Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
201
Рис. 3.4. Эмфизематозная форма грудной клетки (Василенко В. Х. [и др.], 1974)
Эмфизематозная грудная клетка – наиболее часто встречающаяся патологическая
форма грудной клетки (рис. 3.4). Как следует из названия, на формирование данной формы
оказывает влияние развитие эмфиземы легких, т. е. вздутие альвеол с уменьшением эластич-
ности легочной ткани, которое в итоге приводит к значительному увеличению остаточного
объема легких. Внешне форма грудной клетки при эмфиземе легких похожа на гиперстени-
ческую, так как за счет вздутия легких ход ребер становится горизонтальным, переднезад-
ний размер приближается к поперечному, над– и подключичные ямки вначале сглаживаются,
а затем, по мере прогрессирования эмфиземы легких, выбухают.
Эмфизема легких может развиться у пациента с любой исходной конституциональной
формой грудной клетки. Чаще она встречается у больных, страдающих хроническим брон-
хитом, бронхиальной астмой.
Рахитическая грудная клетка. Скелет такой формы грудной клетки формируется
в раннем детстве на фоне выраженного рахита. Поэтому часто у пациентов дополни-
тельно выявляются так называемые «рахитические четки» – утолщения в месте соедине-
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
202
ния реберных хрящей с грудиной, что является несомненным признаком перенесенного в
детстве рахита. Внешне рахитическая грудная клетка характеризуется наличием на перед-
ней поверхности гребневидного выступа, это и обусловило другое ее название – «куриная
грудь» (рис. 3.5). Поперечный разрез такой грудной клетки напоминает треугольник с вер-
шиной на грудине.
Отдельно выделяют воронкообразную грудную клетку. Данное название, как и преды-
дущее, историческое и связано с влиянием рахита на костную систему в детском возрасте.
Врачи наблюдали у детей, занятых сапожным ремеслом, вдавление на грудине – в том месте,
где сапожник упирается грудью в сапожную колодку. Отсюда появился термин «грудь сапож-
ника». Однако данное утверждение было ошибочным. В современных условиях, когда дети
вряд ли занимаются непосильным сапожным промыслом, воронкообразная грудная клетка
встречается нередко. Существует мнение, что такая грудная клетка является вариантом ано-
малии развития костной системы (рис. 3.6).
Рис. 3.5. Рахитическая (килевидная, «куриная») грудная клетка (Милькаманович В. К.,
2006)
Изменения конфигурации позвоночника могут оказывать влияние на форму грудной
клетки и работу аппарата дыхания. Эти моменты достаточно часто недооцениваются в кли-
нической практике в плане не только формирования миофасциального болевого синдрома,
но и влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
203
Рис. 3.6. Воронкообразная грудная клетка (Милькаманович В. К., 2006)
Деформация позвоночника выпуклостью кнаружи носит название «кифоз». При выра-
женном кифозе, или горбе, грудная клетка называется кифотической. Ее форма и другие
характеристики существенно зависят от величины горба, его расположения в позвоночнике,
других деформаций костного скелета грудной клетки.
Искривление позвоночника во фронтальной плоскости называют сколиозом. Это забо-
левание часто связано с недостатками осанки в детском возрасте в период роста костей у
школьников. Однако сколиоз может быть врожденным и в этом случае сочетаться с кифозом.
Изменение формы грудной клетки влияет на топографию ее органов, в том числе на
границы сердца и легких. При выраженных деформациях грудной клетки, особенно кифос-
колиотического характера, оценка данных перкуссии и аускультации резко затруднена и
индивидуальна (рис. 3.7).
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
204
Рис. 3.7. Кифосколиотическая грудная клетка (Василенко В. Х. [и др.], 1974)
Диагностическое значение имеет выявление асимметрии грудной клетки.
Увеличение размеров одной из половин грудной клетки может наблюдаться в физио-
логических условиях у выраженных правшей или, наоборот, у левшей. При патологии этот
симптом характерен для наличия значительного объема жидкости (транссудат или экссудат)
или газа (пневмоторакс) в плевральной полости на стороне увеличения. Значительно реже и
менее выражено увеличение грудной клетки на стороне локализации крупозной пневмонии.
Уменьшение одной половины грудной клетки наблюдается после пульмонэктомии, в
этом случае имеется соответствующий послеоперационный рубец.
Частой причиной втяжения одной из половин грудной клетки является формирование
массивных рубцовых процессов в легочной ткани после перенесенного туберкулеза, дли-
тельно существовавшего обширного абсцесса легкого.
Ателектаз легкого, т. е. спадение ткани легкого различной степени выраженности
вследствие непроходимости бронха или сдавления его опухолью, также может повлечь
уменьшение или втяжение половины грудной клетки.
Увеличение и уменьшение одной из половин грудной клетки часто сочетается с отста-
ванием этой половины в акте дыхания.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
205
Уменьшение подвижности или отставание одной из половин грудной клетки в акте
дыхания может наблюдаться при массивном уплотнении легочной ткани, воспалении
плевры, переломах ребер, межреберных невралгиях, миофасциальном синдроме. При пора-
жениях центральной нервной системы, сопровождающихся гемипарезами (парезами или
параличами мышц на одной стороне), дыхательные экскурсии могут быть ограниченными
на пораженной стороне.
Оценку дыхательных экскурсий грудной клетки следует производить при достаточном
освещении, причем источник света рекомендуется расположить сбоку, так, чтобы подчерк-
нуть выраженность межреберий. Наиболее явно асимметрия дыхательных экскурсий про-
является в движениях межреберных промежутков и углов лопаток.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
206
Рис. 3.8. Паралитическая грудная клетка (Милькаманович В. К., 2006)
Встречается паралитическая форма грудной клетки. Иначе ее называют плоской,
напоминающей доску. При такой форме имеется выраженное преобладание поперечного
размера над передне-задним. Надчревный угол острый, иногда до 45°. Ход ребер косой,
с широкими межреберными промежутками. Характерно выступание над поверхностью
спины лопаток, особенно их углов, отсюда исторический термин «крыловидные лопатки».
Данная форма грудной клетки встречается при длительно текущем туберкулезе и других
длительных истощающих заболеваниях. Однако общепризнано, что паралитическая форма
грудной клетки может наблюдаться у практически здоровых лиц (рис. 3.8).
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
207
Ладьевидная грудная клетка получила свое название из-за внешнего сходства с фор-
мой лодки: передняя поверхность грудной клетки имеет вдавление вдоль всей грудины с
закругленным дном. Принято считать, что такая форма наблюдается у лиц, длительно стра-
дающих неврологическими заболеваниями, в частности заболеванием спинного мозга –
сирингомиелией (рис. 3.9).
Оценка дыхательных движений. При нормальном дыхательном движении видно, как
ребра на вдохе движутся кнаружи и кверху, а при выдохе – книзу и кнутри. В физиологиче-
ских условиях выделяют диафрагмальный (брюшной) и грудной (реберный) типы дыхания.
Для мужчин характерен брюшной тип дыхания, для женщин – грудной (рис. 3.10).
Появление у мужчин реберного типа дыхания может свидетельствовать о затруднении
экскурсии диафрагмы. Чаще всего этот феномен наблюдается при выраженном метеоризме
(вздутие живота за счет газов в кишечнике), асците (скопление жидкости в брюшной поло-
сти). Паралич диафрагмы, разлитой перитонит с поражением диафрагмы также сопровож-
даются появлением реберного типа дыхания.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
208
Рис. 3.9. Ладьевидная грудная клетка (Милькаманович В. К., 2006)
У женщин изменение реберного типа дыхания на брюшной может наблюдаться при
переломах ребер, межреберных невралгиях, плевральных болях, а в пожилом и старческом
возрасте – при массивном окостенении реберных хрящей.
Изменения частоты дыхания. Методика определения частоты дыхания достаточно
проста: правой рукой врач имитирует исследование пульса больного (чтобы отвлечь его вни-
мание от акта дыхания), одновременно свою левую руку врач кладет на эпигастральную
область и подсчитывает количество дыхательных движений за одну минуту. В норме у взрос-
лого человека частота дыхания колеблется от 16 до 20 за 1 мин. Следует иметь в виду, что
частота дыхания зависит от различных физиологических состояний:
– к учащению дыхания приводит эмоциональное возбуждение, обильное питание,
физические нагрузки;
– урежение частоты дыхания отмечается во время сна.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
209
Рис. 3.10. Типы дыхания (Милькаманович В. К., 2006): а – грудной; б – брюшной (диа-
фрагмальный)
Учащение дыхания (тахипноэ) наблюдается при следующих патологических состоя-
ниях:
1) повышение температуры тела;
2) гипоксемия любой этиологии.
При заболеваниях аппарата дыхания к патологическому учащению дыхания могут при-
водить:
– уменьшение дыхательной поверхности легких вследствие массивного уплотнения
легочной ткани;
– значимое ограничение дыхательных экскурсий из-за выраженного болевого син-
дрома вследствие переломов ребер, сухого плеврита;
– уменьшение дыхательной поверхности при эмфиземе легких, когда снижение эла-
стичности легочной ткани приводит к увеличению вредного пространства;
– уменьшение дыхательной поверхности легких за счет выраженного гидроторакса или
пневмоторакса;
– уменьшение дыхательных экскурсий в связи с увеличением высоты стояния диа-
фрагмы при асците, выраженном метеоризме.
Самая частая причина учащения дыхания при данном патологическом состоянии –
выраженное ожирение, когда имеется гипертрофия сальников и объем брюшной полости
резко увеличивается.
Урежение дыхания (брадипноэ) чаще всего наблюдается при заболеваниях головного
мозга (инсульты, опухоли), менингитах. Экзо– и эндотоксикозы также могут сопровож-
даться урежением частоты дыхания в результате угнетающего влияния на дыхательный
центр соответствующих токсинов, например при отравлении опиатами, печеночной коме и
т. д.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
210
Изменения глубины дыхания. Под термином «глубина дыхания» принято понимать
не длительность вдоха и выдоха, а величину дыхательной экскурсии легких, т. е. разницу
между глубиной вдоха и выдоха. При патологических состояниях может наблюдаться умень-
шение или увеличение глубины дыхания.
Уменьшение глубины дыхания, или поверхностное дыхание. Как правило, такое дыха-
ние сочетается с учащением дыхания. Наиболее частая причина его появления – эмфизема
легких. К возникновению частого поверхностного дыхания могут привести двусторонние
патологические процессы в легких (пневмонии), сухие плевриты, гидро– и пневмотораксы.
Внелегочной причиной обсуждаемого феномена может стать разлитой перитонит, при кото-
ром значительно уменьшается экскурсия диафрагмы. Однако наиболее частая внелегочная
причина уменьшения глубины дыхания – ожирение. Исключением из правила о сочетании
частого дыхания с поверхностным является частое глубокое дыхание у больных с выражен-
ной анемией. В этом случае не имеется механических причин, приводящих к ограничению
экскурсии легких, а тахипноэ обусловлено гипоксемией.
Углубленное дыхание. Наиболее ярким примером такого дыхания является большое
дыхание Куссмауля (рис. 3.11), когда наблюдается выраженное тахипноэ, максимально воз-
можное увеличение экскурсии легких. Дыхание становится шумным, иногда его слышно на
расстоянии до нескольких метров.
Дыхание Куссмауля наблюдается при диабетическом кетоацидозе, тяжелой почечной
и печеночной недостаточности. Механизм этого феномена связан с выраженным ацидозом
и соответствующим возбуждением дыхательного центра.
Глубокое и редкое дыхание характерно для агонирующих больных с предшествующей
алиментарной дистрофией.
Изменения ритма дыхания. У здорового человека в покое дыхательные движения
совершаются ритмично. Нарушения ритма дыхания, как правило, обусловлены поражением
дыхательного центра и в большинстве случаев носят неблагоприятный прогностический
характер. Выделяют следующие виды изменения ритма дыхания:
1. Дыхание Биота (рис. 3.12) характеризуется наличием продолжительных пауз (от
нескольких секунд до минуты), после которых возникает несколько дыхательных движений.
Может наблюдаться разница в длительности апноэ (дыхательных пауз).
Дыхание Биота наблюдается только у тяжелых больных, находящихся в прекоматозном
или коматозном состоянии. Наиболее часто этот вид дыхания встречается при инсультах,
опухолях головного мозга, менингите.
2. Дыхание Чейна – Стокса (рис. 3.13) является периодическим: длительные дыха-
тельные паузы (до 30–60 с) чередуются с группами дыхательных движений. Отличительной
особенностью последних является нарастание глубины дыхания от едва слышного до мак-
симального с последующим уменьшением до апноэ.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/