Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
331
5.3. Лабораторные и инструментальные
методы исследования печени и желчных путей
Физикальные данные приобретает решающее значение для решения диагностических
задач, особенно в сочетании с морфологическими методами исследования.
В методах дополнительного исследования печени следует разграничивать две основ-
ные группы: первая включает методы, характеризующие печеночную недостаточность (так
называемые функциональные пробы), а вторая определяет сосудистые нарушения, а точнее
– портальную гипертензию.
5.3.1. Функциональные пробы печени
В настоящее время число функциональных проб давно превысило 1000. Для функци-
ональной характеристики используются современные биохимические тесты и принятые в
физиологии нагрузочные пробы. В то же время прав Е. Hanger, утверждающий, что одна
качественно выполненная пальпация печени стоит 2–3 функциональных проб. Это объяс-
няется тем, что печень отличается мощной регенеративной активностью. В связи с этим,
чтобы та или иная проба дала положительный результат, необходимо иметь поражение не
менее 50 % паренхимы. Функциональное обследование печени обязательно должно быть
комплексным и включать целый ряд тестов, которые характеризуют разные стороны участия
печени в обмене веществ.
Существует широко известный синдромный принцип деления функциональных проб.
Выделяют следующие основные синдромы:
1) цитолитический;
2) гепатодепрессивный, или гепатопривный;
3) синдром мезенхимального воспаления;
4) холестатический синдром.
Маркерами каждого из указанных синдромов являются те или иные ферменты. Их
подразделяют на несколько групп, главные из которых – индикаторные (клеточные), посту-
пающие в кровь либо вследствие разрушения, гибели клеток (в частности, гепатоцитов),
либо в связи с резким повышением проницаемости клеточных мембран. К данной группе
относятся трансаминаза, альдолаза, ЛДГ. Вторая группа носит название экскреционных,
или мембрано-связанных ферментов. Они включают щелочную фосфатазу и гамма-глута-
мил-трансферазу (пептидазу). Щелочная фосфатаза имеет несомненное маркерное значение
и повышается в крови при любом виде холестаза, так как она продуцируется эпителием мел-
ких желчных ходов, проницаемость клеток которого при нарушении оттока желчи увеличи-
вается. Кроме того, щелочная фосфатаза образуется в костной ткани, и поэтому ее содер-
жание может увеличиваться при диффузном остеопорозе, метастазах рака в кости. Об этой
второй возможности не следует забывать. Уровень гамма-глутамилтрансферазы, так же как
и щелочной фосфатазы, увеличивается при холестазе, но наряду с этим нарастание ее содер-
жания в крови может иметь место и при паренхиматозных поражениях печени, в частности
при алкогольных гепатопатиях.
Цитолитический синдром. Повышение уровня в крови таких индикаторных фермен-
тов, как аланиновая трансаминаза – АЛТ (в большей мере) – и аспарагиновая трансами-
наза – АСТ (в меньшей мере), с одной стороны, указывает на поражение печени как тако-
вое, а с другой – свидетельствует об активности патологического процесса. Такие изменения
имеют место при активно протекающих острых и хронических гепатитах, циррозах печени,
лекарственных поражениях печени – при назначении цитостатических средств. Нормальное
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
332
содержание АЛТ в крови составляет 0,1–0,7 ммоль/л. Считается, что АЛТ растворена в гиа-
лоплазме гепатоцитов, а АСТ в большей мере содержится в их митохондриях. В клинической
практике до сих пор оценивается отношение АСТ к АЛТ – коэффициент де Ритиса, который
в норме равен 1,3. При вирусных гепатитах в фазу активности он снижается ниже 1, дости-
гая 0,6–0,7 (воспалительный тип). Напротив, при алкогольных гепатопатиях этот коэффи-
циент становится выше 1, составляя 1,5–1,6 (некротический тип). При хронических актив-
ных гепатитах в период обострения цирроза печени значения АЛТ могут превышать норму
в 5—10 раз. Показатели АЛТ служат основным биохимическим контролем эффективности
современной противовирусной терапии интерферонами. Альдолаза – фермент углеводного
цикла – определяется полуколичественно, увеличивается при острых гепатитах, достигая
25–25 ед. (при норме до 12 ед.). Изменения отдельных фракций ЛДГ имеют меньшее кли-
ническое значение и реже используются как маркер активности гепатопатий.
