Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
91
кращается. Если уменьшить давление до предела, когда небольшая часть крови сможет про-
ходить, то аускультативно это будет восприниматься в виде довольно резкого шума, так как
кровь движется через суженное место. При появлении этого тона определяется величина
систолического давления. В процессе дальнейшего снижения давления в манжетке аускуль-
тативные явления будут меняться. Принято различать пять фаз звуковых феноменов: 1-я –
систолические тоны; 2-я – систолические шумы; 3-я фаза – звучные, звенящие, отрывочные,
хлопающие тоны; 4-я – менее интенсивные тоны, утратившие свою звучность, постепенно
слабеющие и исчезающие; 5-я фаза – полное исчезновение звуков.
ДАД отмечают в 4-й фазе, т. е. в момент исчезновения звуков или при резком умень-
шении их интенсивности. Слуховой метод измерения давления является одним из наибо-
лее точных и распространенных. Иногда рекомендуют контролировать его пальпаторным
методом (главным образом систолическое давление). Необходимо указать, что иногда между
систолическим и диастолическим давлением отмечается «аускультативный провал», когда
все звуковые феномены исчезают на протяжении спуска давления в пределах 10–20 мм рт.
ст. Механизм возникновения этого «провала» неизвестен, но о нем необходимо помнить, так
как можно неправильно определить давление. «Провал» возникает при первых трех фазах
звуковых феноменов.
При использовании пальпаторного и слухового методов необходимы ртутные или пру-
жинные тонометры.
Осциллометрический метод основан на том, что пульсовые колебания артериальной
стенки передаются на манжетку, сжимающую плечо, и улавливаются с помощью чувстви-
тельного манометра. Если возникающие при этом осцилляции записать, то получится кар-
тина, где можно различить четыре фазы:
1-я фаза – мелкие, почти равномерные осцилляции, регистрирующиеся в то время,
когда артерия полностью сжата и пульс ниже манжетки не прощупывается. Эти осцилля-
ции возникают вследствие ударов пульсовой волны о стенку пережатой артерии, откуда они
передаются на манжетку, и называются супрамаксимальными;
2-я фаза – возрастающие осцилляции вплоть до появления колебаний максимальной
амплитуды;
3-я фаза – быстро уменьшающиеся по амплитуде осцилляции;
4-я фаза – малые осцилляции приблизительно постоянной амплитуды, называемые
инфраминимальными, не исчезающие вплоть до очень низкого давления – порядка 30 мм
рт. ст.
Систолическое давление при этом методе определяется по моменту появления пер-
вой большой осцилляции, диастолическое – по моменту окончания фазы быстро уменьша-
ющихся осцилляций. Как показали наблюдения и сопоставления с прямым методом, осцил-
лометрический метод не очень точен.
Условия измерения артериального давления. Артериальное давление должно изме-
ряться в условиях основного обмена, т. е. утром, натощак, лежа. Тогда можно говорить о
базальном, или основном, для данного человека давлении. При однократном, эпизодическом
измерении узнают случайное давление, которое выше базального. Измерять давление необ-
ходимо несколько раз, так как у лабильных и нервных людей оно резко колеблется. Брать
нужно наиболее низкое. Рука больного должна быть на уровне плечевого сустава, плечо
обнажено, одежда не должна мешать. После наложения манжетки необходимо прощупать
пульсацию артерии и наметить место, куда будет поставлен стетоскоп.
Систолическое давление контролируется по пульсу на лучевой артерии. После исчез-
новения пульса давление в манжетке повышают еще на 20–30 мм рт. ст., после чего присту-
пают к измерению давления путем аускультации. Воздух из манжетки необходимо выпус-
кать медленно и плавно.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
92
Исследование венозного давления. Величина венозного давления характеризует
венозный возврат к сердцу. Исследование данного показателя производится у тяжелых боль-
ных с терапевтическими заболеваниями при застойной сердечной недостаточности, выра-
женном отечном синдроме различной этиологии, при полицитемии и прочих состояниях,
когда имеется значительное увеличение ОЦК. Наоборот, снижение венозного давления
сопровождает обезвоживание любой этиологии, кровотечение, кахексию. По динамике вели-
чины венозного давления можно судить об эффективности проводимой коррекции вышепе-
речисленных состояний.
Длительное время основной методикой измерения венозного давления служила мето-
дика профессора В. А. Вальдмана, когда данный показатель исследовался посредством
одноименного прибора в кубитальной вене. Основными недостатками метода являлись
невозможность длительного манометрирования давления и погрешность, обусловленная
измерением давления в периферической вене. В настоящее время предпочтение отдают
исследованию венозного давления в центральных венах (яремной, подключичной), так как
именно эти вены используются в повседневной клинической практике для постановки
постоянных катетеров, необходимых для многократных инфузий. Венозное давление изме-
ряется на выдохе, линейка ставится вертикально (у пациента, находящегося в положении
лежа на спине) на уровне m. pectoralis major. Величины давления отражаются в сантиметрах
водного столба. Нормальным считается венозное давление в пределах 6—12 см водн. ст.
Косвенным методом определения венозного давления или давления в правом пред-
сердии является метод, основанный на заполнении подкожных вен – рука больного поднята
над головой, подкожные вены спадаются. При медленном опускании руки, когда доходят до
определенного уровня, вены начинают заполняться – в этом месте измеряют перепад высоты
между рукой и правым предсердием, который равен давлению в правом предсердии в сан-
тиметрах водного столба.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
93
2.3. Инструментальные методы исследования сердца
2.3.1. Электрокардиография
Из инструментальных методов самым важным в диагностике заболеваний сер-
дечно-сосудистой системы является электрокардиография, поэтому съемка электрокардио-
граммы и основные правила ее расшифровки должны быть известны всем медицинским
работникам.
Работающее сердце создает вокруг себя электрическое поле, которое изменяется на
протяжении сердечного цикла. Метод электрокардиографии (ЭКГ) регистрирует изменения
этого поля с поверхности тела. Существование электрического поля сердца и его изменения
объясняются, во-первых, свойствами клеток – кардиомиоцитов, а во-вторых, неодинаковым
электрическим состоянием клеток различных отделов сердца в определенные моменты вре-
мени.
В состоянии покоя (диастола) все кардиомиоциты имеют на поверхности одинако-
вый положительный заряд. Поэтому если установить два электрода над разными участками
сердца (т. е. записать ЭКГ), они не зарегистрируют разности потенциалов между ними. В
этот момент сердце не создает электрического поля, которое можно было бы обнаружить.
Далее начинается процесс возбуждения клеток (деполяризация), и заряд на их поверх-
ности меняется на отрицательный. Это изменение не происходит во всех клетках одновре-
менно. Раньше возбуждаются клетки, расположенные вблизи водителя ритма (синусовый
узел) и проводящих путей, позже – остальные клетки. В результате в отдельные моменты
времени одна часть сердца оказывается в возбужденном состоянии, а другая – нет. Элек-
троды, установленные над этими участками сердца, регистрируют разность потенциалов
между ними, т. е. наличие электрического поля. В каждый последующий момент времени
поле изменяется, так как волна деполяризации захватывает новые и новые участки. ЭКГ
регистрирует изменения поля в виде зубца Р – деполяризация предсердий и комплекса QRS
– деполяризация желудочков (рис. 2.16).
Затем наступает момент, когда все участки сердца находятся в возбужденном состоя-
нии и имеют на поверхности одинаковый отрицательный заряд.
Электрическое поле исчезает. Разность потенциалов между участками сердца не реги-
стрируется. На ЭКГ это соответствует сегменту ST (для желудочков), который располагается
на изолинии.
Далее в клетках, расположенных в основании сердца, где раньше всего появилось воз-
буждение, начинается процесс реполяризации, и на их поверхности вновь образуется поло-
жительный заряд. Возбудившиеся позже клетки еще сохраняют отрицательный заряд. Таким
образом, вновь появляется электрическое поле, которое изменяется в соответствии с про-
хождением по всем клеткам сердца волны реполяризации. На ЭКГ в это время регистриру-
ется волна Т – реполяризация желудочков. Реполяризация предсердий также происходит, но
следующая волна Та слишком мала по амплитуде и не видна на обычной ЭКГ.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
94
Рис. 2.16. Схема электрокардиограммы с обозначением зубцов. Объяснения в тексте
В конечном итоге все клетки миокарда возвращаются к исходному состоянию покоя
(поляризация) и получают одинаковый положительный заряд. Электрическое поле оконча-
тельно исчезает. На ЭКГ регистрируется изолиния до начала следующего цикла.
В любой момент существования электрического поля его характеристикой является
векторная величина, которая графически изображается в виде отрезка со стрелкой, направ-
ленной к положительному полюсу. Такое представление позволяет выполнять анализ ЭКГ,
поскольку каждый зубец является отражением существующего в этот момент вектора. Кон-
кретная величина и направление зубца определяются проекцией вектора на линию соответ-
ствующего отведения.
Необходимо выделить несколько наиболее существенных положений вектора, после-
довательно наблюдающихся на протяжении сердечного цикла:
1) вектор деполяризации предсердий соответствует зубцу Р и имеет общее направле-
ние влево, вниз и вперед;
2) начальный вектор деполяризации желудочков связан с возбуждением левой стороны
межжелудочковой перегородки (МЖП), куда благодаря строению проводящей системы
раньше всего приходит электрическое возбуждение; общее направление вектора – вперед и
вправо;
3) основной вектор деполяризации желудочков складывается из векторов деполяри-
зации основной мышечной массы левого и правого желудочков; суммарный вектор имеет
общее направление вниз, влево и назад;
4) терминальный вектор деполяризации желудочков связан с возбуждением их задне-
базальных отделов, которое происходит в последнюю очередь; вектор направлен вверх и
назад;
5) вектор реполяризации желудочков направлен вниз, влево и вперед.
Чтобы оценить электрическое поле сердца, характеризуемое перечисленной последо-
вательностью векторов, используется запись нескольких ЭКГ-отведений. Каждое из них
представляет собой стандартно ориентированную в пространстве линию между двумя
установленными на теле пациента электродами (в ряде случаев используется комбинация
нескольких электродов, чтобы получить нужное направление линии). Векторы электриче-
ского поля сердца проецируются на линию регистрируемого отведения, что вызывает появ-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
95
ление зубцов в данном отведении. Положительные зубцы регистрируются, если направление
вектора и линии отведения совпадают, отрицательные – если их направления противопо-
ложны. Поскольку каждое отведение имеет свое определенное направление в пространстве,
то один и тот же вектор в одном отведении может дать положительный зубец, а в другом –
отрицательный.
Несколько отведений необходимы для того, чтобы сопоставление записанных зубцов
позволило понять направление и величину существовавших векторов. Для облегчения реше-
ния данной задачи набор отведений должен представлять собой целостную стандартную
систему, позволяющую уловить отклонения векторов в любой из трех плоскостей – фрон-
тальной, горизонтальной и сагиттальной.
В обычной ЭКГ используются 12 общепринятых отведений (рис. 2.17). Шесть из них
записываются с электродов, расположенных на конечностях. Их линии располагаются во
фронтальной плоскости и позволяют улавливать отклонения векторов влево, вправо, вверх
и вниз. Другие шесть отведений записываются с расположенных на грудной клетке электро-
дов. Их линии находятся в горизонтальной плоскости и улавливают отклонения векторов
влево, вправо, вперед и назад.
Рис. 2.17. Двенадцать общепринятых отведений ЭКГ: а – отведения от конечностей
(фронтальная плоскость); б – грудные отведения (горизонтальная плоскость). Объяснения
в тексте
Необходимым элементом анализа записанной ЭКГ является определение электриче-
ской оси сердца. Она отражает направление общего результирующего вектора сердца в
момент наибольшей разности потенциалов во фронтальной плоскости. Положение электри-
ческой оси сердца характеризуется углом между электрической осью и горизонталью – угол
альфа (α). В клинической практике достаточным является визуальный метод определения
угла α. Максимальная амплитуда QRS, зарегистрированная в одном из отведений от конечно-
стей, предполагает совпадение суммарного вектора с этим отведением. Угол α будет соответ-
ствовать углу отклонения данного отведения от горизонтальной линии. Если максимальная
амплитуда QRS регистрируется в двух соседних отведениях, то вектор располагается между
ними. Если комплекс в одном из отведений низковольтный, то вектор направлен перпенди-
кулярно к линии этого отведения, что помогает более точно определить величину угла α.
Электрическая ось сердца при нормальном его расположении находится в пределах
от +10° до +70°. У астеников электрическая ось направлена более вертикально, и угол α
может увеличиваться до +90°. У гиперстеников электрическая ось отклоняется влево, угол
α уменьшается до 0°. Более значительные отклонения чаще бывают связаны с различными
патологическими изменениями, но могут являться и вариантами нормальной ЭКГ. Откло-
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
96
нения электрической оси сердца от ее средних значений отражают повороты сердца вокруг
переднезадней оси.
При оценке ЭКГ выделяют также повороты сердца вокруг его продольной оси, про-
ходящей от основания к верхушке. Эти повороты определяются по грудным отведениям.
Обычное соотношение зубцов в грудных отведениях следующее: зубец R (небольшой) в
отведении V
1
, нарастает до максимума в отведении V
4
и несколько уменьшается в отведе-
ниях V
5
и V
6
; зубец S максимальный в V
2
, постепенно уменьшается и исчезает к отведению
V
6
; зубец q появляется в V
4
и незначительно нарастает к V
6
. В отведении V
3
обычно наблю-
дается равная величина зубцов R и S – так называемая переходная зона.
Поворот вокруг продольной оси правым желудочком вперед смещает переходную зону
к левым грудным отведениям – углубляются зубцы S в отведениях V
3
, V
4
, V
5
, V
6
. Этот пово-
рот сопровождается более вертикальным расположением электрической оси, что вызывает
появление qR
III
и S
I
. Поворот левым желудочком вперед смещает переходную зону вправо,
что вызывает увеличение зубцов R в отведениях V
3
, V
2
, V
1
, исчезновение зубцов S в левых
грудных отведениях. Этот поворот сопровождается более горизонтальным расположением
электрической оси и регистрацией qR
I
и S
III
в отведениях от конечностей.
При анализе ЭКГ производится не только визуальное сравнение зубцов в различных
отведениях, но и ряд измерений. Определяются амплитуды зубцов (по вертикали) и времен-
ные интервалы (по горизонтали). Обязательными являются следующие измерения времен-
ных интервалов:
1) зубец P (в норме не превышает 0,10 с);
2) интервал PQ – время от начала деполяризации предсердий до начала деполяризации
желудочков (0,13—0 с);
3) комплекс QRS (≤ 0,10 с);
4) интервал QRST (электрическая систола желудочков) сравнивается с должной его
продолжительностью, корригированной относительно частоты сердечного ритма;
5) интервал RR – продолжительность сердечного цикла для точного расчета частоты
сердечных сокращений. Она рассчитывается делением 60 с на RR-интервал.
Признаки гипертрофии миокарда
ЭКГ-синдром гипертрофии миокарда связан с увеличением вектора гипертрофиро-
ванного отдела за счет увеличения массы миокарда в этом отделе и продолжительности
возбуждения мышечных волокон. Во время деполяризации результирующий вектор сердца
отклоняется в сторону гипертрофированного отдела, амплитуда QRS возрастает, время воз-
буждения увеличивается.
Изменения реполяризации носят вторичный характер. Они связаны с задержкой про-
цессов деполяризации в гипертрофированном отделе, где дольше сохраняется электроот-
рицательность. Вектор реполяризации приобретает направление от гипертрофированного
отдела. Сегмент ST в отведениях, где регистрируется высокоамплитудный зубец R, смеща-
ется ниже изолинии с выпуклостью вверх. Зубец T в этих отведениях инвертирован и асим-
метричен (рис. 2.18).
Необходимо помнить, что диагностика гипертрофии при помощи ЭКГ является диа-
гностикой по косвенным данным. Мы способны обнаружить разнообразные изменения
электрического поля сердца, характерные для гипертрофии. Однако увеличение мышечной
массы (гипертрофия) не всегда сопровождается изменениями электрического поля, эти изме-
нения могут быть вызваны другими процессами.
Гипертрофия миокарда ЛЖ сопровождается увеличением векторов, появляющихся
при возбуждении его стенки и направленных влево, вниз и назад. Это проявляется отклоне-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
97
нием электрической оси сердца влево, увеличением зубца R в левых грудных отведениях,
где отклонение и увеличение становятся максимальными, и углублением зубца S в правых
грудных отведениях. Продолжительность QRS увеличивается и может достигать верхней
границы нормы (0,1 с) или даже превышать эту величину. Изменяется реполяризация в виде
депрессии ST и инверсии Т в левых грудных отведениях.
Рис. 2.18. Изменения реполяризации, характерные для гипертрофии миокарда
Применяются и количественные критерии оценки:
1) признак Соколова – Лайона: S
V1
+ R
V5—V6
≥ 35 мм;
2) корнельский признак: R
aVL
+ S
III
> 28 мм для мужчин и > 20 мм для женщин. Суще-
ствует также способ оценки ГЛЖ в баллах (система Ромхильта – Эстеса). Баллы присваива-
ются за определенные признаки гипертрофии, перечисленные в данной системе. Сумма в 5
баллов указывает на достоверную ГЛЖ.
ЭКГ-диагностика гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) затруднена в связи с пре-
обладанием массы ЛЖ над правым в 2–2,5 раза. В связи с этим прямые признаки ГПЖ про-
являются лишь при резко выраженной его гипертрофии.
По ЭКГ-критериям выделяют три варианта ГПЖ:
1) R-тип. Для него характерно появление выраженного зубца R
V1—V2
и зубца S в отве-
дениях V
5
—V
6
;
2) S-тип. Главными зубцами комплекса QRS являются зубцы S в грудных отведениях.
В отведениях от конечностей также присутствуют избыточные зубцы S;
3) блокадный тип. В отведениях V
1
—V
2
регистрируется комплекс rSr
1
.
Во всех случаях для ГПЖ характерно отклонение электрической оси сердца вправо,
поворот правым желудочком вперед и регистрация характерных изменений реполяризации
в отведениях V
1
—V
2
.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
98
При ГЛЖ его вектор отклоняется влево и назад и существует дольше. Эти измене-
ния находят свое отражение в стандартных отведениях в виде увеличения продолжительно-
сти зубца P. Максимальный зубец P регистрируется в I, II и aVL-отведениях. Аналогичные
изменения отмечаются в левых грудных отведениях V
5
—V
6
. В отведении V
1
увеличивается
отрицательная левопредсердная фаза зубца P – она становится больше 0,04 с, и амплитуда
ее увеличивается до 2 мм и более.
Гипертрофия правого предсердия вызывает изменения в начальной части предсерд-
ного комплекса. Вектор правого предсердия отклоняется вниз, вперед и вправо. Это вызы-
вает увеличение амплитуды и появление остроконечных зубцов P в отведениях II, III, aVF.
Продолжительность зубца P при этом не увеличивается. В отведениях V
1
, V
2
возрастает
амплитуда положительной начальной фазы зубца P.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости
Нарушения проводимости в желудочках связаны с замедлением или полным прекра-
щением проведения импульсов, возбуждающих их миокард. Общий ствол пучка Гиса, явля-
ющийся продолжением АВ-узла, разделяется на правую и левую ножки пучка Гиса. Левая
ножка пучка Гиса разделяется на передневерхнее и задненижнее разветвление. Конечные
разветвления проводящей системы представлены волокнами Пуркинье, расположенными в
субэндокардиальных отделах миокарда.
Блокады в желудочках могут быть полными и неполными, постоянными и преходя-
щими. Общие изменения ЭКГ, характерные для нарушений внутрижелудочковой проводи-
мости, связаны с отклонением электрических сил сердца в сторону блокированного отдела,
с расширением комплекса QRS и его деформацией, с вторичными изменениями реполяриза-
ции при значительном замедлении проведения импульса.
При полной блокаде левой ножки (БЛН) пучка Гиса левая часть МЖП возбуждается
косвенным путем через правую ножку пучка Гиса. Возбуждение перегородки начинается в
правых отделах, поэтому начальный вектор возбуждения желудочков отклоняется влево и
назад. Одновременно существует вектор возбуждения ПЖ, направленный вправо и вперед.
С запозданием происходит возбуждение основной мышечной массы ЛЖ. Вследствие этих
изменений в левых грудных отведениях регистрируется высокий начальный зубец R. В пра-
вых грудных отведениях может сформироваться небольшой зубец R с последующим глубо-
ким и широким зубцом S. Конечная часть комплекса QRS в левых грудных отведениях имеет
вид высокого расщепленного на вершине зубца R (его продолжительность превышает 0,12
с). В правых и средних грудных отведениях регистрируется широкий зубец S.
Изменения реполяризации носят вторичный характер, связаны с запаздыванием этого
процесса в ЛЖ. В левых грудных отведениях сегмент ST ниже изолинии с выпуклостью
вверх, отрицательный неравносторонний зубец T, иногда двухфазный (—/+). В правых груд-
ных отведениях отмечается подъем ST выше изолинии с выпуклостью вниз и высокий поло-
жительный зубец T. В отведениях от конечностей изменения в I и aVL аналогичны тем, кото-
рые регистрируются в левых грудных отведениях. Одним из главных ЭКГ-критериев этого
варианта блокады является отсутствие обычного зубца q. Отмечается отклонение электри-
ческой оси сердца влево, доходящее до –10° и более.
Полная БЛН пучка Гиса является опасным ЭКГ-синдромом, который может полностью
скрывать инфарктные и коронарные изменения.
Неполная БЛН пучка Гиса имеет тот же механизм формирования, но продолжитель-
ность QRS не превышает 0,12 с.
Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Изменение
последовательности деполяризации при данной блокаде происходит из-за запаздывания
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
99
процесса возбуждения в передневерхних отделах ЛЖ. В первую очередь возбуждается
МЖП, затем – нижнезадние отделы. Запаздывающая деполяризация передневерхних отде-
лов вызывает отклонение результирующего вектора вверх и влево до –30° и более. Для бло-
кады характерно нарастание зубца R в I и aVL, S ≥ R во II, III и aVF, появление терминаль-
ного R в aVR. В левых грудных отведениях зубец R уменьшается и углубляется зубец S.
Диагностика блокады задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса осно-
вана на выявлении отклонения электрической оси сердца вниз и вправо и состоятельна, когда
степень отклонения превышает 120° и блокада появляется в динамике. Запаздывание депо-
ляризации задненижних отделов ЛЖ приводит к отклонению терминального вектора вниз и
вправо, что сопровождается появлением высокого зубца R в III, II и aVF.
Диагностика блокады задненижнего разветвления всегда связана с исключени ем вер-
тикального положения сердца у астеников, ГПЖ, инфаркта боковой стенки.
Механизм формирования блокады правой ножки (БПН) пучка Гиса связан с запаз-
дыванием деполяризации ПЖ, которая происходит после деполяризации ЛЖ и проявляет
себя в конечной части комплекса QRS. Таким образом, начальная часть QRS отражает потен-
циалы ЛЖ, а конечная ее часть – потенциалы запоздавшего ПЖ. Вектор конечной части ком-
плекса QRS имеет значительную амплитуду и направлен вправо и вперед.
Для полной БПН характерна форма комплекса QRS в отведении V
1
в виде rSR или
rsR. В левых грудных отведениях формирование начальной части QRS происходит обыч-
ным образом, а конечная часть представлена глубоким и широким зубцом S. Реполяризация
запаздывает в ПЖ, вектор ее ориентирован влево и назад, что вызывает появление отрица-
тельного зубца Т и смещение сегмента SТ ниже изолинии в отведениях V
1
, V
2
.
Изменения ЭКГ в отведениях от конечностей при полной БПН связаны с расширением
QRS, регистрацией зубца S в I и aVL, появлением широкого терминального R в aVR.
Неполная БПН пучка Гиса имеет те же признаки, что и полная, но продолжитель-
ность QRS не превышает 0,12 с.
ЭКГ при нарушениях сердечного ритма
При нормальном синусовом ритме зубец Р положительный в отведениях II, III, aVF,
отрицательный – в aVR и двухфазный (+/—) – в V
1
. Такая полярность Р обусловлена направ-
лением предсердного вектора при распространении электрического импульса от синусового
узла. После зубца Р наблюдается короткая пауза (PQ), связанная с медленным прохожде-
нием импульса через атриовентрикулярный узел. Затем импульс проходит к желудочкам по
стволу и ножкам пучка Гиса и возбуждает их миокард. Регистрируется комплекс QRS. Такие
циклы повторяются с приблизительно равными интервалами (RR), величина которых опре-
деляется автоматизмом синусового узла.
Среди многообразных нарушений сердечного ритма рассмотрим наиболее часто встре-
чающиеся.
Фибрилляция предсердий – аритмия, при которой предсердия возбуждаются не от
регулярных импульсов синусового узла, а от множества слабых хаотичных импульсов, воз-
никающих в самом миокарде предсердий. Число таких импульсов – около 600 в 1 мин,
однако лишь часть из них оказывается способной пройти через АВ-узел и вызвать возбуж-
дение желудочков. В результате на ЭКГ вместо зубцов Р наблюдаются непрерывные мелкие
хаотические волны, а комплексы QRS становятся нерегулярными, так как возникают лишь
когда наиболее сильным предсердным импульсам удается добраться до желудочков.
Экстрасистолия. Экстрасистолами называются преждевременные сердечные сокра-
щения, чаще всего возникающие по причине кругового движения импульса (re-entry) в
каком-либо участке миокарда и повторного его возбуждения. Экстрасистолы бывают пред-
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
100
сердными и желудочковыми. Предсердная экстрасистола – это преждевременный зубец
Р
1
, отличающийся по форме от синусового Р в связи с аномальным возбуждением пред-
сердий. В большинстве случаев возбуждение предсердий проводится далее к желудочкам и
вызывает нормальный комплекс QRS. Для предсердной экстрасистолии характерна непол-
ная компенсаторная пауза, т. е. сумма предэктопического (РР
1
) и постэктопического (Р
1
Р)
интервалов меньше удвоенного синусового интервала РР. Желудочковая экстрасистола –
это преждевременный комплекс QRS, отличающийся по форме от обычного. Зубец Р перед
желудочковой экстрасистолой отсутствует. Характерна полная компенсаторная пауза, т. е.
сумма предэктопического (RR
1
) и постэктопического (R
1
R) интервалов равна удвоенному
синусовому интервалу RR (рис. 2.19).
Пароксизмальная тахикардия – учащенные более или менее регулярные сокраще-
ния сердца – может иметь в основе несколько механизмов. В частности, круговое движе-
ние импульса (re-entry), которое (в отличие от re-entry при экстрасистолии) повторяется
многократно. Механизмы тахикардий в значительной степени раскрыты, выделено большое
количество вариантов. Необходимо отметить, что по ЭКГ выделяют тахикардии с узкими
комплексами QRS, формирующиеся в предсердиях или в АВ-соединении, и тахикардии с
широкими комплексами QRS, обычно возникающие в желудочках и представляющие наи-
большую опасность.
Рис. 2.19. Желудочковая экстрасистола с полной компенсаторной паузой. Объяснения
в тексте
Атриовентрикулярная блокада возникает вследствие нарушения проведения
импульса от предсердий к желудочкам. Выделяют АВ-блокаду I степени, при которой все
предсердные импульсы доходят до желудочков, хотя и медленно. На ЭКГ это проявляется
удлинением интервала PQ. При АВ – блокаде II степени до желудочков доходят не все пред-
сердные импульсы. Обычно в каждом последующем цикле АВ-проведение становится хуже,
чем в предыдущем, интервал PQ постепенно удлиняется. В определенный момент очеред-
ной Р не проводится к желудочкам, и происходит выпадение комплекса QRS, после чего цикл
повторяется. При АВ – блокаде III степени ни один предсердный импульс не может дойти до
желудочков. В результате деятельность предсердий и желудочков разобщается. Предсердия
продолжают работать в своем ритме. Желудочки, не получающие импульсов от предсердий,
начинают работать самостоятельно. В их проводящей системе есть очаги автоматизма, один
из которых и становится водителем желудочкового ритма. На ЭКГ регистрируется более
частый ритм предсердий и независимый от него медленный ритм желудочков. Опасность
полной АВ-блокады состоит в том, что желудочковый ритм может оказаться слишком мед-
ленным и способен привести к внезапным потерям сознания (приступы Морганьи – Адамса
– Стокса) и смерти пациентов.
ЭКГ-изменения при нарушениях коронарного кровообращения
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) приводит к недостаточному кровоснабжению мио-
карда за счет снижения коронарного кровотока. Чувствительность и специфичность ЭКГ в
распознавании острых коронарных нарушений весьма высоки, в то время как при хрониче-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/