Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ С ЭЛЕМЕНТАМИ
ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
Аннотация
В учебнике изложены стержневые вопросы общеврачебных методов исследования больного, семиотики
внутренних болезней, постановки клинического диагноза, методов диагностики, написания истории болезни,
биомедицинской этики и основы нозологических форм внутренних болезней в соответствии с МКБ-10.
Предназначен для студентов лечебных факультетов медицинских вузов.
Библиография
Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс] : учебник / И. А.
Шамов. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2019.
Источник KingMed.info
2
Содержание
СПИСОК АББРЕВИАТУР…………………………………………………………….………….3
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………….……….6
ГЛАВА 1. ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В ПОДГОТОВКЕ ВРАЧА….….8
ГЛАВА 2. ФИЛОСОФСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО
ДИАГНОЗА………………………………………………………………………………….……………31
ГЛАВА 3. СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ………….…………….48
ГЛАВА 4. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ…………………………………………….……………60
ГЛАВА 5. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ……………………………………………104
ГЛАВА 6. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ………………………………………………….195
ГЛАВА 7. БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ…………………………………………………266
ГЛАВА 8. БОЛЕЗНИ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ……………………………………..296
ГЛАВА 9. БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ………………………………………………….332
ГЛАВА 10. БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ….363
ГЛАВА 11. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ……………………………………………………………374
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ И ТЕСТАМ КОНТРОЛЯ ПО ВСЕМ РАЗДЕЛАМ….382
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА…………………………………………………………..384
ЭЛЕКТРОННЫЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ, ИНФОРМАЦИОННО-СПРАВОЧНЫЕ И
ПОИСКОВЫЕ СИСТЕМЫ……………………………………………………………………………..384
ПРИЛОЖЕНИЕ 1………………………………………………………………………………..385
ПРИЛОЖЕНИЕ 2………………………………………………………………………………..389
Источник KingMed.info
3
СПИСОК АББРЕВИАТУР
CO
2
- углекислый газ
HBsAg - австралийский антиген, антиген вируса гепатита В
HLA - human leukocyte antigen, лейкоцитарные антигенные группы
АДГ - антидиуретический гормон
АДФ - аденозиндифосфорная кислота
АКТГ - адренокортикотропный гормон
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АМФ - аденозинмонофосфорная кислота
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АТФ - аденозинтрифосфорная кислота
АЦП - антитела к цитруллинированному пептиду
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
БАФН - бронхиальная астма физического усилия (или нагрузки)
БОЕ-Э - бурст-образующие единицы эритроцитов
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДЖЕЛ - должная жизненная емкость легких
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖЕЛ - жизненная емкость легких
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИЛ - интерлейкин
ИМТ - индекс массы тела
КОЕ-Э - колониеобразующие единицы эритроцитов
КРКМ-Д - долгоживущие костномозговые стволовые клетки
КТ - компьютерная томография
КЭК - клинико-экспертная комиссия
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
МВЛ - максимальная вентиляция легких
Источник KingMed.info
4
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МНО - международное нормализованное отношение
МОД - минутный объем дыхания
МОС - мгновенная объемная скорость
МРТ - магнитно-резонансная томография
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
МСЭК - медико-социально-экспертная комиссия
ОМС - обязательное медицинское страхование
ПБА - профессиональная бронхиальная астма
ПОС - пиковая объемная скорость
ПЧЗТ - повышенная чувствительность замедленного типа
ПЧНТ - повышенная чувствительность немедленного типа
РНАК - ревматическая недостаточность аортальных клапанов
РНК - рибонуклеиновая кислота
РНМК - ревматическая недостаточность митрального клапана
РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы
СКТ - спиральная компьютерная томография
СОС - средняя объемная скорость
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
СТГ - соматотропный гормон
Т
3
- трийодтиронин
Т
4
- тироксин (тетрайодтиронин)
ТТГ - тиреотропный гормон
ТТ-тест - трифенилтетразолиевый тест, тест для определения числа бактерий в 1 мл мочи
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
ФЗ-323 - Федеральный закон № 323
ФК - функциональный класс
ФОВ - форсированный объем выдоха
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ХГ - хорионический гонадотропин
Источник KingMed.info
5
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ЦНС - центральная нервная система
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭКГ - электрокардиография, электрокардиограмма
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
Источник KingMed.info
6
ВВЕДЕНИЕ
Слово «пропедевтика» (лат. propaedeutica) переводят как «введение», «подготовительное
обучение». Следовательно, пропедевтика внутренних болезней - введение в курс
внутренних болезней.
Пропедевтика - один из сложных разделов медицины, обширная и важная теоретическая и
клиническая дисциплина, которая содержит значительное число фундаментальных фактов,
подлежащих усвоению и интерпретации, и не меньшее число прикладных сведений по нормои
патологии человека, требующих усвоения на уровне умений и навыков.
Особенности пропедевтики внутренних болезней еще и в том, что это первая клиническая
дисциплина, с которой сталкивается студент, вчерашний школьник. Изучение пропедевтики - его
качественно новый этап познавательной деятельности, первичный опыт вхождения в
клиническую, практическую медицину, общения с больным, работы в больнице, оформления
медицинской документации, первое столкновение со сложными морально-этическими
вопросами врачевания и т.д.
В целом пропедевтика составляет фундамент образования не только терапевта, но и врача
любой другой медицинской специальности. Истинность данного постулата следует хотя бы из
того факта, что именно на кафедре пропедевтики ведут обучение студентов важнейшим для
врачебной деятельности любого профиля общим врачебным методам обследования больного -
навыкам опроса, осмотра пациента, пальпации, перкуссии и аускультации.
Материал в данном учебнике изложен по принципу, введенному в пропедевтику внутренних
болезней академиком А.Л. Мясниковым. Излагают семиотику внутренних болезней, исходя из
предпочтения симптомного подхода синдромному, поскольку многие так называемые синдромы
как понятия спорны. Известно, что «синдром - это совокупность симптомов, объединенных
единым патогенезом»
1
. С этой точки зрения многие «синдромы», о которых сообщают в ряде
учебников по пропедевтике, абсолютно несостоятельны. Например, синдромами в них называют
такие единичные признаки, как желтуха, легочное кровотечение (не говоря уже о том, что и
желтуха, и легочное кровотечение нередко имеют совершенно разный патогенез). В любом
случае студентов лучше обучать нозологическому, а не синдромному подходу к внутренним
болезням.
1
Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия, 1984. - Т. 3. - С. 102.
Вопросы частной патологии излагают по пропедевтическому принципу - до уровня
предварительного диагноза без обсуждения проблем дифференциальной диагностики, лечения
и профилактики.
В связи с необходимостью введения материала для самоконтроля в данном учебнике вопросы
частной патологии по системам изложены вслед за разделами семиотики и функционально-
лабораторной диагностики. Однако на практике автор остается сторонником цельного
изложения сначала полного курса семиотики и функциональной диагностики, а затем - такого же
курса частной патологии, ибо для понимания частной патологии студент должен иметь
определенный багаж общих знаний по всем разделам внутренних болезней.
Важнейшие разделы пропедевтики внутренних болезней - семиотика, семиология - довольно
консервативные разделы внутренних болезней. Их содержание мало изменилось со времен А.Л.
Мясникова. Однако все остальные разделы, особенно функциональной диагностики, да и
частной патологии, в последние годы претерпели значительное изменение и развитие. В связи с
Источник KingMed.info
7
этим пропедевтика современного образца значительно отличается от таковой времен А.Л.
Мясникова.
В начале всех основных разделов внутренних болезней даны краткие анатомо-физиологические
характеристики соответствующих систем (с иллюстрациями), что присуще и учебнику А.Л.
Мясникова. Составлен предметный указатель, проведена кодификация болезней в соответствии с
МКБ-10. Предложены тесты для самоконтроля усвоения материала.
Учебник будет полезен студентам не только III курса медицинских вузов, но и последующих.
Автор надеется, что он поможет будущим врачам в усвоении самой объемной и важной
клинической дисциплины - внутренних болезней.
Источник KingMed.info
8
ГЛАВА 1. ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В ПОДГОТОВКЕ ВРАЧА
Термин «внутренние болезни» вошел в клиническую практику сравнительно недавно -
примерно с ХГХ в. До этого чаще употребляли слово «терапия». В настоящее время оба эти
термина применяют как синонимы, хотя слово «терапия» имеет и ряд других значений.
Цели и задачи раздела медицины, обозначаемого этими терминами, определяют следующим
образом: «Внутренние болезни - область клинической медицины, изучающая этиологию,
патогенез, семиотику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику заболеваний внутренних
органов»
1
. Следует отметить неполноту этого определения. Как известно, врача, занимающегося
данным разделом медицины, называют терапевтом или интернистом. А врачу-интернисту в
своей практической деятельности приходится сталкиваться с гораздо более широким кругом
болезней. Например, он занимается диагностикой, лечением, реабилитацией и профилактикой
заболеваний суставов, мышц, сосудов, лимфатической системы, болезней, связанных с
дефектами в иммунологической системе, аллергическими заболеваниями, лекарственной
болезнью и многими другими проблемами современной патологии.
Врач-терапевт служит одновременно и основной фигурой в сфере здравоохранения. В его
задачи входит определение временной и постоянной нетрудоспособности, назначение
санаторно-курортного лечения и т.д.
Терапия - древняя наука. Во всех дошедших до нас документах имеются упоминания о
заболеваниях внутренних органов, дано объяснение их происхождения, изложены вопросы
лечения на уровне того времени. Это одна из наиболее обширных медицинских дисциплин.
Лишь за последние 100 лет из терапии выделили ряд разделов, которые к настоящему времени
стали самостоятельными крупными медицинскими дисциплинами. Так, в самостоятельные
разделы только в начале ХIХ в, выделены кожные болезни, затем нервные и еще позже - детские
болезни. Развитие микробиологических и иммунологических исследований привело к
выделению в самостоятельные дисциплины инфекционных болезней и туберкулеза; в последние
десятилетия отделена рентгенология. Однако в настоящее время терапия остается обширной
отраслью медицины и включает заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой и
эндокринной системы, пищеварения, обмена веществ, опорнодвигательного аппарата, органов
кроветворения, мочевыделения, болезни аллергические и связанные с иммунными
нарушениями, системные заболевания соединительной ткани и др.
1
Большая медицинская энциклопедия. - 1976. - Т. 4. - С. 892.
В настоящее время развита система дробления цельной дисциплины - внутренних болезней - на
ряд самостоятельных дисциплин (пульмонология, кардиология, гастроэнтерология, гепатология,
артрология, гематология, эндокринология и др.). Это в целом положительная тенденция. Однако
она чревата опасностью исчезновения терапии как единой науки, цельной научной и
практической дисциплины, опасностью исчезновения врачей, способных рассматривать
организм больного как целостность. Нельзя забывать, что сила врача-терапевта именно в
широте врачебного мышления, умении оценивать болезнь конкретного органа в неразрывной
связи со всем организмом.
Интернисты должны основывать свои умозаключения и действия на знании анатомии,
физиологии, биохимии, патологической анатомии и физиологии, а также данных бактериологии,
иммунологии, фармакологии и ряда других параклинических наук. Следует отметить, что терапия
вносит в развитие этих наук существенный вклад.
Источник KingMed.info
9
Таким образом, изучение внутренних болезней считают базой становления врача, которая
закладывает основы клинического мышления. В связи с этим ни один врач, к какой бы
специальности он ни принадлежал, не может считаться подготовленным к практической
деятельности, если он не знаком с клинической картиной внутренних болезней.
Ведущее значение терапии в формировании будущего врача отражено и в месте, занимаемом
ею среди других дисциплин медицинского вуза. Внутренние болезни в медицинских высших
учебных заведениях изучают 4,5 г.: на II и III курсах на кафедре пропедевтики внутренних
болезней, на IV-VI курсах - на кафедрах факультетской и госпитальной терапии. Такая форма
обучения сложилась в России еще в середине XIX в. и стала традиционной. И в этом обучении
кафедре пропедевтики принадлежит основополагающая роль. Очень коротко о роли этой
кафедры.
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
В русской высшей медицинской школе такие кафедры существовали очень давно. В Петербурге в
Медико-хирургической академии такая кафедра открыта в 1848 г. В Москве, на медицинском
факультете Московского университета, в 1863 г. была организована самостоятельная кафедра
общей терапии и врачебной диагностики. В Советском Союзе кафедры пропедевтики были
созданы в 30-х годах прошлого столетия.
Основная задача кафедры пропедевтики - обучение студентов общим врачебным методам
обследования больного:
• расспросу (в том числе умению собирать жалобы, оценивать историю заболевания, которым
страдает пациент в данный момент, историю его жизни, умению общаться с ним и приходить к
пониманию его психологии, сути болезни, состояния нервной системы, сознания и др.);
• осмотру;
• пальпации;
• перкуссии;
• аускультации.
Кроме того, задачами кафедры пропедевтики внутренних болезней считают обучение студентов
семиотике заболеваний (признакам различных внутренних болезней и патологических
процессов), навыкам распознавания некоторых распространенных синдромов, а также основам
лабораторного и функционально-диагностического исследования (нормо- и патологии). В задачи
кафедры входит также ознакомление студентов с главными нозологическими единицами
терапевтического профиля в плане обучения умению использовать полученные аналитические
сведения в диагностике конкретных заболеваний.
Одна из важнейших задач кафедры пропедевтики внутренних болезней - обучение студентов
началам клинического мышления, то есть умению логически строить диагностическую гипотезу,
ставить и обосновывать предварительный диагноз, а также намечать план обследования и
лечения больного.
Обязанностью кафедры пропедевтики считают также обучение студентов умению записывать
все полученные сведения о больном в важнейший медицинский и юридический документ -
историю болезни.
Студенты на кафедре должны усвоить основы клинической биоэтики.
Источник KingMed.info
10
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
В настоящее время в клинике внутренних болезней используют большое число диагностических
и функциональных приемов, методов и тестов, причем многие были разработаны и введены в
практику еще в XIX в. Рассмотрение некоторых из них, наиболее важных в развитии внутренних
болезней, представляет несомненный интерес.
В 1761 г. австрийский врач Л. Ауэнбруггер открыл и описал способ распознавания заболеваний
органов грудной клетки путем выстукивания - перкуссии. Этот способ оставался малоизвестным
до 1808 г., когда Ж. Корвизар, личный врач Наполеона Бонапарта, перевел книгу Ауэнбруггера на
французский язык и обратил внимание врачей на чрезвычайную ценность метода. После выхода
этой книги на французском языке перкуссия получила всемирное признание, и ее стали
применять повсеместно. Метод сохраняет свое значение и в настоящее время.
В 1816 г. Р. Лаэннек открыл метод опосредованной аускультации, получивший всемирное
признание и служащий в настоящее время одним из важнейших методов диагностики болезней
легких и сердечнососудистой системы.
Следующее значимое событие - обоснование в 1850-1852 гг. немецким клиницистом Л. Траубе
термометрии в клинике. В наше время термометрия также остается одним из важных методов
диагностики во всех областях практической медицины.В 1894 г. польский терапевт Э. Бернацкий
открыл метод определения реакции оседания эритроцитов - РОЭ, в современной терминологии
- скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Эту реакцию и в настоящее время применяют очень
широко. Она служит непревзойденной по простоте выполнения и вероятностной
чувствительности в установлении существования у больного воспалительного процесса и ряда
других.
Эпохальным считают открытие немецким ученым В. Рентгеном в 1895 г. лучей, названных
впоследствии его именем. Рентгеновские лучи позволили медикам видеть внутренние органы,
следить за их функцией, производить тончайшие и сложнейшие манипуляции, такие как
зондирование полостей сердца под визуальным контролем и др. Открытие Рентгена позволило
сделать гигантский скачок в диагностике внутренних болезней. В 1901 г. ученый был удостоен
Нобелевской премии.В области диагностики сердечно-сосудистой патологии огромное значение
имело изобретение выдающимся голландским электрофизиологом В. Эйнтховеном в 1903 г.
струнного гальванометра с последующей разработкой на его основе
электрокардиографического метода исследования. Этот ученый разработал основополагающие
теоретические и практические вопросы электрокардиографии, которые не утеряли своего
значения и в наше время. За труды по электрофизиологии Эйнтховену в 1924 г. была присуждена
Нобелевская премия.Чрезвычайно ценным оказалось установление возможности качественного
разграничения белых кровяных элементов периферической крови - определения лейкоцитарной
формулы, впервые произведенного немецким исследователем В. Шиллингом в 1912 г. Этот тест
позволяет не только распознать болезни крови, но и следить за течением целого ряда
заболеваний других систем и органов.
Большим достижением в диагностике, понимании тонких механизмов поражения клеток и
тканей при внутренних заболеваниях считают внедрение в практику в 40-60-х годах XX в.
электронной микроскопии (М. фон Арденне, Германия, 1938; В.К. Зворыкин, США, 1942; и др.)
(рис. 1.1). Визуализация субклеточных структур позволила изучить многие патологические
процессы на молекулярном уровне.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана