Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
371
желчи сопровождается понижением ее бактериостатических свойств и устойчивости к бак-
териальной агрессии.
Ранним механизмом развития ХБХ является дисхолия желчи, нарушение коллоидного
равновесия, изменение рН, содержание фосфолипидов, липидного комплекса и др. Дисхолия
также способствует камнеобразованию.
Классификация. Общепринятой классификации ХБХ не существует. В нашей стране
используется классификация Я. С. Циммермана (1992), которая в несколько усеченной
форме может быть представлена следующим образом:
1) по этиологии и патогенезу: бактериальный, вирусный, паразитарный, аллергиче-
ский, невыясненной этиологии;
2) по типу дискинезии: гиперкинетический, гипокинетический (нормотония или гипо-
тония – «застойный пузырь»);
3) по характеру течения: с частыми или редкими рецидивами, с атипичным течением;
4) по фазам заболевания: обострение, затихающее обострение, ремиссия;
5) основные клинические синдромы: болевой, диспепсический;
6) степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая (обычно превалируют формы легкой и
средней тяжести; больные чаще прибегают лишь к амбулаторному лечению);
7) осложнения: холепанкреатит, реактивный гепатит, перихолецистит и др.
Клиническая картина. Одним из наиболее частых симптомов обострения ХБХ явля-
ется боль. Она локализуется в правом подреберье, реже – в подложечной области. Ее возник-
новение и усиление чаще всего обусловлено обильной едой, употреблением жирной, жаре-
ной, «тяжелой» пищи (баранина, свинина и др.). Как уже отмечалось, ХБХ почти всегда
сопровождается дискинезией желчного пузыря. При гипотоническом варианте боль обычно
постоянная, ноющая, чаще описывается пациентами как ощущение тяжести в подреберье.
В то же время при сопутствующей гипертонической дискинезии боль имеет приступообраз-
ный характер, бывает достаточно интенсивной, что обусловлено спастическими сокраще-
ниями мышц желчного пузыря.
Боль при ХБХ нередко иррадиирует в правое плечо, под правую лопатку и усиливается
по мере повышения внутрипузырного давления.
В периоде обострения ХБХ наиболее частой жалобой бывает тошнота, ощущение
горечи во рту, отрыжка горечью. Рвота встречается редко, преимущественно у больных с
«застойным пузырем», принося некоторое облегчение. Нередко в период обострения может
отмечаться субфебрильная температура, чаще в вечернее время.
Объективное исследование. При общем осмотре иногда наблюдается субиктерич-
ность склер. При пальпации печени может наблюдаться некоторое ее увеличение, не пре-
вышающее 1–2 см, в период обострения пальпация обычно болезненна. В этот же период
определяется болезненность в специфических зонах и точках. Наиболее типичной является
точка желчного пузыря. Одновременно определяются положительные симптомы френикус
и Мерфи.
Лабораторные и инструментальные данные. Клинический и биохимический анализы
крови даже в период обострения не претерпевают существенных изменений. Иногда в более
тяжелых случаях определяется несколько увеличенная СОЭ, может выявляться положитель-
ная реакция на С-реактивный белок, повышается содержание сиаловых кислот.
При фракционном дуоденальном зондировании устанавливается тот или иной тип
дискинезии (гипертонически-гиперкинетический или гипотонически-гипокинетический).
В норме пузырная желчь имеет рН 6,5–7,5, при воспалительных заболеваниях желчного
пузыря реакция становится кислой (рН 4,0–5,5).
Для подтверждения диагноза ХБХ в периоде обострения необходимо провести развер-
нутое биохимическое исследование желчи. В случаях воспаления повышается активность
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
372
дифениламиновой (ДФА) реакции, реакция на С-реактивный белок становится положитель-
ной, понижается рН, увеличивается содержание общего белка и др.
УЗИ желчного пузыря. В норме желчный пузырь выглядит как четко контурированное
эхонегативное образование, длина которого колеблется от 6 до 10 см, а диаметр не превы-
шает 3–3,5 см. Стенки желчного пузыря представляют однородные тонкие линии умеренно
повышенной эхогенности, толщина стенки не превышает 2 мм. При ХБХ наблюдается утол-
щение стенок (> 2 мм), одновременно они уплотняются, контур пузыря может быть нерав-
номерным и деформированным. Содержимое органа теряет свою гомогенность, может быть
видна «замазка», состоящая из кристаллов, холестерина, кальция, билирубината, густой
желчи, мелких микролитов. Наиболее типичный признак воспаления – утолщение стенок
– не является специфичным и может наблюдаться на фоне гипоальбуминемии, портальной
гипертензии и сердечной недостаточности.
Рентгенологическое исследование желчного пузыря. Роль рентгенологических мето-
дов исследования в диагностике ХБХ весьма невелика. Наиболее значительными призна-
ками при холецисто– и холеграфии служат:
– нарушения концентрационной способности и наступление фазы расслабления желч-
ного пузыря на фоне введенного контраста;
– деформация желчного пузыря (неровность его контуров вследствие перихолеци-
стита).
Радиоизотопное исследование желчевыводящих путей. При гепатобилисцинтиграфии
могут выявляться нарушения моторной функции желчного пузыря в виде:
– стойких нарушений скорости заполнения и опорожнения желчного пузыря;
– увеличения или уменьшения его размеров;
– уплотнения ложа желчного пузыря.
5.5.4. Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь – обменное заболевание гепатобилиарной системы, характе-
ризующееся образованием желчных камней различного состава в желчном пузыре (холеци-
столитиаз, хронический калькулезный холецистит), в общем желчном протоке (холедохоли-
тиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).
Распространенность. ЖКБ – распространенное заболевание. Только в США от него
страдают около 15 млн человек. У лиц молодого возраста (моложе 20 лет), особенно муж-
чин, заболевание встречается редко, в то время как у женщин после беременности выявля-
ется достаточно часто. При УЗИ практически здоровых взрослых у 10–15 % из них выявля-
ются камни, нередко при случайном обследовании, бессимптомно. Частота их обнаружения
с возрастом несомненно увеличивается.
Патогенез. ЖКБ развивается при одновременном присутствии нескольких факторов.
Это нарушение обмена составных компонентов желчи, ее застой, воспаление желчевыводя-
щих путей, а также бактериальная кишечная флора, изменяющая состав желчных кислот. В
зону риска развития данной патологии попадают тучные малоподвижные женщины в воз-
расте старше 40 лет, у которых в анамнезе были повторные роды. Такая риск-ситуация обо-
значается 5F (female – женщина, fat – полная, fair – светловолосая, fertile – неоднократно
рожавшая, forty – старше 40 лет). Значительную роль играют генетические факторы, спо-
собствующие образованию в печени литогенной желчи, с нарушениями нормальных соот-
ношений между холестерином, с одной стороны, и фосфолипидами и желчными кислотами
– с другой. Потенциальными причинами развития ЖКБ являются беременность, нерегуляр-
ное, высококалорийное, богатое жирами питание, гиподинамия, ожирение, наследственная
предрасположенность, сахарный диабет.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
373
Желчные камни образуются в результате выпадения в осадок и кристаллизации глав-
ных составных частей желчи. Этому процессу способствуют дисхолия (изменение состава
желчи), воспаление, застой желчи. Чаще всего камни образуются в желчном пузыре, реже –
в желчном и печеночном протоках и внутрипеченочных желчных ходах.
Различают чисто холестериновые камни, смешанные конкременты (до 80 % всех кам-
ней), состоящие из органического ядра и окружающих его слоев холестерина, желчного пиг-
мента, солей кальция. Реже встречаются пигментные камни, осложняющие гемолитическую
анемию.
Клиническая картина. Принято различать три стадии ЖКБ:
1) физико-химическая;
2) латентная (бессимптомное камненосительство);
3) клинически выраженная.
Физико-химическая стадия протекает бессимптомно в течение многих лет. У больных
в этот период клинические проявления отсутствуют. Печень продуцирует литогенную желчь
– перенасыщенную холестерином, с уменьшенным содержанием в ней желчных кислот и
фосфолипидов (лецитина).
В латентной стадии, кроме уже описанных изменений, образуются камни (чаще в
желчном пузыре), которые не проявляют себя клинически, но могут обнаруживаться при
рентгенологическом исследовании и сонографии (УЗИ).
В клинической стадии следует разграничивать дискинетическую (билиарная дискине-
зия), болевую торпидную и болевую приступообразную (желчная или печеночная колика)
формы.
Дискинетическая форма характеризуется ощущением почти постоянной тяжести в
правом подреберье или эпигастральной области, пустой или горькой отрыжкой, неперено-
симостью жирной, острой и тяжелой пищи.
При болевой торпидной форме пациенты жалуются на неинтенсивные тупые, ною-
щие боли в правом подреберье, усиливающиеся после погрешностей в диете, физических
нагрузок, психоэмоциональных стрессов, тряской езды. Боли могут иметь типичную ирра-
диацию вправо и вверх, назад – под лопатку.
Болевая приступообразная форма характеризуется повторными тяжелыми присту-
пами крайне интенсивных болей. Во время приступа больные беспокойны, мечутся, стонут,
кричат. Боли продолжаются от 2 до 6 ч, нередко возникают в 3–4 ч ночи («печеночные часы»),
сопровождаются мучительной тошнотой, рвотой с примесью желчи, не приносящей облег-
чения.
Диагностика. Рентгенологическое исследование. Пероральная холецистография –
наиболее доступный и распространенный рентгенологический метод исследования желч-
ного пузыря. Суть метода состоит в том, что йодсодержащие контрастные вещества (били-
траст, йопагност, холевид и др.), принятые накануне внутрь на ночь, всасываются в кишеч-
нике, поступают в кровь, где связываются с белком. В печени белок отщепляется от
рентгено-контрастного препарата, который выводится с желчью и концентрируется в желч-
ном пузыре. Нормальный контрастированный желчный пузырь имеет форму вытянутого
овала, который расположен на уровне III–IV поясничных позвонков. Контуры его ровные,
тень однородна, пузырь интенсивно заполнен контрастом. При наличии камней определя-
ются зоны просветления овальной формы.
Отрицательная холецистография (отсутствие тени желчного пузыря) может наблю-
даться при резком нарушении концентрационной функции желчного пузыря или блокаде
пузырного протока камнем, а также облитерации выраженными воспалительными измене-
ниями в шейке пузыря (шеечный холецистит). Нарушение проходимости пузырного протока
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
374
называют «отключенным», нефункционирующим желчным пузырем, что в определенной
степени подтверждает диагноз ЖКБ.
В случае отрицательной пероральной холецистографии прибегают к внутривенной
холеграфии с введением билигноста, билиграфина и др. У лиц с «отключенным» желчным
пузырем контрастируются желчные протоки и не контрастируется желчный пузырь. Камни
в желчных протоках и желчном пузыре определяются как зоны («дефекты») просветления.
КТ желчного пузыря является неоправданным в данной ситуации, дорогостоящим
методом исследования и применяется при подозрении на рак желчного пузыря, неперено-
симости больным йодсодержащих препаратов, чрезмерном ожирении. Метод не верифици-
рует внепеченочные протоки, но определяет положение, размеры, форму желчного пузыря,
толщину его стенок. Конкременты размером 5 мм в диаметре имеют вид плотных включе-
ний, мелких камней (менее 5 мм в диаметре) типа «замазки», определяются как зернистость
или негомогенность желчного пузыря.
УЗИ желчного пузыря и внепеченочных протоков является наиболее распространен-
ным, доступным и высокоинформативным методом исследования. Для больных ЖКБ он
может быть отнесен к скрининговым методам исследования.
Камни в желчном пузыре выглядят как плотные образования с акустической тенью.
Уже в физико-химической стадии заболевания может обнаруживаться «замазка». Наимень-
ший размер конкрементов, диагностируемых данным методом, составляет 1–2 мм. Нередко
удается определить осадок (песок) в желчном пузыре. Точность метода при ЖКБ дости-
гает 95–98 %. УЗИ позволяет диагностировать «отключенный» желчный пузырь, когда он
заполнен конкрементами, а свободная желчь в просвете отсутствует. В этом случае в проек-
ции пузыря определяется конгломерат плотных эхопозитивных образований с акустической
тенью (симптом «короны»).
Течение. Различают неосложненную и осложненную формы ЖКБ. В качестве ослож-
нений может рассматриваться водянка желчного пузыря, возникающая при обтурации желч-
ного протока, которая нередко трансформируется в эмпиему пузыря, требующую ургент-
ных мероприятий. При обтурации камнем общего желчного протока неминуемо возникает
механическая желтуха. Крупные конкременты, даже одиночные, могут сопровождаться про-
лежнем стенки пузыря (деструктивный холецистит) с последующим желчным перитонитом,
который в пожилом возрасте часто приводит к летальному исходу.
Хронические, нередко бессимптомные формы заболевания могут повлечь за собой раз-
витие вторичного билиарного цирроза или хронического панкреатита, что делает прогноз
ЖКБ весьма серьезным. Существующий при заболевании застой желчи создает весьма бла-
гоприятные условия для активизации бактериальной флоры, что приводит к развитию каль-
кулезного холецистита или острого холангита.
Нередко своевременное оперативное вмешательство у подобных больных предотвра-
щает развитие инфекции, резко удлиняет сроки их жизни и существенно сказывается на ее
качестве. Связь ЖКБ с раком желчного пузыря далеко не так однозначна, как это кажется на
первый взгляд, и до сих пор служит предметом дискуссий.
5.5.5. Холангит
Холангит – воспалительный процесс в желчных протоках (холангиолит – поражение
мелких желчных ходов; холангит, или ангиохолит, – поражение более крупных внутри– и
внепеченочных желчных протоков).
Патогенез. Для возникновения холангита необходимо наличие двух основных компо-
нентов: застой желчи и инфекция. Желчь в условиях застоя является крайне благоприят-
ной средой для развития кокковой флоры и особенно кишечной палочки. Инфекция может
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
375
восходящим путем или лимфогенно распространяться на внутрипеченочные желчные про-
токи, а затем и на гепатоциты (холангиогенный гепатит). Среди причин, нарушающих отток
желчи, чаще обсуждаются вентильный камень общего желчного протока и рубцовое суже-
ние сфинктера Одди в области дуоденального соска (подпеченочный холестаз).
Классификация холангита (авторы Ю. И. Фишзон – Е. С. Рысс, Н. А. Пострелов,
1985):
I. По этиологии:
1) бактериальный;
2) гельминтозный;
3) токсический и токсико-аллергический;
4) вирусный;
5) аутоиммунный.
II. По течению:
1) острый;
2) хронический.
III. По патогенезу:
1) первичный (бактериальный, гельминтозный, аутоиммунный);
2) вторичный и симптоматический:
а) на почве подпеченочного холестаза:
– камни гепатохоледоха (общего желчного протока); как правило, камни не обтурируют
полностью просвет протока – вентильные;
– рубцовые и воспалительные стриктуры магистральных желчных протоков и боль-
шого дуоденального соска;
– злокачественные и доброкачественные опухоли с окклюзией гепатохоледоха или
большого дуоденального соска;
– панкреатиты со сдавлением холедоха;
б) на почве заболеваний без подпеченочного холестаза:
– билиодигестивные анастомозы и свищи;
– недостаточность сфинктера Одди;
– послеоперационный холангит;
– холестатические гепатиты и билиарный цирроз печени.
IV. По типу воспаления и морфологических изменений:
1) катаральный;
2) гнойный;
3) обструктивный;
4) деструктивный негнойный.
V. По характеру осложнений:
1) абсцессы печени;
2) некроз и перфорация гепатохоледоха;
3) сепсис с внепеченочными гнойными очагами;
4) бактериально-токсический шок;
5) острая почечная недостаточность.
Клиническая картина. Различают острый и хронический холангит.
Хронический холангит протекает с рецидивами, каждый из которых своими симпто-
мами напоминает острую форму. В промежутке между обострениями, если нет гепатита
или цирроза печени, симптомы могут отсутствовать, или же заболевание проявляется легкой
билиарной диспепсией.
Клиническая картина острого холангита или обострения хронического процесса
характеризуется следующей триадой симптомов:
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
376
– повышение температуры тела;
– боли в правом подреберье на фоне гепатомегалии;
– желтуха.
Если процесс в желчных протоках гнойный, то лихорадка часто носит ремитирующий
характер, нередко переходящий в гектическую форму. Лихорадка, как правило, сопровож-
дается ознобами и обильными проливными потами. При этом нередко говорят о септиче-
ской форме заболевания. Его течение, в частности периодичность обострений, в значитель-
ной мере зависит от степени увеличения или уменьшения обтурации желчных путей. При
последнем варианте – при выходе вентильного камня в кишечник – застойная и инфициро-
ванная желчь изливается в просвет кишки, что сопровождается улучшением состояния и
прекращением лихорадки.
Во время обострений печень определяется увеличенной, поверхность ее ровная, глад-
кая, край может пальпироваться закругленным и болезненным за счет растяжения печеноч-
ной капсулы.
Желтуха при холангите может быть обусловлена несколькими причинами:
– частичная механическая закупорка общего желчного протока;
– при развитии гепатита добавляются элементы печеночно-клеточной желтухи;
– элементы внутрипеченочного холестаза.
Желтуха может иметь ундулирующий характер, резко усиливаясь в период обостре-
ний.
Острые катаральные холангиты проявляются лихорадкой, ознобами, увеличением и
болезненностью печени, но выраженность интоксикации остается относительно умеренной.
Гнойный холангит протекает крайне тяжело – с выраженными признаками интоксика-
ции, вплоть до развития бактериально-токсического шока. Последний нередко осложняется
поддиафрагмальным внутрипеченочным абсцессом, реактивным правосторонним экссуда-
тивным плевритом, абсцессом легких, перитонитом, панкреатитом.
Лабораторные и инструментальные данные. В клиническом анализе крови в период
обострения наблюдаются анемия, высокий нейтрофильный лейкоцитоз (более 1,5 × 10
9
/л)
со сдвигом формулы влево, токсической зернистостью нейтрофилов, увеличением СОЭ до
40–50 мм/ч.
В биохимических исследованиях: гипербилирубинемия с преобладанием конъюгиро-
ванной фракции, повышение содержания α-2– и γ-глобулинов, трансаминаз, щелочной фос-
фатазы, γ-глутамилтранспептидазы, сиаловых кислот, фибриногена, реакция на С-реактив-
ный белок становится резко положительной.
В клиническом анализе мочи отмечаются умеренно выраженная протеинурия, цилин-
друрия, появляются желчные пигменты и уробилин.
При сонографии определяются гепатомегалия, расширенные внутрипеченочные желч-
ные протоки. Статическая сцинтиграфия с технецием подтверждает наличие гепатомега-
лии. При внутривенной холеграфии или ЭРХПГ выявляются расширенные желчные протоки
(вне– и внутрипеченочные).
Прогноз при хроническом холангите определяется частотой рецидивов и длительно-
стью холестаза, характером воспалительного процесса (катаральный, гнойный), а также
возможными осложнениями, существенно отражающимися на течении и исходе заболева-
ния. Во многих случаях прогноз зависит от возможности устранения механического фак-
тора, вызывающего нарушение транзита желчи по билиарной системе и способствующего
ее застою с последующей перманентной активизацией инфекции.
Контрольные вопросы
1. Роль печени в организме человека, основные функции.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
377
2. Расспрос больного с заболеванием печени и желчных путей.
3. Общий осмотр больного с заболеванием печени и желчных путей. «Печеночные
знаки».
4. Пальпация как основной метод исследования физических свойств печени.
5. Исследование болевых точек желчного пузыря. Определение симптомов Мерфи,
Ортнера и Курвуазье.
6. Методика перкуссии печени.
7. Функциональные пробы печени. Классификация по синдромам.
8. Методы исследования экскреторной функции печени.
9. Методы оценки портальной гипертензии.
10. Основные методы изучения билиарной системы.
11. Клинические синдромы при заболеваниях печени и желчных путей. Астеновегета-
тивный синдром.
12. Желтуха: механизмы возникновения, типы.
13. Болевой синдром при заболеваниях печени и желчных путей.
14. Синдром портальной гипертензии: причины, симптомы, классификация.
15. Асцит как ведущий симптом портальной гипертензии. Патогенез и диагностика.
16. Печеночная недостаточность: острая и хроническая формы.
17. Печеночная энцефалопатия. Этиология, патогенез, клинические симптомы, тече-
ние, диагноз и прогноз.
18. Гепатолиенальный синдром. Этиология, патогенез, клинические симптомы, веду-
щие методы диагностики.
19. Классификация заболеваний гепатобилиарной системы.
20. Острые вирусные гепатиты (A, B, C, D, E). Клиническая картина.
21. Хронический гепатит: классификация, механизм развития, клиническая картина,
лабораторные данные.
22. Цирроз печени: патогенез, классификация, клиническая картина, лабораторная и
инструментальная диагностика. Течение и прогноз заболевания.
23. Хронический бескаменный холецистит: этиология, патогенез, классификация, кли-
ническая картина, лабораторная и инструментальная диагностика.
24. Желчнокаменная болезнь: патогенез, клиническая картина, диагностика. Течение
заболевания (неосложненная и осложненная формы ЖКБ).
25. Холангит: патогенез, классификация, клиническая картина, оценка лабораторных
и инструментальных данных.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
378
Глава 6. Мочевыделительная система
Обследование больных с патологией мочевыделительной системы начинается с рас-
спроса. Затем проводится объективное и лабораторно-инструментальное обследование,
после чего осуществляется сопоставление полученных данных и выставляется диагноз.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
379
6.1. Расспрос больного с
заболеванием органов мочевыделения
Расспрос начинается с уточнения характера диуреза и количества (приблизительного)
выделяемой мочи. Врач выясняет наличие ночного диуреза, и если больной отмечает, что
вынужден ночью вставать мочиться, то следует уточнить, сколько раз это происходит. Необ-
ходимо определить, как давно появился ночной диурез. Далее выяснить, нет ли дизурии
(рези и учащенное мочеиспускание). Следует узнать, были ли отеки, и если были, то когда
и с чем они связаны, где локализовались. Уточняется цвет мочи, наличие периодов появ-
ления темной или красной мочи. Врач выясняет присутствие болей в поясничной области,
несвязанных с движением (по типу почечной колики), головных болей (могут быть связаны с
повышением АД). Уточняется наличие диспептических явлений (тошнота и рвота натощак,
не связанные с приемом пищи), которые могут наблюдаться при наличии уремии.
Таким образом, при расспросе следует обратить внимание на следующие показатели:
1) количество мочи;
2) наличие или отсутствие ночного диуреза;
3) характер мочеиспускания (наличие дизурии):
– болезненность;
– частота мочеиспускания;
4) наличие или отсутствие почечных колик и болей в поясничной области;
5) изменение цвета мочи;
6) наличие диспептических жалоб;
7) присутствие головных болей и отеков.
При обнаружении части из перечисленных жалоб приступают к сбору анамнеза, каса-
ющегося развития заболевания.
Прежде всего следует выяснить, когда появились первые признаки заболевания и, в
частности, предшествовали ли ему какие-либо простудные или другие хронические воспа-
лительные заболевания. У женщин всегда уточняют, были ли беременности и как они про-
текали, так как ряд заболеваний почек обостряется во время беременности, что проявляется
развитием нефропатии беременности различных степеней. Это характеризуется развитием
отеков, повышением АД и появлением белка в моче. Затем врач выясняет анамнез жизни и
определяет наличие каких-либо заболеваний почек у родственников пациента.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
380
6.2. Физикальные методы исследования
Прежде всего оценивается состояние больного – удовлетворительное, средней тяже-
сти или тяжелое. Иногда при запущенной форме почечной недостаточности пациент может
находиться в очень тяжелом и даже коматозном состоянии. Детальный осмотр и обследова-
ние больного в таком состоянии крайне осложнены.
6.2.1. Осмотр больного
В начале осмотра обращают внимание на наличие отеков и их расположение (лицо,
ноги, полостные отеки). При значительных отеках выясняется прибавка в весе и период вре-
мени, в течение которого она произошла (дни, недели). Отечность и бледность лица (facies
nephritice) встречаются у лиц с нефротическим синдромом.
Далее следует дать оценку состоянию кожных покровов, определить их цвет (бледные,
желтушные, землистого цвета при уремии), влажность кожи. Необходимо выявить следы
расчесов на коже, а также геморрагические высыпания. После этого приступают к обследо-
ванию.
6.2.2. Пальпация
Метод пальпации широко используется при обследовании почек. Больной при этом
лежит на спине, вытянув руки вдоль туловища. Сидя справа от больного, при прощупыва-
нии левой почки врач проводит правую руку под поясницу так, чтобы кисть располагалась
непосредственно под XII ребром, а концы пальцев – недалеко от позвоночника. Левая рука
располагается сверху, на животе, несколько кнаружи от края прямой мышцы живота, кон-
цами пальцев на уровне пупка (рис. 6.1).
При пальпации правой почки положение рук меняется: левая находится на пояснице, а
правая – на животе. При глубоком дыхании больного животом верхняя рука на выдохе посте-
пенно погружается вглубь, двигаясь параллельно позвоночнику и стремясь достигнуть зад-
ней брюшной стенки. Нижняя рука одновременно приподнимает мышцы поясничной обла-
сти вверх (рис. 6.2).
При пальпации создается впечатление соприкосновения правой и левой рук. После
того как пришло ощущение соприкосновения рук (если при этом почка не пальпируется),
необходимо попросить больного глубоко вдохнуть – почка при этом опускается, и если она
доступна пальпации, ощущается ее плотная консистенция. При этом почка безболезненна.
В случае наличия увеличенной почки или ее резкого опущения следует использовать метод
баллотирования (метод Гюйона). Для этого после прощупывания почки пальцами правой
руки следует наносить короткие и резкие удары ребром левой руки по поясничной области
в углу между реберной дугой и длинными мышцами спины. Пальцы правой руки будут вос-
принимать колебания почки.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/