Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
21
ровать их в ином ключе, что должно найти отражение в истории болезни, где фиксируются
жалобы больного.
1.1.2. Анамнез болезни
Анамнез — это совокупность сведений, сообщаемых больным исследующему его
врачу, которые используются для постановки диагноза и определения прогноза заболевания.
Процесс получения врачом анамнестических сведений называется собиранием, или
сбором анамнеза. Путем расспроса удается выявить у человека ощущения, исходящие из
внутренних органов, которые И. М. Сеченов назвал «темными ощущениями».
Крупнейший кардиолог XX в. Поль Уайт писал: «Врач, который не может собрать
хороший анамнез, и пациент, который не может его рассказать, – оба находятся в большой
опасности: первый – от назначения, второй – от применения неудачного лечения». Анамнез
является своеобразной исповедью больного врачу. Поэтому крайне важно, чтобы пациент
испытывал расположение и полное доверие к исследующему. Сбор анамнеза – это во многом
искусство, которое неустанно совершенствуется по мере повышения квалификации врача
и приобретения им опыта. Только в процессе собирания анамнеза врач имеет возможность
оценить интеллект, характерологические особенности больного, особенности его психиче-
ской сферы. Все это накладывает весомый отпечаток на изложение пациентом его ощуще-
ний, анализ которых столь необходим исследующему врачу.
Сбор анамнеза должен производиться по определенному плану. Для правильной поста-
новки необходимых вопросов в должной последовательности требуется врачебный опыт.
Однако общие принципы сбора анамнеза могут быть усвоены и начинающими.
Порядок сбора анамнеза
1. История настоящего заболевания (anamnesis morbi) – подробное описание разви-
тия заболевания с самого начала, а не только последнего его обострения (не ограничиваясь
перечислением дат обращения к врачу и указанием поставленных диагнозов).
2. История жизни больного (anamnesis vitae):
а) биографические данные: место рождения, условия жизни в детстве, образование,
начало трудовой деятельности, профессия, военная служба, местонахождение во время
войны;
б) перечисление заболеваний: подобных данному, заболеваний в детстве, в зрелом воз-
расте, заболеваний военного времени (алиментарная дистрофия, цинга, ранения, контузии),
венерических, гинекологических заболеваний, психических травм, эпиданамнез;
в) хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркотики);
г) аллергологический анамнез – выяснение информации о наличии в прошлом у боль-
ного, а также у его близких родственников аллергических реакций на пищевые продукты,
лекарственные препараты, парфюмерные изделия, цветочную пыльцу, производственную
пыль, различные запахи и т. п. Спектр аллергических реакций может быть достаточно широк
– от вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке до анафилактического шока;
д) опрос о родственниках (информация о наследственности и предрасположенности к
заболеваниям, подобным данному);
е) семейно-половой анамнез: менструации (правильность, длительность, обильность),
половая жизнь, женитьба (замужество), беременность, роды, аборты;
ж) социально-бытовой анамнез: условия труда в последнее время (гигиенические усло-
вия, характер работы), пребывание в отпуске; жилищные условия (количество комнат, этаж,
отопление); регулярность, качественная характеристика питания;
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
22
з) страховой анамнез: частота пользования листком нетрудоспособности, наличие
группы инвалидности, с какого времени пациент имеет листок нетрудоспособности в насто-
ящее время.
3. Опрос по системам и органам (status functionalis).
Важно помнить, что сбор анамнеза – это активный метод исследования, в реализации
которого решающую, ведущую роль играет врач. Анамнез должен быть полным, исчерпыва-
ющим и строго систематизированным. Для того чтобы получить максимум информации и не
упустить какие-либо важные детали, при собирании анамнеза заболевания необходимо при-
держиваться определенной, всегда одной и той же последовательности ведения расспроса.
Умелым, осторожно и в деликатной форме проводимым расспросом врач должен располо-
жить к себе пациента, заручиться его доверием. В значительной мере это достигается в тех
случаях, когда больной ощущает участие врача в его судьбе и болезни, видит желание прийти
к нему на помощь. По мнению многих клиницистов, для качественного сбора анамнеза наи-
более важны первые 15–20 мин контакта врача с больным.
Г. А. Захарьин считал, что «сбор анамнеза требует много выдержки, такта, знаний и
умений», а «умение нужно постоянно совершенствовать». По его словам, расспрос является
полным в том случае, «если нечего добавить». Анамнез лишь вначале звучит как монолог
пациента, а затем постепенно, при скрытой инициативе врача, незаметной для больного, он
должен трансформироваться в заинтересованный дружеский диалог.
1.1.3. История настоящего заболевания
История настоящего заболевания (anamnesis morbi) – это весьма важный раздел ана-
мнеза, создающий основу, фундамент для диагностической гипотезы. Схематически в нем
можно выделить:
а) начало болезни (первые признаки и их причины по мнению больного);
б) течение – непрерывно прогрессирующее или прерывистое (со «светлыми» проме-
жутками), рецидивирующее;
в) лечение, со слов пациента и по имеющимся у него медицинским документам (выпис-
кам из историй болезней, медицинским справкам), объективно характеризующим течение и
лечение заболевания;
г) причины последнего ухудшения (важные обстоятельства, жизненные ситуации).
Удается разграничить два типа сбора анамнеза. Первый используется при острых
заболеваниях (острая пневмония, острый инфаркт миокарда, острый гломерулонефрит и
т. д.), начинающихся чаще всего внезапно, на фоне полного благополучия. При этом боль-
ному задают вопросы: с чего началось заболевание, не предшествовало ли ему какое-либо
другое заболевание – простуда, ангина или ОРВИ, переутомление, физическая нагрузка,
прием недоброкачественной пищи, в какой последовательности развивались различные при-
знаки болезни; если последняя сопровождалась повышением температуры, то какова она
была и каков характер ее нарастания. Необходимо выделить основные признаки заболева-
ния: к примеру, лихорадка, кашель, головная боль, общее состояние, и далее по дням – до
момента поступления в больницу – попытаться выяснить динамику основных симптомов,
которые могут сохраняться или регрессировать.
Значительно сложнее второй тип сбора анамнеза, используемый при хронических
заболеваниях, длящихся годами и десятилетиями. При этом следует определить ведущие
начальные признаки заболевания (кашель, одышка, отеки, головные боли и т. д.) и в процессе
сбора анамнеза попытаться выявить динамику этих симптомов за определенный период вре-
мени (год, несколько лет, десятилетия). Одновременно выясняется вопрос о присоединении
новых симптомов. При этом в центре внимания врача находится течение болезни и эффек-
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
23
тивность лечения. Такой сбор анамнеза существенно дополняется имеющимися у больного
медицинскими документами, расширяющими представления о характере и течении заболе-
вания. Последнее ухудшение анализируется врачом более подробно, собирание анамнеза
должно быть приближено к первому типу.
По качеству сбора анамнестических данных истории развития заболевания можно
судить о квалификации врача, его профессиональных навыках, умении подойти к больному,
способности разграничить главные и второстепенные, малозначимые сведения, характери-
зующие особенности патологии и ее течения в каждом конкретном случае.
1.1.4. История жизни больного
История жизни больного, или, как ее иначе называют, медицинская биография, имеет
исключительно важное значение не только для распознавания настоящего заболевания:
именно она позволяет врачу выявить ряд индивидуальных особенностей данного человека,
как приобретенных им в течение жизни, так и полученных по наследству, генетически обу-
словленных.
В большинстве случаев паспортная, или статистическая часть анамнеза, касающа-
яся фамилии, имени и отчества больного, его возраста и пола, национальности, профессии,
адреса и т. д., имеет не только формально-статистическое значение – она бывает важна для
диагностики. Даже путь поступления в стационар имеет значение («скорая помощь», пла-
новая госпитализация), так как косвенно характеризует тяжесть состояния пациента. Зна-
ние точного (паспортного) возраста больного важно для сопоставления с тем впечатлением,
которое получает врач от больного (биологический возраст): соответствует ли пациент дей-
ствительному возрасту, выглядит значительно старше (сенильность, свойственная длитель-
ным хроническим или онкологическим заболеваниям, раннему атеросклерозу) или, напро-
тив, имеется явное отставание в развитии.
Именно в анамнезе жизни четко прослеживаются влияние социальной среды и взаи-
моотношения больного с ней, отражающиеся на его здоровье. В этом аспекте анамнестиче-
ски изучаются юношеские годы, выявляются условия быта, питания, учебы в период фор-
мирования, время начала трудовой деятельности, условия труда и быта в зрелом возрасте,
жилищно-бытовые условия, имеющие непосредственное отношение к течению многих хро-
нических заболеваний. Здесь же выясняются особенности питания, пищевые привычки.
Учитываются моменты, связанные с Великой Отечественной войной, любыми экстремаль-
ными ситуациями, ранения, контузии, развитие патологии, связанной с блокадой Ленин-
града (цинга, алиментарная дистрофия). При нахождении пациента в блокадном Ленинграде
необходимо ориентировочно выяснить, какая из форм дистрофии имела место – отечная или
кахектическая (больной «пух» или «сох» с голода). Перенесенные заболевания составляют
специальный вопрос в анамнезе жизни.
Вначале расспрашивают о перенесенных в детстве заболеваниях (корь, скарлатина,
дифтерия, коклюш и т. п.). Тот факт, что пациент в детстве много болел, может объяснить
врачу ослабленность организма исследуемого, указать на пониженную его резистентность,
большую подверженность к формированию впоследствии вторичного проявления иммун-
ного дефицита (инфантилизм, моложавость), свойственные больным с некоторыми эндо-
кринными заболеваниями (патология половых желез, гипофиза) или пациентам, с детства
страдающим митральным пороком сердца (предполагается благоприятное воздействие на
ткани хронической гипоксии).
Отдельно следует выяснить вопрос о перенесенных больным венерических заболева-
ниях, среди которых особое значение имеет сифилис. Требуется большой такт и вместе с тем
настойчивость врача, постановка специальных вопросов, чтобы установить, не перенес ли
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
24
пациент сифилис. Так, больного спрашивают, не было ли у него язвочки на половом члене,
не лечился ли он когда-либо большими, «ударными» дозами антибиотиков, не было ли у
него (если пациент – женщина) повторных выкидышей или мертворожденных детей.
При расспросе в анамнезе жизни выясняется профессия, которая в современных усло-
виях относительно мало сказывается на возникновении заболевания и в большей мере отра-
жается на его течении. Сохраняют свое значение некоторые производственные факторы:
химические (пары кислот и щелочей) и физические воздействия (запыленность помещений,
гиподинамия). В условиях повсеместного нарушения большинства экологических норм дан-
ные факторы усиливают свое влияние на течение многих хронических заболеваний.
В настоящее время особое внимание при сборе анамнеза жизни необходимо уделять
туберкулезу, который за последние годы резко активизировался, в том числе вновь появи-
лись активные формы – с бацилловыделением.
Важен вопрос о беспорядочных половых связях, который в наши дни все более актуа-
лен в связи с возможностью развития скрытых (латентных) уроинфекций (хламидиоз, мико-
плазмоз и др.).
При опросе о хронических интоксикациях, помимо курения и употребления алкоголя
(возможны весьма токсичные его суррогаты), необходимо, но крайне сложно выявить скры-
тую наркоманию или токсикоманию, которые стали достаточно часто встречаться среди
молодежи. Это далеко не просто и удается лишь врачам с большим опытом.
Особого внимания заслуживают анамнестические сведения о наследственности,
предрасположенности – комплексе функциональных и морфологических особенностей
организма, благоприятствующем возникновению заболевания и увеличивающем или умень-
шающем устойчивость к ряду внешних условий. Такая предрасположенность при раз-
личных заболеваниях реализуется неодинаково. Она существует при бронхиальной астме,
гипертонической болезни (ГБ), сахарном диабете, язвенной болезни. Наследственная пред-
расположенность в приблизительной форме выясняется с помощью опроса больного о здо-
ровье родителей, сестер и братьев, дедушек и бабушек, близких родственников по восходя-
щей линии (родных дядей и тетей).
При сборе анамнеза у женщин важен гинекологический аспект, который включает
сведения о беременностях, числе абортов, характеристику месячных (длительность, обиль-
ность, наличие мажущих выделений в межменструальный период). Увеличенные размеры
плода указывают на возможность сахарного диабета, а многолетняя полименорея может
быть причиной развития железо-дефицитной анемии.
1.1.5. Опрос по системам и органам
Врач проводит расспрос больного по отдельным физиологическим системам, т. е.
выясняет, какие ощущения испытывает пациент от деятельности отдельных систем внут-
ренних органов, начиная от центральной нервной системы и заканчивая костно-мышечной.
Необходимо подчеркнуть, что в собранных врачом данных в этом разделе не может звучать
фраза: «Жалоб со стороны той или иной системы нет». Здесь важны как позитивные, так и
негативные сведения. Примером может послужить расспрос о состоянии центральной нерв-
ной системы: «Сон нарушен, спит 4–5 ч, имеется бессонница, засыпает с трудом, в течение
последних 5 лет регулярно прибегает к снотворному. Раздражителен, периодически отме-
чает головные боли в височной области, чаще во второй половине дня (по типу мигрени),
на головокружения, шум в голове не жалуется. Наблюдается снижение памяти в течение
последних 3–5 лет. Зрение нормально, слух несколько ослаблен на оба уха, изредка возни-
кает шум в ушах».
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
25
Аналогичным образом собираются и регистрируются данные по всем органам и систе-
мам:
1) центральная нервная система – общая работоспособность, сон, бессонница, количе-
ство часов сна в сутки, головные боли, головокружения, галлюцинации, зрение и слух;
2) сердечно-сосудистая система – болевые ощущения в левой половине грудной клетки
и за грудиной, их характер, иррадиация, длительность; с чем связаны, что помогает; сердце-
биение, одышка, отеки, перебои;
3) система органов дыхания – боли в грудной клетке при дыхании, одышка, приступы
удушья, кашель, характер мокроты, кровохарканье;
4) система органов пищеварения – боли в животе, время их появления, связь с прие-
мом пищи, локализация, иррадиация, диспепсические явления (отрыжка, изжога, тошнота,
рвота), стул (частота, консистенция), что помогает;
5) мочевыделительная система – особенности мочеиспускания (болезненность,
частота, соотношение дневного и ночного диуреза, цвет мочи), боли в пояснице одно– и
двухсторонние, их характер, отеки лица;
6) опорно-двигательная система – наличие болей и нарушения движения в суставах.
1.1.6. Общие правила сбора анамнеза
При сборе анамнеза требуются искусство и умение, которые даются только опытом. Не
следует внушать пациенту желательные для врача ответы на поставленные вопросы, однако
важно, чтобы врач не давал больному увлечь себя в сторону ложного диагноза. Это случается
нередко, если пациент болеет много лет, наблюдался во многих лечебных учреждениях и
составил себе определенное, часто ложное представление о своей болезни.
Врач должен четко, в доступной для больного форме задавать те или иные вопросы,
понятные для пациента. При расспросе о предшествующих заболеваниях не следует огра-
ничиваться только их названием или перечислением, так как больной, не являясь медиком,
может называть определенными терминами совершенно другие болезни, а также нередко
просто забывать о важных перенесенных заболеваниях. Поэтому при изучении вопроса о
перенесенных заболеваниях врач должен подробно перечислить пациенту главные признаки
этой болезни, что поможет ему дать правильные ответы. При сборе сведений, о которых
больной не хотел бы рассказывать в больничной палате в присутствии других пациентов,
следует остаться с ним наедине.
Выявленные при расспросе данные врач использует для построения диагностической
гипотезы – предварительного диагноза, который будет либо подтвержден, либо опровергнут
результатами последующего физического исследования и дополнительных методов иссле-
дования. Так, В. П. Образцов писал: «Собравши материал от больного и его расстройствах
со стороны главных систем… мы ставим предварительный диагноз болезни, который дол-
жен быть покрыт объективным исследованием. Этот проект диагноза, конечно, ни к чему не
обязывает, но он служит руководящей нитью при объективном исследовании».
Следует напомнить, что неумелым и неосторожным поведением врач может нане-
сти пациенту серьезную психическую травму. Речь идет о возможности развития ятроген-
ных заболеваний (греч. iatros – врач) как результата психической травматизации больного
неосторожным поведением, необдуманным сообщением пациенту диагноза распознанного
или предполагаемого у него тяжелого или даже смертельного заболевания.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
26
1.2. Физикальные методы исследования
Несмотря на прогресс в создании диагностической аппаратуры, физикальные (физиче-
ские) методы обследования пациента будут сохранять свою актуальность еще долгие годы.
В настоящее время диагностическую ценность, например, аускультации сердца не противо-
поставляют современному варианту ультразвукового исследования (УЗИ) сердца. Каждый
метод имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания к диагности-
ческому применению. На определенном этапе развития медицины, когда в эпоху высоко-
развитой физикальной диагностики постепенно стали внедряться несовершенные на тот
период времени методы инструментальной диагностики, имели место дискуссии о главен-
стве обоих направлений. Однако реальная лечебно-диагностическая работа доказала жиз-
ненную необходимость сочетания физикальных и инструментальных методов исследова-
ния.
К физикальным методам исследования больного относятся: осмотр (инспекция),
пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание) и аускультация (выслушивание).
Следует остановиться на месте общего осмотра в алгоритме исследования паци-
ента. Осмотр практически всегда предшествует всем последующим методам исследования,
поскольку с помощью него врач решает ряд первичных задач, которые нацеливают его в
дальнейших диагностических действиях. Например, выявленное при осмотре вынужденное
положение больного в постели заставляет думать о нескольких заболеваниях, далее физи-
кальными методами уточняется конкретное состояние.
1.2.1. Осмотр больного
Осмотр пациента обычно проводится вслед за расспросом и является первым этапом
общего объективного исследования, начинается с первой встречи с больным и продолжается
в течение всего (нередко достаточно продолжительного) периода времени сбора анамнеза.
Первое впечатление, полученное врачом от вида пациента, имеет существенное значение
для диагностики ряда заболеваний. Осмотр следует проводить при естественном освеще-
нии, так как при искусственном свете (особенно лампах дневного света) многие симптомы
затушевываются, становятся менее выраженными. В частности, это относится к окраске
кожных покровов и слизистых оболочек, кожным сыпям. Так, например, сложно распознать
достаточно интенсивную желтушную окраску кожи (желтуху), если осмотр проводится при
электрическом освещении. Начинающему врачу следует активно развивать в себе наблюда-
тельность, стараться подмечать любые, даже едва заметные для глаза детали при осмотре
больного. Опыт, приобретенный практикой, дает возможность на основании данных осмот
ра иногда правильно распознать болезнь.
Еще в эпоху раннего средневековья Авиценна писал, что у врача должны быть «глаз
сокола, руки девушки, мудрость змеи и сердце льва». Согласно М. Я. Мудрову, извест-
ному терапевту, «врач должен вырабатывать в себе умение видеть, а не смотреть». Он же
считал, что обучение врачей следует проводить «при постели больных». Во время общего
осмотра пациент должен быть обнажен. При этом обычно используется принцип швей-
царского врача Теофиля Боне (1620–1689 гг.), который настоятельно рекомендовал врачам
обследовать больных строго систематически: сверху вниз, с головы до ног, что позволяет не
упустить каких-либо важных деталей.
Много позже М. Я. Мудров писал: «Нужно пробежать все места тела больного, начиная
с головы до ног… вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щеки, рот и нос, на коих часто, как
на картине, печатается и живописуется образ болезни». Например, наличие одностороннего
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
27
экзофтальма в большинстве случаев является следствием опухоли головного мозга (рис. 1.1,
см. цв. вклейку).
В первую очередь оценивается общее состояние пациента, которое складывается из
оценки положения больного в постели и состояния сознания. Общее состояние может быть
удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым и крайне тяжелым (терминальным).
Положение больного
Различают активное, пассивное и вынужденное положение пациента.
Активное – это такое положение, когда больной может произвольно изменять его
(ходить, лежать, стоять), хотя при этом возможны болезненные или иные неприятные ощу-
щения. Особенно важно выявить способность активно двигаться у лежачего больного, что
свидетельствует о сохранности его сознания, возможности психического контроля над своей
мускулатурой.
Пассивное положение наблюдается тогда, когда пациент из-за резкой слабости, боль-
шой кровопотери или утраты сознания сохраняет приданное ему горизонтальное, нередко
крайне неудобное, положение. Чаще всего пассивное положение бывает обусловлено тяже-
лым поражением опорно-двигательного аппарата (тяжелые деформирующие полиартриты,
остеоартрозы, ряд заболеваний периферической и особенно центральной нервной системы
– инсульты).
Вынужденное – положение, которое занимает больной в силу того, что его вынуж-
дает к этому та или иная особенность заболевания. Находясь в этом положении, пациент
обычно облегчает свое состояние. Вынужденное положение стоя наблюдается при стено-
кардии (приступы грудной жабы). В момент появления боли за грудиной пациент застывает
и проводит весь приступ стоя, не шевелясь, способствуя уменьшению потребности сердца в
кислороде и тем самым облегчая боль или полностью ее устраняя. Наиболее часто вынуж-
денное положение сидя встречается у больных, страдающих резкой одышкой или удушьем
(чаще в ночные часы), независимо от причин их возникновения. Так, при приступе бронхи-
альной астмы пациент садится, наклоняется несколько вперед, фиксирует руки на спинке
стула или подлокотнике. При этом он активно подключает вспомогательные дыхательные
мышцы и облегчает экспираторное удушье. Пациенты с тяжелой сердечной недостаточно-
стью принимают вынужденное сидячее или полусидячее положение (orthopnoe). При этом в
опущенных нижних конечностях скапливается часть венозной крови, таким образом умень-
шая венозный возврат к сердцу – облегчается одышка. Одновременно несколько опускается
диафрагма, увеличивается объем легких, что также уменьшает выраженность одышки.
Вынужденное положение лежа на больном боку занимают больные крупозной пневмо-
нией (плевропневмония) или экссудативным плевритом. При этом легочная одышка умень-
шается за счет активной экскурсии здоровой половины грудной клетки и одновременно
несколько уменьшаются боли в груди, связанные с поражением плевры при крупозной пнев-
монии.
Положение на боку с запрокинутой назад головой и поджатыми к животу ногами харак-
терно для больных цереброспинальным менингитом (поза «легавой собаки»). При этом в
некоторой степени уменьшается натяжение спинномозговых оболочек.
Состояние сознания
У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, оценивают их сознание. В более лег-
ких случаях оно бывает ясным, когда пациент четко ориентируется во времени и сам себя
обслуживает, контактен, адекватно отвечает на вопросы. Различают четыре степени нару-
шения сознания:
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
28
1) помрачение, когда больной разумно отвечает на поставленные вопросы, но ответы
звучат замедленно, отмечается безразличное отношение пациента к своему состоянию;
2) ступор, или оглушение, когда больной относительно плохо ориентируется в окру-
жающей среде, крайне медленно, с запозданием, иногда неточно, сбивчиво отвечает на
вопросы;
3) сопор (отупение) – глубокое помрачение сознания; пациент находится в состоянии
«спячки» и, выведенный из него громким окриком, плохо ориентируется и вновь быстро
«отключается»;
4) кома характеризуется полной утратой сознания, которое не возвращается к боль-
ному, несмотря на окрик, толчки. Наступление комы свидетельствует о значительной
тяжести заболеваний, ее обусловливающих. Так, кома развивается при тяжелом течении
сахарного диабета (диабетическая кома), при значительной передозировке инсулина (гипо-
гликемическая кома), у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью
– ХПН (уремическая кома). Тяжелые, подчас необратимые расстройства мозгового крово-
обращения (кровоизлияние в мозг, тромбозы сосудов) вызывают мозговую кому. Все комы
имеют серьезный неблагоприятный жизненный прогноз, чаще всего являясь необратимыми.
Противоположным вариантом рассмотренных нарушений сознания является возбуж-
дение центральной нервной системы, вызванное ирритативными расстройствами сознания.
Вначале больной беспокоен, возбужден, чрезмерно реагирует на окружающую обстановку,
в дальнейшем у него могут искажаться представления о мире и окружающих. При более
глубоких расстройствах сознания возникает бред (delirium), при котором наступает крайняя
степень возбуждения: пациент пытается вырваться из палаты, куда-то бежать, в его созна-
нии возникают совершенно искаженные, не соответствующие реальности представления,
так называемые галлюцинации. Описанные симптомы встречаются у больных крупозной
пневмонией, некоторыми инфекциями (сыпной тиф и др.), при тяжелом алкогольном опья-
нении.
Вслед за осмотром положения пациента в постели и оценкой его сознания необходимо
охарактеризовать выражение лица, телосложение и конституциональный тип.
Выражение лица
Выражение лица может быть обычным, спокойным или иметь особенности, которые
усиливаются по мере течения заболевания (например, страдальческое, «митральное лицо»
и др.). Страдальческое лицо иногда называют лицом Гиппократа. Оно наблюдается у боль-
ных с разлитым перитонитом, перфорацией кишечника или желудка, кишечной непроходи-
мостью, в агональном состоянии. При этом все черты лица заострены, глазницы запавшие,
потускневшие, потухшие глаза, на лбу выступают мелкие капли пота.
Своеобразно «митральное лицо» пациентов с пороками двустворчатого клапана, чаще
митральным стенозом (МС). Оно моложаво (гипоксия тканей), слегка отечно, с синим
румянцем, фиолетово-синим цветом губ, кончика носа и ушных раковин. Распространение
цианоза на спинку носа и щеки напоминает летящую бабочку («митральная бабочка»).
Определенным своеобразием отличается лихорадочное лицо: возбужденное выраже-
ние, ярко-красная окраска кожи (румянец), блестящие глаза.
Маловыразительное, бледное, отечное лицо со значительными отеками век, которые
будто просвечивают, характерно для лиц, страдающих патологией почек (facies nephritica).
Лицо Корвизара специфично для больных с тяжелой сердечной недостаточностью.
Оно отличается обрюзглостью, тусклостью слипающихся глаз, желтовато-бледным с сине-
ватым оттенком цветом лица, постоянно открытым ртом с цианотичными губами, которыми
больной словно ловит воздух.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
29
Необычно выглядит лицо пациента при базедовой болезни (тиреотоксикоз). Оно
отличается богатством мимики, крайней живостью. Отмечается пучеглазие (экзофтальм),
необычный блеск в глазах, лицо выглядит гневным, раздраженным, а иногда испуганным.
Выражение лица больных, страдающих микседемой, в противоположность выраже-
нию лица при базедовой болезни, характеризуется смазанными, грубыми чертами, одутло-
ватостью, узкими глазными щелями, тупым, часто бессмысленным взглядом.
Телосложение
Представление о телосложении основывается на осмотре костной и мышечной систем.
Различают правильное и неправильное телосложение. Правильным считается пропорцио-
нальное соотношение отдельных частей тела – туловища, головы, конечностей при отсут-
ствии искривлений и т. д. Неправильное телосложение включает все случаи искривлений,
деформаций, непропорциональных соотношений отдельных частей тела.
Конституция – это совокупность свойств человеческого организма, которая вырабаты-
вается под влиянием эндогенных (в том числе наследственных) и экзогенных внешних фак-
торов, обусловливающая его структурное и функциональное единство. Существует боль-
шое число классификаций конституциональных типов. Наиболее широкое распространение
в нашей стране получила классификация видного отечественного терапевта М. В. Черноруц-
кого, выдержавшая серьезное испытание временем. Она предусматривает три типа людей –
нормостенический, астенический и гиперстенический.
Нормостенический тип – это пропорционально развитый здоровый человек с хорошо
выраженной произвольной мускулатурой, широкой, правильно развитой грудной клеткой,
с эпигастральным углом, приближающимся к прямому (эпигастральный угол образуется
соединением с помощью больших пальцев рук правой и левой реберных дуг), с широкими
плечами, небольшим упругим животом и средней величины конечностями.
Астенический тип характеризуется преимущественным развитием тела в длину,
стройностью его строения. Голова посажена на тонкую длинную шею, плечи покатые, груд-
ная клетка узкая, плоская, вытянута в длину, с резко выраженными над– и подключич-
ными ямками, острым эпигастральным углом. Ребра расположены резко косо, сзади – сверху
вниз, образуя выраженные межреберные промежутки. Лопатки неплотно прилегают к зад-
ней поверхности грудной клетки, нередко значительно выступают и принимают вид неболь-
ших крыльев (крыловидные лопатки). Живот небольшой, существенно меньше грудной
клетки, тазовый пояс малоразвит, верхние и нижние конечности длинные, тонкие, мышеч-
ные группы развиты слабо. На кистях рук длинные тонкие пальцы. Ярким астеником явля-
ется литературный герой Дон Кихот Ламанчский. У людей, принадлежащих к астеническому
типу, небольшое («капельное») сердце, узкая длинная аорта, низкое стояние диафрагмы,
хорошо развитые легкие. Органы брюшной полости характеризуются длинной брыжейкой
и относительно малыми размерами, наклонностью к опущению (висцероптоз).
Для гиперстенического типа характерна развитость в ширину. У таких людей отно-
сительно короткое массивное упитанное туловище и короткие плотные конечности. Рост
обычно ниже среднего или средний. Голова круглая, шея короткая и широкая. Плечи круг-
лые, широкие, создается впечатление, что голова плотно сидит на туловище. Грудная клетка
короткая и широкая. У пожилых гиперстеников грудная клетка может приближаться к боч-
кообразной. Ребра широкие, расположены почти горизонтально, межреберные промежутки
узкие, слабо выражены. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Эпигастральный
угол тупой. Лопатки обычно плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Живот
у гиперстеников большой, по объему превышает грудную клетку. Тазовый пояс широкий,
конечности (даже по отношению к туловищу) короткие и толстые. Кисти рук широкие,
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
30
пальцы короткие, толстые. Литературным героем, которого можно отнести к типичным
гиперстеникам, является Санчо Панса. У людей гиперстенического типа сравнительно боль-
шие размеры сердца, широкая аорта, относительно малый объем легких, высокое стояние
диафрагмы.
В популяции в разные периоды соотношение типов конституции может варьироваться,
но усредненные соотношения таковы: нормостеников – 62 %, гиперстеников – 22 %, асте-
ников – 16 %. От конституции в определенной степени зависит характер той или иной реак-
ции организма в ответ на внешние воздействия среды, и она имеет ограниченное, во многом
условное значение в развитии определенных патологических процессов. Так, ряд болезней,
обусловленных нарушениями обмена веществ, чаще встречается у лиц гиперстенической
конституции (ожирение, сахарный диабет, подагра, атеросклероз). В противоположность
этому, у людей астенической конституции в большей степени отмечаются туберкулез лег-
ких, язвенная болезнь. По современным данным, возникновение последней практически не
зависит от типа конституции. По мнению А. А. Шептулина (1998), в наши дни язвенная
болезнь чаще встречается у нормостеников (!). Однако с позиции сегодняшнего дня не сле-
дует переоценивать и абсолютизировать значение конституциональных типов при развитии
той или иной патологии внутренних органов.
Кожа и слизистые оболочки
Изучение кожных покровов имеет существенное диагностическое значение. В про-
цессе осмотра определяют окраску кожи, наличие сыпей, кровоизлияний, рубцов, изме-
нения волосяного покрова и ногтей, являющихся кожными дериватами, а также наличие
повреждений кожного покрова в виде пролежней или трофических язв (рис. 1.2, см. цв.
вклейку). Пальпация дает возможность оценить степень сухости или влажности кожи и тур-
гор. Окраску кожи, наличие сыпей и других патологических элементов рекомендуется опре-
делять при дневном свете.
Различают следующие основные патологические виды окраски: бледная, красная,
синюшная и бронзовая.
Кроме конституциональной бледности кожи, особенно лица, остальные случаи такой
окраски являются признаком малокровия (анемия). При этом одновременно наблюдаются
бледность видимых слизистых – конъюнктивы глаз, мягкого и твердого нёба, ротовой поло-
сти. У некоторых больных могут определяться голубые склеры. Как временное явление рез-
кая бледность наступает внезапно при развитии сосудистой недостаточности – обмороке,
коллапсе, шоке. Среди причин возникновения бледности следует упомянуть местные нару-
шения артериального кровообращения, спазм артериальных сосудов, а также уменьшение
объема циркулирующей крови (ОЦК), вызванное значительными кровопотерями.
Красная окраска кожных покровов (диффузная или пятнистая) как физиологическое
явление возникает под влиянием эмоционального возбуждения, чувства гнева или стыда.
Патологическая, преходящая красная окраска кожных покровов бывает при лихорадке и
обычно сопровождается блеском глаз (лихорадочное лицо). Как стойкое явление красная
окраска с багряно-синеватым оттенком наблюдается при полицитемиях, сопровождающихся
резким увеличением числа эритроцитов в периферической крови (выше 5–6 × 10
12
в 1 мм
3
).
Ограниченная гиперемия на различных частях тела встречается при рожистом воспа-
лении (рис. 1.3, см. цв. вклейку). Рожа – это стрептококковая инфекция кожи (возбудитель –
Streptococcus pyogenes). Нередко на этом фоне развивается флегмона.
Синюшная окраска – цианоз (cyanosis) – кожных покровов и видимых слизистых пред-
ставляет собой патологический симптом, возникновение которого обусловлено одной из
трех возможных причин:
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/