Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
41
Таковы общие правила выяснения истории жизни больного, выполнение которых может сделать
этот раздел информативным и полезным. Зачастую у студентов и молодых врачей данный раздел
бывает заполнен формально. Так, сюда вписывают данные о том, каким по счету родился
больной, когда начал ходить в школу, как учился и т.д. Далее обычно пишут трафаретную фразу о
том, что материально-бытовые условия удовлетворительные, пациент не пьет, не курит или же
курит, алкоголь употребляет (без уточнения, сколько сигарет в день выкуривает, какое
количество алкоголя употребляет). Как правило, можно найти также фразу о том, что туберкулез
и венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Такой анамнез жизни больного
формален и малоценен. Он практически не дает информации, помогающей понять, почему
заболел человек.
Объективное исследование больного
Объективное исследование больного (status praesens) - следующий раздел истории болезни. В
него вносят всю информацию, которую получают при осмотре, пальпации, перкуссии и
аускультации, а также данные измерения артериального давления, массы и температуры тела, а
при необходимости - результаты ряда других измерений (объем суставов, живота и др.).
Прежде всего вписывают данные о росте, телосложении, упитанности (или, как принято
говорить, о питании больного), определяют положение больного в постели (активное, пассивное
или вынужденное), состояние сознания (ясное, сумеречное, ступорозное или коматозное). После
этого определяют наличие или отсутствие увеличенных лимфатических узлов, периферических
отеков и делают соответствующую запись в истории болезни.
Затем переходят к подробному изучению различных органов и систем больного. Полученные
данные вносят в историю болезни в виде четко выделенных разделов в соответствии с
функциональными системами или органами человека:
• система дыхания (органы дыхания);
• сердечно-сосудистая система (органы кровообращения);
• пищеварительная система (органы пищеварения);
• мочеполовая система (органы половые и мочевыделения);
• эндокринная система (эндокринные органы).
Каждый раздел должны начинать с выделенного заголовка. Ниже записывают данные,
полученные при исследовании соответствующих систем или органов. Системы исследуют при
помощи общих врачебных методов - осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации с
использованием обиходной аппаратуры - аппарата для измерения артериального давления,
измерительной ленты и т.д.
С самого начала врачебной деятельности следует придерживаться правила, что обследование
больного должно быть полным и тщательным, а запись - краткой. Однако это не означает, что
можно делать такие записи, как «система дыхания отклонений от нормы не представляет» или
«пищеварительная система без патологии». При правильном заполнении истории болезни
вместо первой фразы должна быть запись: «Грудная клетка обычной формы, в акте дыхания
участвует равномерно, подвижность ее не ограничена, дыхание равномерное, 16/мин.
Перкуторно определяется легочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание». Если в легких
нет патологических изменений, то такая лаконичная запись вполне удовлетворительно
характеризует состояние дыхательной системы. То же самое касается и остальных систем.
Источник KingMed.info
42
Еще раз следует подчеркнуть, что при краткости записей следует стараться представить
максимум конкретных данных, показателей (частота дыхания, пульса, сердечных сокращений,
артериальное давление, характер дыхания, конкретные перкуторные, пальпаторные и
аускультативные изменения, данные измерения объемов суставов и конечностей, степень отеков
и др.).
Предварительный диагноз
Предварительный диагноз и его обоснование - важнейший раздел истории болезни, который
заполняют после окончания записи данных объективного исследования. Предварительный
диагноз формулируют на основе данных опроса и объективного исследования больного.
Необходимо запомнить, что для формулирования и обоснования этого диагноза совершенно не
обязательно наличие результатов каких-либо лабораторных или других исследований. Вполне
достаточными считают сведения, полученные общими врачебными методами обследования
больного. Это не означает, что если имеются какие-то готовые результаты исследования, они не
могут быть использованы. В этом случае они должны быть использованы обязательно, однако
если их нет, то ждать нет никакой необходимости. Предварительный диагноз должен быть
выставлен в день поступления больного, сразу по окончании опроса и объективного
исследования!
Врач должен вначале четко сформулировать предварительный диагноз в соответствии с
существующими классификациями и записать его, выделив. Затем следует
обоснование. Обоснование диагноза - запись в истории болезни краткого хода рассуждений
врача о том, на основе чего он пришел к заключению, что у данного больного имеется то или
иное заболевание. В обосновании должны быть приведены полученные при опросе и
объективном исследовании основные факты, подтверждающие предполагаемое заболевание и
предварительный диагноз. Обоснование предварительного диагноза должно быть кратким, но
достаточно логичным и полным. Именно здесь особенно приложимо требование писать так,
чтобы «словам было тесно, а мыслям - просторно» (впрочем, это положение верно и в
отношении записи всей истории болезни). Обоснование диагноза - это, по сути дела, фиксация
хода клинического мышления врача на бумаге, поэтому его считают одним из важных
показателей зрелости врача, его квалификации.
Предварительный диагноз - ориентировочный, вероятностный. Он нуждается в уточнении,
детализации.
План обследования
План обследования - следующий раздел, в котором планируют дополнительные лабораторные,
рентгенологические, функциональнодиагностические и другие виды тестов, необходимые, с
точки зрения врача, для уточнения предварительного диагноза. Это очень важный раздел,
требующий от врача знания всех методов обследования больного при том или ином
заболевании.
В настоящее время имеются так называемые стандарты обследования по основным болезням, в
которых отражены диагностические тесты, названия которых необходимо вписать в план
обследования больного. К сожалению, официальные стандарты обследования выполнимы лишь
в крупных городах. В провинциальных городах и городках, районных больницах, не говоря уже о
селе, выполнение этих стандартов в современной России абсолютно нереально. Именно поэтому
план обследования надо составлять «по одежке протягивая ножки», хотя это может оказаться
чреватым там, где найдутся (а такие есть везде!) рьяные служаки. За невыполнение стандарта
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
43
врач может быть оштрафован работниками фонда обязательного медицинского страхования или
даже подвергнут другому наказанию в зависимости от последствий его действий.
Особенно тщательно следует продумывать план обследования в том случае, если в
предварительном диагнозе приходится предполагать не одно, а два заболевания и более. В
подобной ситуации в плане обследования предусматривают тесты, направленные на
дифференциацию этих болезней. Если заболевание сложное, то врач обязан просмотреть
опубликованные данные и в последующие 1-2 дня дополнить план обследования. Однако в
основных чертах план обследования должен быть в обязательном порядке намечен и записан в
истории болезни в день первичного осмотра больного.
План лечения
План лечения - следующий раздел, включающий ориентировочные лечебные мероприятия,
которые врач собирается провести больному за период его пребывания в больнице. План
лечения должен отражать индивидуальный подход к больному. В этом врачу поможет анализ
жалоб и анамнестических данных. Из них складывается общее представление о больном, его
соматических и психических особенностях, условиях быта и труда, способствующих
формированию болезни, а также об эффективности или неэффективности тех или иных лекарств,
их переносимости или непереносимости, аллергических проявлениях и т.д. Из всех этих фактов
должен исходить врач, стараясь индивидуализировать план лечения каждого больного. Они
позволяют врачу наметить режим, диету, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение,
профилактические рекомендации.
Важно помнить, что план лечения - не прямые назначения, а стратегический раздел, наметки в
общем виде.
Тактический план лечения - лекарства и процедуры для непосредственного лечения - врач
должен представить ниже в виде конкретных назначений. При этом необходимо соблюдать
правило: если больной поступил не с острым заболеванием или не с резким обострением
хронического заболевания, то есть если его состояние не требует срочных мер (хроническое или
неясное заболевание), то до получения результатов обследования не следует делать
медикаментозных назначений. Они могут помешать дальнейшему обследованию, смазать
картину болезни и сделать невозможной точную диагностику и дифференциальную диагностику.
В первые дни необходимо заняться эффективным обследованием больного, а затем, по
установлении клинического диагноза (см. ниже), начинать активное лечение.
Нередко в связи с требованием соблюдения такого правила молодые врачи задают
недоуменный вопрос: «Как же больного оставить без лечения?». Подобного рода вопросы
считают признаком недопонимания врачом смысла слова «лечение». Оно не заключается только
в назначении больному возможно большего количества лекарств. Врача, думающего, что
лечение равноценно назначению лекарств, ждут большие разочарования. Лечение предполагает
прежде всего уже то, что больной находится в стационаре, под наблюдением врача, изолирован
от трудных бытовых или производственных условий, соблюдает необходимый режим и диету.
Следует подчеркнуть, что такое промедление в лечении возможно лишь у больных, поступивших
в плановом порядке и не требующих срочных или неотложных мероприятий. Если же поступает
больной, состояние которого требует оказания быстрой помощи, то план лечения должны
складывать из назначений, которые необходимо выполнить неотложно или срочно. Для таких
случаев существуют свои правила ведения истории болезни: врач должен не только записать
назначения в историю, но и проконтролировать их выполнение и сделать запись об их
Источник KingMed.info
44
выполнении с указанием времени (час и минуты) выполнения. Это важно еще и потому, что
история болезни служит и судебно-медицинским документом.
Планом лечения и записью конкретных назначений заканчивают оформление истории болезни в
день первичного осмотра больного. После этого врач должен дать указание палатной
медицинской сестре о том, как выполнять план обследования и лечения.
В последующем врач осматривает больного ежедневно, во время утренних обходов. Осмотр в
зависимости от степени тяжести состояния больного в большей или меньшей степени повторяет
тот, что был проведен в день обращения.
Дневники наблюдений
Дневники наблюдений - записи данных, полученных при ежедневном
наблюдении (курации) пациента. Их ведут по ряду правил. Поскольку врач обычно курирует
многих больных (от 10 до 25 человек или больше), то во время обхода он должен сделать в
тетради (блокноте) краткие пометки по каждому больному.
Следует взять за правило ежедневную запись у постели больного частоты пульса и дыхательных
движений, а при необходимости - цифр артериального давления, температуры, у ряда больных -
показателей массы тела, диуреза, объема живота и т.д. После окончания утреннего обхода все
данные из тетради (блокнота) переносят в историю болезни.
Запись дневников имеет свои особенности: их пишут кратко, лаконично, но так, чтобы отразить
динамику болезни. Следует отметить, как изменились те или иные симптомы, их убыль или
нарастание, возникновение новых, сделать оценку общего состояния. Должны уделить внимание
переносимости лекарств, их эффективности. Если возникает необходимость отмены или
назначения новых препаратов, это должно найти обязательное обоснование в дневнике.
Результаты различных проб - диаскин-теста, проб Кумбса, Манту, Бюрне и других - также
обязательно заносят в дневники и выделяют их подчеркиванием или взятием в рамочку. Врач
должен ежедневно вносить данные о физиологических отправлениях больного. В дневник врач
обязан вписывать назначения - четко, ясно, так, чтобы исключить разночтение. Недопустимо
назначение официально не утвержденных, но употребляемых в обиходе авторских микстур,
порошков, мазей и т.д.
Общепринята такая форма написания дневника, когда на левом крае листа в столбик записывают
дату, затем число пульсовых ударов и частоту дыхания, а при необходимости - и цифры
артериального давления. Справа от этих данных ведут дневник наблюдений, оставляя часть
правого поля листа свободной, сюда в последующем будут вписаны назначения. Порядок записи
назначений следующий: первым записывают номер диетического стола, потом режим, а затем
назначения по лечению и обследованию больного. Однако такая форма ведения дневника не
самая лучшая. Предпочтительней записывать по левому краю данные пульса и так далее, на всей
оставшейся части листа - дневник, а уже под дневником, на всю страницу, четко, развернуто -
назначения.
Врач должен ежедневно расписываться в дневнике, так как история болезни - это и
юридический документ.
В настоящее время в историю болезни введен лист назначений, и врачи, как правило, и план
обследования, и план лечения, и текущие назначения вписывают в этот лист. Можно, разумеется,
придерживаться и этого правила, но многократно приходится убеждаться, что на практике
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
45
указанный лист не отвечает всем требованиям. Однако если его вести аккуратно, то он может
выполнить свою роль.
Клинический диагноз
Постановку клинического диагноза считают следующим этапом. В течение первых 3-5 дней
больной должен быть обследован в соответствии с планом. После получения соответствующих
данных наступает время для обсуждения и оценки предварительного диагноза, уточнения и
развертывания его, индивидуализации, обнаружения особенностей течения болезни у данного
больного. Вся эта процедура и носит название постановки клинического диагноза. Его считают
не окончательным, но значительно более достоверным, чем предварительный.
С целью постановки клинического диагноза врач оценивает данные клинических наблюдений за
последние дни, результаты дополнительного обследования, консультации других специалистов,
сведения о которых должны быть четко записаны и выделены в истории болезни. Затем, с
учетом всех этих данных, подтверждает и уточняет предварительный диагноз или, если он
оказался неверным, отвергает его и выставляет новый - клинический диагноз.
Например, больному был поставлен предварительный диагноз «хронический гепатит неясной
этиологии, активность I степени». Обследование же показало, что гепатит может быть расценен
как хронический вирусный В, с высокой активностью, морфологически имеются признаки
начинающегося цирроза, но без портальной гипертензии. Тогда клинический диагноз можно
сформулировать следующим образом: «хронический вирусный гепатит В, активный (активность
III степени), с переходом в цирроз, без портальной гипертензии».
Можно видеть, что этот диагноз значительно более полный и достоверный, имеет черты
индивидуализации (определение того, что цирроз протекает без портальной гипертензии). Все
же о полной индивидуализации в стадии клинического диагноза говорить нельзя, ибо для этого
необходимо более длительное наблюдение за течением болезни, эффективностью лечения и т.д.
Клинический диагноз должен быть четко сформулирован в соответствии с принятыми
классификациями и записан в историю болезни. Ниже записывают его обоснование. Последнее
также есть запись хода клинического мышления врача, тот анализ клинического наблюдения,
данных дополнительных обследований, консультаций специалистов, который и позволил
выставить этот диагноз. Обоснование клинического диагноза заканчивают соответствующими
назначениями по лечению больного.
После выставления клинического диагноза наступает период активного лечения, результаты
которого отражают в дневниках.
Этапный эпикриз
Если пребывание больного в больнице затягивается более чем на 15 дней, то возникает
необходимость анализировать и оценивать ход лечения, его успехи и неуспехи, достаточность
обследования больного и ряд других моментов. Такой анализ носит название этапного
эпикриза. Он должен содержать логически изложенный анализ динамики заболевания, оценку
затруднений в диагностике и лечении (если таковые имелись), пути их преодоления, результаты
лечения, достигнутые на день написания эпикриза. В конечном итоге должен быть сделан вывод
- эффективно или неэффективно проводимое лечение. Если оно эффективно, то следует ли
продолжить его в таком же виде или изменить что-либо, а если неэффективно, - что следует
предпринять. Здесь же требуется наметить новые дополнительные назначения по обследованию,
если они необходимы. Составление этапного эпикриза также может служить тестом на зрелость
врача, показателем овладения им основами клинического мышления.
Источник KingMed.info
46
После составления этапного эпикриза вновь наступает период наблюдения и лечения, когда в
историю болезни записывают дневники наблюдений, накапливают результаты проводимого
лечения по лабораторным анализам, данным функционально-диагностических тестов и т.д.
Врачу следует знать, что результаты анализов будут достоверными (в подавляющем большинстве
случаев) лишь при повторном подтверждении обнаруженных патологических отклонений.
Именно поэтому при получении результатов анализа с патологическими сдвигами следует спустя
1-2 дня повторить его. Кроме того, существует положение, по которому общие анализы мочи и
крови следует повторять не реже 1 раза в 10 дней, даже если в них не обнаружено отклонений
от нормы.
Все получаемые из лабораторий и других кабинетов данные дополнительного обследования в
хронологическом порядке подклеивают в историю болезни. Для облегчения просмотра их
следует рассортировать.
В каждой истории болезни должен быть оформлен температурный лист, где ежедневно
отмечают утреннюю и вечернюю температуру больного, частоту пульса и дыхания в виде
графических кривых. Кроме того, в температурном листе должны найти отражение основные
лечебные мероприятия, масса тела, количество отделяемой больным мокроты, некоторые
естественные отправления и т.д.
Клинический текущий и заключительный диагнозы во многом совпадают, однако в
последнем могут быть дополнения и уточнения, возникшие в результате потребовавшихся новых
диагностических исследований, наблюдения за больным, его лечения.
Выписной эпикриз
Выписной эпикриз пишут после окончания курса лечения. Это раздел истории болезни, где
должны быть кратко и логично представлены все результаты наблюдения, дано объяснение, как
и почему был выставлен диагноз, какое было проведено лечение, каковы были особенности в
лечении и течении болезни, описаны конечные результаты всего лечения в динамике и даны
конкретные рекомендации по амбулаторному лечению. Написание заключительного эпикриза -
процесс, требующий от врача напряженной мыслительной работы.
Каждый диагноз в день выставления выносят на лицевую сторону истории болезни. Здесь же,
сразу под диагнозом, ставят дату и разборчивую подпись врача.
В конце выписного эпикриза необходимо записать заключение о возможном исходе болезни -
прогнозе. Эти сведения нужны для оценки трудоспособности больного после выписки из
стационара.
Существенной частью эпикриза считают рекомендации по реабилитации, дальнейшему лечению
и профилактике болезни. Если речь идет о больном с острой болезнью - необходимы
преимущественно рекомендации по реабилитации. При хронических заболеваниях должны быть
сделаны записи о дальнейшем амбулаторном лечении и профилактике.
На этом оформление истории болезни заканчивается. Ее хранят в архиве в течение 40 лет и
более. При повторном поступлении больного историю болезни берут из архива в клинику
(больницу) и используют ряд сведений из нее в целях диагностики и лечения.
Грядущее истории болезни
Здесь нельзя не отметить современную тенденцию - переход всей медицинской документации
на электронику. В ряде зарубежных стран уже давно работают такие варианты. В Советском
Союзе ввести такой документ пытался известный на весь мир украинский хирург Н.М. Амосов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
47
Николай Михайлович присылал автору свой вариант электронной истории болезни. К
сожалению, он не понравился и, по мнению автора, этот документ тогда не был введен даже в
возглавляемой им клинике. Тем не менее электронная история болезни - абсолютно
неизбежный вариант. Она будет введена в российскую врачебную практику в течение
ближайших 20-30 лет. Однако изменит ли такой ход событий основы истории болезни?
По глубокому убеждению автора, электронный вариант истории болезни должен опираться на те
же положения, которые были изложены выше. Да, история болезни станет компактнее,
лаконичнее. Однако и в настоящее время мастер своего дела, высокопрофессиональный врач
пишет лаконично, кратко, четко, но соблюдая все графы, положения и, особенно, показывая свое
мастерство клинического мышления. История болезни и в настоящее время не должна быть
толстенным, длиннющим фолиантом. У квалифицированного доктора она лаконична, но
заполнена мышлением - соображениями по диагнозу, лечению, его эффективности или
неэффективности и т.д.
В связи с этим знание основных правил написания истории болезни только поможет будущему
нашему выпускнику в составлении его электронного варианта.
