воды и электролитов в просвет
кишечника. Имеют значение и раздраженные бруннеровы железы, выделяющие большое
количество слизи. Стул у больных с экссудативной диареей жидкий, частый, как правило, с
примесью слизи, гноя, крови.
Осмотическая диарея развивается при экзогенном поступлении в кишечник значи-
тельных количеств осмотически активных неабсорбируемых веществ (соли магния, сорбит,
ксилит, лактулоза) или эндогенно при неполном гидролизе нутриентов, связанном с фер-
ментативной недостаточностью или нарушением всасывания кишечной стенкой. По этому
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
273
градиенту концентрации жидкость активно поступает в просвет кишечника, где создаются
условия для возникновения осмотической диареи. Стул у таких пациентов обильный, жид-
кий, иногда пенистый (из-за возникающих нарушений всасывания газов), в каловых массах
большое количество полупереваренных остатков пищи, чаще растительного происхожде-
ния. Примером осмотической диареи может служить понос после приема больным серно-
кислой магнезии с лечебной целью.
Все эти механизмы доминируют при некоторых острых инфекциях с инвазированием
энтероцитов (дизентерия Флекснера), а также болезни Крона и неспецифическом язвенном
колите.
Отдельно моторную форму диареи не всегда выделяют. Нарушение моторной функции
кишечника, его двигательной, перистальтической активности (кишечная дискинезия) пред-
ставлено при любой форме диареи. Возникающая гипермоторная деятельность кишечника
сопровождается ускорением транзита кишечного содержимого, при этом резко нарушаются
процессы усвоения нутриентов. У таких больных объем каловых масс обычно не превышает
300 г, поэтому жидкий стул диареей не является. Примерами данной формы диареи могут
служить нейрогенный («медвежья болезнь») и ахилический (гастрогенный) поносы, обу-
словленные глубокими атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка, с резким
нарушением желудочной секреции.
В клинической практике развитие поноса включает несколько механизмов, т. е. явля-
ется достаточно сложным, многофакторным в патогенетическом отношении.
В специальной литературе существует разделение диареи на понос тонкокишечного и
толстокишечного типов (Салупере В. П., 1998; Шувалова Е. П., Беляева Т. В., 1999).
Понос тонкокишечного типа возникает у больных с поражением тонкой кишки и орга-
нов, связанных с ней функционально, – желудка, поджелудочной железы, печени и жел-
чевыводящих путей. У таких пациентов частота стула в сутки редко превышает 3–5 раз,
возможны и 1–2 обильных дефекации в день (объемом более 1 л). Незаинтересованность
толстой кишки делает такие поносы безболезненными, если в животе возникают боли, то
они носят тупой характер, не бывают интенсивными, локализуются вокруг пупка, имеют
дистензионный характер, облегчаются после дефекации. Понос тонкокишечного типа явля-
ется типичным для так называемого энтерита, сопровождающегося синдромом мальабсорб-
ции (СМ).
Понос толстокишечного типа вследствие инфекционных колитов, воспалительных,
онкологических, токсических процессов в толстой кишке сопровождается обычно схватко-
образными болями в боковых отделах и внизу живота, обычно предшествующими дефека-
ции, но не облегчающимися после ее наступления. При вовлечении сигмовидной и прямой
кишок возникают тенезмы, мучительные позывы «на низ». Стул в типичных случаях насту-
пает более 10 раз в сутки, провоцируется приемом пищи. Каловые массы кашицеобразные,
жидкие, с примесью большего или меньшего количества слизи, крови, гноя. Общий объем
экскрементов за сутки незначителен, редко превышает 500 г. Такой понос крайне характерен
для острой дизентерии, при которой его часто образно называют «ректальным плевком».
Итак, в случаях нерегулярного, частого жидкого стула врачу всегда следует выяснить:
– наличие поноса;
– характер поноса – острый или хронический;
– откуда берет начало нарушение кишечной деятельности (понос тонко-или толстоки-
шечного типа);
– какой патогенетический механизм диареи по клиническим признакам преобладает –
секреторный, осмотический, экссудативный;
– какой болезнью вызван понос;
– первичная или вторичная форма диареи имеет место.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
274
Хронические запоры. В клинической практике, как правило, встречаются хрониче-
ские запоры – это более чем 48-часовая задержка стула, а также затрудненное опорожне-
ние кишечника, вызванное причинами функционального (чаще) или органического (реже)
характера (рис. 4.3).
При длительных, многодневных запорах наступление стула для больного становится
мучительным процессом, не приносящим удовлетворения и не сопровождающимся ощу-
щением освобожденной прямой кишки. При запорах стул всегда скудный и сухой, в виде
отдельных комков, менее 50 г в день. Длительные запоры всегда сопровождаются ощуще-
нием дискомфорта в животе, утомляемостью, чувством разбитости, слабости, головными
болями и головокружениями. В хирургической практике встречаются запоры, вызванные
органическими причинами. Это рубцы, опухоли, массивные спайки, нарушающие просвет
толстой кишки, или аномалии развития, среди которых и у детей, и у взрослых чаще всего
имеет место мегаколон (мегасигма, долихосигма) с резким увеличением размеров сигмо-
видной кишки, имеющей при рождении очень длинную брыжейку. Среди функциональ-
ных запоров различают простой колоностаз (простой запор) или алиментарные, привычные
запоры (Виноградов А. В., 1987), а также неврогенные.
Простой колоностаз широко распространен в современном обществе, что объясня-
ется влиянием бесшлаковой диеты, недостаточной физической активностью и привычно
частым в цивилизованном мире подавлением рефлекса на дефекацию. Диета современного
человека состоит в основном из рафинированных продуктов и содержит малое количество
шлаков, вызывающих необходимую перистальтическую активность кишечника. Возникно-
вению запора способствует и недостаточный прием жидкости. Повторное игнорирование
позывов к дефекации влечет за собой прекращение реагирования рецепторов прямой кишки
на привычные стимулы. Перистальтические волны обычной пропульсивной силы не могут
уже вызывать позывы на дефекацию или начать сам акт. Нарушение нормальной двига-
тельной активности толстой кишки способствует развитию колоностаза, каловые массы при
этом чрезмерно уплотняются (каловые камни), могут вызвать повреждение слизистых обо-
лочек, дистальных отделов кишечника. Однако это не сопровождается расширением толстой
кишки, что имеет диагностическое значение. Произвольное подавление позывов на дефека-
цию постоянно встречается при некоторых профессиях, например у часовых, авиационных
диспетчеров, регулировщиков уличного движения, у путешественников, а также школьни-
ков, которые стесняются удалиться с урока.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
275
Рис. 4.3. Причины запора (Рысс Е. С., 2005)
Неврогенные запоры подразделяются на дискинетические и дисхезии (дисшезии).
Дискинетические запоры сопровождаются нарушением транспорта пищевого химуса
по толстой кишке. Это могут быть спастические запоры, чаще свойственные молодым
людям, и атонические формы – удел более пожилых и старых людей. Типичным клиниче-
ским примером спастического запора является стул у части больных с обострением язвенной
болезни. Такой стул напоминает овечий кал, он представлен несколькими сухими плотными
фрагментами (шариками). Причиной данного симптома служит гипертонус блуждающего
нерва, приводящий к повышению гаустрации толстой кишки. Вспомогательную роль играет
гипергастринемия, свойственная язвенной болезни, она повышает тонус толстой кишки и
тем самым затрудняет транзит химуса и саму дефекацию.
Дисшезии – это реже встречающиеся нарушения акта дефекации, связанные со сниже-
нием возбудимости рецепторного аппарата, снижением тонуса мускулатуры прямой кишки
и мышц тазового дна. Одновременно повышается тонус сфинктеров ануса, нередко имеют
место корковые «сшибки» рефлекса на дефекацию.
Важнейшая профилактика запоров – строгое соблюдение некоторых гигиенических
правил, среди которых основным является соблюдение одного и того же отработанного в
течение ряда лет времени наступления стула. Это могут быть утренние или вечерние часы,
но они должны строго повторяться в течение всей жизни.
Круг вопросов пациенту о стуле должен быть следующим: частота, характер, связь с
болями и динамика последних, цвет, патологические примеси.
Кишечные боли. При патологии кишечника главенствующее место занимают нару-
шения стула, боли в животе отходят на второй план. Однако в основе любых типичных болей
лежат расстройства двигательной функции данного раздела пищеварительной системы –
его дискинезия, связанная с центральными дисрегуляторными нарушениями. По преиму-
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
276
щественному механизму и происхождению кишечные боли подразделяются на спастиче-
ские, дистензионные, спаечные, боли, связанные с дефекацией, или (вместо нее) ложные
позывы на низ – тенезмы. В реальной жизни изолированные механизмы кишечных болей
встречаются достаточно редко. Имеют место изолированные спастические боли, связан-
ные с толстой кишкой (чаще с сигмой), которые в крайнем выражении достигают сильного
приступа (кишечные колики), требующего ургентных мероприятий. Чаще всего кишечная
колика наблюдается при острой дизентерии, реже – при бытовых или промышленных отрав-
лениях соединениями свинца. В литературе описываются приступы кишечной колики при
тяжелом течении некоторых патологических состояний (синдром раздраженного кишечника
и др.). Обычно при кишечных болях одномоментно сочетаются два механизма – спастиче-
ский и дистензионный: в одних участках пищеварительной трубки имеет место спазм, а
рядом, напротив, – растяжение.
Спаечные боли возникают в результате образования спаек после хирургических вме-
шательств или перенесенного в прошлом перитонита. Боли обычно возникают на высоте
пищеварения во время активной перистальтической деятельности. Они могут быть тупыми,
ноющими, но иногда становятся более резкими и весьма беспокоят пациентов. В отдель-
ных тяжелых случаях приходится даже прибегать к наркотическим анальгетикам. Спаечные
боли, как правило, локализуются вокруг пупка и не иррадиируют.
Кишечные боли могут иметь иную локализацию: низ живота или боковые его отделы.
У отдельных пациентов боли распространяются по всей «рамке» толстой кишки. При пора-
жениях тонкой кишки боли носят, как правило, тупой характер и локализуются вокруг пупка.
Во время дефекации боли встречаются чаще в проктологической практике при ослож-
ненном тромбозом внутреннем геморрое, трещинах прямой кишки или ануса.
Определенным своеобразием отличаются тенезмы, которые обусловлены рефлектор-
ным сокращением мышц прямой кишки, вызванным воспалением ее слизистой оболочки,
колитом, чаще всего – дизентерией. При всех видах кишечных болей, как и при желудоч-
ном их происхождении, воспаление не сопровождается болями, но отчетливо снижает порог
болевой чувствительности, т. е. обладает пермиссивным действием.
Кровотечение. Кишечные кровотечения могут иметь различные источники, причины
и встречаются при многих патологических процессах, вовлекающих этот пищеварительный
орган (рис. 4.4).
Причины желудочно-кишечных кровотечений (Виноградов А. В., 1987):
1) болезни пищевода:
– рак;
– пептическая язва;
– разрыв (синдром Маллори – Вейса);
– варикозное расширение вен;
2) болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:
– хроническая язва;
– острые эрозии и язвы;
– опухоли;
– ущемленная диафрагмальная грыжа;
3) болезни кишечника:
– сосудистые;
– дивертикулез и язва меккелева дивертикула;
– болезнь Крона;
– неспецифический язвенный колит;
– геморрой;
– доброкачественные и злокачественные опухоли;
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
277
4) другие заболевания:
– геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна – Геноха);
– тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа);
– тромбоз брыжеечных артерий;
– цинга.
Массивные геморрагии чаще всего наблюдаются при острых эрозиях желудка, язвах
желудка и кишечника, портальной гипертензии, опухолях желудочно-кишечного тракта и
геморрое. Другие причины в практике терапевта встречаются редко.
Клиника массивного кровотечения довольно однообразна. Нередко среди полного бла-
гополучия у больного появляется слабость, головокружение, шум в ушах, кожные покровы
бледнеют, покрываются холодным липким потом. Пульс становится частым и нитевидным,
дыхание – поверхностным. Систолическое АД падает на некоторый срок ниже 80 мм рт.
ст. Общая слабость иногда выражена настолько резко, что больной с трудом отвечает на
вопросы. В более легких случаях пациент пытается встать, что нередко сопровождается
потерей сознания вследствие диффузной ишемии мозга. Причина столь выраженной слабо-
сти и обморока становится очевидной только после появления кровавой рвоты и дегтеоб-
разного стула.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
278
Рис. 4.4. Причины кровотечения из толстой кишки (Рысс Е. С., 2005)
Кишечное кровотечение может быть массивным или умеренным. Выделяющаяся из
заднепроходного отверстия кровь имеет темно-красный или красный цвет, она может быть
чистой или содержать примесь слизи или гноя. Выделение алой крови желеобразной конси-
стенции или в виде сгустков указывает, что кровь не успела подвергнуться действию пище-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
279
варительных соков. Первое наблюдение дается только при обильных кровотечениях, как
правило, из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые приводят к острой ане-
мии и часто осложняются шоком.
Кровотечение может быть представлено несколькими основными формами:
1. Кровотечение при высоко расположенном источнике (проксимальные отделы
кишечника) – это дегтеобразный кал (melaena). Последний представляет собой полуоформ-
ленные, блестящие, липкие, черного цвета массы, трудно смывающиеся с поверхности уни-
таза, действительно внешне напоминающие деготь. Такая трансформация кала связана с
образованием при распаде эритроцитов нового химического соединения железа с продук-
тами белков – сернистого железа (FeS), имеющего своеобразный черный цвет.
2. Алая кровь, расположенная на поверхности каловых масс, – это признак геморроя
или трещины в слизистой прямой кишки или ануса.
3. Темная кровь, перемешанная с каловыми массами, – «ректальный плевок» – признак
поноса по толстокишечному типу (острая дизентерия или колит иной природы).
Метеоризм. Общее вздутие живота (метеоризм) встречается при некоторых кишечных
синдромах и заболеваниях. Оно обусловлено избыточным газообразованием (СО
2
, метан и
др.) в просвете кишки, вызванным избыточной функциональной активностью бактериаль-
ной флоры, появлением необычных штаммов бактерий, их проникновением и заселением
тонкой кишки, тогда как в норме этот отдел пищеварительной трубки должен оставаться сте-
рильным. Метеоризм часто превращается в мучительную для больного жалобу, он появля-
ется повторно в течение дня и даже ночью, нередко вне приема пищи или при небольших ее
порциях, сопровождается значительным затруднением отхождения газов, одышкой, связан-
ной с высоко расположенной диафрагмой. Метеоризм чаще всего сопутствует кишечному
дисбактериозу, дисбиозу, СМ, синдрому раздраженного кишечника, лактазной недостаточ-
ности и др.
Урчание. Это относительно нечастый симптом, связанный с периодически наступа-
ющими спазмами участков кишечника, содержащих в своем просвете жидкое содержи-
мое. Образуются своеобразные «кишечные переливы». Данный механизм формально схож
с таковым при сердечных шумах. Симптом не имеет диагностического значения. Типичным
примером урчания может служить голодная перистальтика, свойственная вполне здоровым
людям.
Таким образом, семиотику заболеваний желудка и кишечника можно схематически
представить следующим образом.
Патология желудка: в центре – боли в эпигастрии, чаще интенсивные, по механизму
спастические или (реже) дистензионные, периодические, ритмического характера, со свет-
лыми промежутками, четко связаны с приемом пищи, сочетаются с диспепсическими рас-
стройствами (чаще с изжогой, реже – с рвотой).
Патология кишечника: в центре – нарушения стула, поносы или запоры. Боли в животе
отходят на второй план, локализуются вокруг пупка или внизу живота и в боковых его отде-
лах. По механизму боли обычно смешанной природы – спастически-дистензионные, могут
быть связаны с дефекацией. У ряда больных имеет место метеоризм.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
280
4.2. Физикальные методы исследования
4.2.1. Осмотр больного
Объективное исследование пищеварительной системы начинают с осмотра ротовой
полости при естественном дневном освещении. Обращают внимание на окраску слизистой
оболочки, особо рассматривают цвет переходной складки между твердым и мягким нёбом,
где может быть определена малая степень выраженности желтухи – субиктеричность.
Состояние зубов может явиться одной из причин заболевания пищеварительной
системы. Необходимо при осмотре оценить наличие кариозных зубов, сохранность жева-
тельной поверхности, зубную формулу.
Схема записи зубной формулы здоровых людей
Верхняя челюсть:
справа: 8 7 6 5 4 3 2 1, слева: 1 2 3 4 5 6 7 8.
Нижняя челюсть:
справа: 8 7 6 5 4 3 2 1, слева: 1 2 3 4 5 6 7 8.
При отсутствии зуба ставится «0», коронка обозначается «К», пломба – «П».
Пример записи в истории болезни измененной зубной формулы:
Состояние языка в большинстве случаев является «зеркалом желудка», хотя при неко-
торых заболеваниях ротовой полости (стоматит, гингивит), особенно у пожилых и старых
людей, эти изменения обусловлены недостаточно энергичным жеванием, которое обычно
способствует постоянному физиологическому слущиванию эпителия с поверхности языка.
Нормальный язык имеет влажную бархатистую поверхность, равномерно розовый
цвет со слегка выраженной бледно-желтой или беловатой окраской у корня. Заболевания
органов пищеварения обычно сопровождаются появлением на языке налета (обложенный
язык), чаще белого, сероватого, серовато-желтого или бело-желтоватого (у курящих) цвета,
который не является строго специфическим признаком какого-либо заболевания. Выражен-
ность налета широко варьирует. У тяжелых обезвоженных больных язык сухой (шерша-
вый, как щетка), в большинстве случаев покрыт налетом коричневого цвета. Обложенный
язык – частый признак хронического гастрита с секреторной недостаточностью. В то же
время при язвенной болезни язык, как правило, не обложен, чист, сочный, красного цвета,
с гипертрофированными сосочками (внешне напоминает сочную, спелую ягоду). Послед-
ние бывают сглажены при атрофических формах хронического гастрита. Атрофия сосочков
придает поверхности языка гладкость, глянцевитость, он становится будто полированным.
Эти признаки в сочетании с диффузно-ярким красным окрашиванием поверхности языка
типичны для анемии Аддисона – Бирмера (гюнтеровский, или гентеровский, глоссит).
При хронических заболеваниях тонкой кишки язык становится ярко-красным, словно
ошпаренным, сосочки могут быть сглажены. Такой язык является признаком гиповитами-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/