Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
71
Заболевания, при которых наиболее часто слышны сухие хрипы, - бронхит и бронхиальная астма.
Кроме того, сухие хрипы часто сопутствуют хронической пневмонии. Локализованные,
длительные сухие хрипы в области верхушек легких могут указывать на туберкулез.
Влажные хрипы образуются в дыхательных путях в результате скопления жидкого транссудата
или экссудата. Основным моментом возникновения их считают образование мгновенно
лопающихся воздушных пузырьков при прохождении воздуха через жидкий секрет.
Влажные хрипы бывают мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые образуются в
бронхиолах и альвеолах. Локально прослушиваемые мелкопузырчатые хрипы свидетельствуют о
бронхите или бронхопневмонии, а при подключичной локализации - о туберкулезе.
Среднепузырчатые влажные хрипы образуются в бронхах и, как правило, характерны для
бронхита. Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются в крупных бронхах, трахее или над
полостью с жидким содержимым (абсцесс).
Эти хрипы, сочетаемые с разбросанными по обоим легким среднеи мелкопузырчатыми хрипами,
указывают на грозное состояние - отек легких.
Крепитация (crepitatio). При наличии экссудата в альвеолах на выдохе стенки альвеол слипаются,
при вдохе происходит их разлипание, в результате чего и возникает треск - крепитация.
Считают, что крепитация не входит в группу хрипов, а служит самостоятельным феноменом. По
большому счету, по механизму происхождения это так, хотя теоретические изыски не столь
важны. Врачу важно хорошо усвоить, где и когда этот феномен возникает и о чем он
свидетельствует. Крепитацию можно наблюдать при воспалении легких, туберкулезе, инфаркте
легких, а также у тяжелых больных с ослабленными дыхательными движениями сзади, в нижних
отделах легких (так называемая гипопневматическая крепитация).
Крепитацию отличают от мелкопузырчатых хрипов по следующим признакам:
• хрипы слышны и на выдохе, и на вдохе, тогда как крепитация - лишь на вдохе;
• при покашливании мелкопузырчатые влажные хрипы уменьшаются или исчезают, а
крепитация сохраняется или даже усиливается.
Шум трения плевры. Если плевральные листки по тем или иным причинам теряют свою
гладкость, то дыхательные перемещения этих листков сопровождаются шумами, называемыми
шумом трения плевры. Шум трения плевры в типичных случаях - царапающий, скребущий звук,
который напоминает хруст снега под ногами идущего человека. Нередко его приходится
дифференцировать с крепитацией и мелкопузырчатыми влажными хрипами, для чего следует
знать характерные черты:
• хорошо выслушивается и на вдохе, и на выдохе;
• слышен очень поверхностно, прямо под фонендоскопом;
• как правило, локализован на ограниченном участке;
• усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку;
• не изменяется после покашливания;
• часто сопровождается сильными болями при дыхании.
Шум трения плевры чаще всего встречают при сухом плеврите (pleuritis sicca).
Источник KingMed.info
72
Бронхофония (bronchophonia) - прослушивание голоса, проводимого через легочную ткань. Для
определения бронхофонии больного просят шепотом произнести какое-либо слово,
содержащее шипящие звуки (например, «чашка чая»), и выслушивают при этом легкие на строго
симметричных местах. Она имеет определенное диагностическое значение. Усиленную
бронхофонию наблюдают при заболеваниях, сопровождаемых уплотнением легочной ткани, -
воспалении легких, туберкулезе. Ослабление ее характерно для накопления жидкости или
воздуха в плевральной полости (экссудативный плеврит, транссудат при сердечной
недостаточности и др.).
Наиболее часто определение бронхофонии применяют для отличия крупозной пневмонии от
экссудативного плеврита. Одновременно желательна проверка проведения голосового
дрожания. Эти методы дают одинаково интерпретируемые результаты и дополняют друг друга.
Функционально-диагностические методы исследования при болезнях органов дыхания
Последние десятилетия характеризуются невиданным развитием так называемых
функциональных методов исследования больного. Функциональные методы (будь то
физические, биохимические, цитохимические, цитологические и др.) - приемы, направленные на
установление количественного нарушения физиологических функций того или иного органа или
всего организма при каком-либо заболевании. Отсюда понятна их ценность для клинициста,
которая возрастает в связи с тем, что ряд из них несет одновременно и диагностическую
информацию (например, ЭКГ позволяет поставить диагноз болезни и определить степень
поражения сердца при этой болезни). В связи с этим многие методы и получили
название функционально-диагностических.
Знание функционально-диагностических методов и умение интерпретировать их результаты
имеют исключительное значение в подготовке врача любого профиля.
Все методы изучения функций аппарата дыхания можно подразделить на 3 группы. К первой
группе относят показатели функций дыхания на этапе «воздух наружный - альвеолярный»
(частоту и ритм дыхания, все так называемые легочные объемы). Ко второй группе - показатели,
характеризующие этап переноса кислорода из альвеолы в кровь (состав альвеолярного воздуха,
кислородное насыщение крови и ряд других).
К третьей группе - показатели, характеризующие так называемое тканевое дыхание.
В практической работе врача чаще используют методы первой и второй групп, основные из
которых изложены ниже.
Определение частоты дыхания. У здорового человека частота дыхания колеблется от 12 до
20/мин. При заболеваниях легких, как правило, частота дыхания увеличивается - развивается
одышка. Степень одышки зависит от множества факторов - величины процесса, сопутствующей
температурной реакции, состояния нервной системы, возраста и т.д. О некоторых особенностях
одышки при отдельных заболеваниях говорили выше.
Определение ритма дыхания. Здоровый человек дышит в темпе одинакового ритма вдоха и
выдоха. При заболевании легких обычно ритмичность дыхания сохраняется, хотя в ряде случаев
(бронхиальная астма) может быть своеобразное нарушение ритма в виде свободного глубокого
вдоха и затрудненного, затяжного выдоха.
В то же время существует ряд типичных нарушений ритма дыхания, которые возникают при
различных тяжелых заболеваниях и состояниях. Это дыхание Чейна-Стокса, Грокка, Биота и
Куссмауля (рис. 4.2).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
73
Дыхание Чейна-Стокса - волнообразное нарастание и уменьшение частоты и амплитуды
дыхания с последующей его остановкой (паузой, или апноэ). Данный тип дыхания характерен для
различной этиологии поражений центральной нервной системы (ЦНС).
Рис. 4.2. Патологические типы дыхания: 1 - Чейна-Стокса; 2 - Грокка; 3 Куссмауля; 4 - Биота
Дыхание Грокка напоминает дыхание Чейна-Стокса, но без дыхательных пауз.
Дыхание Куссмауля - глубокое, шумное. Встречают часто в стадии декомпенсации сахарного
диабета, при хронической почечной недостаточности.
Дыхание Биота - значительно уреженное, прерывистое. После нескольких равномерных
вдохов может произойти остановка, затем вновь вдохи и т.д. Часто этот тип дыхания наблюдают
у больных в терминальной стадии болезни.
Определение легочных объемов. Простым и доступным способом измерения функции
аппарата дыхания считают определение так называемой жизненной емкости легких (ЖЕЛ),
слагаемой из нескольких дыхательных объемов. Как известно, при спокойном дыхании человек
за один вдох вдыхает около 500 мл воздуха и столько же выдыхает при выдохе - это так
называемый дыхательный объем . После спокойного вдоха человек может вдохнуть еще
дополнительно около 1500-1800 мл воздуха. Это так называемый резервный объем вдоха.
После спокойного выдоха человек может выдохнуть еще около 1500-1800 мл воздуха - так
называемый резервный объем выдоха. Все эти три объема вместе и составляют ЖЕЛ,
определяемую при помощи спирографа. У здоровых людей ЖЕЛ может колебаться от 1800 до
7200 мл, что зависит от влияния множества факторов: пола, возраста, роста, веса тела, состояния
дыхательной мускулатуры и т.д. В связи с этим одновременно необходимо вычислять должную
ЖЕЛ (ДЖЕЛ), которая учитывает влияние большинства указанных факторов. Ее можно вычислить
по формулам Болдвина (Baldwin) и соавт.: 27,63 - (0,112 × возраст) × рост (см) - для мужчин, 21,78
- (0,101 хвозраст) χ рост (см) - для женщин.
Сравнение полученной ДЖЕЛ с ЖЕЛ покажет наличие или отсутствие отклонений от нормы.
Источник KingMed.info
74
Клиническое толкование. Патологическим нужно считать ЖЕЛ, составляющую менее 80%
ДЖЕЛ. Снижение ЖЕЛ наблюдают при различных заболеваниях легких - пневмониях,
бронхиальной астме, воспалениях плевры с накоплением экссудата в плевральной полости и
сдавлением легкого (экссудативных плевритах, туберкулезных полисерозитах), при попадании
воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), застое в легких вследствие сердечного
заболевания и т.д.
Следует помнить, что снижение ЖЕЛ не всегда означает большое нарушение функции дыхания.
Огромная дыхательная поверхность легких в состоянии обеспечить организм кислородом даже
при значительном снижении ЖЕЛ. Кроме того, при уменьшении этого показателя кислородное
насыщение может обеспечиваться за счет учащения дыхательных движений. В связи с этим
определение ЖЕЛ имеет значение, в основном, в сочетании с другими легочными пробами. С
другой стороны, определение ЖЕЛ может иметь большую ценность как проба для
динамического наблюдения за течением легочного заболевания. Увеличение ЖЕЛ по мере
лечения болезни говорит о положительном эффекте, отсутствие динамики или уменьшение - об
отсутствии эффекта от лечения.
Определение минутного объема дыхания (МОД). Как уже говорили выше, снижение ЖЕЛ
может быть компенсировано учащением дыхания. Именно поэтому для оценки истинного
функционального состояния аппарата дыхания важно одновременное определение МОД,
который показывает, какой объем воздуха вентилируется через легкие за 1 мин.
В норме МОД колеблется от 6000 до 10000 мл, однако величина его также в значительной
степени зависит от множества факторов - пола, возраста, состояния испытуемого и т.д. В связи с
этим для оценки значения полученной величины МОД желательно вычисление должного МОД. К
сожалению, методика определения его сложна и на практике ее не применяют.
Клиническое толкование. При заболеваниях легких и сердца МОД может увеличиваться как за
счет учащения, так и за счет углубления дыхания. У ряда больных объем может достигать 200-
300% должного МОД, что объясняют активацией дыхательного центра в связи с накоплением
углекислоты в крови. При тяжелых поражениях легких (пневмосклероз, эмфизема) из-за слабости
дыхательных мышц и склероза легочной ткани МОД снижается, несмотря на кислородное
голодание и накопление углекислоты.
Определение максимальной вентиляции легких (МВЛ). Максимальная вентиляция легких, или
максимальный минутный объем, - показатель объема воздуха, проходящего через легкие при
максимально напряженном дыхании за 1 мин. В среднем МВЛ достигает 60000 мл, и ее
определяют при спирографии. Как и при остальных пробах, величина МВЛ зависит от пола,
возраста, веса и т.д. Именно поэтому необходимо одновременно находить должную МВЛ.
Последнюю вычисляют различными способами. В частности, ее можно вычислить по формуле
А.Г. Дембо:
Должная МВЛ = 1/2ДЖЕЛ х 35.
Клиническое толкование. Определение МВЛ - тест, отражающий состояние нескольких
звеньев аппарата дыхания: работоспособность мышц, растяжимость грудной клетки и легких,
состояние бронхиальной проходимости и т.д. Уменьшение МВЛ свидетельствует о нарушении
функции дыхательных мышц, снижении растяжимости грудной клетки и нарушении
бронхиальной проходимости.
Спирография - метод, позволяющий дать качественную и количественную характеристику
состояния аппарата дыхания (с помощью прибора, называемого спирографом). Современные
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
75
спирографы позволяют оценить до 26 параметров функции легкого и бронхов. Это и
дыхательные объемы (должные и их отношение к определяемым у больного), и наличие или
отсутствие обструкции, и степень этой обструкции, и уровень ее (мелкие, средние и крупные
бронхи), и многое другое. Ценную информацию дает так называемая проба Тиффно-Вотчала.
Больного просят сделать глубокий вдох и быстрый (форсированный) выдох в течение примерно
1 с. Полученную при этом ЖЕЛ называют форсированной (ФЖЕЛ), или форсированным объемом
выдоха (ФОВ). Данная величина - важный показатель нарушения бронхиальной проходимости.
Согласно современным представлениям, бронхоспазм играет весьма существенную роль в
тяжелом течении заболеваний легких, плохой эффективности лечения, переходе острых
заболеваний в хронические и т.д. В связи с этим в практике врача определение бронхоспазма
имеет немаловажное значение. Для обнаружения его и важна вышеуказанная ФЖЕЛ.
Сопоставление двух показателей - ЖЕЛ и ФЖЕЛ - позволяет оценить состояние бронхиальной
проходимости. У здоровых людей ФОВ должен составлять не менее 73-75% ЖЕЛ. У людей с
нарушением бронхиальной проходимости ФЖЕЛ оказывается значительно меньше нормы.
На основе ФОВ можно вычислить другие показатели вентиляционной функции дыхания -
объемные скорости выдоха. Из них следует упомянуть о мгновенной объемной скорости (МОС),
измеряемой по кривой, складывающейся при истечении (во время форсированного выдоха) 25,
50 и 75% ЖЕЛ. Эти показатели обозначают соответственно как МОС 25, МОС 50, МОС 75.
Определяют также средние объемные скорости (СОС) в интервалах между 25-75 и 75-85% ЖЕЛ.
Их соответственно обозначают как СОС 25-75 и СОС 75-85. Измеряют и пиковую (то есть
наибольшую) объемную скорость форсированного выдоха, обозначаемую как ПОС-выдоха.
Все вычисления спирограф проводит автоматически и выдает в виде аббревиатур показателей и
результатов по ним. Аббревиатуры (на английском и русском языке соответственно) следующие:
VC - ЖЕЛ; TV - ДО (дыхательный объем); FЕС - ФЖЕЛ; FEV - ФОС; FEF 25-50 - СОС 25-50, FEF 75-85 -
СОС 75-85; FEF - МОС; РЕF - ПОС.
Из этих показателей МОС 25, МОС 75 и СОС 25-75 - наиболее чувствительные к ранним
проявлениям нарушений бронхиальной проходимости. ПОС-выдоха и МОС 25 характеризуют, в
основном, нарушения проходимости воздуха в крупных бронхах и трахее. МОС 75 и СОС 75-85
отражают сопротивление мелких бронхов (норму или нарушения проходимости - бронхоспазм).
Пикфлуометрия. В настоящее время для быстрого определения и динамического наблюдения
за бронхиальной проходимостью (выявление бронхоспазма и наблюдение в динамике)
пользуются портативным аппаратом, называемым пикфлуометром. Он состоит из манометра с
регулируемой стрелкой и мундштука для вдувания воздуха. Пикфлуометром измеряют один-
единственный показатель - ПОС-выдоха. Пациент может пользоваться пикфлуометром в
домашних условиях (рис. 4.3).
Методика проведения исследования следующая: индикаторную стрелку устанавливают на ноль.
Делают глубокий вдох. Мундштук закладывают за зубы, губами плотно обхватывают его и делают
выдох с максимально возможной скоростью и глубиной. Делают от одного до пяти выдохов и
получают среднюю суммарную цифру. Полученный результат и будет истинной ПОС-выдоха.
Источник KingMed.info
76
Рис. 4.3. Проведение пикфлуометрии в домашних условиях
Изучение ее на старте заболевания, в середине и на заключительном этапе позволит судить о
наличии или отсутствии динамического изменения обструкции (эффекте лечения).
Пикфлуометрия - метод не столько диагностический, сколько мониторный, позволяющий
следить за динамикой болезни (обструктивного бронхита, бронхиальной астмы).
Оксигемометрия (или оксигемография, если аппарат позволяет записывать результаты) - метод,
изучающий функцию альвеол, насыщение крови кислородом. Оксигемометр работает на основе
фотоэлектрического эффекта. На мочке уха или пальце испытуемого укрепляют датчик с
фотоэлементом с одной стороны и источником света - с другой. Фотоэлемент улавливает свет,
проходящий через ткани. Показания прибора зависят от насыщения крови кислородом. У
здорового человека, как правило, насыщение крови кислородом при нормальном дыхании
достигает 97-98%, а если он начинает усиленно дышать, то - 100%. У больных с нарушением
функции внешнего дыхания насыщение крови кислородом оказывается значительно ниже и при
форсированном дыхании не достигает 100%. Такое часто наблюдают у больных эмфиземой
легких, пневмосклерозом.
Проба Штанге. Испытуемого просят сделать максимально возможный глубокий вдох и
задержать дыхание. Здоровые люди могут задержать дыхание на 30 с или больше. При наличии
нарушений в аппарате дыхания время задержки укорачивается. Нужно помнить, что проба
Штанге выражает функциональное состояние не только легких, но и сердца. Разумеется, что
данные пробы Штанге очень ориентировочны, тем не менее она привлекает своей
выполнимостью в любых условиях.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
77
Лучевые методы исследования при заболеваниях легких всегда были приоритетными. До
последних десятилетий рентгеноскопия, -графия и томография оставались ведущими методами и
давали достаточную информацию в процессе диагностики (см. рис. 4.4).
Однако в последние десятилетия традиционная рентгеноскопия, -графия и томография
дополнились новыми, значительно более чувствительными и специфичными лучевыми
методами исследования - КТ, ее вариантами [спиральная (СКТ) и МСКТ], УЗИ-методами, МРТ.
УЗИ, или биолокация. При данном методе пучок ультразвуковых колебаний [от 1 до 20 МГц
(человек слышит звук в пределах частот от 20 до 20000 Гц)] направляют на исследуемую область.
Пучок частично или полностью отражается от всех поверхностей и включений, различающихся
по проводимости звука. Отраженные волны улавливаются датчиком, обрабатываются
электронным устройством и преобразуются в одно- (эхография) или двухмерное (сонография)
изображение.
Рис. 4.4. Правосторонний плеврит: А - экссудативный; Б - пристеночный осумкованный
Метод в последние десятилетия получил широкое распространение из-за своей простоты,
общедоступности и высокой информативности.
УЗИ легких и органов средостения прочно вошло в повседневную практику пульмонологии.
УЗИ позволяет определять наличие жидкости в плевральной полости; расположенные
пристеночно, над диафрагмой, образования в легких, средостении; состояние лимфатических
узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и подмышечных. При раке легкого
сонография - метод выбора в уточнении распространения опухоли на плевральные листки,
грудную стенку.
КТ. Обычная рентгенография имела большой недостаток - плоскостное изображение и
суммарный эффект. При КТ через анализ данных рентгеновых лучей математическими методами
воссоздают образ объекта из бесчисленного набора его проекций или тонких «срезов»
исследуемого объекта. При этом объект просвечивают со всех сторон, и его изображение
регистрируется огромным количеством высокочувствительных датчиков (несколько сотен).
Полученная информация обрабатывается электронной вычислительной машиной. Детекторы КТ
очень чувствительны. Они улавливают разницу в плотности структур менее 1% (при обычной
рентгенографии - 15-20%).
В результате при КТ получается четкое послойное изображение различных структур, в данном
случае - человеческого тела (см. рис. 4.4).
КТ имеет множество преимуществ по сравнению с обычной рентгенографией, основные из них:
Источник KingMed.info
78
• высокая разрешающая способность;
• исследование тончайшего среза - 3-5 мм;
• возможность количественной оценки плотности от -1000 до +1000 единиц Хаунсфилда (одного
из авторов аппарата и метода).
Как уже отмечали выше, в настоящее время появились СКТ и МСКТ, обеспечивающие
обследование всего тела и получение томограмм при обычном режиме работы за 1 с и
временем реконструкции изображения от 3 до 4 с. Разработаны и передвижные аппараты.
Современная компьютерная аппаратура позволяет проводить сканирование легкого от верхушек
до диафрагмы при толщине шага (срезов) 1-2 мм. Время сканирования 1 с и менее, что
уменьшает возможность возникновения артефактов от пульсации сосудов, дыхательных
движений.
Метод КТ позволяет диагностировать самые разнообразные процессы в легком (туберкулез,
различные формы пневмоний, пневмоторакс, опухоли, фиброзирующий альвеолит, плевриты,
ателектаз легочной ткани и др.) (рис. 4.5 и 4.6).
Кроме того, КТ произвела революцию в неинвазивном изучении бронхиального дерева, вплоть
до терминальных бронхиол, с последующей объемной высококачественной реконструкцией
изображения. Стало возможным изучать легочную вентиляцию и кровообращение.
Исследование бронхиальной системы с помощью МСКТ сопоставимо с бронхографией и
визуализирует бронхиолы диаметром до 2-3 мм.
МРТ (рис. 4.7) основана на ядерно-магнитном резонансе. Принципы работы. Объект помещают в
постоянное магнитное поле, которое создается уникальным электромагнитом в виде четырех
огромных колец, соединенных вместе. На кушетке пациента вдвигают в этот туннель. Включают
мощное постоянное электромагнитное поле. При этом протоны атомов водорода, содержащихся
в тканях, ориентируются строго по ходу силовых магнитных линий (в обычных условиях они
ориентированы в пространстве беспорядочно). Затем включают высокочастотное
электромагнитное поле. Теперь ядра, возвращаясь в исходное состояние (положение), испускают
крохотные радиосигналы, то есть возникает ядерно-магнитный резонанс. Компьютер
регистрирует эти сигналы и формирует изображение, которое записывается на рентгеновскую
пленку или проецируется на экран.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
79
Рис. 4.5. Компьютерная томография. Справа - локальный пневмофиброз. Слева - хроническая
интерстициальная полисегментарная пневмония, ателектаз IV сегмента
Рис. 4.6. Магнитно-резонансная томография. Правосторонняя пневмония
Источник KingMed.info
80
Рис. 4.7. Исследование больного в магнитно-резонансном томографе
Атомы болезненных участков испускают радиосигнал, отличающийся от излучений соседних
здоровых тканей. Разрешающая способность аппаратов чрезвычайно велика.
МРТ имеет целый ряд преимуществ перед КТ. В частности, при МРТ нет никакого облучения
организма, возможно получение изображения в любых сечениях организма без изменения
положения пациента; разрешающая способность выше, чем у КТ.
МРТ дает качественную визуализацию легочной и лимфоидной ткани, сосудистых и тканевых
структур, жидкости, опухолей, прорастания их в сосуды, смежные органы.
Следует помнить о том, что МРТ нельзя производить у пациента, имеющего в теле
металлические предметы (шовные клипсы, пейсмекеры и др.).
В исследовании органов системы дыхания не потеряли своего значения бронхография,
радионуклидные методы. К сожалению, последние в настоящее время в России применяют лишь
в очень крупных городах из-за дороговизны изотопов, трудности их получения, перевозки,
хранения и ограниченного срока полураспада.
Не потеряла своего значения бронхоскопия и бронхография. Ее выполняют при подозрении на
бронхоэктатическую болезнь с изменениями крупных бронхов, гнойном бронхите, нечетких
данных при лучевых исследованиях дыхательной системы. В настоящее время процедура не
представляет больших неудобств больному, ибо производят ее тонкой волокнистой оптикой
(рис. 4.8).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана