Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
411
Радиоизотопные методы исследования (ренорадиография и сцинтиграфия) также не
добавляют ничего нового в диагноз, но исключают сопутствующую патологию.
Биопсия почки в настоящее время является обязательной для подтверждения диагноза
и установления его морфологической формы.
Биохимическое исследование крови позволяет подтвердить наличие нефротического
синдрома, для которого характерна гипопротеинурия (общий белок менее 60 г/л) и гипоаль-
буминемия (альбумин сыворотки менее 30 г/л). Кроме того, выявляется высокий холестерин
сыворотки (более 7 ммоль/л).
Течение заболевания – циклическое. В первый период обычно выявляются все основ-
ные симптомы болезни – изменения мочи, повышение АД, отеки. Далее, в зависимости от
проводимого лечения и соблюдения режима, первыми исчезают отеки. Обычно через 1–2
нед. нормализуется артериальное давление. Дольше всего сохраняются изменения со сто-
роны мочи. Они выявляются от 1 мес. до года. Если они сохраняются более продолжительное
время – это плохой прогностический признак, который указывает на хронизацию процесса.
Таким образом, в типичном случае заболевание характеризуется быстрым проявле-
нием всех симптомов, а затем их поочередным исчезновением.
Осложнения. Среди осложнений ОГН обычно указывают на сердечную недо статоч-
ность, энцефалопатию и почечную недостаточность. Все они в настоящее время встреча-
ются достаточно редко.
Прогноз и исходы. Прогноз заболевания в значительной мере определяется морфо-
логическими изменениями, возрастом больного (неблагоприятен у лиц зрелого и пожилого
возраста) и быстротой госпитализации (чем раньше больной госпитализирован, тем больше
шансов на благоприятный исход). Отрицательное значение для прогноза имеют развиваю-
щиеся осложнения: если анурия сохраняется более 7 дней, обычно наступает хронизация
процесса; обращают также внимание на неблагоприятный прогноз у лиц с сердечной недо-
статочностью и наличием эклампсии.
Существуют три вероятных исхода заболевания: выздоровление, переход в хрониче-
скую форму и смерть. Также выделяют так называемое выздоровление с дефектом, что озна-
чает исчезновение всех симптомов болезни, кроме умеренных изменений со стороны мочи.
Как правило, это указывает на хронизацию процесса и в настоящее время не рассматри-
вается как отдельный вариант исхода. Обычно у больных ОГН наступает выздоровление,
которое регистрируется уже через 1–2 мес. от начала заболевания. Изредка изменения мочи
сохраняются в течение 6 мес. и даже года. При этом отсутствуют какие-либо экстрареналь-
ные симптомы. Выздоровление регистрируется у 80 % пациентов, среди детей – у 90 %.
Хронический ГН
Хронический гломерулонефрит – сборная группа заболеваний, отличающихся по про-
исхождению и морфологическим проявлениям, характеризуется поражением клубочкового
аппарата почек, канальцев и интерстиция. При частых обострениях и прогрессировании
процесса развивается склероз клубочка с поражением канальцев (дистрофия и атрофия) и
интерстиция (склероз).
ХГН развивается как первично хроническое заболевание и не является исходом
острого процесса.
Распространенность. Заболевание встречается с частотой 15–20 на 10 000 населения,
при этом имеется тенденция к учащению случаев развития данной патологии в последние
годы. Заболевание преимущественно выявляется у лиц молодого и зрелого возраста. Так,
40 % заболевших – лица в возрасте до 30 лет. Соотношение мужчин и женщин – 2: 1, т. е.
у молодых мужчин заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Необходимо пом-
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
412
нить, что в России ГН является основной причиной развития ХПН и поэтому занимает пер-
вое место среди причин смерти у лиц с патологией почек.
Этиология. Среди этиологических факторов обычно указывают на перенесенную
инфекцию, переохлаждение, и в ряде случаев (в основном у детей) заболевание развивается
после вакцинации. Однако у половины больных четкой связи с каким-либо из перечислен-
ных факторов установить не удается.
Патогенез. В основе иммунных механизмов патогенеза ХГН лежит дефицит продук-
ции на уровне костномозгового кроветворения ранних недифференцированных лимфоид-
ных предшественников с маркерным ферментом терминальной дезоксинуклеотидилтранс-
феразой – TdT
+
-клеток, обладающих трофическими и морфогенетическими свойствами. В
результате дефицита этих клеток в периферической крови происходит нарушение не только
физиологической регенерации частей нефрона, но и регенераторной репарации пораженных
участков ткани нефрона, в том числе БМ, так как TdT-фермент причастен к обеспечению
матричного синтеза ДНК. То есть фермент способен восстанавливать утраченные клеточ-
ные структуры органа и его метаболизм. Механизм поражения БМ необходимо рассматри-
вать прежде всего с позиций нарушения метаболизма ткани и физиологической регенерации
БМ из-за прогрессирующего дефицита ранних трофических TdT
+
-лимфоидных элементов.
Вследствие этого отдельные участки приобретают свойства измененных антигенных детер-
минант и выступают в роли аутоантигенных участков, на которые происходит продукция
аутоантител и образование иммунных комплексов (ИК).
При образовании ИК in situ развивается выраженный повреждающий эффект с запус-
ком активации системы комплемента. При наличии активной фагоцитарной функции мезан-
гиальных клеток ИК фагоцитируются, также в этом процессе принимают участие тканевые
макрофаги и мигрировавшие нейтрофилы. Последние по завершении фагоцитоза разруша-
ются, лизосомальные ферменты, попадая на неполноценную БМ, приводят к дальнейшему
ее повреждению. При развитии необратимых изменений БМ повышается проницаемость
для белков, а попадание большого количества белка в канальцы приводит к поражению
канальцев и интерстиция. При нарушении фагоцитарной функции этих клеток фагоцитоз не
завершается, и ИК откладываются в ткани. Нарушение метаболизма и регенерации БМ при-
водит к поступлению в ткань аутоантигена с измененной структурой мембраны, на который в
периферической крови продуцируются новые аутоантитела и образуются ИК. Однако недо-
статочный выход в кровь физиологически активного аутоантигена БМ приводит к умень-
шению стимуляции продукции трофических лимфоидных элементов, т. е. имеет место раз-
витие замкнутого порочного круга, развивающегося по спирали, в основе которого лежит
патология лимфопоэза.
Кроме этого механизма, огромное значение имеет лимфоидный инфильтрат, который
формируется в зоне клубочка и в интерстиции. Пролиферация мононуклеаров в составе
инфильтрата сопровождается выбросом различных цитокинов (IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, TNF-
α, TGF-β и др.), способных влиять на пролиферацию самих лимфоцитов и гломеруляр-
ных клеток. В процессе пролиферации гломерулярные клетки способны вырабатывать раз-
личные цитокины и факторы роста, обеспечивать аутокринные механизмы повреждения
ткани, способствовать высвобождению таких медиаторов, как оксиданты и протеазы, повре-
ждающие БМ, усиливать продукцию экстрацеллюлярного матрикса, что, в конечном счете,
через механизм апоптоза приводит к развитию склероза клубочков и фиброзу интерстиция.
Апоптоз необходим для восстановления оригинальной структуры при пролиферативном
ГН посредством элиминации «неже лательных» пролиферирующих клеток. Таким образом,
являясь гомеостатическим механизмом, апоптоз контролирует количество гломерулярных
клеток и убирает интенсивно пролиферирующие клетки. На определенном этапе прогрес-
сирования ХГН апоптоз является одним из механизмов уничтожения гломерулярных клеток
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
413
при развитии склероза. Апоптоз происходит в мезангиальной зоне клубочка и не наблюда-
ется в капиллярах, а гибель интерстициальных клеток определяется на высоте активации
механизма апоптоза. Нарушение питания и метаболизма, которое провоцируется коллапсом
капилляров, может способствовать усилению апоптоза на этапе замещения клубочка про-
дуктами экстрацеллюлярного матрикса. В последние годы показана роль белкового PIP-ком-
плекса, который играет важную роль в регуляции пролиферации мезангиальных клеток и
формировании фибронектиновых депозитов в области мезангиального матрикса.
Следовательно, механизм развития гломерулярной патологии прежде всего должен
рассматриваться как следствие генетической неполноценности Т-клеточного звена имму-
нитета, что в конечном итоге приводит к нарушению процессов регенерации и репарации
отдельных частей нефрона с дальнейшим изменением их антигенной структуры и образо-
ванием ИК.
Клиническая картина ГН меняется в зависимости от морфологической формы забо-
левания. Поэтому далее будут разобраны отдельные формы. Следует напомнить, что для
ХГН, так же как и для острого, характерны наличие отеков, артериальной гипертензии и
изменения со стороны мочи. У ряда больных развивается нефротический синдром.
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Данная форма является самой рас-
пространенной и по иммунофлюоресцентным данным биоптата делится на две большие
группы – иммунопозитивную (когда при иммунофлюоресцентном исследовании выявля-
ются отложения иммуноглобулинов в клубочке и интерстиции) и иммунонегативную (когда
отложения не выявляются) формы. Среди иммунопозитивных вариантов прежде всего выде-
ляют IgA-нефропатию (отложение иммуноглобулинов А) и IgM-нефропатию (отложение
иммуноглобулинов М).
На долю всех форм мезангиопролиферативного ГН приходится около 70 % всех мор-
фологических вариантов гломерулонефритов.
Идиопатический мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Заболевание развива-
ется в молодом и среднем возрасте, чаще у лиц мужского пола.
Этиология обычно неизвестна, так как заболевание чаще выявляется при случайном
обследовании. У женщин первые признаки болезни могут обнаружиться во время беремен-
ности, проявляясь в виде нефропатии беременных.
Патогенез разобран выше.
Морфологическая картина. При световой микроскопии различают диффузный и оча-
говый вари анты. При диффузной форме отмечается диффузная пролиферация мезанги-
альных клеток и увеличение мезангиального матрикса. БМ истощается. Часто выявляется
глобальный и сегментарный склероз, что в конечном итоге ведет к понефронному запусте-
ванию. В большинстве случаев наблюдается сращение петель клубочка с капсулой.
При очаговом поражении в процесс вовлекается только часть клубочков. Имеется
также сегментарная (т. е. части петель клубочка) пролиферация мезангиальных клеток.
Одновременно отмечается дистрофия, а затем и атрофия части канальцев.
Клиническая картина обусловлена диффузностью процесса и развитием склероти-
ческих заболеваний.
Длительное время (без выполнения анализа мочи) у больных не имеется каких-либо
клинических проявлений заболевания. Только при развитии склеротических изменений
повышается АД, которое более выражено при диффузном процессе. Одновременно появля-
ются отеки под глазами.
Лабораторная и инструментальная диагностика. Всегда обнаруживаются измене-
ния со стороны мочи, которые сводятся к умеренной протеинурии (в разовых порциях – от
0,03 до 1 г/л, в суточной моче – от 0,5 до 1 г/сут), которая нарастает во время обострения.
Мочевой осадок – умеренная эритроцитурия – до 10 эритроцитов в поле зрения. Рентгено-
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
414
логически при УЗИ почек изменений не наблюдается. Только во время выраженных склеро-
тических изменений определяется уплотнение паренхимы почек.
Течение. Заболевание протекает бессимптомно, с изолированными изменениями
мочи. Обострение процесса отмечается редко, но постепенно изменения в почках нарастают,
что заканчивается склерозированием и ХПН, которая развивается через 15–20 лет от начала
заболевания.
Очаговый мезангиопролиферативный гломерулонефрит характеризуется вовлечением
в патологический процесс только части клубочков.
Этим объясняется скудность клинических и лабораторных проявлений. Отеки отсут-
ствуют. Артериальное давление нормальное. Только в анализах мочи выявляется умеренная
протеинурия (до 1 г/сут). Заболевание очень медленно прогрессирует после различных про-
студных заболеваний. Поэтому основная рекомендация – избегать простудных заболеваний,
соблюдать размеренный режим жизни, а также диету с умеренным ограничением белков и
соли.
IgA-нефропатия (болезнь Берже) – наиболее часто встречающийся вариант мезангио-
пролиферативного ГН, характеризующийся усиленной выработкой и отложением в почках
иммуноглобулина А.
На долю болезни Берже в настоящее время приходится от 60 до 70 % всех форм ГН.
В основном заболевают лица мужского пола (от 80 % среди всех больных), чаще в молодом
и даже детском возрасте.
Этиология. IgA-нефропатия четко связана с простудными заболеваниями или какой-
либо перенесенной инфекцией. Чаще всего этиологическое значение имеют герпесвирусы
(цитомегаловирус, вирус Эпштейна – Барр), аденовирусы, энтеровирусы, вирусы гепатита
В и С, а также бактерия Chlamydia trachomatis, что подтверждается выявлением инфекци-
онного антигена (одного или более) в почечной ткани больных при иммунофлюоресцент-
ной микроскопии. При этом четко указать на роль одного инфекционного антигена нельзя,
так как чаще выявляются различные сочетания вирусно-бактериальной или поливирусной
инфекции.
Патогенез. IgA-нефропатия имеет ряд особенностей, прежде всего это относится к
связи заболевания с определенным набором антигенов главного комплекса гистосовмести-
мости (HLA), в частности HLA BW35-антиген (у 39–46 % больных). Позднее появились
данные о связи с BW44 (33 %), B12 (59 %) и CW1 (29 %) (в локусе HLA-A, – B, – C). В
локусе HLA-DR в основном (до 66 %) преобладает антиген DR4. В последние годы появи-
лись данные об ассоциации генотипа с развитием IgA-нефропатии:
– гены тяжелых цепей IgA-Hα;
– гены рецепторов FcαRI и pIgR;
– гены цитокинов IL-1β, IL-1RA, TNF-α;
– ген АПФ – I/D.
При анализе полиморфизма генов было показано, что в развитии IgA-нефропатии при-
нимают участие 22 гена (6 генов иммунной системы, 6 кодирующих цитокины генов, 2
гена молекул адгезии, 1 ген ренин-ангиотензиновой системы, 2 глюкозилат-образующих
гена, 5 других генов). В прогрессировании заболевания участвуют 23 гена (3 гена иммунной
системы, 6 кодирующих цитокины генов, 2 гена молекул адгезии, 2 гена ренин-ангиотензи-
новой системы и 10 других генов).
В работах последних лет описано развитие семейного и регионального характера
встречаемости IgA-нефропатии в США и Европе. Локус семейной Ig Анефропатии (IGAN1)
был выявлен в хромосоме 6q22-23 у жителей Америки и Италии, страдающих семейным
заболеванием, а также в хромосомах 2q36 и 4q22-31. Членами Европейского консорциума
исследования IgA-нефропатии был разработан протокол по изучению экспрессии генов на
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
415
мононуклеарах периферической крови для прогнозирования клинической и гистологиче-
ской картины заболевания, а также произведен генетический анализ по изучению боль-
шого количества генов в почечной ткани, характерных для этого заболевания. Исследования
показали специфичность экспрессии в биопсийной ткани почек, на лимфоцитах и в клеточ-
ной культуре генов GABP и STAT3 в кластере I gp330 (мегалин), MBP45K, MEF2, Oct1 и
GABX в кластере II. Дополнительно к предыдущим исследованиям, в которых указывалось
на локус хромосомы 6q22-23, выявлено два локуса, расположенных в хромосомах 4q26-31
и 17q12-22.
Патогенетический механизм IgA-нефропатии также обусловлен особенностями мета-
болизма IgA, который вырабатывается на поверхности слизистой оболочки и в костном
мозге. На поверхности слизистой выявляется:
а) повышенное количество IgA-продуцирующих клеток в миндалинах;
б) повышенная концентрация IgA в секретах носа и носоглотки, а также в слюне;
в) ненормальная продукция IgA, осуществляемая мононуклеарами из миндалин;
г) высокий уровень сывороточного IgA у больных (его стимулирует прием пищевых
протеинов).
Мономер IgA состоит из двух тяжелых цепей (α
1
и α
2
) и двух легких (κ и λ). При раз-
витии IgA-нефропатии резко усиливается синтез только легких цепей, которые начинают
откладываться в различных тканях, в том числе и в почках. Причина этого – инфекция
(вирусная, бактериально-вирусная) и мутация генов, контролирующих синтез легких цепей.
Взаимодействие инфекционного антигена с иммунной системой, активация систем-
ного и местного (внутрипочечного) иммунного ответа для запуска развития заболевания и
его прогрессирования осуществляется с помощью Toll-like-рецепторов (TLRs), способных
распознавать патогенные микроорганизмы (вирусы и бактерии) и специфические эндоген-
ные молекулы. После узнавания инфекционных патогенов TLRs индуцируют внутриклеточ-
ные сигнальные пути, наступает стимуляция TLRs, которая приводит к индукции цитокинов
(IL-1β и IL-6, IL-12), интерферона I типа (IFN-α/β) и хемокинов. TLRs экспрессируются в
почечной ткани и принимают участие в развитии нефрологических заболеваний:
– TLR2 – почечные инфекции, токсические или иммунные повреждения, ишемия;
– TLR3 – гепатит-ассоциированный ГН, ВИЧ-нефропатия;
– TLR2/4 – иммунокомплексный ГН или васкулит;
– TLR4 – сепсис-индуцированный канальцевый некроз, почечные инфекции, интер-
стициальный фиброз, ишемические, токсические или обструктивные повреждения каналь-
цев;
– TLR9 – иммунокомплексный ГН или васкулит, люпус-нефрит, лекарственная систем-
ная красная волчанка, HBV-ассоциированный ГН, CMV-индуцированная дисфункция алло-
трансплантата;
– все TLRs – почечные инфекции;
– TLRs-опосредованная активация иммунных клеток вирусными и бактериальными
продуктами как внутри почки, так и вне ее, способна вызывать повреждение почечной
паренхимы (развитие IgA-нефропатии) посредством TLR9, который был идентифицирован
как рецептор для бактериальной и вирусной ДНК.
Влияние TLR9 на развитие почечных заболеваний осуществляется через стимуляцию
TLR9:
1) специфических антител, преимущественно изотипа IgG2a;
2) антиген-специфических и DNA-специфических Th1 T-клеток;
3) локальной активации антигенпрезентирующих клеток;
4) экспрессии хемокинов;
5) лейкоцитарной инфильтрации;
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
416
6) пролиферации В-клеток;
7) секреции HBV-антител (IgG2a-изотип, HBV-специфическими Th1 T-клетками);
8) секреции CMV-антител (IgG2a-изотип, CMV-специфическими Th1 T-клетками).
Активация TLR9 лигандами (бактериальными и вирусными) также индуцирует про-
лиферацию В-клеток через ингибицию рецептор-индуцированного апоптоза В-клеток; сти-
мулирует NFkB-зависимую экспрессию IL-6, IL-10, IL-12 и молекул костимуляторов, таких
как MHC класса II, CD80, CD86.
В настоящее время патогенез IgA-нефропатии необходимо рассматривать не только
с учетом генетических факторов развития заболевания, но и с позиций взаимоотношений
TLRs с инфекционными патогенами, через которые реализуется развитие поражения почеч-
ной ткани с участием мононуклеаров в составе лимфоидного инфильтрата почки и проду-
цируемых ими различных цитокинов.
Морфологическая картина. Выявляется очаговость (т. е. поражение части клубочков)
и сегментарность (поражение части петель клубочков) пролиферации мезангиальных клеток
и увеличение мезангиального матрикса. БМ тонкая.
Клиническая картина. Проявления болезни разнообразны. Прежде всего обращает
внимание только наличие гематурии, которая часто обнаруживается в первые дни заболева-
ния и проявляется изменением цвета мочи. При выраженной гематурии может отмечаться
резь при мочеиспускании. Гематурия носит рецидивирующий характер, усиливаясь после
простудных заболеваний, и затем вновь постепенно самопроизвольно уменьшается. Отеки
и повышение АД в первый период заболевания обычно не характерны и проявляются только
по прошествии нескольких лет (иногда более 10 лет).
Повышается АД – признак развития склеротических процессов в интерстиции, а часто
и в клубочках. Отеки чаще выявляются уже через несколько лет после начала заболевания.
Однако следует помнить, что в редких случаях может развиваться даже нефротический син-
дром.
Лабораторная и инструментальная диагностика. При исследовании анализа мочи в
большинстве случаев выявляется умеренная протеинурия (до 1 г/л) и гематурия, выражен-
ность которой колеблется в зависимости от стадии заболевания – ремиссия сопровождается
появлением макрогематурии.
Рентгенологически никаких изменений не наблюдается. УЗИ позволяет исключить
наличие камней и изменений, которые могут являться причиной кровотечения из почек и
симулировать наличие гематурии.
Течение. Заболевание протекает волнообразно, характерны спонтанные ремиссии,
не связанные с проводимым лечением. Простудные заболевания всегда сопровождаются
обострениями, которые проявляются гематурией (часто выраженной).
Прогноз и исходы. Прогноз определяется частотой обострений. Заболевание имеет
медленно прогрессирующее течение. Исходом является почечная недо статочность, которая
обычно развивается через 10–20 лет от начала заболевания.
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит – сборная группа заболеваний,
для которой характерны пролиферация мезангиальных клеток и изменение БМ. Морфоло-
гически различают три типа этой формы ГН:
1) с отложением депозитов субэндотелиально;
2) внутри БМ;
3) с различными сочетанными отложениями.
Данная форма ГН обычно встречается у лиц молодого возраста, чаще до 30 лет. Среди
всех форм ГН на мембранозно-пролиферативную форму приходится 20–30 %. Мужчины и
женщины заболевают примерно с одинаковой частотой.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
417
Этиология неясна, хотя у большинства пациентов началу заболевания предшествует
простуда или охлаждение. В последние годы часто заболевание сочетается с гепатитом С.
Патогенез разобран выше. В настоящее время у больных часто выявляются гепатиты
В и С, которые могут служить причиной развития болезни.
Морфологическая картина. Для больных этой группы характерно поражение клу-
бочков с увеличением числа мезангиальных клеток и мезангиального матрикса. Одновре-
менно имеется отложение иммуноглобулинов, фибрина и фракций комплемента. БМ пора-
жается вторично. В зависимости от места расположения иммунных депозитов, различают
три варианта заболевания (указаны выше – три формы ГН).
Клиническая картина. Обычно отмечается бурное начало с развитием отеков, гипер-
тонии. У 20 % больных сразу выявляется макрогематурия.
При объективном исследовании у 60 % пациентов с первых дней заболевания наблюда-
ются высокие показатели АД. При лабораторном обследовании у половины больных выяв-
ляются характерные для нефротического синдрома признаки. В таких случаях отеки трудно
поддаются лечению и обычно свидетельствуют о выраженной активности процесса.
Лабораторная и инструментальная диагностика. При исследовании анализа мочи
постоянно выявляется выраженная протеинурия в случае наличия нефротического синдрома
– более 3 г/сут. При определении селективности обычно наблюдается неселективная про-
теинурия. В мочевом осадке – эритроцитурия, при нефротическом синдроме может иметь
место лейкоцитурия (т. е. это не признак воспалительного процесса). Почти всегда выявля-
ется цилиндрурия.
Протеинурия сохраняется почти постоянно, может колебаться в зависимости от нали-
чия обострения или ремиссии (снижается).
Рентгенологически и при УЗИ почки достаточно большие, без существенных струк-
турных изменений. При нефротическом синдроме УЗД выявляет треугольные пирамиды,
свидетельствующие об отеке почек. Радиоренография выявляет симметричность кривых.
При малейшем снижении функции почек они оказываются «растянутыми». Метод радиоре-
нографии ранее биохимических изменений указывает на начавшееся ухудшение функции
почек.
Основным методом подтверждения диагноза является исследование почечного биоп-
тата.
Течение. Заболевание протекает с частыми обострениями. Ремиссии кратковременны,
и обострения наступают часто без каких-либо провоцирующих факторов.
Прогноз и исходы. Прогноз заболевания обычно крайне серьезен, имеется почти
постоянное прогрессирование процесса. Поэтому уже через 5–7 лет развивается ХПН, тре-
бующая активного вмешательства.
Экстракапиллярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит.
Часто эту форму называют злокачественным, или быстропрогрессирующим ГН.
Обычно заболевание развивается у лиц молодого возраста, до 30–40 лет, с одинаковой
частотой у мужчин и женщин. Встречается крайне редко, составляя не более 1 % от всех
форм ГН. Отличается от других форм с бурным и быстрым течением своими морфологиче-
скими особенностями.
Этиология. Причина развития неясна. Часто заболеванию предшествует ангина или
охлаждение.
Патогенез разобран выше.
Морфологическая картина. При световой микроскопии выявляется выраженная
диффузная пролиферация клеток. Последние располагаются экстракапиллярно и образуют
полулуния, которые выявляются вне клубочка, занимая часть пространства бауменовой кап-
сулы. По клеточному составу полулуния состоят из пролиферирующих клеток капсулы,
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
418
моноцитов и лимфоцитов. Иногда в полулуниях выявляется фибрин. Об этой форме ГН
можно говорить только в случае, когда полулуния выявляются не менее чем в 50 % клубоч-
ков (обычно в 60–80 %). Полулуния сдавливают петли и начальную часть проксимального
отдела петли Генле. По мере прогрессирования заболевания доля фибрина в полулуниях воз-
растает, что приводит к сдавливанию и запустеванию клубочков. В результате появляются
некрозы петель капилляров клубочков. В дальнейшем происходит пролиферация мезанги-
альных клеток.
Клиническая картина очень яркая. Обычно заболевание развивается остро. У поло-
вины больных сразу же появляется резкое уменьшение диуреза, вплоть до олигурии.
Быстро развиваются отеки, прибавка веса уже в первую неделю составляет 6—10 кг.
Больного беспокоят головные боли, часто появляется бессонница. Все пациенты отмечают
выраженную жажду. Аппетит отсутствует.
Объективно выделяются выраженная бледность кожных покровов, отеки на лице и
нижних конечностях. Часто наблюдаются полостные отеки (асцит, выпот в плевральную
полость и перикард). Сразу выявляются высокие цифры АД.
У лиц старших возрастных групп могут появиться симптомы сердечной недостаточ-
ности.
Лабораторная и инструментальная диагностика. При анализе мочи выявляется
выраженная протеинурия (более 3 г/сут), богатый мочевой осадок (эритроцитурия и цилин-
друрия). Со стороны крови – часто увеличенная СОЭ, анемия. При биохимическом иссле-
довании крови – гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия. Все это, в
сочетании с изменениями со стороны мочи и большими отеками, указывает на наличие неф-
ротического синдрома. Достаточно быстро выявляется азотемия.
Рентгенологически изменений со стороны почек не наблюдается. При УЗИ – треуголь-
ные пирамиды, что указывает на отек паренхимы почек.
Ренографическое исследование достаточно быстро выявляет нарушение функции
почек, что характеризуется увеличением временных параметров.
Течение заболевания бурное, быстро развивается почечная недостаточность. Боль-
шинство больных погибают в первые месяцы заболевания.
Прогноз и исходы. Прогноз всегда крайне серьезен, так как заболевание имеет
неуклонно прогрессирующее течение, и больные обычно погибают в ближайшие месяцы
после начала заболевания, даже в случае активного лечения. Исходом является ХПН. Однако
необходимо помнить, что часть пациентов погибает от сосудистых осложнений (инсульт,
ИМ), не доживая до развития почечной недостаточности. Особенно часто это наблюдается
у больных со злокачественным течением артериальной гипертензии.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз. При этой форме ГН имеется очаговость
(фокальный) и сегментарность (поражение отдельных капилляров клубочка) поражения
нефрона.
Заболевание встречается относительно редко, преимущественно у лиц молодого воз-
раста. На его долю приходится около 0,5–1 % всех форм ГН.
Этиология. Причины развития заболевания неясны.
Патогенез рассмотрен ранее.
Морфологическая картина. При световой микроскопии находят очаговость пораже-
ния клубочков и изменение только части петель капилляров клубочка. Выявляется наличие
гиалиновых масс в клубочках. В результате отмечается очаговое запустевание клубочков,
расширение мезангиального матрикса, умеренная гиперклеточность мезангиальных клеток
и очаговые изменения канальцев. При прогрессировании процесса гиалиновые массы заме-
няются склеротическими изменениями.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
419
Клиническая картина. Характерно бурное, острое начало. У больных почти сразу
появляются выраженные отеки и высокое АД. Часто наблюдаются полостные отеки. Забо-
левание быстро прогрессирует и очень плохо поддается лечению. При объективном иссле-
довании характерна бледность кожных покровов, выраженные отеки. На фоне высокого АД
обычно выявляются тахикардия и другие симптомы сердечной недостаточности.
Лабораторная и инструментальная диагностика. При анализе мочи обнаружива-
ется выраженная протеинурия (более 3 г/сут), богатый мочевой осадок (эритроцитурия и
цилиндрурия). Со стороны крови характерны увеличенная СОЭ, анемия. При биохимиче-
ском исследовании крови – признаки нефротического синдрома (гипопротеинемия, гипоаль-
буминемия и гиперхолестеринемия).
Рентгенологически – на первых этапах болезни почки большие, при УЗИ – отек пира-
мид (они приобретают треугольную форму), проявление нефротического синдрома.
Ренография первоначально не изменена, но вскоре появляются признаки нарушения
функции почек (временные параметры увеличены).
Мембранозный гломерулонефрит (нефропатия) – заболевание, характеризующееся
преимущественным поражением БМ клубочка при отсутствии пролиферации мезангиаль-
ных клеток.
На долю этой формы приходится от 3 до 10 % всех форм ГН и не менее 30 % случаев,
протекающих с нефротическим синдромом. Чаще заболевают лица зрелого и пожилого воз-
раста, обычно мужчины.
Этиология. Часто заболевание развивается на фоне хронических инфекций.
Патогенез разобран выше.
Морфологическая картина. При световой микроскопии различают четыре стадии
поражения БМ.
I стадия – уплотнение и редко утолщение БМ.
II стадия – при специальной окраске по Джонсону выявляются субэпителиальные
депозиты, напоминающие картину «зубцов гребенки».
III стадия – переходная между II и IV, когда в БМ отмечается большое количество
депозитов, вызывающих ее изменение.
IV стадия – резкое изменение БМ, отдельные места ее утолщаются, другие сморщи-
ваются, в результате образуются как бы ножки. Склероз клубочка.
Клиническая картина. Заболевание начинается постепенно, с незначительной проте-
инурии, которая может периодически исчезать, затем появляясь вновь. Постепенно (обычно
в течение нескольких лет) протеинурия начинает нарастать, однако это относится к идиопа-
тическому варианту, при вторичном все развивается значительно быстрее. Через несколько
лет протеинурия становится стабильной и выраженной, у больных уже появляются отеки, а
затем развивается и нефротический синдром. В данном случае имеется четкая зависимость
от морфологических изменений – умеренная протеинурия при мембранозном ГН I стадии,
нефротический синдром при III–IV стадиях процесса. В этот период при объективном иссле-
довании уже отмечается повышение АД. Кроме отеков, выявляется артериальная гипертен-
зия. Учитывая, что заболевание развивается часто у лиц пожилого возраста, могут выявиться
изменения, связанные с прогрессированием атеросклероза, – ИБС и нарушение мозгового
кровообращения. В конечном итоге у пациентов развивается почечная недостаточность.
Лабораторная и инструментальная диагностика. Со стороны анализа мочи – про-
теинурия, которая нарастает в связи с морфологическими изменениями. Мочевой осадок
достаточно богат форменными элементами.
Биохимические показатели крови изменяются при развитии нефротического син-
дрома. Со стороны крови наблюдается тенденция к анемии, увеличенная СОЭ. Следует
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
420
исключать основную патологию при вторичном ГН, что может отразиться на лабораторных
анализах.
Рентгенологически со стороны почек обычно не выявляется изменений. При УЗИ
почки не изменены, только при нефротическом синдроме выявляется отек пирамид (они тре-
угольной формы).
Ренография не выявляет каких-либо изменений. После развития почечной недостаточ-
ности – увеличение временных параметров.
Основное место в уточнении диагноза отводится морфологическому исследованию
почечного биоптата.
Течение волнообразное, первоначально имеется длительный период преходящей про-
теинурии, которая затем увеличивается, становясь стабильной, постоянной, и завершается
все нефротическим синдромом. Поэтому при идиопатическом мембранозном ГН первона-
чально наблюдается I тип течения, затем – II, и в финальной части – III тип. При вторичном
варианте мембранозного ГН течение определяется основным заболеванием и его прогрес-
сированием. Излечение основного заболевания на первых стадиях ведет к регрессии ГН.
Гломерулонефрит с минимальными изменениями (липоидный нефроз) – заболева-
ние с выраженными клиническими проявлениями, но без существенных морфологических
изменений.
Данная форма чаще встречается у детей в возрасте 2–5 лет. Изредка впервые выявля-
ется у лиц зрелого и даже пожилого возраста. В клинике внутренних болезней на долю этой
формы приходится от 0 до 3 % всех форм ГН. Лица мужского пола заболевают в 2 раза чаще,
чем женского.
Этиология. Причины развития заболевания неясны. Часто липоидному нефрозу пред-
шествуют простудные заболевания.
Патогенез разобран выше.
Морфологическая картина. При световой микроскопии – отсутствие выраженных
изменений.
Электронная микроскопия выявляет исчезновение ножковых отростков подоцитов или
их набухание.
Клиническая картина. Заболевание характеризуется бурным, острым началом. У
пациентов появляются и быстро прогрессируют отеки. Крайне рано выявляется нефротиче-
ский синдром, что влечет появление полостных отеков. В связи с развитием нефротического
синдрома резко снижается сопротивляемость организма, поэтому у больных развиваются
нагноительные заболевания. Артериальное давление длительное время остается нормаль-
ным, и только через 10 и более лет от начала заболевания отмечается его повышение, что
указывает на далеко зашедшие (склеротические) изменения со стороны почек.
Лабораторная и инструментальная диагностика. При исследовании анализа мочи
– высокая протеинурия, изменения со стороны мочевого осадка умеренно выражены.
Рентгенологически – почки больших размеров, без изменений со стороны чашечно-
лоханочной системы. УЗД позволяет выявить только типичные изменения, характерные для
нефротического синдрома (отек пирамид, увеличение размеров почек).
Ренография обычно не выявляет изменений.
Дифференциальная диагностика. Необходимо проводить дифференциальный диа-
гноз со всеми заболеваниями, протекающими с нефротическим синдромом. Для этого сле-
дует провести биопсию почки с последующим морфологическим исследованием.
Течение. Для заболевания характерно рецидивирующее течение, когда ремиссия
может наступать без какого-либо лечения. Типична также хорошая и быстрая положитель-
ная динамика на глюкокортикоиды. Выживаемость составляет до 5 лет у более 90 % больных
при сочетанном применении преднизолона и антибиотиков.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/