Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
211
Рис. 3.11. Графическое изображение дыхания Куссмауля (Милькаманович В. К., 2006)
Рис. 3.12. Графическое изображение патологического дыхания Биота (Милькаманович
В. К., 2006)
Рис. 3.13. Графическое изображение патологического дыхания Чейна – Стокса (Васи-
ленко В. Х. [и др.], 1974)
Имеет место связь дыхательных движений с концентрацией углекислого газа в крови.
Следует знать, что дыхание Чейна – Стокса может продолжаться сравнительно долго, до
нескольких месяцев. Иногда больной настолько привыкает к данной особенности своего
дыхания, что даже не осознает нарушения его ритма. В некоторых случаях периоды апноэ
могут приводить к потере сознания. Дыхание Чейна – Стокса наблюдается не только при
заболеваниях головного мозга и его оболочек, но и при тяжелой сердечной недостаточности,
сопровождающейся гипоксией головного мозга.
3.2.2. Пальпация грудной клетки
Определение симметричности грудной клетки производится для выявления увели-
чения или уменьшения одной из ее половин. Пальпаторный метод определения симметрич-
ности грудной клетки является более чувствительным, чем визуальный.
Определение болезненности и наличия болевых точек на поверхности грудной
клетки. В медицинской практике наиболее часто встречается болезненность при пальпации
на поверхности грудной клетки, обусловленная наличием межреберных невралгий, миофас-
циальными болями, травмами и т. д., однако эти заболевания являются предметом изучения
соответствующих клинических дисциплин и не описываются в данной книге.
Наиболее часто при заболеваниях легких пальпируются болевые точки, связанные с
поражением плевры. При этом выявляют:
1. Симптом Штернберга – наличие уплотнения (ригидности) и утолщения трапецие-
видной мышцы за счет висцеромоторного рефлекса на стороне поражения плевры или лег-
кого.
2. Симптом Поттенджера – асимметричная болезненность при пальпации трапеци-
евидной мышцы как проявление висцеросенсорного рефлекса на стороне пораженного лег-
кого или плевры.
3. Болезненность в точке Мюсси выявляется при надавливании между ножками гру-
динно-ключичной сосцевидной мышцы на пораженной стороне в сравнении с контрольным
надавливанием на здоровой стороне. Положительный симптом Мюсси объясняется раздра-
жением n. phrenicus на стороне поражения и характерен для базального (диафрагмального)
плеврита. Следует отметить, что положительный симптом Мюсси может наблюдаться и при
ряде заболеваний брюшной полости (холецистит, поддиафрагмальный абсцесс и др.), когда
имеется раздражение веточек n. phrenicus.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
212
4. Симптом Яновского – ослабление плевральных болей, связанных с дыханием, при
сдавливании, иммобилизации грудной клетки двумя руками на пораженной стороне.
5. Наклон больного с сухим плевритом в пораженную сторону, как правило, уменьшает
выраженность плевральных болей, связанных с дыханием. В то же время при межреберной
невралгии это действие приводит к усилению болей.
Определение ригидности грудной клетки. Для выявления повышенной ригидности
грудной клетки, которая наблюдается при гидротораксе, массивном синдроме уплотнения
легочной ткани, надавливают ладонями на симметричные области грудной клетки. При этом
появляется четкое осязательное ощущение повышенного сопротивления или плотности над
пораженным участком в сравнении с симметричным.
Рис. 3.14. Определение голосового дрожания на передней (а), боковых (б) поверхно-
стях грудной клетки и над верхушками легких (в) (Султанов В. К., 1997)
Определение голосового дрожания. Этот феномен обусловлен передачей колебаний,
возникающих при произнесении звуков в голосовых связках, на поверхность грудной клетки
посредством бронхиального дерева и легочной ткани. Определение голосового дрожания
производится путем наложения обеих ладоней на симметричные участки грудной клетки,
при котором можно почувствовать дрожание, возникающее при произнесении пациентом
любых звуков. Особенно сильно проявляется голосовое дрожание при произнесении слов,
содержащих букву «р».
Голосовое дрожание последовательно определяют вначале спереди: в надключичных
и подключичных областях, на передней поверхности грудной клетки, в аксиллярных обла-
стях, и сзади в надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных областях (рис. 3.14, 3.15).
В норме голосовое дрожание одинаково над симметричными областями, кроме правой под-
ключичной области, где оно усилено за счет резонанса из правого главного бронха.
Следует подчеркнуть следующее обстоятельство: осязательные ощущения ладоней
являются столь высокочувствительными, что применение метода исследования голосового
дрожания позволяет проводить достаточно эффективную экспресс-диагностику на догоспи-
тальном этапе даже в экстремальных условиях.
Усиление голосового дрожания наблюдается:
1. Над участком уплотнения легочной ткани за счет лучшего проведения звуковых
колебаний по более плотной ткани. К уплотнению легочной ткани приводят такие патологи-
ческие процессы в легких, как пневмоническая инфильтрация, ателектаз (спадение легкого)
различной этиологии, карнификация легкого.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
213
Рис. 3.15. Определение голосового дрожания в межлопаточном пространстве (а) и под-
лопаточных областях (б) (Султанов В. К., 1997)
2. Над полостью в легком, соединенной с бронхом. Усиление голосового дрожания в
этом случае происходит за счет резонанса в полости. Причиной возникновения полости в
легком может быть туберкулезная каверна, деструктивные заболевания легкого (абсцесс лег-
кого).
Ослабление голосового дрожания может наблюдаться:
1. Над всей поверхностью легких:
– при эмфиземе легких, когда повышенная воздушность легочной ткани симметрично
ослабляет проведение голосовых колебаний на поверхность грудной клетки;
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
214
– у тучных больных при увеличении толщины подкожно-жировой клетчатки.
2. Над половиной грудной клетки при наличии гидро– или пневмоторакса, когда ткань
легкого сдавлена и имеется дополнительная прослойка в виде жидкости или газа, препят-
ствующая проведению голосовых колебаний на поверхность грудной клетки.
3.2.3. Перкуссия легких
Различают два вида перкуссии легких: сравнительную и топографическую.
Сравнительная перкуссия легких
Задачами сравнительной перкуссии легких являются:
– установление характера перкуторного тона над легкими;
– выявление патологических изменений перкуторного тона над легкими.
В повседневной медицинской практике показания к применению метода сравнитель-
ной перкуссии встречаются значительно чаще, чем к топографической.
Данная методика заключается в последовательном простукивании симметричных
участков легких с оценкой симметричности и характера перкуторного тона. На рис. 3.16
изображена последовательность сравнительной перкуссии легких на передней, боковых и
задней поверхностях грудной клетки. Для сравнительной перкуссии легких используется
методика тихой перкуссии. Перед исследованием больного просят поднять руки за голову.
Рис. 3.16. Схема сравнительной перкуссии легких на передней (а), боковых (б) и задней
(в) поверхностях грудной клетки (Султанов В. К., 1997)
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
215
Рис. 3.17. Сравнительная перкуссия легких спереди. Положение рук при перкуссии
надключичных областей или верхушечных сегментов долей легких (Милькаманович В. К.,
2006)
Рис. 3.18. Сравнительная перкуссия легких спереди. Положение рук при перкуссии по
ключице (Милькаманович В. К., 2006)
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
216
Рис. 3.19. Сравнительная перкуссия легких спереди. Положение рук при перкуссии по
грудинным и срединно-ключичным линиям (Милькаманович В. К., 2006)
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
217
Рис. 3.20. Сравнительная перкуссия легких сбоку. Положение рук при перкуссии по
средней подмышечной линии (Милькаманович В. К., 2006)
Сравнительную перкуссию легких начинают с надключичных областей, т. е. верхушек
легких (рис. 3.17, 3.18, 3.19, 3.20).
Необходимо иметь в виду, что именно в верхушках легких наиболее часто локализу-
ются туберкулезные очаги. Затем перкутируют или непосредственно по ключицам, исполь-
зуя их в качестве плессиметров, или положив палец-плессиметр на ключицу. Далее перкути-
руют в I межреберье справа и слева по l. parasternalis и l. medioclavicularis, после то же самое
производят во II и III межреберьях. В IV и V межреберьях слева палец-плессиметр поме-
щают латеральнее контура относительной сердечной тупости. Отдельно перкутируют про-
екцию средней доли спереди справа. Затем производится сравнительная перкуссия по аксил-
лярным линиям слева и справа. Следует помнить о типичной ошибке, когда при перкуссии
аксиллярных областей часто не исследуется непосредственно сама подмышечная область,
и, таким образом, проекция соответствующих сегментов легких остается неисследованной.
Сравнительную перкуссию задней поверхности легких начинают после того, как пациент
сложил руки на груди.
Сначала перкутируют симметричные участки надлопаточных областей. При их иссле-
довании необходимо иметь в виду, что если расстояние между медиальным краем лопатки
и позвоночником достаточно, то палец-плессиметр располагают поперечно, а если данный
промежуток мал (например, у ребенка), то палец-плессиметр располагают вертикально.
Затем перкутируются подлопаточные области.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
218
При оценке данных сравнительной перкуссии следует учитывать ряд анатомических
особенностей:
1) у правшей справа над проекцией верхушки перкуторный тон несколько короче из-
за более выраженной мышечной массы;
2) справа по аксиллярным линиям в нижнем отделе легкого перкуторный тон несколько
короче (в связи с влиянием на него печени), чем в той же области слева;
3) слева по l. axillaris anterior в нижнем отделе грудной клетки выявляется тимпани-
ческий перкуторный тон, который обусловлен проекцией воздушного пузыря желудка. Это
место называется пространством Траубе – по имени автора, впервые описавшего данный
феномен. Исчезновение тимпанического звука над пространством Траубе может свидетель-
ствовать о появлении гидроторакса.
Патологические виды перкуторного тона
Притупление перкуторного тона. Причинами возникновения притупления являются
следующие патологические состояния:
1. Уплотнение легочной ткани. При очаговом уплотнении, включающем в себя
несколько сегментов легочной ткани, наблюдается притупление, а при долевом уплотнении
– тупость. В случае обнаружения притупления перкуторного тона, обусловленного уплот-
нением легочной ткани, следует определить его локализацию и дать отчет о том, какая доля
и какие сегменты легкого могут быть поражены.
2. Гидроторакс любой этиологии (экссудат, транссудат, гемоторакс). Считают, что при-
тупление удается выявить при объеме жидкости в плевральной полости не менее 500 мл.
Если уровень притупления спереди достигает V ребра, то объем жидкости составляет при-
близительно 1 л; если находится на уровне IV ребра, то объем жидкости равен 1,5 л. Когда
граница притупления сзади достигает нижнего угла лопатки, предполагается наличие в
плевральной полости не менее 1 л жидкости, если граница притупления находится на уровне
spina scapulae, то объем жидкости может достигать 2 л. Долгие годы в терапевтической
клинике было принято изучать свойства верхней границы выпота для решения вопроса о
воспалительном (экссудативном) или застойном (транссудативном) характере содержимого.
С этой целью определялись такие феномены, как линия Дамуазо, треугольники Гарланда,
Раухфуса – Грокко и др. Однако в настоящее время клинические методы обследования ушли
далеко вперед, поэтому изучение обсуждаемых методик носит чисто исторический интерес,
который при желании можно удовлетворить в многочисленных руководствах прежних лет.
Тимпанический перкуторный тон выявляется над поверхностью грудной клетки при
следующих патологических состояниях:
1. При полости в легком не менее 4 см в диаметре. В данном случае перкуторный тон
свидетельствует о наличии абсцесса легких с полостью, связанной с бронхом, или о тубер-
кулезной каверне.
2. При наличии пневмоторакса. В этом случае распространенность зоны тимпанита
будет зависеть от объема газа в полости плевры.
Коробочный перкуторный тон наблюдается при эмфиземе легких, т. е. значительном
повышении воздушности ткани легкого, которая приводит к повышению перкуторного тона.
Как следует из названия, имеется определенная аналогия с характером звука, получаемого
при постукивании по пустой коробке. Именно таким названием авторы хотели подчеркнуть
меньшую, чем в случае полости и пневмоторакса, тимпаничность перкуторного тона при
эмфиземе легкого.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
219
Топографическая перкуссия легких
Синонимом топографической перкуссии является термин «разграничительная перкус-
сия». Перед изложением задач и методик топографической перкуссии следует остановиться
на костных ориентирах и разграничительных линиях грудной клетки. Костным ориентиром
на передней стенке грудной клетки является angulus Ludovici, т. е. угол между рукояткой и
корпусом грудины, который соответствует месту прикрепления II ребра. Остистый отросток
VII шейного позвонка (первый из видимых отростков сверху на шее) соответствует I ребру,
нижний угол лопатки – VII ребру, нижний край XII ребра доступен пальпации сзади.
Вертикальные разграничительные линии:
– посередине грудины условно располагается l. mediana;
– соответственно краю грудины располагается l. sternalis;
– середина ключицы между стернальным и акромиальным ее концами соответствует
l. medioclavicularis;
– середина расстояния между l. sternalis и l. medioclavicularis соответствует l.
parasternalis;
– место пересечения большой грудной и дельтовидной мышц соответствует l. axillaris
anterior;
– вершина подмышечной впадины соответствует l. axillaris media;
– место пересечения широчайшей мышцы спины с дельтовидной мышцей соответ-
ствует l. axillaris posterior;
– нижний угол лопатки соответствует l. sca pularis.
Методика топографической перкуссии
Определение границ верхушек легких. Используется метод громкой перкуссии лег-
ких. Ширина перкуторного шага должна составлять один поперечный палец.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
220
Рис. 3.21. Определение высоты стояния верхушки правого легкого спереди (Милька-
манович В. К., 2006)
Определение и оценка высоты стояния верхушки легких спереди. Палец-плессиметр
располагается в надключичной области непосредственно у ключицы, ход перкуссии – кверху
до перехода легочного перкуторного тона в тупой мышечный. В норме высота стояния вер-
хушек спереди составляет 2 см с обеих сторон (рис. 3.21).
Определение высоты стояния верхушки легких сзади. Палец-плессиметр помещается
непосредственно над spina scapulae и параллельно ей, ход перкуссии – к остистому отростку
VII шейного позвонка (рис. 3.22, 3.23). Граница определяется по переходу легочного звука
в тупой мышечный. В норме граница верхушки легких сзади располагается на уровне VII
шейного позвонка.
Определение полей Кренига, т. е. ширины верхушек легких (рис. 3.24). Палец-плес-
симетр помещается поперек трапециевидной мышцы. Перкуссия вначале производится в
медиальном направлении (к шее) до границы перехода легочного звука в тупой мышечный.
Затем палец-плессиметр возвращается в исходное положение, и перкуссия продолжается
в латеральном направлении (к плечевому суставу) до границы перехода легочного тона в
тупой. Нормальные границы полей Кренига колеблются в пределах 5–8 см (рис. 3.25).
Нормативы границ верхушек легких показаны в табл. 3.1.
Таблица 3.1
Нормативы границ верхушек легких
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/