Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
381
Рис. 6.1. Бимануальная пальпация левой почки в положении больного лежа на спине
(Султанов В. К., 1997)
Рис. 6.2. Бимануальная пальпация правой почки в положении больного лежа на спине
(Султанов В. К., 1997)
Существует метод пальпации почки стоя, предложенный С. П. Боткиным (рис. 6.3).
Больной стоит лицом к врачу, умеренно наклонившись вперед. Врач проводит манипуляцию
сидя на стуле, при этом мышцы живота пациента должны быть расслаблены. Болезненность
при пальпации почек или области их расположения характерна для воспалительного пора-
жения, но может наблюдаться и при остро возникающем растяжении капсулы иной природы
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
382
– например, за счет отека паренхимы почек при остром гломерулонефрите (ОГН) или при
закупорке мочеточника камнем.
Однако у большинства больных почку пропальпировать не удается. Обычно она про-
щупывается только у выраженных астеников при ее опущении, у резко и быстро похудев-
ших лиц, у многорожавших женщин (астеничного телосложения). Если почка пальпируется
отчетливо, следует рассмотреть вопрос об опущении или дистопии почки (это состояние,
когда почка в процессе эмбрионального развития не поднялась полностью из малого таза).
Разграничить эти состояния можно только после рентгеновского исследования почек.
Рис. 6.3. Бимануальная пальпация правой почки при вертикальном положении боль-
ного (Султанов В. К., 1997)
Различают три степени опущения почек-нефроптоза (по классификации В. П.
Образцова):
I степень – отчетливо пальпируется нижний полюс почки;
II степень – пальпируется вся почка, но она малоподвижна;
III степень – пальпируется вся почка, она подвижна и смещается за среднюю линию
живота.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
383
В случае отчетливого прощупывания органа следует его оценка. Обычно почка без-
болезненна, поверхность ее ровная, гладкая, бобовидной формы, упругоэластичная. Если
почка увеличена, она легко пальпируется, и тогда необходимо выяснить причины увеличе-
ния (поликистоз, опухоль и др.).
Мочеточниковые точки определяют путем надавливания в области спины и живота,
они бывают болезненны при воспалительных процессах в лоханке и мочеточниках (рис. 6.4).
Передние почечные и мочеточниковые точки (рис. 6.4, а):
1) подреберная – у переднего конца X ребра;
2) верхнемочеточниковая – у места пересечения линии, проведенной через пупок, с
прямой мышцей живота;
Рис. 6.4. Точки проникающей пальпации почек и мочеточников (Султанов В. К., 1997):
а – передние почечные (1) и мочеточниковые (2 – верхние, 3 – нижние); б – задние мочеточ-
никовые
3) средняя мочеточниковая – у места пересечения l. biiliaca (линия, соединяющая
гребни подвздошных костей) с линиями, проходящими через лонное сочленение (spina ossis
pubis), что соответствует месту перехода мочеточника в малый таз.
Задние мочеточниковые точки (рис. 6.4, б):
1) реберно-позвоночная определяется в углу, образованном позвоночником и XII реб-
ром;
2) реберно-поясничная – в углу между XII ребром и поясничными мышцами.
Пальпация мочевого пузыря возможна только при заполнении его мочой или при нали-
чии в нем опухолевого процесса. В заполненном состоянии мочевой пузырь пальпаторно
определяется в виде овального образования, дно которого находится на том или ином уровне
выше лонного сочленения, что зависит от степени его наполнения. Последнее определяет и
положение правой руки исследователя. Поэтому пальпацию мочевого пузыря принято пред-
варять его перкуссией.
При воспалительном поражении мочевого пузыря пальпация органа или области его
расположения болезненна. При опухоли мочевого пузыря пальпаторно определяется плот-
ное безболезненное, иногда бугристое образование.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
384
6.2.3. Перкуссия
Перкуссия при исследовании почек не применяется вследствие глубокого расположе-
ния органов. Более того, так как почки прикрыты петлями кишечника, часто над областью
проекции почек выявляется тимпанит. Над лобком можно определить переполненный моче-
вой пузырь, что подтверждается наличием притупления. Перкуссию при этом проводят от
пупка сверху вниз по средней линии, палец-плессиметр кладется параллельно лобку.
Рис. 6.5. Поколачивание по области почек (Султанов В. К., 1997)
Перкуссия мочевого пузыря производится вдоль белой линии живота в направлении от
пупка к лонному сочленению. При достижении дна мочевого пузыря вместо тимпанического
звука определяется тупой.
Определение симптома Пастернацкого заключается в поколачивании по поясничной
области над проекцией почки ребром ладони или кулаком непосредственно или через
подложенную кисть второй руки. При наличии воспалительного процесса в почке (поч-
ках), а также окружающей клетчатке поколачивание вызывает болевые ощущения (симптом
положительный). Симптом Пастернацкого бывает положительным с одной и двух сторон
(рис. 6.5).
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
385
6.3. Лабораторные и инструментальные
методы исследования органов мочевыделения
После проведения объективного исследования почек и мочеточников, а также других
систем и органов переходят к лабораторной и инструментальной диагностике, которую осу-
ществляют в следующей последовательности:
1) выполнение анализа мочи, в спорных случаях проведение нескольких аналогичных
анализов – для убеждения в их достоверности;
2) проведение основных функциональных тестов;
3) рентгенологическое исследование;
4) ультразвуковая диагностика;
5) проведение радиологического исследования с использованием препаратов, выделя-
емых преимущественно почками, но меченных изотопами (осуществляется в случае необ-
ходимости);
6) выполнение биопсии почки, проведение световой, электронной и иммунофлюорес-
центной микроскопии – для уточнения диагноза и выбора тактики лечения (осуществляются
по мере необходимости).
Почки выполняют уникальные функции:
– участвуют в поддержании осмотического гомеостаза, так как благодаря деятельности
почек градиент внутренней среды организма остается стабильным;
– поддерживают постоянство ионного состава клеточной и внеклеточной жидкости,
что объясняется наличием ионорегулирующей деятельности почек;
– поддерживают постоянство объема жидкостей в организме, так как обладают функ-
цией волюморегуляции;
– выполняют экскреторную функцию, что обеспечивается прежде всего удалением азо-
тистых шлаков;
– инкреторная функция почек (в последние годы изучается особенно детально): дока-
зана их роль в образовании ренина, простагландинов, витамина D
3
, урокиназы и ряда дру-
гих веществ;
– метаболическая деятельность почек в настоящее время также не вызывает сомнения:
они участвуют в обмене белков, жиров и углеводов.
При лабораторном исследовании почек необходимо помнить об основных элементах
их функционирования. В табл. 6.1 представлены данные о нарушениях, наблюдающихся в
разных частях нефрона. При патологических крайностях они могут проявляться в форме
определенных симптомов.
Таблица 6.1
Лабораторная диагностика функций отдельных частей нефрона и методы их диа-
гностики
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
386
6.3.1. Анализ мочи
Любое обследование пациента начинается с анализа мочи. При этом необходимо пом-
нить, что прежде всего он определяется качеством сбора.
Первоначально необходимо узнать суточный диурез и ритм выделения мочи. В сутки
у здорового человека, находящегося на обычном водном режиме, выделяется 1,5–2 л мочи,
2
/
3
из которых приходятся на дневное время. Ночью здоровый человек не встает мочиться.
В патологических случаях количество мочи может увеличиваться, тогда принято гово-
рить о полиурии (более 2 л/сут). Если количество мочи снижается – менее 500 мл/сут – обсуж-
дается вопрос об олигурии. Об анурии говорят, когда количество мочи составляет менее
100 мл/сут. Наконец, различают поллакиурию – наличие учащенного мочеиспускания, часто
сочетающегося с полиурией. Никтурия – ночное мочевыделение. Дизурия – болезненное и
обычно частое мочеиспускание. Стойкое снижение относительной плотности мочи называ-
ется гипостенурией. Перечисленные отклонения в выделении и количестве мочи требуют
пристального внимания, так как указывают на определенный патологический процесс.
Забор мочи. Предпочтительно осуществлять забор мочи при произвольном мочеис-
пускании. Следует соблюдать следующие правила:
1. Пациенту необходимо предварительно провести гигиенический туалет наружных
половых органов, особенно это относится к женщинам (желательно использовать мыло или
антисептический раствор – 0,1 % раствор перманганата калия или 0,2 % раствор фураци-
лина). При сборе мочи на бактериологический посев наружные половые органы после пред-
варительной обработки желательно обмыть кипяченой водой.
2. Для анализа мочу обязательно собирают из средней порции.
3. С целью получения достоверных результатов моча не должна долго храниться. Осо-
бенно это относится к забору мочи у больных, моча которых малоконцентрирована, в связи с
чем ее длительное хранение приводит к лизису форменных элементов (наступает при отно-
сительной плотности 1004). Более быстрые изменения происходят также в щелочной моче.
Поэтому с момента сбора до исследования мочу рекомендуется хранить в холодильнике при
температуре +4 °C. Если же моча хранится более 3 ч, ее рекомендуется подкислить путем
добавления борной кислоты из расчета 1,8 г на 100 мл.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
387
При оценке анализа мочи первоначально внимание обращают на цвет, запах и ее
реакцию. У здорового человека цвет мочи соломенно-желтый, что связано с наличием в ней
определенного содержания урохромов (пигментов). Цвет мочи может зависеть от концен-
трированности – окраска более насыщена при повышении плотности мочи. В патологиче-
ских условиях цвет может зависеть от наличия большого количества форменных элементов,
в частности эритроцитов. Цвет мочи меняется при желтухе (выделение уробилина) и раз-
личных нарушениях диеты (например, при значительном употреблении морковного сока),
а также при приеме некоторых лекарственных средств (например, 5-НОК, фурагина, анили-
новых красителей). Моча обычно прозрачна, становится мутной при наличии в ней боль-
шого количества солей (уратов, фосфатов), а также при выраженной пиурии.
Реакция мочи чаще умеренно кислая, однако при потреблении большого количества
мяса она может закисляться в еще большей степени.
Первоначально определяется относительная плотность мочи, которая зависит от кон-
центрации в ней различных веществ, прежде всего мочевины и натрия. Величина этого пока-
зателя меняется в течение суток: обычно ниже в утренней порции и выше в дневное время.
Изменение этих показателей может указывать на какую-либо патологию. В норме относи-
тельная плотность мочи здорового человека колеблется от 1015 до 1025. Величины ниже
1010 и выше 1030 требуют обсуждения. Высокая плотность мочи (при условии нормального
водного режима) наблюдается, в частности, при сахарном диабете вследствие глюкозурии.
Низкая плотность мочи (повторно) указывает на снижение концентрационной способности
почек.
Далее определяют содержание белка в моче. У здорового человека белок в моче
обычно не выявляется.
Мочевой осадок выявляется микроскопически. При этом определяют:
1) лейкоциты;
2) эритроциты;
3) клетки эпителия;
4) цилиндры – гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные;
5) слизь;
6) кристаллы солей.
Клетки эпителия смываются мочой при прохождении ее по мочевыводящим путям.
Различают клетки плоского эпителия, которые являются поверхностными и встречаются
при каждом исследовании мочи; круглые клетки эпителия происходят из следующего, более
глубокого слоя. Последние встречаются в анализах мочи редко, могут указывать на воз-
можность воспалительного процесса. Хвостатые клетки эпителия происходят из глубоких
слоев, их появление указывает на десквамацию глубоких слоев эпителия. Почечный эпите-
лий встречается только при патологических процессах в тубулярном аппарате почек. Лей-
коциты и эритроциты наблюдаются в моче всегда, однако при патологических процессах в
почках количество их меняется. Цилиндры в норме у здорового человека не встречаются (в
разовых анализах мочи).
Подсчитывается количество форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и цилин-
дров в поле зрения и клетки плоского эпителия. Содержание эритроцитов находится в пре-
делах 4–6, а лейкоцитов – до 3–5 в поле зрения. Верхние показатели (особенно эритроцитов)
характерны обычно для женщин. Цилиндры в норме вообще не выявляются. В сомнитель-
ных случаях анализ мочи следует повторить. Однако бывают ситуации, когда постоянно
получаются пограничные данные. В таких случаях трудно решить вопрос: есть ли у боль-
ного патология или она отсутствует? В подобных сомнительных ситуациях рекомендовано
пользоваться подсчетом абсолютного количества форменных элементов в моче, собранной
за определенный промежуток времени.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
388
Для количественной оценки мочевого осадка наиболее проверенным методом явля-
ется метод Аддиса-Каковского, когда мочу собирают за сутки и подсчитывают формен-
ные элементы по окончании сбора. Опасность метода заключается в возможном лизисе фор-
менных элементов при суточном хранении. При соблюдении правил сбора и хранения мочи
в суточной порции должно определяться 1,0–1,5 млн эритроцитов, 2–2,5 млн лейкоцитов
и 100 тыс. цилиндров. В связи со сложностью вышеперечисленных условий и возможной
ролью артефактов в таком классическом варианте, метод в настоящее время не применяется
(или используется очень редко).
Исследование по методу Амбурже обеспечивает более стабильные результаты, так
как сбор мочи проводится только за 3 ч, что позволяет ограничиться одним мочеиспуска-
нием. Для правильного проведения пробы больной утром мочится, полученную порцию
выливают. Пациент проводит туалет, и через 3 ч осуществляют повторный сбор мочи. Из
собранного количества отбирают 10 мл, которые центрифугируют. Поверхностный слой
мочи отсасывают, оставляя в пробирке только 1 мл, содержащий осадок и частично надоса-
дочный слой. После этого оставшийся 1 мл мочи взбалтывают и производят подсчет фор-
менных элементов в камере Горяева. Полученное количество элементов умно жа ют на 1000
и далее делят на 10, так как осадок был взят из 1 мл мочи, а цетрифугированию подвер-
гали 10 мл. Полученное после этого количество форменных элементов следует умножить на
объем мочи, выделенной за 3 ч (в мл), и разделить на 180 (так как в 3 ч – 180 мин).
По данным Амбурже, за 1 мин с мочой выделяется не более 1000 эритроцитов и 2000
лейкоцитов.
В России наибольшее распространение получила проба Нечипоренко. Ее автор, А.
З. Нечипоренко, предложил определять количество форменных элементов в 1 мл произ-
вольно полученной порции мочи. Количество эритроцитов при этом не превышает 1000, а
лейкоцитов – 2000 в 1 мл. Таким образом, главным в обследовании больного является тща-
тельно собранный и хорошо проведенный анализ мочи. Поэтому целесообразнее иметь 3–5
повторных анализов мочи, чем проводить пробу Нечипоренко (или Амбурже и др.). Повтор-
ное обследование исключает возможные ошибки и дает точное представление о возможной
патологии.
При наличии воспалительных процессов необходимо проводить посев мочи (бакте-
риологическое исследование). У здорового человека присутствует до 100 000 микробных
тел в 1 мл мочи.
6.3.2. Функциональные пробы
Функциональные пробы начинают с определения клубочковой фильтрации. Ее принято
находить по веществу, которое хорошо фильтруется, но не подвергается секреции и реаб-
сорбции в канальцах. Исходя из этого положения, можно вывести формулу:
С
х
× Р
х
= U
х
× V,
где С
х
– объем жидкости, очищающейся от вещества, а следовательно, про фильтро-
вавшейся в клубочке; Р
х
– концентрация вещества в плазме (соответственно и в ультрафиль-
трате) крови; x – вещество, используемое для исследования; U
х
– концентрация этого веще-
ства в моче; V – объем мочи за исследуемое время.
Для определения клубочковой фильтрации наиболее пригодными являются инулин и
этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА), несколько хуже – креатинин и монитол. При
использовании любого из этих веществ для расчета клубочковой фильтрации следует исхо-
дить из следующей формулы:
С
х
= U
x
× V/Р
х
(мл/мин).
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
389
В клинической практике обычно используют уровень эндогенного креатинина, так
как он является стабильной величиной для каждого человека и зависит только от мышечной
массы. Однако креатинин имеет один недостаток – способность секретироваться (в неболь-
шой степени). К сожалению, величина этой погрешности для каждого человека не опреде-
лена. Зная содержание креатинина в сыворотке крови и моче, а также величину диуреза за
определенный промежуток времени, рассчитывают клубочковую фильтрацию в мл/мин. По
существу, мы определяем клиренс креатинина, который соответствует клубочковой филь-
трации. В норме у здорового человека она колеблется от 80 до 140 мл/мин. В настоящее
время широко используется изотопный метод определения клубочковой фильтрации.
Зная диурез за 1 мин и исходя из клубочковой фильтрации, легко рассчитать количество
реабсорбировавшейся воды в канальцах. Обычно эта величина составляет 98–99 %.
Для решения вопроса о функции проксимальных канальцев проводят исследование
секреции с помощью ПАГ или диодраста и реабсорбцию глюкозы. При этом необходимо
учитывать, что большое количество органических кислот может секретироваться в прокси-
мальном канальце. Поэтому при проведении пробы желательно отменить различные меди-
каменты, в частности антибиотики (пенициллин). При использовании ПАГ или диодраста
(кардиотраста) последние вводят внутривенно, но при этом часть вводимого вещества может
подвергаться фильтрации, что необходимо учитывать при расчетах. Они детально разобраны
в специальной монографии (Рябов С. И., Наточин Ю. В., Бондаренко Б. Б. Диагностика
болезней почек. – Л.: Медицина, 1979. – 256 с.).
Среди методов оценки функционального состояния почек в последнее время суще-
ственное значение придают определению так называемого функционального резерва почки
(ФРП).
ФРП чаще определяют после нагрузки белком в количестве 1–2 г на 1 кг массы тела. В
этих условиях у здоровых людей закономерно увеличиваются почечный кровоток и скорость
клубочковой фильтрации. Последнее связывают с преимущественной дилатацией аффе-
рентной артериолы, которая происходит за счет еще не полностью установленных механиз-
мов.
Для оценки максимальной реабсорбционной способности проксимальных канальцев
используют пробу с глюкозой (TmG). В обычных условиях у здорового человека вся про-
фильтровавшаяся в клубочке глюкоза подвергается обратной реабсорбции в проксимальных
канальцах. Это продолжается до тех пор, пока количество глюкозы в канальцах успевает
реабсорбироваться, т. е. пока клетки проксимальных канальцев успевают справляться с воз-
ложенной на них работой. Если же величина профильтровавшейся глюкозы превышает этот
уровень, она появляется в моче.
Обязательной, простой в исполнении и очень информативной является про-
баС. С. Зимницкого. Мочу собирают в отдельные банки (бутылки) каждые 3 ч в течение
суток, при этом больной находится на обычном пищевом режиме. Затем определяют:
1) общий диурез за сутки (в норме 1,5–2 л);
2) отношение дневного диуреза к ночному (в норме 3: 1);
3) относительную плотность мочи во всех порциях. Разность между минимальной и
максимальной величиной должна быть не менее 10.
Проба С. С. Зимницкого отражает многие функции почек, но прежде всего концентра-
ционную способность. Если разница между максимальной и минимальной осмотической
плотностью мочи менее 10, то имеется явно выраженное нарушение концентрационной спо-
собности почек.
Однако эта проба отражает уже достаточно далеко зашедшие изменения. Для более
ранней диагностики нарушения концентрационной способности почек используют пробу с
сухоядением, предложенную Фольгартом и Фаром еще в 1914 г.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
390
Суть пробы сводится к тому, что больной утром натощак опорожняет мочевой пузырь
и далее, в течение 36 ч, ест все, что хочет (кроме продуктов, содержащих жидкость), но не
потребляет воды. Пациент мочится и собирает мочу в отдельную посуду по мере надобно-
сти. При проведении 36-часовой пробы на сухоядение осмоляльность мочи повышается до
900—1100 мосмоль/л.
Проба тяжело переносится, и некоторые больные ее не выдерживают. Поэто му зако-
номерно появилась модификация – 18-часовое сухоядение. Однако, как показали исследо-
вания, выполненные в СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, данная проба менее информативна
и дает больший разброс данных, т. е. менее достоверна.
Проба на разведение заключается в том, что больной выпивает кипяченую воду из
расчета 22 мл/кг в течение 30 мин. Затем в течение 4 ч собирает мочу. При хорошей дея-
тельности почек за первые 2 ч выделяется 60 % выпитой жидкости, а за 4 ч практически
вся употребленная жидкость выводится из организма. При этом отмечается резкое нараста-
ние диуреза, который за 90 мин исследования составляет 11–15 мл/мин, после чего резко
снижается. Далее оценивается минимальная осмоляльность мочи, которая снижается до 50–
70 мосмоль/л. Часто проводят пробы в два этапа – первоначально с сухоядением, затем на
разведение.
После проведения лабораторной диагностики пациентов с патологией почек (или при
подозрении на таковую) проводят изотопные и ультразвуковые исследования.
6.3.3. Изотопное исследование
Радиоизотопную ренографию обычно проводят с
123
I или
131
I-гиппураном (ГУ), кото-
рый хорошо секретируется проксимальными канальцами. После внутривенного введения
препарата в локтевую вену из расчета 0,1–0,3 мкКи/кг на 1 мл физиологического раствора
проба позволяет регистрировать над областью анатомической проекции почек изотопное
излучение. За 30 мин до проведения пробы больному рекомендуют выпить стакан воды. При
этом выделяется три сегмента: сосудистый, секреторный и экскреторный (рис. 6.6).
В момент начала исследования (после внутривенного введения) препарат, меченный
по йоду или технецию, с током крови заносится в почку, что соответствует быстрому подъ-
ему кривой излучения. Затем ГУ начинает медленно удаляться вместе с первичной мочой
(фаза секреции), быстрое снижение кривой соответствует фазе экскреции. При этом реги-
стрируют симметричность ренограммы с обеих сторон (она не должна превышать 25 %), а
далее расчетные показатели: Т
m
– время максимального подъема от начала введения до мак-
симального подъема (в норме 3,6 ± 1,7 мин), потом Т
75
– время, когда кривая снижается на
75 % от максимума (в норме 7,0 ± 2 мин), а также время Т
50
, в норме равное 12,3 ± 4,4 мин.
Увеличение этих показателей указывает на нарушение деятельности почек, без уточнения
при этом деталей поражения.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/