Гепатопривный (гепатодепрессивный) синдром определяется, с одной стороны,
понижением содержания в крови веществ, специфически продуцируемых гепатоцитами, а
с другой – повышением уровня в крови субстанций, которые вследствие функциональной
недостаточности печени не подвергаются в гепатоцитах адекватным обменным превраще-
ниям. Так, в крови понижается содержание общего белка (гипопротеинемия; норма 60–80 г/
л), альбуминов (ниже 30–40 г/л), снижается альбумино-глобулиновый (А/Г) коэффициент
(норма составляет приблизительно 1), снижается содержание эстерифицированного холе-
стерина (норма 3–6 ммоль/л), факторов свертывающей системы крови – фибриногена (норма
2–4 г/л), протромбина (норма 80—100 %), проконвертина. Именно снижение содержания
факторов свертывания крови является основной причиной появления геморрагического диа-
теза у больных с заболеваниями паренхимы печени. В то же время в крови повышается
содержание мочевины, некоторых аминокислот, сахара и др.
Наряду с этим имеют место биохимические признаки нарушений пигментовыдели-
тельной функции. В крови увеличивается содержание общего билирубина (норма 8,5—20,5
мкмоль/л), причем более 50 % составляет связанный (конъюгированная функция с прямой
реакцией Ван ден Берга). Билирубин является липофильным веществом, легко проникает
через гематоэнцефалический барьер, что сопровождается признаками интоксикации цен-
тральной нервной системы (ЦНС). В моче на фоне нарушений функциональной активности
гепатоцитов определяются желчные пигменты и уробилин – (+), (++).
В клинической практике все реже оценивается участие печени в углеводном обмене.
С этой целью необходимо использовать галактозу, которая избирательно захватывается из
крови гепатоцитами. При поступлении глюкозы в просвет желудочно-кишечного тракта в
качестве нагрузки она утилизируется не только гепатоцитами, но в ее обменных превра-
щениях активное участие принимает поджелудочная железа и мышцы. Возникает ситуация
уравнения со многими неизвестными.
Для контроля углеводной функции печени проводится нагрузка: 40 г галактозы, рас-
творенных в 200 мл воды. Вначале контролируется уровень глюкозы натощак (норма 3,3–
5,5 ммоль/л), затем дается нагрузка галактозой, а в дальнейшем контролируется содержание
глюкозы каждые 15–30 мин на протяжении 2,5–3 ч. По окончании проведения нагрузочной
пробы рассчитываются два коэффициента: гипергликемический (ГГК) – отношение макси-
мального содержания сахара в крови после нагрузки к его исходной концентрации (норма
1,5), и постгликемический (ПГК) – это отношение концентрации сахара через 2,5 ч к исход-
ному (норма 1). При заболеваниях паренхимы печени могут изменяться оба коэффициента.
Если вычерчивать сахарные кривые, то они могут быть двугорбыми (напоминая букву М),
приобретать псевдодиабетический вид, не снижаясь после нагрузки более 2–3 ч, при этом
ПГК становится выше 2. В случае легких поражений печени кривая более полога и будто
запаздывает, при этом ГГК незначительно повышается (± 1,2–1,3—1,5). Указанные измене-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
333
ния свидетельствуют о нарушениях углеводной функции печени, характеризующейся адек-
ватной трансформацией глюкозы в гликоген.
Синдром мезенхимального воспаления. Биохимическими маркерами мезенхи-
мально-воспалительного синдрома при паренхиматозных заболеваниях печени являются:
повышение содержания IgM и IgG, γ-глобулинов в крови, снижение А/Г коэффициента ниже
1. Концентрация общего белка у ряда больных за счет повышения содержания иммуногло-
булинов может быть выше нормальной (80 г/л). Это наблюдается в период обострения при
некоторых формах цирроза печени. До настоящего времени достаточно чувствительным
тестом, указывающим на иммунно-воспалительную природу патологического процесса,
является тимоловая (тимол-вероналовая) проба, определяемая полуколичественным мето-
дом (норма – до 5 ед.). При активно текущих гепатитах и циррозах печени она возрастает
до 15–25 ед. Проба не может считаться специфичной, так как увеличивается у больных кол-
лагенозами, сепсисом и др.
Синдром холестаза. Клинически данный синдром проявляется желтухой, кожным
зудом (его появление может даже предшествовать развитию желтухи на месяцы и даже
годы), брадикардией, гипотонией, геморрагическим диатезом, холемическими кровотечени-
ями.
При биохимическом исследовании крови определяются: высокие значения связанного
билирубина на фоне повышения общего билирубина, повышение содержания холестерина
до 7—10 ммоль/л, β-липопротеидов и фосфолипидов. Наиболее характерными считаются
значительные повышения параметров щелочной фосфатазы при условии исключения кост-
ной патологии. Если норма щелочной фосфатазы составляет для мужчин 0,9–2,25 микрока-
тал/л, для женщин – 0,7–2,1, то при холестатическом синдроме она достигает 10–25 микро-
катал/л. Одновременно увеличивается и содержание γ-глутамилтрансферазы.
5.3.2. Исследование экскреторной функции печени
Для верификации нарушенной экскреторной (выделительной) функции печени дли-
тельное время использовались различные красящие вещества (бромсульфалеин), которые в
настоящее время практически не применяются.
С целью оценки сугубо экскреторной функции прибегают к применению радиологиче-
ских методов с использованием короткоживущих изотопов, в частности I
131
, которым метят
альбумин. Однако наибольшего внимания заслуживает статическая сцинтиграфия с приме-
нением коллоида
99
Тс и реже Au
198
. С этой целью используется γ-топограф, при этом уда-
ется оценить эхогенность печени, ее размеры, структуру и активность селезенки (норма –
до 12 %), которая характеризует системность процесса и наличие портальной гипертензии.
С несколько других позиций экскреторную функцию характеризует метод дуоденаль-
ного зондирования. В настоящее время в мире он непопулярен, в ряде стран Европы и США
вообще не используется в клинической практике. Следует применять так называемый 5-
фракционный, или «уругвайский» метод дуоденального зондирования для специальной цели
– диагностики дискинезий желчных путей по результатам оценки кинетики желчи в единицу
времени.
Схематично методика функционального дуоденального зондирования состоит в сле-
дующем: после введения дуоденального зонда с оливой на конце для облегчения прохожде-
ния через пилорический канал в течение 15 мин самотеком в просвет двенадцатиперстной
кишки получают дуоденальное содержимое в объеме 10–20 мл (I фракция), не имеющее
диагностического значения. Затем больному вводят раствор сернокислой магнезии (30 мл
33 %-ного раствора), в ответ на введение которой сфинктер Одди закрывается, исследую-
щий четко фиксирует момент появления светлой желчи из крупных желчных путей (время
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
334
закрытого сфинктера Одди) – II фракция. Этот интервал времени в норме составляет около
5 мин, в патологии он может удлиняться (гипертонус, спазм сфинктера) и, напротив, укора-
чиваться до 1–2 мин (гипотонус сфинктера).
Объем порции светлой желчи из крупных желчных протоков составляет 3–5 мл (III
фракция). Затем начинается продолжительная (20–30 мин) фаза опорожнения желчного
пузыря, в течение которой выделяется 50–80 мл прозрачной желчи оливкового цвета (IV
фракция). Наконец, в течение последующих 15 мин выделяется желтого цвета печеночная
желчь (V фракция) из мелких желчных протоков (ее объем колеблется от 25 до 50 мл).
Так завершается 5-фракционное дуоденальное зондирование. Иными словами, при оценке
дуоденальных проб, собранных в мерные пробирки, необходимо принимать во внимание
объем каждой порции, выделенной за определенный интервал времени. Наибольшее зна-
чение имеет IV порция, отчетливо характеризующая состояние моторной активности желч-
ного пузыря, который в ответ на введение в просвет двенадцатиперстной кишки холекине-
тика (чаще всего 33 %-ного раствора сернокислой магнезии) в условиях патологии может
начать быстро и часто опорожняться небольшими порциями желчи.
При развитии гипертонически-гиперкинетической дискинезии каждое опорожнение
занимает не более 15 мин, а объем желчи составляет всего 15–20 мл (своего рода «раздра-
женный» желчный пузырь). Напротив, у тучных, малоподвижных женщин чаще встреча-
ется гипотонически-гипокинетическая дискинезия, при которой выделение темной и густой,
почти черной желчи занимает не менее 45–60 мин. В этой застойной желчи могут образовы-
ваться кристаллы солей холестерина, наблюдается предстадия ЖКБ. Иногда, для более чет-
кого отграничения пузырной желчи, прибегают к так называемому хроматическому зонди-
рованию, когда больному накануне вечером дают метиленовую синьку. В течение ночи она
захватывается паренхимой печени, выделяется в желчные пути в виде бесцветного соеди-
нения, а затем, в условиях концентрации в желчном пузыре, вновь приобретает ярко-синий
цвет. Последнее отличает IV фракцию от всех других.
В послевоенные годы широко использовался традиционный метод дуоденального зон-
дирования по Мельтцеру – Лайону, при котором удавалось получить после выделения 3
порции: кишечный сок (порция А), пузырную желчь, поступающую в двенадцатиперстную
кишку рефлекторно (рефлекс Мельтцера – Лайона), через 10–11 мин после введения в про-
свет кишки раствора сернокислой магнезии (порция В), и печеночную желчь (порция С).
При этом совершенно не учитывались ни объем секрета, ни время выделения желчи. Все
пробы оценивались визуально: в норме они должны быть прозрачными, желтого цвета, а
порция B – оливкового цвета. Главной задачей данной методики дуоденального зондиро-
вания являлось микроскопическое исследование желчи, поиск лейкоцитов как весомого и
достоверного признака воспалительного процесса в билиарной системе. Если при микро-
скопии мутной желчи в большом количестве определялись лейкоциты, то это без сомнения
и часто даже без учета клиники расценивалось как признак холецистита (лейкоциты обна-
руживались в порции B) или холангита – ангиохолита (лейкоциты обнаруживались в порции
C). В медицине устойчивы подобные мифические представления, однако наступает время,
когда от них отказываются на основании неоспоримых научных фактов.
Детальные клинико-экспериментальные исследования 1950-х гг. твердо установили,
что обнаруженные у подобных мнимых больных холециститом или холангитом лейкоциты
– это не признак воспаления желчных путей, они появляются в желчи вследствие воздей-
ствия на стенку двенадцатиперстной кишки гипертонического раствора магнезии или дру-
гого холекинетика. При большом их количестве можно предполагать наличие у пациентов
дуоденита с лейкопедезом и слущиванием клеток. Эта точка зрения, принятая во всем мире,
с большим трудом внедрялась в представления отечественных интернистов, многие из кото-
рых еще в 1970—1980-е гг. убежденно продолжали рассматривать лейкоциты как досто-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
335
верный признак воспалительных изменений билиарной сферы. Если все же использовать
пузырную желчь с целью верификации хронического холецистита, то необходимо проводить
комплекс биохимических исследований целого ряда показателей, характеризующих воспа-
ление (сиаловые кислоты, общий белок, С-реактивный белок, рН желчи, которая в норме
бывает нейтральной или слабощелочной, а при воспалении становится кислой). Эти очевид-
ные исследования желчи чаще всего не проводятся даже в большинстве специализирован-
ных отделений и лабораторий.
Дуоденальное зондирование является единственным диагностическим методом для
обнаружения простейших – лямблий, а частота лямблиоза в России за последние годы,
вследствие снижения общих санитарно-гигиенических требований, имеет тенденцию к
росту как у взрослых, так и у детей. Необ ходимо признать, что в настоящее время дуоде-
нальное зондирование применяется редко, по достаточно узким специальным показаниям.
5.3.3. Морфологические методы исследования печени
Основным показанием к проведению морфологического изучения печени является
любая гепатомегалия желчного происхождения. До настоящего времени используются: сле-
пая пункционная биопсия, лапароскопия с последующей прицельной биопсией измененных
участков органа. Чаще прибегают к диагностической лапараскопии, когда через небольшой
разрез поверхностных тканей в брюшную полость вводится лапароскоп (в последние годы
используется и волоконная оптика), проводится визуальная оценка нижней поверхности
печени и желчного пузыря. Из «сомнительных» участков органа под контролем глаза иссле-
дующего берутся биоптаты, которые затем подвергаются оценке специалиста-морфолога.
Как правило, удается диагностировать ту или иную патологию паренхимы печени, включая
и онкологические поражения.
5.3.4. Методы оценки портальной гипертензии
Наряду с оценкой клинических симптомов портальной гипертензии, существует ряд
вспомогательных методов ее диагностики.
Если пациент с предполагаемой портальной гипертензией сделает большой глоток
густой бариевой взвеси, то при рентгеновском исследовании в дистальной части пищевода
могут быть выявлены округлые дефекты, вызванные расширенными варикозными венами
пищевода. Последние могут быть обнаружены и при эндоскопии пищевода.
Прямым методом констатации портальной гипертензии может служить УЗИ печени
(сонография), которое позволяет измерить диаметр портальной вены. У больных с порталь-
ной гипертензией он превышает 1,5 см (при норме 1,2–1,3 см). Иногда одновременно уда-
ется визуализировать расширенную селезеночную вену.
Существуют (хотя и редко используются в настоящее время) инвазивные методы опре-
деления величины портального давления и визуализации всей портальной системы. С этой
целью делается прокол обычно увеличенной селезенки, вводится канюля, которая соединя-
ется с обычным манометром, и определяется величина селезеночного венозного давления
– оно идентично портальному. На фоне портальной гипертензии давление может достигать
500–600 мм водн. ст. (при норме 60—160 мм водн. ст.). Далее через ту же канюлю вводится
водорастворимый йодсодержащий контраст, который заполняет всю портальную систему,
вплоть до самых мелких разветвлений. Проводится серийная рентгенография. В случае раз-
вития портальной гипертензии контрастом заполняется лишь главный венозный ствол и
крупные ветви, мелкие же сосуды не контрастируются, они будто «отрублены» (симптом
«мертвого дерева»).
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
336
5.3.5. Методы изучения билиарной системы
При обычной рентгенографии органов брюшной полости желчный пузырь не визу-
ализируется, иногда могут быть определены тени, обусловленные одиночными или мно-
жественными конкрементами (примерно около 10 % конкрементов являются рентгенокон-
трастными). Для оценки билиарной системы используются рентгеноконтрастные методы
исследования с пероральной дачей контраста (иопагност, холевид, билитраст) или внутри-
венным его введением (билигност, билиграфин), либо же введением под контролем глаза
хирурга во время операции непосредственно в билиарную систему.
Первый метод носит название «холецистография», второй – «холеграфия» и третий –
«холангиография».
Контраст обычно принимается накануне дня исследования после ужина с учетом
массы тела больного (3–4 г), на следующий день проводится серия рентгенограмм. Визу-
ально оценивается тень пузыря, затем в качестве функциональной нагрузки пациент при-
нимает 1–2 желтка, и на последующих рентгенограммах регистрируются быстрота наступ-
ления и длительность фазы сокращения и расслабления желчного пузыря. Незаполнение
желчного пузыря контрастом («отключенный» желчный пузырь) является косвенным при-
знаком воспаления стенки пузыря. В случае ЖКБ могут визуализироваться конкременты.
При обычной рентгенографии несомненное диагностическое значение имеют и дан-
ные сонографии. Прежде всего, последняя является скрининговым методом распознава-
ния камней любого состава. Определенное диагностическое значение с учетом клиники
имеет выявляемое утолщение и неровности стенки желчного пузыря, наличие в его просвете
густой и вязкой желчи («замазка»). Однако утолщение стенок желчного пузыря – вовсе не
патогномоничный признак его воспаления, оно может встречаться и на фоне гипоальбуми-
немии, портальной гипертензии, сердечной недостаточности.
При желтухе неясного происхождения, малосимптомной клиники с целью уточнения
ее типа (механическая или паренхиматозная) в современных условиях методом выбора в
хирургическом стационаре является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатогра-
фия (ЭРХПГ), которая в руках опытного профессионала превращается в метод выбора у
подобных больных. Подчас результаты ЭРХПГ позволяют определить тактику ведения и
лечения пациентов с развившейся желтухой, причина которой остается неясной.
Однако несмотря на все достижения морфологической и инструментальной диагно-
стики, для диагноза обоснованного предположения о той или иной патологии печени по
сей день методически грамотное и вдумчивое физикальное исследование печени, проведен-
ное опытным врачом, позволяет получить сведения, которые в большинстве случаев имеют
решающее клиническое значение для верификации диагноза.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
337
5.4. Основные клинические синдромы при
заболеваниях печени и желчных путей
Основными клиническими синдромами являются:
1) астеновегетативный;
2) синдром желтухи: паренхиматозной (печеночной), механической (подпеченочной),
гемолитической (надпеченочной);
3) болевой;
4) синдром портальной гипертензии;
5) синдром печеночной недостаточности;
6) печеночная энцефалопатия;
7) гепатолиенальный синдром.
5.4.1. Астеновегетативный синдром
Астеновегетативный синдром сопровождает большинство заболеваний печени. Сла-
бость, резкая потеря трудоспособности, подавленное настроение, бессонница, головные
боли. В связи с этим в литературе описывается образ «желчного, ипохондричного субъекта».
Сам термин «желчность» ассоциируется с патологией печени, что не всегда соответствует
истине.
С другой стороны, при легких формах паренхиматозных заболеваний, преимуще-
ственно при патологии желчевыводящих путей, наблюдаются диспепсические жалобы, рас-
смотренные в патологии пищеварительной системы. Они встречаются при холециститах,
дискинезиях желчевыводящих путей и часто служат отражением не только данной пато-
логии, но и поражений желудка, кишечника. Чаще это тошнота, реже – рвота с примесью
желчи, отрыжка горечью, вкус металла во рту при утреннем пробуждении. Одновременно у
таких больных могут встречаться те или иные нарушения стула (чаще запоры).
В современной гастроэнтерологии вместо термина «диспепсические синдромы» чаще
пользуются более обобщающим понятием – «диспепсия», которое объединяет различные
признаки, связанные с нарушениями переваривания пищи. Соответственно поражению
отдельных частей пищеварительного тракта, отвечающих за возникновение этих симпто-
мов, возможно подразделение диспепсии на пищеводную, желудочную и диспепсию, обу-
словленную патологией желчных путей (билиарная форма). Последняя является достаточно
характерным функциональным синдромом при хронических болезнях печени (реже) и желч-
ных путей (чаще). У таких больных периодически возникает ощущение переполнения и
тяжести в правом подреберье, часто из-за этого они не могут спать на правом боку. Имеют
место отрыжка горечью и непереносимость тяжелой и острой пищи. Прием соответствую-
щих продуктов вызывает длительно сохраняющуюся тошноту и в ряде случаев рвоту. Били-
арная диспепсия периодически может сочетаться с тупыми, ноющими болями в правом под-
реберье.
5.4.2. Желтуха
Центральным синдромом, связанным с заболеванием печени, является желтуха
(icterus).
Желтуха – это синдром, всегда связанный с гипербилирубинемией, проявляющийся
желтушным окрашиванием кожи и видимых слизистых оболочек, богатых эластическими
структурами. Если нормальное содержание билирубина в сыворотке крови колеблется от
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
338
8,5 до 20,5 мкмоль/л, то видимая глазом желтуха проявляется при гипербилирубинемии,
достигающей 35–40 мкмоль/л. Следует помнить о так называемых ложных, или псевдожел-
тухах, когда желтушное прокрашивание кожных покровов не сопровождается гипербилиру-
бинемией. При псевдожелтухе не прокрашиваются слизистые оболочки, в частности склеры.
Она имеет необычно красноватый, реже коричневатый оттенок, наиболее частой ее причи-
ной является гиперкаротинемия. Последняя обусловлена избыточным употреблением (чаще
всего детьми) в пищу моркови и цитрусовых, содержащих много каротина. 15–20 лет назад
ложная желтуха могла быть вызвана влиянием акрихина или пикриновой кислоты, которые
в настоящее время не используются.
Обменные превращения билирубина у здоровых лиц. Для лучшего понимания
механизмов формирования различных форм желтух необходимо схематично рассмотреть
обменные превращения билирубина у здоровых лиц (рис. 5.5).
Билирубин образуется в РЭС, или макрофагальной системе, элементы которой нахо-
дятся в печени, селезенке, лимфатических узлах, костном мозге. Эритроцит циркулирует в
крови в среднем 120 дней и погибает, причем «кладбищем» эритроцитов является пульпа
селезенки. Высвобождающийся гемоглобин распадается на гемин и глобин, от гемина
отщепляется молекула железа, добавляются две молекулы воды – образуется билирубин.
Следует помнить, что в организме человека существуют две формы билирубина, это впервые
было показано голландцем Ван ден Бергом. Одна из форм, содержащаяся в крови, дает розо-
ватое окрашивание при добавлении диазореактива Эрлиха только после предварительного
осаждения сывороточных белков (это непрямой, или свободный билирубин). Другая форма
дает аналогичную окраску сразу при добавлении к сыворотке крови данного реактива, при-
чем реакция иногда требует некоторой временной экспозиции, в иных же случаях происхо-
дит мгновенно (это прямой, или связанный билирубин). Важно, что первая форма является
водонерастворимой, а вторая легко и быстро растворяется в водных растворах.
Рис. 5.5. Обмен билирубина (Рысс Е. С., 2005)
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
339
Билирубин, образовавшийся в РЭС-ткани (преимущественно в селезенке – см.
рис. 5.5), является непрямым (свободным), в качестве транспортного средства он использует
альбумин (не соединяясь с ним химическим путем) и в соотношении 1 молекула альбумина
к 35 молекулам билирубина переносится в печень, где активно захватывается гепатоцитами.
Последние содержат фермент глюкуронилтрансферазу, которая преобразует непрямой били-
рубин в связанную форму – билирубин-глюкуронид, которая с током желчи транспортиру-
ется вначале в мелкие желчные протоки, затем достигает более крупных и общего желч-
ного протока магистрального типа. Последний транспортирует желчь в кишечник. В нем
под влиянием бактериальной флоры связанный билирубин окисляется и трансформируется
в уробилиновые тела, которые именуются в специальной литературе уробилиногеном или
стеркобилиногеном. Часть стеркобилиногена на воздухе окисляется в стеркобилин и выде-
ляется с калом, прокрашивая его в темно-коричневый цвет (40—280 мг в сутки). Небольшая
часть в виде уробилиногена (до 4 мг), всасываясь в кровь, попадает в почку и выделяется
в виде уробилина с мочой, оставляя ее цвет соломенно-желтым за счет другого пигмента –
урохрома. Большая часть стеркобилиногена поступает в портальную вену, возвращается в
печень и вновь включается в цикл обмена билирубина.
Таким образом, у здорового человека:
– в крови содержится 8,5—20,5 мкмоль/л непрямого, свободного билирубина;
– в кале содержится стеркобилин (40—280 мг), который придает ему темно-коричне-
вый цвет;
– в моче содержится уробилин (до 4 мг), она имеет соломенно-желтый цвет за счет
урохрома.
Механизмы возникновения, типы желтух. Гипербилирубинемию, приводящую тем
или иным путем к развитию желтухи, могут вызывать:
1) избыточная продукция свободного билирубина, связанная с повышенным распа-
дом гемоглобина, эритроцитов в селезенке (внесосудистый гемолиз) или в сосудистом русле
(внутрисосудистый гемолиз); при этом развивается гемолитическая желтуха, обычно соче-
тающаяся с анемией;
2) снижение захвата свободного билирубина паренхимой печени (это нарушение редко
бывает самостоятельным);
3) снижение интенсивности конъюгирования свободного билирубина с глюкуроно-
вой кислотой в связанный, прямой (билирубин-глюкуронид), обусловленное недостаточной
ферментативной активностью глюкуронил-трансферазы;
4) нарушение процесса физиологического выделения связанного билирубина в желч-
ный капилляр, его задержка внутри гепатоцита и дальнейшее обратное поступление в кровь;
5) нарушение экскреции билирубина, связанное с препятствием току желчи, которое
вызвано преградой в просвете магистрального общего желчного протока – d. choledochus. В
этом случае развивается механическая (обтурационная) желтуха.
Наиболее сложны механизмы развития печеночно-клеточной, или паренхиматозной
желтухи. В этом случае страдает сам гепатоцит, что сопровождается одновременным нару-
шением трех механизмов, связанных с обменом билирубина.
Во-первых, нарушается захват пигмента из кровеносного русла, во-вторых, снижена
активность трансферазы и менее активно происходит процесс конъюгации билирубина и, в-
третьих (и это наиболее существенно!), нарушается выделение образовавшегося связанного
билирубина в желчный капилляр – развивается своеобразный «высокий блок» выделения,
вызывающий задержку и накопление пигмента внутри гепатоцита. В результате связанный
(конъюгированный) билирубин вновь поступает в кровеносное русло. Если сделать хрома-
тограмму сыворотки крови больного паренхиматозной желтухой, то на ней будут видны два
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
340
пятна: одно слева по диаметру превышает норму – свободный билирубин (недостаточный
захват, слабая конъюгация) и второе – большое пятно конъюгированного билирубина (нару-
шение выделительной функции гепатоцита). При этом суммарная биохимическая реакция с
диазореактивом Эрлиха будет закономерно определяться преобладанием конъюгированного
билирубина, т. е. будет прямой.
В табл. 5.2 в развернутом виде представлена клинико-биохимическая характеристика
основных типов желтух.
Таблица 5.2
Клинико-биохимическая характеристика основных типов желтух
Приведенная таблица требует пояснений. Билирубин в моче и желчные пигменты –
это синонимы. Данные термины условны. Холемия – это задержка желчных кислот в крови,
она является одним из частных проявлений синдрома холестаза, который может быть и вне-
печеночным. Холемия характеризуется кожным зудом, брадикардией, гипотонией, гемор-
рагическим диатезом. Внутрипеченочный холестаз связан с поражением мелких желчных
протоков (холангиол), с их запустеванием, образованием в просвете «желчных пробок», их
разрушением. Внепеченочный холестаз свойственен механической желтухе и вызван заку-
поркой d. choledochus на любом уровне (камень общего желчного протока, рак головки под-
желудочной железы, узлы в воротах печени). Под холестазом подразумевают нарушение
секреции и (или) нормальной циркуляции желчи с накоплением в организме ее компонентов.
Одним из таких компонентов являются желчные кислоты, задержка которых в орга-
низме проявляется синдромом, состоящим из мучительного кожного зуда (особенно в ноч-
ные часы), брадикардии, гипотонии и признаков геморрагического диатеза – нарушением
свертывающей системы крови (включая и изменения тромбоцитов), которое у отдельных
больных проявляется труднокупируемыми холемическими кровотечениями.
Основным симптомом холемии является кожный зуд. Принято считать, что он обуслов-
лен воздействием избытка желчных кислот на кожные нервные окончания, в которых име-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/