Источник KingMed.info
48
ГЛАВА 3. СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
КРАТКИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ТЕРМИНОВ
Как уже указывали выше, основной целью кафедры пропедевтики внутренних болезней служит
обучение студентов семиотике, отражающей признаки (симптомы) различных внутренних
болезней и патологических процессов, некоторым общераспространенным синдромам, а также
принципам и методам постановки диагноза заболевания. Ниже приведены краткие определения
содержания этих понятий.
Болезнь (заболевание - morbus). В опубликованных данных можно найти десяток определений
понятия «болезнь» или больше. Единства среди ученых в данном вопросе нет. С философско-
гносеологических точек зрения или как медицинское определение болезнь - состояние
организма, выраженное в нарушении его нормальной жизнедеятельности и его способности
поддерживать свой гомеостаз.
В практической медицине болезнь - общее название конкретных заболеваний - нозологических
единиц.
Нозологическая единица - определенная болезнь, выделенная на основе установленных
этиологии и патогенеза, более или менее очерченной клинической картины и данных
дополнительного обследования.
Симптом (symptomum) - признак патологического состояния или болезни.
Синдром (syndromum). В определении этого состояния также нет единства во взглядах ученых.
По «Энциклопедическому словарю медицинских терминов» (М.: Советская энциклопедия, 1984. -
Т. 3. - С. 102), синдром - это совокупность ряда симптомов, объединенных общим патогенезом.
По другому определению, синдром - группа симптомов и признаков нарушения функций
организма, объединенных между собой анатомическими, физиологическими и биохимическими
особенностями. Есть еще много других определений.
Диагноз (diagnosis) - медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого или об
имеющемся заболевании, выраженное в терминах, которые обозначают названия болезней, их
формы, варианты течения и т.п.
ОБЩИЕ МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
В современной клинике находит применение огромное количество разнообразных
функционально-диагностических (в том числе и лабораторных) методов исследования.
Практический врач в диагностике и лечении больного во многом опирается на них. Однако и в
настоящее время имеются приемы, которые были, есть и всегда будут основными в
диагностической и лечебной работе врача. Это общие клинические методы обследования
больных - расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация, на которых зиждется
врачебное искусство, обусловливающее успех врачебной деятельности.
Эти методы позволяют врачу видеть, находить, понимать то, что в целом характеризуется
словами «клиническая картина болезни», включающими понятие об этиологии заболевания, его
патогенезе, клиническом проявлении и течении. Кроме того, они позволяют врачу понять
больного человека как личность, его психологию, мысли и тревоги, ожидания от общения с
врачом, лечения и т.д.
Ценность этих методов во врачебной деятельности подчеркивали всегда.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
49
Расспрос
В ряду общеклинических методов обследования одно из ведущих мест принадлежит расспросу
больного.
Расспрос (anamnesis) включает 3 этапа - выявление жалоб, установление истории заболевания и
жизни. Поскольку при расспросе всю информацию получает врач со слов больного или
окружающих его людей, формально он попадает в раздел субъективных методов исследования
больного. Однако такой вывод не только поспешен, но и абсолютно ошибочен. Признаки
болезни, выявляемые со слов больного, действительно могут оказаться субъективными,
малоценными и даже вводящими врача в заблуждение, но только в том случае, если больной
сознательно обманывает врача. Если же этого нет, то расспрос при умелом ведении беседы
врачом считают одним из важнейших методов диагностики и дифференциальной диагностики.
Можно смело сказать, что никакой метод исследования не может дать врачу столько ценной
диагностической информации, сколько дает расспрос. Разумеется, не каждый больной может
объективно изложить свои ощущения, не в каждом случае находят ценную информацию в
анамнезе.
Однако в любом случае именно из данных опроса врач черпает информацию о больном: об
условиях его жизни, социальном положении, личностных, психофизиологических особенностях и
многом другом.
Без знания этих факторов, психологии, жизненных ситуаций часто невозможно дать правильную
интерпретацию многим обнаруживаемым признакам болезни. Общий вид больного, склад его
ума имеют большое значение в понимании генеза заболевания. Кроме того, в общении с
пациентом врач получает чрезвычайно ценную косвенную информацию о больном, которая
позволяет ему в последующем оценить болезнь, правильно построить обследование и лечение.
