Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
171
состояние, возникает и нарастает цианоз лица, одышка, на лице, теле может выступать холодный
пот. Усиливается тахикардия, падает артериальное давление, больной впадает в прострацию, с
трудом отвечает на вопросы и мало реагирует на происходящее вокруг него (шок) (рис. 5.36).
Пальпаторно определяется тахикардия, пульс плохого наполнения и напряжения, нитевидный.
Артериальное давление нередко понижается, даже если больной до инфаркта страдал
гипертензией.
Anamnesis morbi. Поскольку инфаркт миокарда - остро развивающаяся болезнь, то история
развития ее бывает очень краткой. Когда впервые возник приступ, его возможная причина,
поведение больного во время и после приступа, полученное лечение - таковы основные
моменты, которые необходимо выяснить при опросе.
Anamnesis vitae. Стенокардия и инфаркт миокарда - два звена единого процесса - ИБС, поэтому
расспрос об истории жизни нужно вести в том же направлении, что и при стенокардии.
Рис. 5.36. Внешний вид пациента с кардиогенным шоком
Необходимо помнить о следующем важном обстоятельстве: при инфаркте миокарда в острой
фазе (в первые 1-2 дня) состояние больного, как правило, тяжелое. Нередко инфаркт
осложняется тяжелым кардиогенным шоком с признаками сосудистой и сердечной
недостаточности, нарушениями ритма и т.д. Больному необходим абсолютный физический и
психический покой. В связи с этим врачу, во-первых, следует ограничиваться минимальным
опросом, выясняя лишь самые необходимые сведения у больного. Опрос нужно отложить на
более позднее время. Во-вторых, в первые же дни необходимо получить максимум сведений от
родных, врачей, лечивших больного, и т.д.
Данные объективного исследования
Осмотр может выявить тяжелое состояние: больной мечется, хватается руками за грудь, стонет,
слышна одышка. Если болезнь осложнена коллапсом, наблюдают бледно-цианотичный цвет
кожного покрова, особенно лица и губ, холодный липкий пот. При осложнении инфаркта острой
левожелудочковой недостаточностью больной находится в вынужденном положении сидя, часто
с наклоном вперед, лицо бледное, присутствуют резкая одышка, короткое покашливание с
отделением обильной, пенистой, розоватой, жидкой мокроты.
Источник KingMed.info
172
Пальпация. Пальпаторно довольно часто определяются та или иная аритмия, тахикардия, при
шоке пульс делается слабого наполнения и напряжения, часто становится нитевидным.
Перкуссия. Перкуторно границы сердца могут расширяться во все стороны.
Аускультация. Аускультативно тоны сердца, как правило, приглушены, часто глухие, плохо
прослушиваются.
В зависимости от состояния можно обнаружить снижение артериального давления.
Данные дополнительного обследования
В течении инфаркта миокарда различают несколько периодов. Острейший период длится
несколько часов - от момента возникновения болей до начала признаков некроза миокарда.
Острым периодом считают первые 10 дней. Подострым считают период в пределах от 3 до 8 нед.
Наиболее важным методом дополнительного обследования больного является ЭКГ. Изменения
ее зависят от локализации некроза.
Чаще всего возникает инфаркт левого желудочка в передней или задней его стенке. При
инфаркте передней стенки уже через несколько часов от начала приступа можно найти
характерные изменения: в I стандартном отведении нисходящее колено зубца R не опускается до
изоэлектрической линии, а, образуя дугообразную линию, переходит в зубец Т. В III отведении
наблюдают зеркально противоположную картину (см. рис. 5.37).
При инфаркте задненижней стенки возникает смещение интервала RST вверх в III отведении и
вниз в I отведении (см. рис. 5.38).
Одновременно находят изменения в усиленных и грудных отведениях, что позволяет выполнить
более точную топическую диагностику инфаркта миокарда (см. рис. 5.39).
ЭКГ-изменения при инфаркте миокарда в начальной стадии очень динамичны. Уже на 2-3-и
сутки интервал RST смещается к изолинии, появляется глубокий зубец Q и отрицательный зубец
Т с заостренной верхушкой. Изменения ЭКГ типа глубокий Q
1
и отрицательный
Т
1
свидетельствуют о переднем инфаркте, а Q
3
и Т
3
- о задненижнем. Эти изменения держатся
долго и стабильно как знаки перенесенного заболевания.
Следует помнить, что патологический зубец Q и изменения интервала ST или зубца T на ранних
стадиях регистрируется не при всех формах болезни. Именно поэтому в ряде случаев
коронарные боли, типичные для инфаркта миокарда, называют острым коронарным
синдромом. Изменения развиваются в пределах ближайших дней. В рамках этого синдрома
различают 2 варианта инфаркта - с патологическим зубцом Q (Q-инфаркт) и без него. Инфаркт
миокарда с патологическим зубцом Q обусловлен стабильным окклюзирующим тромбозом
коронарной артерии. Инфаркт без зубца Q характеризуется или подъемом сегмента ST выше
изолинии (интрамуральный), или инверсией зубца Т (мелкоочаговый), или депрессией
интервала ST (субэндокардиальный).
Депрессия сегмента ST более 4 мм во всех отведениях (AVR в расчет не принимают) в 97%
случаев свидетельствует за инфаркт миокарда, особенно если у таких больных находят
повышение активности креатинкиназы-МВ или положителен тропониновый тест.
В диагностике инфаркта миокарда, особенно при различении его с затяжной стенокардией,
наряду с клинической картиной и данными ЭКГ, большое значение имеют лабораторные
исследования.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
173
В последние годы для ранней диагностики инфаркта миокарда применяют определение
тропонина-1 либо миоглобина или креатинкиназыМВ. Такое исследование позволяет распознать
некроз уже в первые часы болезни. Наибольшую чувствительность этих тестов отмечают в
пределах от 2 до 14 ч с момента начала клинических проявлений.
Рис. 5.37. Изменения электрокардиограммы при Q-инфаркте миокарда передней стенки левого
желудочка (схема)
Рис. 5.38. Изменения электрокардиограммы при инфаркте миокарда задненижней стенки левого
желудочка (схема)
Рис. 5.39. Электрокардиограмма при инфаркте миокарда типа трансмурального Q-инфаркта
переднеперегородочной области левого желудочка с переходом на верхушку (схема)
Чувствительность тропонина-1 и миоглобина более 92,3% в первые 4-8 ч от возникновения
инфаркта, 92% - в 8-24 ч и несколько менее этого - в пределах до 72 ч. Чувствительность
Источник KingMed.info
174
фермента креатинкиназы еще выше - 96,2% в первые 4-8 ч, в остальное время аналогична
чувствительности тропонина-1.
В диагностике инфаркта миокарда играют роль и другие ферменты - трансаминазы,
лактатдегидрогеназы. По данным активности этих ферментов со значительной долей
достоверности можно судить о времени развития инфаркта миокарда. Так, активность
трансаминаз нормализуется на 4-5-е сутки от начала болезни, а лактатдегидрогеназы - примерно
к 10-14-му дню. Кроме того, степень повышения активности ферментных показателей позволяет
в вероятностной степени судить об обширности зоны некроза. При мелкоочаговом инфаркте
увеличение активности незначительно, тогда как при трансмуральных и обширных инфарктах
отмечают высокую ее степень.
В 1-й день у больного, как правило, повышается температура и развивается лейкоцитоз. На 2-3-й
день лейкоцитоз уменьшается, но увеличивается СОЭ. Лейкоцитоз на 4-6-й день нормализуется,
а СОЭ еще более повышается и держится долго - месяц и более.
В первые же дни нарастают показатели фибриногена, дифениламиновой пробы, сиаловой
кислоты, появляется С-реактивный белок.
Определенное значение в диагностике играет УЗИ сердца - эхокардиография. Она выявляет
участки гипоили акинезии (выключенный из сокращения инфарцированный участок).
Одним из наиболее информативных считают метод исследования сердца с радиоактивным
изотопом технеция. Сцинтиграфия миокарда с пирофосфатом, меченным вышеуказанным
изотопом, выявляет активное «свечение» участков некроза. Этот очаг может держаться до 10-14-
го дня. Метод очень чувствителен.
В настоящее время в диагностике ИБС все большее значение приобретают новые неинвазивные
методы - разновидности КТ. Внедрена в практику так называемая электронно-лучевая
томография и МСКТ. Используют высокоскоростные аппараты - время, позволяющее получить
КТ-картину сердца, составляет примерно 50-250 мс. В результате получается прекрасный, не
искаженный сокращениями снимок сердца и коронарных сосудов, на котором можно четко
определить наличие кальциноза, обызвествления артерий (атеросклероза сосудов), дать ему
количественную оценку (определить степень поражения).
Эти методы могут быть использованы для скринингового исследования значительного числа
людей, имеющих какие-либо жалобы со стороны сердца. Единственный их недостаток - высокая
стоимость.
Течение инфаркта миокарда зависит от многочисленных причин (величины очага, возраста,
состояния организма, условий лечения и т.д.). Заболевание выключает человека из трудовой
деятельности не менее чем на 4-5 мес и требует большой настойчивости в проведении трудовой
и бытовой реабилитации.
Нарушения ритма сердца (аритмии)
Под аритмией понимают любой сердечный ритм, отличающийся от синусового частотой,
регулярностью и источником возбуждения сердца, а также нарушением связи или
последовательности между активацией предсердий и желудочков.
В МКБ-10 выделены следующие нарушения ритма сердца.
• I44. Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка
(Гиса).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
175
— I44.0. Предсердно-желудочковая блокада первой степени.
— I44.1. Предсердно-желудочковая блокада второй степени.
— I44.2. Предсердно-желудочковая блокада полная.
— I44.3. Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада.
— I44.4. Блокада передней ветви левой ножки пучка.
— I44.5. Блокада задней ветви левой ножки пучка.
— I44.6. Другие и неуточненные блокады.
— I44.7. Блокада левой ножки пучка неуточненная.
• I45. Другие нарушения проводимости.
— I45.0. Блокада правой ножки пучка.
— I45.1. Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка.
— I45.3. Трехпучковая блокада.
— I45.4. Неспецифическая внутрижелудочковая блокада.
— I45.5. Другая уточненная блокада сердца.
— I45.6. Синдром преждевременного возбуждения.
— I45.8. Другие уточненные нарушения проводимости.
— I45.9. Нарушения проводимости неуточненные.
• I47. Пароксизмальная тахикардия.
— I47.0. Возвратная желудочковая аритмия.
— I47.1. Наджелудочковая тахикардия.
— I47.2. Желудочковая тахикардия.
— I47.9. Пароксизмальная тахикардия неуточненная.
• I48. Фибрилляция и трепетание предсердий.
• I49. Другие нарушения сердечного ритма.
— I49.0. Фибрилляция и трепетание желудочков.
— I49.1. Преждевременная деполяризация предсердий.
— I49.2. Преждевременная деполяризация, исходящая из соединения.
— I49.3. Преждевременная деполяризация желудочков.
— I49.4. Другая и неуточненная преждевременная деполяризация.
— I49.5. Слабость синусового узла.
— I49.8 Другие уточненные нарушения сердечного ритма.
— I49.9. Нарушение сердечного ритма неуточненное.
Источник KingMed.info
176
Изучение всех и даже большей части аритмий не входит в задачу обучения на кафедре
пропедевтики внутренних болезней. Именно поэтому ниже приведены лишь некоторые из них.
К сожалению, всякие форумы кардиологов нашей страны в классификации аритмий не
придерживаются рекомендаций МКБ-10, хотя отчетность для ОМС составляют только по ней. В
связи с этим ряд излагаемых ниже аритмий не входят в списки, рекомендуемые МКБ-10.
Синусовая тахикардия. Синусовой тахикардией называют увеличение числа сердечных
сокращений от 90 до 140/мин при сохранении правильного синусового ритма (рис. 5.40).
В основе ее лежит повышение автоматизма основного водителя ритма - синусно-предсердного
узла. При синусовой тахикардии электрические импульсы обычным путем проводятся по
предсердиям и желудочкам. Причинами ее могут быть различные эндогенные и экзогенные
влияния: физическая нагрузка и умственное напряжение, эмоции, инфекция и лихорадка, анемия,
гиповолемия и гипотензия, дыхательная гипоксемия, ишемия миокарда, гормональные
нарушения (тиреотоксикоз), медикаментозные влияния (симпатомиметики). Синусовая
тахикардия может быть первым признаком сердечной недостаточности.
Рис. 5.40. Синусовая тахикардия. Горизонтальное положение электрической оси сердца
ЭКГ-признаки:
• зубец Р синусового происхождения (положительный в отведениях I, II, АЛТ, V
4-6
, отрицательный
в AVR);
• укорочение интервалов РР по сравнению с нормой;
• правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;
• наличие неизмененного комплекса QRS.
Синусовой брадикардией называют уменьшение числа сердечных сокращений до 59-40/мин
при сохранении правильного синусового ритма (рис. 5.41).
Синусовая брадикардия обусловлена понижением автоматизма синусно-предсердного узла.
Основной причиной синусовой брадикардии считают повышение тонуса блуждающего нерва. В
норме часто встречается у спортсменов, однако может наблюдаться и при различных
заболеваниях (микседема, ИБС и др.).
ЭКГ при синусовой брадикардии мало чем отличается от нормальной, за исключением более
редкого ритма. ЭКГ-признаки:
• зубец Р синусового происхождения (положительный в отведениях I, II, АVF, V
4-6
, отрицательный
в AVR);
• удлинение интервалов РР по сравнению с нормой;
• правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
177
• наличие неизмененного комплекса QRS.
Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся
периодами постепенного учащения и урежения ритма. Синусовая аритмия обусловлена
нерегулярным образованием импульсов в синусно-предсердном узле, вызванным дисбалансом
вегетативной нервной системы с отчетливым преобладанием ее парасимпатического отдела.
Рис. 5.41. Синусовая брадикардия: число сердечных сокращений 55/мин при сохранении
синусового ритма
Чаще всего встречается дыхательная синусовая аритмия, при которой число сердечных
сокращений увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе. ЭКГ-признаки:
• зубец Р синусового происхождения (положительный в отведениях I, II, АVF, V
4-6
, отрицательный
в АVR);
• различие между интервалами РР превышает 0,15 с;
• правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;
• наличие неизмененного комплекса QRS.
Экстрасистолия - преждевременное возбуждение сердца, обусловленное механизмом
повторного входа волны возбуждения или повышенной активностью клеточных мембран,
возникающими в синусовом узле, предсердиях, предсердно-желудочковом соединении или на
различных участках проводящей системы желудочков. Различают предсердные, предсердно-
желудочковые и желудочковые экстрасистолии.
Некоторые термины, используемые для оценки экстрасистолии.
Интервал сцепления - расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P-
QRST основного ритма до экстрасистолы. При предсердной экстрасистолии интервал сцепления
измеряется от начала зубца Р, предшествующего экстрасистоле цикла, до начала зубца Р
экстрасистолы.
Компенсаторная пауза - расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P-
QRST основного ритма.
Если сумма интервала сцепления и компенсаторной паузы меньше продолжительности двух
интервалов RR основного ритма, то говорят о неполной компенсаторной паузе. При полной
компенсаторной паузе эта сумма равна двум интервалам основного ритма. Если экстрасистола
вклинивается между двумя основными комплексами без постэкстрасистолической паузы, то
говорят о вставочной экстрасистоле. Ранние экстрасистолы - такие, начальная часть которых
наслаивается на зубец Т предшествующего цикла P-QRST основного ритма.
Источник KingMed.info
178
Экстрасистолы могут быть единичными, парными и групповыми; монотопными (исходящими из
одного эктопического источника) и политопными (обусловленными функционированием
нескольких эктопических очагов образования экстрасистолы). В последнем случае регистрируют
отличающиеся друг от друга по форме экстрасистолические комплексы с разными интервалами
сцепления.
Аллоритмия - правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами.
Если экстрасистолы повторяются после каждого нормального синусового комплекса, говорят
о бигеминии. Если за каждыми двумя нормальными циклами P-QRST следует одна экстрасистола,
то речь идет о тригеминии и т.д.
Предсердная экстрасистолия - преждевременное возбуждение сердца, возникающее под
влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы предсердий. ЭКГ-
признаки:
• преждевременное возникновение зубца Р и следующего за ним комплекса QRST;
• расстояние от зубца Р до комплекса QRST от 0,08 до 0,12 с;
• деформация и изменение полярности зубца Р экстрасистолы;
• наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST;
• неполная компенсаторная пауза.
Если ранний предсердный экстрасистолический импульс застает предсердно-желудочковый узел
в состоянии абсолютной рефрактерности, на ЭКГ фиксируется преждевременный
экстрасистолический зубец Р, после которого отсутствует комплекс QRS. В этом случае речь идет
о блокированной предсердной экстрасистоле.
Экстрасистолия из предсердно-желудочкового соединения - преждевременное
возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из предсердно-
желудочкового соединения. Эктопический импульс, возникающий в предсердно-желудочковом
соединении, распространяется в двух направлениях:
• сверху вниз по проводящей системе к желудочкам (в связи с этим желудочковый комплекс
экстрасистолы не отличается от таковых синусового происхождения);
• ретроградно снизу вверх по предсердно-желудочковому узлу и предсердиям, что приводит к
формированию отрицательных зубцов Р.
ЭКГ-признаки:
• преждевременное появление неизмененного желудочкового комплекса QRS;
• отрицательный зубец Р в отведениях 2, 3 и AVF после экстрасистолического
комплекса QRS (если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий) или
отсутствие зубца Р (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков - слияние зубца
Р и комплекса QRS);
• неполная или полная компенсаторная пауза.
Желудочковая экстрасистолия - преждевременное возбуждение сердца, возникающее под
влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков. ЭКГ-
признаки:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
179
• преждевременное внеочередное появление измененного желудочкового комплекса QRS;
• значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS;
• расположение сегмента S (R) T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного
зубца комплекса QRS;
• отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;
• наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.
Пароксизмальная тахикардия - внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся
приступ учащения сердечных сокращений до 140-250/мин при сохранении в большинстве
случаев правильного регулярного ритма. В зависимости от локализации эктопического центра
повышенного автоматизма или постоянно циркулирующей возвратной волны возбуждения (re-
entry) выделяют предсердную, предсердножелудочковую и желудочковую форму
пароксизмальной тахикардии.
В настоящее время различают два основных механизма пароксизмальных тахикардий:
• механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry);
• повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца - эктопических центров II и III
порядка.
Поскольку при предсердной и предсердно-желудочковой пароксизмальной тахикардии волна
возбуждения распространяется по желудочкам обычным путем, желудочковые комплексы в
большинстве случаев не изменены. Очень часто на ЭКГ, зарегистрированной в момент приступа,
на фоне резко выраженной тахикардии выявить зубец Р не удается. Именно поэтому
предсердную и предсердно-желудочковую форму пароксизмальной тахикардии часто
объединяют понятием «наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная
тахикардия».
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (I47.1). ЭКГ-признаки:
• внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных
сокращений до 140-250/мин при сохранении правильного ритма;
• неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на регистрируемые до приступа;
• отсутствие зубца Р или наличие его перед каждым комплексом QRS либо после него.
Желудочковая тахикардия (I47.2). При желудочковой пароксизмальной тахикардии
источниками эктопических импульсов служат сократительный миокард желудочков, пучок Гиса
или волокна Пуркинье. Как правило, желудочковая пароксизмальная тахикардия развивается на
фоне значительных органических изменений сердечной мышцы.
ЭКГ-признаки:
• внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных
сокращений до 140-250/мин при сохранении в большинстве случаев правильного ритма;
• деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дискордантным расположением
сегмента RS-T и зубца Т;
• наличие предсердно-желудочковой диссоциации, то есть полного разобщения частого ритма
желудочков (комплекса QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка
Источник KingMed.info
180
регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового
происхождения («захваченные» сокращения желудочков).
Нарушения проводимости
Замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо
отделу проводящей системы получило название блокады сердца и включает в себя блокады
предсердно-желудочковые, правой и левой ножек пучка Гиса, а также нарушения
внутрижелудочковой проводимости.
По своему генезу блокады сердца могут быть функциональными (вагусными) - у спортсменов,
молодых людей с вегетативной дистонией, на фоне синусовой брадикардии и в других подобных
случаях. Они исчезают при физической нагрузке. Вторая разновидность блокады
- органическая, которая и присутствует при синдроме поражения мышцы сердца. В некоторых
случаях (миокардит, острый инфаркт миокарда) она возникает в остром периоде и проходит
после лечения. В большинстве случаев такая блокада становится постоянной (кардиосклероз).
Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада (I44) - частичное или полное
нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. Выделяют I
степень, II степень, типы 1 и 2, и III степень (полную).
Предсердно-желудочковая блокада I степени характеризуется замедлением проведения
импульса от предсердий к желудочкам, выражающимся удлинением интервала Pq (R).
ЭКГ-признаки:
• правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;
• интервал Рq (R) более 0,20 с;
• нормальная форма и продолжительность комплекса QRS (рис. 5.42).
Предсердно-желудочковая блокада II степени - периодически возникающее прекращение
проведения отдельных импульсов от предсердий к желудочкам (рис. 5.43).
Прогрессирующее удлинение интервалов P-Q и выпадение каждого пятого комплекса QRS (рис.
5.44).
Интервал PQ стабилен и равен 0,19 с. Каждый четвертый комплекс QRS выпадает, и на ЭКГ
регистрируют только зубец P.
Предсердно-желудочковая блокада III степени (полная) - полное прекращение проведения
импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются
и сокращаются независимо друг от друга. ЭКГ-признаки:
• отсутствие взаимосвязи между зубцами Р и желудочковыми комплексами;
• интервалы PP и RR постоянны, но RR всегда больше, чем РР;
• число желудочковых сокращений меньше 60/мин;
• периодические наслоения зубцов Р на комплекс QRS и зубцы Т, деформация последних.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана