Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
291
Рис. 4.12. Билатеральная пальпация поперечно-ободочной кишки (Рысс Е. С., 2005)
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
292
Рис. 4.13. Пальпация поперечно-ободочной кишки (Рысс Е. С., 2005)
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
293
Желудок и поперечно-ободочная кишка расположены ближе к диафрагме, имеют
брыжеечное прикрепление и связки, что обеспечивает при глубоком дыхании их движение
лишь в поперечном направлении, в то время как петли тонкой кишки могут смещаться во
всех направлениях. Это различие (контраст по подвижности) используется при глубокой
пальпации доступных отделов желудка и поперечно-ободочной кишки.
При исследовании поперечно-ободочной кишки рекомендуется метод билатеральной
пальпации (рис. 4.12). Можно пальпировать правую и левую половины кишки (они могут
отличаться разной доступностью) последовательно одной рукой (рис. 4.13).
Руки исследующего лежат по обе стороны от прямых мышц живота, несколько ниже
пупочной линии. Ощущение органа возникает при соприкосновении кончиков пальцев с
активно смещающейся при глубоком дыхании кишкой.
Может быть использована и методика пальпации «сдвоенной рукой» по Н. Д. Стра-
жеско (рис. 4.14). При этом последовательно вначале пальпируется правая, а затем левая
часть кишки, что многими считается предпочтительным. Ощупывание ведут на 2–3 см ниже
пупка, постепенно смещаясь вверх. Не следует забывать, что длина брыжейки варьирует и
может быть весьма значительной – тогда кишка располагается достаточно низко, будто про-
висает.
Если пальпация проводится билатерально, то руки исследующего располагаются под
слегка тупым углом друг к другу, вершиной направленным книзу, немного согнутыми
пальцами, синхронно с дыханием стремясь проникнуть максимально глубоко в брюшную
полость и затем перекатиться через отрезок кишки цилиндрической формы. До задней
брюшной стенки пройти обычно не удается, поэтому активно используется уже упоминав-
шийся принцип контраста.
Ширина просвета поперечно-ободочной кишки у здоровых лиц широко варьирует, она
мягкая, безболезненная, у мужчин располагается на уровне пупка или на 1 см выше него,
а у женщин – на 2–3 см ниже пупка. В связи с большой вариабельностью расположения
поперечно-ободочной кишки, пальпацию всегда следует начинать ниже уровня пупочной
линии.
Рис. 4.14. Пальпация «сдвоенной рукой» по Н. Д. Стражеско (Рысс Е. С., 2005)
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
294
При исследовании большой кривизны желудка используется пальпация одной рукой
при глубоком дыхании больного (рис. 4.15). Большая кривизна прощупывается у мужчин
на 3–4 см, у женщин – на 1–2 см выше пупка в виде мягкой складки, расположенной над
брюшной аортой. В патологии она может становиться более плотной и болезненной. Иногда
в далеко зашедшей стадии удается прощупать опухоль органа, инфильтрирующую стенку.
Пилорический отдел желудка прощупывается косо расположенной рукой перпенди-
кулярно оси на 3–7 см выше пупка в виде мягкого безболезненного мышечного валика
(рис. 4.16).
В патологии (обострение язвенной болезни) он может становиться плотным и болез-
ненным (рефлекторный мышечный спазм на фоне воспаления слизистой антрального
отдела). В целом пальпация желудка удается достаточно редко. Диагностическое значение
обнаруженных находок не следует переоценивать.
При глубокой пальпации живота у больных с заболеванием толстой кишки в фазе
обострения определяются воспалительные изменения отдельных частей пищеварительной
трубки, уменьшение просвета кишки (до 1–2 см), она становится плотной и болезненной.
У 20–25 % больных с поражением дистальных отделов тонкой кишки и выражен-
ными нарушениями процессов всасывания определяется положительный симптом Образ-
цова. При этом физиологическое урчание в слепой кишке трансформируется в шум плеска,
обусловленный избыточным содержанием в ее просвете двух сред – жидкости и газа. У боль-
ных с подозрением на язвенную болезнь при объективном исследовании живота обычная
глубокая пальпация оказывается малоинформативной. В таких случаях необходимо прове-
сти поиск зоны локализованной болезненности.
Рис. 4.15. Пальпация большой кривизны желудка (Султанов В. К., 1997)
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
295
Рис. 4.16. Пальпация пилорического отдела желудка (Султанов В. К., 1997)
С этой целью одним пальцем производится легкое поколачивание по передней брюш-
ной стенке и с разных сторон ограничивается зона перкуторной точечной болезненности,
не превышающая в диаметре 50-копеечную монету. Появление такой зоны обозначается
как положительный симптом Менделя, который является единственным патогномоничным
симптомом при обострении язвенной болезни, он может быть обнаружен по средней линии
живота: справа или слева от нее. Положительные находки встречаются не более чем у
1
/
3
больных даже в разгар обострения. Симптом Менделя является висцеросенсорным рефлек-
сом с места изъязвления слизистой оболочки на брюшину, сотрясение которой сопровож-
дается появлением болезненности. При искусственном напряжении мышц (кашель, неболь-
шой наклон вперед и приведение головы к груди) болезненность исчезает или становится
менее выраженной, что обусловлено «погружением» брюшины внутрь за счет возникаю-
щего напряжения прямых мышц живота.
Несмотря на ведущее значение в диагностике заболеваний органов брюшной полости
«образцовской» пальпации, последняя ни в коей мере не отвергает необходимости примене-
ния других методов физического исследования больного – осмотра, перкуссии и в отдель-
ных случаях аускультации. Сам В. П. Образцов указывал, что при исследовании органов
брюшной полости мы «прежде всего делаем осмотр». В некоторых случаях только осмотр
предоставляет возможность открыть ценные признаки отдельных поражений, игнорирова-
ние которых не может быть возмещено даже детальным пальпаторным исследованием (вены
передней брюшной стенки, печеночные знаки, желтуха, асцит и др.). Поэтому при исследо-
вании органов брюшной полости необходимо использование всех методов непосредствен-
ного исследования больного: осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации – в двух поло-
жениях больного – стоя и лежа.
4.2.3. Перкуссия
Перкуссия применяется главным образом для выявления в брюшной полости свобод-
ной жидкости, определения размеров и расположения печени и селезенки и т. д. При пер-
куссии живота (пальцем по пальцу) в норме выявляется тимпанический перкуторный звук,
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
296
более высокий над кишечником, чем над областью желудка. Однако определить эту разницу
практически удается редко, поскольку в данном случае необходим соответствующий навык.
При перкуссии стоя определяется притупление перкуторного звука в надлобковой
области. В положении лежа проводится перкуссия от пупка в обе стороны от белой линии
живота по направлению к фланкам до появления притупления перкуторного звука. С целью
подтверждения того, что это притупление обусловлено свободной жидкостью в брюшной
полости, не отрывая пальца-плессиметра от передней брюшной стенки, пациента просят
повернуться на противоположный бок, после чего «прояснение звука» убеждает в наличии
асцита. При значительном скоплении жидкости в брюшной полости диагностическое зна-
чение приобретает метод ундуляции (рис. 4.17), при котором помощник или сам больной
ребром ладони создает препятствие для передачи колебательных движений через поверх-
ностные слои передней брюшной стенки (ложная ундуляция), а исследующий наносит отры-
вистые пружинящие удары по боковой поверхности живота. При наличии асцита воспри-
нимающая рука на противоположной стороне живота ощущает передаточные колебания –
волны.
Рис. 4.17. Определение флюктуации (Рысс Е. С., 2005): а – определение ундуляции; б,
в – симптом подпруги при висцероптозе
4.2.4. Аускультация
Если при объективном исследовании сердца и легких аускультация занимает ведущую
позицию, то при исследовании живота она используется редко, по ограниченным показа-
ниям и далеко не всеми врачами. Целью аускультации является ориентировочное выявление
окклюзионных поражений висцеральных сосудов ветвей аорты: чревного ствола, мезенте-
риальных сосудов, почечных артерий. Аускультативные данные могут быть подтверждены
фонокардиограммой или прямой или непрямой ангиографией. Локализация систолического
шума при компрессионном стенозе чревного ствола отличается определенным своеобразием
(Поташов Л. В. [и др.], 1985). В большинстве случаев (56 %) эпицентр его локализуется на 2–
4 см ниже мечевидного отростка по средней линии живота, в 13 % – по средней линии живота
на 2–4 см выше пупка, однако могут иногда встречаться и иные ориентиры для выслуши-
вания систолического шума над висцеральными сосудами. Так, предлагается выслушивать
чревный ствол на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отро-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
297
сток с пупком (или на 1–1,5 см левее), а верхнебрыжеечную артерию – на 2–2,5 см ниже этой
точки. При этом анатомическое соответствие имеет место у 60—100 % больных.
Не следует забывать, что необходимым условием для обнаружения систолического
шума изгнания является плотное прижатие фонендоскопа к поверхности живота. Важно
помнить также, что шум может иногда усиливаться на выдохе и при втяжении передней
брюшной стенки.
Окклюзия (чаще всего частичная) почечных артерий, вызванная фиброзно-мышечной
дисплазией у молодых лиц или атеросклерозом у более старшего поколения, приводит к раз-
витию вазоренальной гипертонии, клиническое распознавание которой является непростой
задачей. У таких больных на 3–5 см ниже пупка справа или слева от белой линии живота
может выслушиваться дующий систолический шум, заставляющий прибегнуть к дальней-
шему углубленному обследованию больных. Происхождение шума изгнания в этих случаях
объясняется возникновением турбулентного тока крови в связи с появлением препятствия
(сужение просвета сосуда извне или изнутри, атеросклеротические бляшки и др.). Казуисти-
чески редко систолический шум может выявляться и у здоровых людей. В этом случае он
отличается малой интенсивностью, непостоянством, меньшей продолжительностью и боль-
шей лабильностью. Также при изучении шума в брюшной полости не следует забывать о
возможности выслушивания проводных внутрисердечных шумов или звуков, связанных с
образованием аневризмы, выраженного атеросклероза брюшной аорты.
У здоровых людей при аускультации живота обычно выявляются кишечные шумы,
обусловленные перистальтикой кишечника. Их исчезновение служит одним из диагности-
ческих признаков развития кишечной непроходимости. У пациентов с инфарктом селе-
зенки или ее туберкулезным поражением при целенаправленной аускультации иногда может
выслушиваться нежный шум трения брюшины.
Объективное исследование живота завершается определением ширины кожной
складки в области пупка, характеризующей питание больного, которое при большинстве
заболеваний желудка страдает мало. Исключением служит РЖ. Напротив, патология кишеч-
ника в большинстве случаев сопровождается похуданием больного разной степени выра-
женности, вплоть до кахексии.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
298
4.3. Лабораторные и инструментальные
методы исследования органов пищеварения
Прежде чем перейти к дополнительным лабораторным и инструментальным методам
исследования больного, необходимо решить вопрос о наличии явного или скрытого желу-
дочно-кишечного кровотечения. Имевшее место в недавнем прошлом явное кровотечение
устанавливается на основе анамнестических данных, свидетельствующих о наблюдавшихся
ранее рвоте цвета кофейной гущи или дегтеобразном кале (malaena).
Скрытая кровопотеря диагностируется с помощью специальной реакции на скрытую
кровь – реакции Грегерсена. При этом больной предварительно должен в течение трех дней
получать диету, не содержащую мяса и мясных продуктов, с целью исключения псевдо-
положительной реакции с мышечными пищевыми волокнами, содержащими гемоглобин и
ферменты – катализаторы реакции. Принцип последней заключается в том, что окислитель-
ные ферменты, выделяющиеся из эритроцитов при их разрушении, катализируют окисление
солянокислого бензидина в присутствии перекиси водорода. При выполнении реакции дела-
ется обычный мазок кала, к которому добавляется раствор бензидина, кал синеет в интервале
от 15 с до 1–2 мин. Реакция оценивается качественно от (+) до (++++). В норме спонтанное
посинение мазка также происходит, но значительно позднее. Реакция повторяется трижды
ежедневно.
При получении стойко отрицательных результатов реакции на скрытую кровь необхо-
димо перейти к проведению дополнительных методов исследования.
4.3.1. Исследование желудочной секреции
После широкого внедрения в клиническую практику эндоскопии и особенно биоп-
сии из различных отделов желудка показатели желудочного зондирования тонким зондом,
иными словами, параметры секреторной функции желудка во многом потеряли свое былое
значение. Однако данные о секреторной функции, которая должна быть оценена с помощью
парентеральных раздражителей (гистамина и пентагастрина), не утратили ценности и могут
быть использованы для функциональной характеристики основных заболеваний желудка, а
также выработки врачом тактики лечения антисекреторными препаратами. Далеко не все-
гда имеется возможность судить о состоянии слизистой оболочки желудка по результатам ее
гистологического исследования, а простая визуальная оценка глазом даже опытного эндо-
скописта не всегда бывает достаточно информативна и достоверна, нередко чревата гипер-
диагностикой.
В повседневной врачебной практике анализируются формализованные с диагности-
ческими целями показатели секреторной функции желудка. С этих позиций оцениваются:
объем желудочной секреции (мл), кислотность (моль/л) и интегральный, наиболее важный
функциональный показатель – кислотная продукция (КП), или дебит HCl (ммоль/ч).
Кислотность – это многофакторная производная величина, которая зависит от продук-
ции обкладочными клетками водородных ионов (H
+
-ионов), объема щелочного компонента,
т. е. секреции бикарбонатов, разведения слюной, регургитации дуоденального содержимого
(дуодено-гастрального рефлюкса) и индивидуальных конституциональных особенностей
индивидуума, определяющих площадь активно действующей слизистой оболочки желудка,
ее специализированных клеточных элементов (главных и обкладочных клеток). У чело-
века продуцируется постоянная концентрация H
+
-ионов, равная 160 ммоль/л, и выше этого
уровня она быть не может (так называемый линейный показатель). В дальнейшем проис-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
299
ходит обязательное разведение содержащейся в желудке соляной кислоты бикарбонатами,
забрасываемой в желудок желчью, слюной, что и определяет различные величины кислот-
ности у разных здоровых и больных людей. Для адекватной оценки кислотообразующей
функции желудка используется интегральный показатель – КП, которая одновременно учи-
тывает концентрацию H
+
-ионов и объем выделенного желудочного сока за единицу времени
при обязательном условии тщательного и постоянного откачивания сока.
Для расчета КП используется простая формула:
КП = К × V / 1000,
где К – общая титруемая кислотность (ммоль/л) соответствует полученным титраци-
онным единицам (показатель-матрица); V – объем желудочного секрета за 1 ч.
Для оценки секреторной способности желудка используется стандартный принцип
сравнения реакции желудочных желез на слабый механический раздражитель (тонкий зонд)
и сильный гуморальный стимулятор (гистамин или пентагастрин). В современных условиях
с целью изучения желудочной секреции во всем мире используется универсальный «двухча-
совой метод» ее исследования тонким зондом при условии постоянного откачивания желу-
дочного содержимого под небольшим отрицательным давлением. Одномоментно обычно
исследуется группа из 8—10 больных.
В дальнейшем рассчитывается базальная кислотная продукция – БКП (1-й час) и сти-
мулированная кислотная продукция – СКП (2-й час) в ответ на парентеральное введение
гистамина (гистамин-кислотная продукция – ГКП) в дозе 0,008 мкг/кг или пентагастрина
(пентагастрин-кислотная продукция – ПКП) в дозе 6 мкг/кг. Последняя доза чаще называ-
ется максимальной кислотной продукцией (МКП) и в полной мере отражает морфологиче-
ские изменения слизистой оболочки желудка – от нормы до атрофии слизистой оболочки
(табл. 4.2).
Таблица 4.2
Нормальные показатели желудочной секреции при 2-часовом ее определении
Примечание. В таблице приведены показатели 30-летнего здорового мужчины; у жен-
щин параметры секреции оказываются на
1
/
3
ниже в связи с меньшим анатомическим раз-
мером желудка.
Дополнительно обязательно должно учитываться соотношение БКП: СКП, которое у
здоровых лиц составляет 1: 3. При разных заболеваниях желудка его секреторная активность
изменяется неодинаково. Так, при язвенной болезни с локализацией язвы в двенадцатиперст-
ной кишке резко увеличивается БКП (гиперхлоргидрия) до 10–12 ммоль/ч, что имеет важ-
ное диагностическое значение. Увеличивается и СКП до 20–22 ммоль/ч, а МКП превышает
30 ммоль/ч.
При хронических гастритах с секреторной недостаточностью все показатели секретор-
ной активности в разной степени понижаются – в зависимости от глубины и давности мор-
фологических изменений слизистой оболочки (от гипохлоргидрии до ахлоргидрии). Имеет
место так называемая гипосекреторная конвергенция параметров секреции, сближение зна-
чений базальной и стимулированной КП.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
300
При атрофических гастритах значения кислотности становятся вообще нулевыми, и
тогда приходится констатировать гистамино– или пентагастринорефрактерную ахлоргид-
рию, а при отсутствии в желудочном содержимом пепсина – ахилию. Это капли вязкой и
густой слизи.
При РЖ у молодых пациентов могут встречаться сохраненные или даже умеренно
повышенные параметры кислотности, а у лиц старше 50 лет они, как правило, мало чем
отличаются от таковых при хроническом гастрите.
Беззондовые методы оценки секреторной активности желудка в настоящее время
используются весьма ограниченно, чаще по сугубо специальным показаниям. Это в полной
мере относится к рН-метрии. Метод легко переносится больными, однако это преимуще-
ство нивелируется тем, что с помощью любой капсулы-датчика можно оценивать процессы
кислотообразования лишь непосредственно в пристеночном, надэпителиальном слое слизи-
стой оболочки, куда капсула моментально попадает после поступления в желудок. Для врача
важны параметры, отражающие уровень кислотности в просвете желудка, где происходит
весь пищеварительный процесс. Это обстоятельство заставило производить пересчет пока-
зателей рН-метрии по специальным номограммам, что весьма затруднило широкое исполь-
зование этого значительно менее обременительного, чем зондирование, для больного метода
в клинической практике.
При исследовании большого числа лиц иногда используются ионообменные смолы,
среди которых чаще других прибегают к ацидотесту венгерского производства. Принцип
метода основан на замещении или своеобразном обмене ионов смолы на водородные ионы.
Образующееся при этом в просвете желудка новое соединение всасывается в кровь и выде-
ляется с мочой, которая изменяет свой цвет с разной интенсивностью, учитывающейся при
сравнении со стандартной шкалой. По интенсивности окраски проводится градация кислот-
ности – высокая, низкая и нулевая. Метод не отличается большой точностью и дает до 20–
25 % ложноположительных или ложноотрицательных результатов.
Морфологические методы. Среди морфологических методов исследования желудка
большое значение сохраняет рентгеновский метод исследования и эзофагогастродуодено-
скопия (ЭФГДС) в сочетании с прицельными биопсиями. В 1950-х гг. ЭФГДС произвела
революцию в гастроэнтерологии, и ее роль в достижениях диагностики трудно переоценить.
С разработкой и внедрением в практику аппаратов с волоконной оптикой – фиброэн-
доскопов – открылись широкие возможности для совершенствования ранней диагностики
многих заболеваний. Появилась реальная возможность прижизненного визуального и мор-
фологического исследования прицельно взятых проб тканей (биоптатов) на всем протяже-
нии пищеварительного тракта.
При эзофагогастродуоденоскопии используют гибкие эндоскопы, способные изме-
нять конфигурацию рабочей части в точном соответствии с формой исследуемых органов.
Оптическая система гибких волоконных эндоскопов обеспечивает передачу света и изобра-
жения по волоконному пучку световодов, позволяет вынести осветительную систему за пре-
делы эндоскопа и добиться оптимального освещения объекта без нагрева тканей. По оконча-
нии исследования рабочая часть эндоскопа и его каналы должны быть промыты, высушены
и вычищены. Стерилизуют эндоскоп в парах веществ в специальных камерах, обладающих
бактерицидным действием, или обрабатывают антисептическими растворами. Это необхо-
димо проводить с целью профилактики возможного заражения вирусным гепатитом, ВИЧ-
инфекцией или хеликобактериозом. Осложнения при эндоскопии встречаются крайне редко,
их можно избежать, если обеспечивается строгое соблюдение правил подготовки и прове-
дения исследования.
Наиболее широко распространены приборы с торцевым расположением оптики, поз-
воляющие осматривать последовательно пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку,
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/