Следует помнить, что расспрос - обоюдополезный акт, действие с обратной связью. При
расспросе врач получает информацию, а больной - определенную дозу лечебного воздействия.
Обычно говорят, что больному должно стать легче от одной беседы с врачом. И в этом есть
большая доля истины. Когда пациент беседует с доктором, видит стремление последнего
разобраться в его болезни, ощущает внимание, заинтересованность и так далее, это служит
мощным психотерапевтическим фактором, играющим в излечении не меньшую роль, чем любое
лекарственное средство. Участливое отношение врача к больному снимает страх, психическую
травму, которая сопутствует любой болезни и усугубляет ее.
Правильный опрос больного - нелегкая задача. Умению опрашивать нужно учиться так же, как и
любому другому делу. Только длительная практика и старание приводят к овладению этим
методом. «Умение вести расспрос, уточняя проявления болезни и одновременно
располагая к себе больного, и есть высший критерий для оценки врача», - писал Л.Б.
Лихтерман.
Осмотр
Осмотр (inspectio) также был и остается одним из ведущих методов клинической диагностики.
Практически осмотр всегда переплетается с расспросом, ибо начинается уже с первого взгляда
врача на больного. «Весь процесс расспроса, все собеседование врача с больным проходят
в сочетании и тесной связи с восприятием и изучением общего вида больного, открытых
частей его тела, его манеры держаться, его мимики и жестов», - писал Черноруцкий, врач и
педагог, автор учебника по пропедевтике внутренних болезней советского периода России.
Источник KingMed.info
50
Тщательно проведенный осмотр дает много ценной информации для общей оценки состояния
больного, диагностики и дифференциальной диагностики. В ряде случаев метод осмотра может
служить решающим в постановке диагноза (хотя бы и предварительного), например, при
желтухе, акромегалии, тиреотоксикозе, ожирении, истощении, коме и целом ряде других
состояний. Во многих случаях осмотр позволяет врачу не только укрепиться в диагностической
гипотезе, возникшей при расспросе, но и отвергнуть ее и построить новую на основе
обнаруженных при осмотре признаков болезни.
Выработаны общие правила осмотра, соблюдение которых сделает метод более полноценным,
информативным и полезным. Во-первых, следует запомнить, что общий осмотр желательно
проводить при дневном свете. При искусственном освещении часто не видны важные изменения
кожного покрова и слизистых оболочек больного (например, интенсивная желтуха). Во-вторых,
больного всегда следует осматривать по возможности систематично и полно. Разумеется,
тщательность осмотра той или иной области зависит от того, какая болезнь заподозрена у
больного при расспросе. Тем не менее нужно запомнить, что каждого больного следует хотя бы
бегло осматривать по всем областям тела. От этого правила могут быть и отступления. Нужно
действовать сообразно обстоятельствам, учитывая пол, возраст, отношение больного к осмотру,
помнить о врачебной этике, проявлять необходимый такт.
На практике встречают множество грубых врачебных ошибок, допущенных только потому, что
врачи отступают от правила полноты осмотра больного, ограничиваются поверхностным
осмотром или осмотром той области, о патологии которой врач думает на основании первого
впечатления, чтения направления и т.д.
Полученные при осмотре данные должны быть внесены в историю болезни.
Рис. 3.1. Вертикальные опознавательные линии тела человека: А - передней поверхности; Б - по
бокам; В - со стороны спины
Ранее обращали особое внимание на конституциональные особенности грудной клетки, считая,
что они отражают склонность к определенным болезням. Ныне такое положение не доказано, и
едва ли есть необходимость особого их выделения.
Для врача важно умение топографической локализации того или иного симптома на теле
человека. С этой целью на туловище человека различают ряд условных, воображаемых
вертикальных (рис. 3.1) и горизонтальных линий.
Основными считают следующие вертикальные линии.
На передней поверхности тела человека:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана