Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
61
Рис. 4.1. Вид органов дыхания спереди (по С.С. Михайлову в модификации автора): 1 -
подъязычная кость; 2 - щитовидный хрящ; 3 - трахея; 4 - I ребро; 5 - верхняя доля левого легкого;
6 - сердце (перикард); 7 - париетальная плевра; 8 - нижняя доля правого легкого; 9 - мечевидный
отросток; 10 - хрящ VII ребра; 11 - реберно-диафрагмальная плевра; 12 - реберно-
диафрагмальный синус; 13 - нижняя доля правого легкого; 14 - средняя доля правого легкого; 15
- верхняя доля правого легкого; 16 - тимус (вилочковая железа)
В среднем около 15 ацинусов, прилегающих друг к другу и имеющих каждый свой приводящий
мельчайший бронх, составляют легочную дольку. Из множества долек составляются доли
легкого. Левое легкое имеет две доли: верхнюю и нижнюю (см. рис. 4.1). Правое легкое имеет
три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю (см. рис. 4.1). Доли полностью разъединены между
собой и как бы висят каждая на своем бронхе, вместе с которым проходят соответствующие
кровеносные сосуды и нервы.
Стенки легочных альвеол, состоящие из эластических волокон, с внутренней стороны выстланы
легочным эпителием. В стенках альвеол и межальвеолярных перегородках заложена богатая сеть
капилляров.
Источник KingMed.info
62
Легкие граничат спереди и сзади со стенками грудной клетки. В центре грудной полости
находятся органы средостения - сердце, крупные сосуды (аорта, легочная артерия, нижняя и
верхняя полые вены и легочные вены), а также лимфатические узлы средостения, пищевод и
крупные бронхи. С сердцем легкие соприкасаются с разных сторон, частично его прикрывая и
оставляя свободной только определенную часть передней поверхности сердца (в пределах ее
так называемой абсолютной тупости). Через левый бронх перекидывается дуга аорты. Верхушки
легких на 3-4 см выступают выше ключиц, заполняя оба верхних угла грудной полости. Нижние
поверхности легких с обеих сторон (помимо той части левого легкого, которая прилегает сверху
к сердцу) соприкасаются с куполами диафрагмы.
Плевра представляет собой как бы двойной мешок с каждой стороны; состоит она из двух
листков - внутреннего и наружного.
Внутренний листок носит название висцерального и плотно охватывает легкое. Внешний листок
плевры носит название пристеночного, или париетального (см. рис. 4.1). Этот листок выстилает
внутреннюю поверхность грудной клетки, верхнюю поверхность диафрагмы и охватывает также
значительную часть средостения (с боков и сзади). Каждый листок состоит из серозной и
подсерозной оболочек и выстлан мезотелием. Между обоими плевральными листками имеется
капиллярная щель - плевральная полость.
В нижних частях плевральные полости переходят в узкие щели, называемые плевральными
синусами (см. рис. 4.1). При обычном вдохе плевральная щель заполняется, но плевральные
синусы остаются нерасправленными, и только при глубоких вдохах они заполняются раздутыми
легочными краями.
Аппарат дыхательных мышц состоит из межреберных и лестничных мышц и диафрагмы.
Диафрагма, как известно, отделяет грудную полость от брюшной (грудобрюшная преграда). Оба
купола ее (правый и левый) обращены вверх и доходят до уровня IV-V ребра. Основание же
диафрагмы прикрепляется к наружной стенке туловища на уровне VI ребра спереди. Средняя
часть диафрагмы (между куполами), над которой покоятся органы средостения, почти
неподвижна. Купола же меняют степень своей выпуклости при дыхании. При поверхностном
дыхании купола диафрагмы опускаются на 1-2 см, при глубоком - на 2-4 см. При вдохе
диафрагма сокращается и уплощается, при выдохе - расслабляется и поднимается вверх.
Сосудистая система органов дыхания построена двояким образом. Легкие снабжаются кровью
как из малого, так и из большого круга. Малый круг состоит из отходящей от правого желудочка
сердца легочной артерии, распадающейся на капиллярную сеть, и из собирающих капиллярную
кровь легочных вен (обычно четыре), которые впадают в левое предсердие. Кровь системы
малого круга омывает почти исключительно легочные альвеолы. Через малый круг проходит вся
масса крови. Следовательно, и через систему легочных альвеол проходит вся кровь,
циркулирующая в организме, так же как через сердце (в отличие от всех остальных органов).
Другая кровеносная система начинается бронхиальной артерией. Разветвления этой артерии
идут по бронхам и питают, главным образом, их стенки, а также строму легких и бронхиальные
железы.
Двойная васкуляризация легких объясняется тем, что обе системы несут различную кровь к
органам дыхания. Кровь легочной артерии - венозная, поступает в легкие для газового обмена
(артериализации), тогда как артериальная кровь поступает в легкие по узкой бронхиальной
артерии для питания некоторых частей аппарата дыхания.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
63
Лимфатическая система легких имеет две сети. Одна, поверхностная, располагается под
плеврой, другая, глубокая, сопровождает бронхи. Ток лимфы направлен к воротам легких.
Физиология дыхания
Дыхание - процесс, состоящий в поддержке постоянного обмена газов, в частности кислорода и
углекислоты, между внешней средой и организмом. Различают внешнее (или легочное) дыхание,
заключающееся в обмене газов между воздухом, вошедшим в легкие (альвеолярным воздухом),
и кровью, и тканевое дыхание, заключающееся в обмене газов между кровью и тканями,
клетками организма.
Дыхание осуществляется автоматическим актом (вдохом и выдохом), который в принципе
происходит независимо от нашего сознания, хотя подчиняется сознанию, может управляться
корой головного мозга.
Вдох начинается с соответствующего импульса из центральной нервной системы и состоит в
сокращении дыхательных мышц, благодаря чему расширяется грудная клетка и увеличивается ее
полость. Это, в свою очередь, влечет расширение легких, следующих пассивно за
расширяющейся грудной клеткой. В результате давление альвеолярного воздуха уменьшается и
становится меньше атмосферного, в силу чего в легкие сейчас же поступает наружный воздух.
Вдох считают активной фазой дыхания, так как он происходит вследствие сокращения
дыхательных мышц.
Выдох начинается с того момента, как только расслабляются по прекращении вдоха дыхательные
мышцы: растянутые легкие в силу присущей легочной ткани эластичности начинают спадаться;
вслед за ними уменьшается и грудная полость. При этом давление воздуха в альвеолах,
повышаясь, снова достигает атмосферного, потом становится выше его и воздух начинает
выходить наружу. С точки зрения мышечной деятельности выдох служит, таким образом, актом
пассивным.
Импульсы к дыхательному акту идут из дыхательного центра, расположенного в продолговатом
мозге. Возбуждение дыхательного центра происходит нервным и гуморальным путем. Основным
регулятором дыхания служит содержащаяся в крови углекислота. К концу выдоха количество
углекислоты в крови начинает повышаться, в результате чего дыхательный центр возбуждается и
посылает импульс к дыхательному аппарату, который осуществляет вдох.
Имеется также целый ряд других регуляторных механизмов дыхательного акта (раздражение
рецепторов аортально-каротидной зоны, автоматизированные механизмы в самих легких и др.).
Высшая регуляция дыхания происходит при участии коры головного мозга, как об этом
свидетельствует возможность выработки условнорефлекторных изменений частоты и силы
дыхательных движений. Кроме того, человек может по желанию, произвольно менять число и
характер дыхательных движений.
Здоровый взрослый человек производит от 12 до 20 дыхательных движений в минуту. Частота
дыхания меняется от ряда причин: в состоянии покоя дыхание реже, при движении - чаще.
Дыхание учащается при повышении окружающей температуры и температуры тела, во время
еды и после нее, при волнении. Дыхание также меняется в зависимости от положения тела: оно
реже в положении лежа и чаще - стоя. У женщин дыхание чаще, нежели у мужчин (на 2-3
дыхательных движения в минуту).
Легочное дыхание служит основой обмена газов между альвеолярным воздухом и кровью,
протекающей в альвеолах. Из поступившего при вдохе воздуха в кровь диффундирует кислород,
Источник KingMed.info
64
а из крови в альвеолярную полость проникает углекислый газ (СО
2
). Этот процесс определен
разницей в напряжении кислорода и углекислоты в альвеолах и крови: напряжение кислорода в
альвеолярном воздухе около 100 мм рт.ст.; в крови оно ниже на 20 мм; напряжение углекислоты
выше в крови и ниже в воздухе. Вдыхаемый воздух содержит около 21% кислорода, 0,04%
углекислоты и 79% азота. Выдыхаемый воздух содержит 16,4% кислорода, 4,1% углекислого газа и
79,5% азота. Таким образом, выдыхаемый воздух содержит в среднем на 4,5% меньше кислорода
и на 4% больше углекислоты.
СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (КЛАСС X ПО
МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА)
Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация при болезнях органов дыхания
Для оценки ряда жалоб и объективных данных у больных с заболеваниями системы дыхания
необходимо иметь общее понятие об основных болезнях легких и плевры, к которым относят:
бронхит, пневмонию, абсцесс легкого, бронхоэктатическую болезнь, бронхиальную астму,
эмфизему, рак легкого и плевриты.
Бронхит (J41)
1
- воспаление слизистой оболочки бронхов, которое может быть острым или
хроническим.
Пневмония, или воспаление легких (J13-J18), - одно из наиболее распространенных
заболеваний легких. По современной классификации различают пневмонию больничную
(госпитальную), возникающую после поступления пациента в стационар по какой-либо другой
причине, и внебольничную, возникающую во внестационарных условиях. По степени поражения
легочной ткани она может быть очаговой, когда присутствует, как правило, небольшой
воспалительный очаг либо несколько очагов, или крупозной, когда воспаление охватывает
целую долю или несколько долей легкого.
Абсцесс, или расплавление легкого (J85.2), чаще всего служит осложнением тяжелой
пневмонии и характеризуется распадом легочной ткани и образованием полости в ней. В
последние десятилетия встречается редко.
Бронхоэктатическая болезнь (J47) - хроническое заболевание бронхиального дерева, при
котором происходит расширение стенок бронхов на отдельных участках с накоплением в них
слизи, гноя. В настоящее время также встречается редко.
Бронхиальная астма (J45) - заболевание, связанное с нарушением реактивности бронхов
аллергического или другого плана и характеризуемое приступами удушья, в основе которого
лежат бронхоспазм, отек и набухание слизистой оболочки бронхов. Это - одно из самых
распространенных заболеваний системы дыхания нашего времени.
1
В скобках - коды болезней по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
К бронхиальной астме примыкает хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ) (J44), характеризуемая бронхообструктивным синдромом с обструктивными и
воспалительными изменениями в системе бронхов.
Рак легкого (C34) - злокачественное образование, исходящее из эпителия бронхов или альвеол.
Плеврит (J90) - воспаление плевры, которое может быть сухим или экссудативным. В первом
случае густой, незначительный экссудат остается на листках плевры, во втором жидкий экссудат
выделяется в большом количестве и скапливается в полости плевры.
Данные расспроса
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
65
Жалобы (molestia) больных с заболеваниями органов дыхания - кашель, отхождение мокроты,
боли в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка, кровохарканье, повышение температуры.
Кашель (tussis) - одна из основных жалоб больных с заболеванием легких. Кашель присущ
бронхиту, острой и хронической пневмонии, абсцессу легкого, бронхоэктатической болезни,
раку легкого и т.д. При этом нет каких-либо черт, которые можно было бы объявить
патогномоничными для того или иного заболевания. В то же время можно отметить некоторые
характерные особенности, которые помогут созданию первой диагностической гипотезы. Так,
при бронхоэктатической болезни кашель более выражен утром. После упорного утреннего
кашля днем наступает период относительного спокойствия, а к вечеру кашель усиливается вновь.
Поздно ночью кашель затихает, а утром возобновляется. Иногда у больного раком легкого
наблюдают приступообразный сухой мучительный кашель. При пневмониях кашель присутствует
круглые сутки, с некоторым усилением к ночи.
В целом кашель как симптом заболевания системы дыхания несет скорее общую информацию о
заболевании легких, чем специфическую, характерную для отдельной нозологической единицы.
Мокрота (sputum) - симптом, несущий в незначительной степени более или менее
патогномоничную информацию. По тому, какое количество мокроты отходит за сутки, в какое
время суток и в каком положении больного, по ее характеру и цвету можно (разумеется, с
учетом остальных клинических проявлений!) с большей или меньшей достоверностью построить
диагностическую гипотезу. Так, если мокрота отходит в небольшом количестве, равномерно в
течение суток, если она очень вязкая, прилипает к стенкам посуды, в которую ее собирают, цвет
ее коричневый («кирпичный»), то со значительной долей достоверности можно говорить о
крупозной пневмонии. Если же мокроты умеренное количество, она жидковатая, беловато-
желтая (слизисто-гнойная) и также отходит равномерно в течение суток с некоторым
увеличением утром, можно думать о хроническом бронхите или очаговой пневмонии.
В ряде случаев может случиться однократное отхождение большого количества (до 500 мл и
больше) жидкой, гнойной мокроты с резким запахом. Такое характерно для острого абсцесса
легкого.
У больных бронхоэктатической болезнью также имеется специфичность: кашель и отхождение
мокроты наблюдают преимущественно по утрам и ночам, мокрота отходит «полным ртом» - при
каждом кашлевом толчке. Характерно также то, что мокрота очень плотная, сгусткообразная
(скопившаяся за ночь в бронхоэктазах мокрота свертывается). Можно наблюдать зависимость
отхождения мокроты от положения тела - если бронхоэктазы слева, то мокрота больше отходит в
положении на правом боку, и наоборот.
Зависимость количества мокроты от положения тела может возникнуть и при абсцессе легкого.
Боли (dolor) в грудной клетке чаще всего встречают при сухих плевритах, затем при пневмонии и
раке легкого. Как уже указывалось, при сухих плевритах на плевральных листках скапливается
воспалительный экссудат, фибринозная, свернувшаяся и спаянная с плеврой пленка. В результате
плевральные листки делаются шероховатыми и при дыхательных движениях трутся друг о друга,
что и ведет к раздражению плевральных болевых рецепторов и болям при вдохе, кашле. Боли
при крупозной пневмонии также зависят от сопутствующего плеврита, а при раке легкого - от
раздражения рецепторов плевры или бронхов токсическими веществами и вовлечения в
опухоль нервных веточек.
Затруднение дыхания (dyspnoe) может присутствовать при бронхиальной астме, ХОБЛ, а также
при раке легкого или опухолях средостения, сдавливающих бронхи или трахею. При
Источник KingMed.info
66
бронхиальной астме возникает сужение просвета мелких бронхов и бронхиол как за счет спазма
гладкой мускулатуры бронхов, так и за счет воспалительного отека и набухания слизистой
оболочки. В этом случае возникает преимущественное затруднение выдоха. В случаях
сдавливания трахеи опухолью затрудняются и вдох, и выдох, что ведет к возникновению
шумного, слышимого на расстоянии (стридорозного) дыхания.
Одышка (dyspnoe) - часто наблюдаемый симптом при заболеваниях легких. Выраженную
одышку наблюдают у больных крупозной пневмонией в первые дни болезни (что связано с
выключением из дыхания значительного участка легочной ткани), при плеврите (когда жидкость
оттесняет легкое к корню и сдавливает его). Особенно резкая одышка присутствует при
бронхиальной астме, ХОБЛ. При этих состояниях она носит экспираторный характер - со
снижением силы и затруднением выдоха. Такой же характер может иметь одышка при эмфиземе
легких, поражении дыхательной мускулатуры. Во всех этих случаях происходит уменьшение
артериализации и накопление углекислоты в крови, раздражение дыхательного центра, что и
ведет к одышке.
Кровохарканье (haemoptoe) - симптом, нередко встречаемый при заболеваниях легких. Может
быть при хроническом бронхите (упорный сухой кашель с повышением внутрилегочного
давления нередко приводит к разрыву некоторых альвеол), крупозной пневмонии (обычно в
виде красноватого цвета мокроты, что объясняют примесью к экссудату эритроцитов, вышедших
из сосудов per diapedesin). Кровотечение может быть также симптомом туберкулеза и рака легких
(распад ткани), гриппозных воспалений легких, абсцесса и бронхоэктатической болезни.
Отхождение крови может быть небольшим, в виде примеси к мокроте (кровохарканье) или
обильным (кровотечение). Отличительной чертой кровотечения из легких считают примесь
к крови воздушных пузырьков - «пенистая кровь».
Повышение температуры (hyperpyrexia) - также один из важных признаков заболеваний
легких. Высокую, постоянного типа температуру наблюдают в первые дни при крупозной
пневмонии. Гектическая, с большими размахами температура может указывать на абсцесс
легкого. Субфебрильную температуру нередко наблюдают при раке легкого.
Плеврит (особенно экссудативный) может давать длительную высокую температуру.
Таким образом, почти все заболевания легких протекают с повышением температуры. Это
обусловлено тем, что в их генезе важная роль принадлежит бактериальной инфекции.
Anamnesis morbi. В данном разделе следует выяснить, когда развилась болезнь, что ей
предшествовало, как она развивалась, какое лечение применяли, что давало эффект, а что было
неэффективным, переносимость лекарств и ряд других моментов, во многом зависящих от той
болезни, диагностическая гипотеза о которой возникла у врача при выяснении жалоб больного.
Более или менее подробно следует уточнять вопросы аллергической конституции, страхового
анамнеза.
Anamnesis vitae. Целый ряд условий быта и труда могут стать факторами риска или прямой
причиной развития легочных заболеваний. В связи с этим подробно выясняют, где больной
проживает, сырая ли квартира, как отапливается, имеется ли вентиляция, каково материальное
обеспечение. Очень важным фактором риска считают профессию больного. Люди, работающие
под открытым небом (строители, работники сельского хозяйства), рабочие хладокомбинатов,
горячих цехов предрасположены к развитию заболеваний легких. Работа на пылевых
производствах (шахты, рудники) может способствовать развитию бронхитов и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
67
профессиональных заболеваний легких (антракоза, силикоза и др.). Ряд факторов кожевенных и
меховых производств может стать причиной бронхиальной астмы.
Если у терапевта возникает подозрение на туберкулез, то следует собрать тщательный
эпидемиологический анамнез и выяснить в первую очередь следующее: наличие больных в
семье и больных с неясными заболеваниями легких (постоянно покашливающих) среди
окружающих, на производстве и т.д.
Очень важны сведения о курении. Курящие, как правило, страдают бронхитом («бронхит
курильщика»), а последний - один из ведущих этиологических моментов в развитии острых
бронхопневмоний, астматического состояния. Кроме того, Ф.Г. Углов в своей монографии «Рак
легкого» приводит данные, свидетельствующие о том, что в возрасте около 45 лет риск
возникновения рака легкого у курящих в 50 раз больше, чем у некурящих.
Данные объективного исследования
Осмотр
Внешний вид больного может дать много информации о заболеваниях легких. Так, наличие на
лице пузырьковых высыпаний (herpes) свидетельствует о вирусном заболевании (грипп,
парагриппозная инфекция) или крупозной пневмонии. При пневмонии, тяжелом экссудативном
плеврите, бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого можно увидеть цианоз губ, всего лица.
Особенно резко выражен цианоз при тяжелых формах ХОБЛ или пневмосклерозе, что связано с
затруднением обмена кислорода в легких.
Видимая одышка по характеру может помочь в построении диагностической гипотезы:
• затруднение и вдоха, и выдоха больше свойственно механическому препятствию (рак бронха,
опухоль средостения);
• затруднение преимущественно выдоха - бронхиальной астме;
• постоянная одышка без затруднения вдоха или выдоха может быть при пневмонии, плеврите.
Иногда одышка сопровождается вынужденным положением, особенно при бронхиальной астме,
когда больные стараются встать у окна, несколько согнувшись вперед, опираясь руками о
твердый предмет (подоконник, край стола), или сидят, опираясь руками о колени.
Такое положение облегчает мобилизацию дыхательной мускулатуры.
Осмотр позволяет оценить кашель, его характер. Если отходит мокрота - ее цвет, консистенцию,
количество. Если имеется кровохарканье - определить его характер.
При осмотре грудной клетки может быть обнаружено отставание в акте дыхания, особенно с
одной стороны, что наблюдают при плевритах, ателектазе (спаде легкого) на почве рака бронха.
При выраженном экссудативном плеврите иногда можно видеть выбухание нижней части
грудной клетки с одной стороны.
Осматривая больных с заболеваниями легких, следует обратить особое внимание на форму
грудной клетки. В норме грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Эмфизема легких ведет
к деформации грудной клетки, она становится цилиндрической, межреберные промежутки
расширяются, ход ребер становится горизонтальным, подвижность легких резко ограничена.
При длительном течении ХОБЛ, развитии пневмофиброза и значительном снижении
оксигенации крови у больных можно видеть диффузный цианоз по телу, особенно на лице.
Источник KingMed.info
68
При бронхоэктатической болезни при осмотре можно обнаружить изменения концевых фаланг
кистей и стоп в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». Этот феномен в
настоящее время встречают достаточно редко.
Возникновению заболевания легких может способствовать врожденная (или приобретенная)
деформация грудной клетки, которую легко выявляют при осмотре.
У людей с эмфиземой при осмотре можно видеть так называемую бочкообразную грудную
клетку.
Пальпация
Наиболее важная информация, которая может быть получена пальпаторно при заболеваниях
легких и плевры, - сила голосового дрожания. Прием позволяет с достаточной вероятностью
дифференцировать пневмонию от плеврита.
Для определения голосового дрожания руку кладут на грудную клетку и просят больного
произнести слова «раз-два» или «тридцать три».
При пневмонии голосовое дрожание усиливается (уплотненная легочная ткань лучше проводит
колебания), а при плевритах - ослабевает (жидкость в плевральной полости гасит колебания).
Ослабление или усиление голосового дрожания особенно четко можно определить, если
проводить исследование двумя руками, приложенными к обеим сторонам грудной клетки на
симметричных участках.
Перкуссия
Перкуссия после 260 лет своего шествия в числе важных методов исследования грудной клетки в
наши дни потихоньку начинает сдавать свои позиции более технологичным и результативным
методам исследования. В настоящее время КТ и МРТ - методы гораздо более точно, чем
перкуссия, скажут врачу о всех изменениях в грудной полости, системе дыхания. Тем не менее
хоронить метод, видимо, особенно в нашей стране, рано. Дело в том, что КТ и МРТ на все
просторы Российской Федерации придут еще не очень скоро. Именно поэтому в подготовке
врача этот метод следует еще преподавать, и все врачи должны владеть им.
Чтобы получить перкуторно информацию при осмотре больных с заболеваниями легких, следует
знать основные границы легких:
• спереди справа по среднеключичной линии - VI ребро;
• слева не определяема из-за сердца;
• по передней подмышечной линии справа и слева - VI ребро;
• по средней подмышечной линии - VIII ребро;
• по задней подмышечной линии - IX ребро;
• по лопаточной линии - × ребро.
Кроме того, нужно выявлять так называемую подвижность нижнего края легкого. Ее
определяют следующим образом: просят больного сделать максимальный вдох и задержать
дыхание. Перкутируя сверху вниз, определяют нижнюю границу легкого по лопаточной или
средней подмышечной линии. Затем просят больного сделать максимальный выдох и вновь
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
69
определяют нижнюю границу. Расстояние от первой (нижней) до второй (верхней) точки и есть
подвижность нижнего края легкого, которая в норме равна 5-7 см.
При крупозной пневмонии перкуторно обнаруживают очаг притупления соответственно
пораженной доле (в настоящее время этот феномен наблюдают редко).
При абсцессе легкого до прорыва его в бронх можно также обнаружить притупление или даже
тупость (при больших размерах и субплевральном расположении).
Бронхиальная астма, особенно во время приступа, и эмфизема легких характеризуются
коробочным оттенком перкуторного звука с обеих сторон.
При экссудативных плевритах перкуторный звук делается тупым, причем его характерной
особенностью служит расположение тупости в нижней части грудной клетки (за редким
исключением случаев, так называемых осумкованных плевритов), линия притупления идет косо:
наиболее низкий уровень - у позвоночника, наиболее высокий - в подмышечной области (линия
Дамуазо).
На стороне поражения резко ограничена подвижность края легкого.
Перкуторные симптомы рака легкого, бронхоэктатической болезни малоспецифичны.
Аускультация
Выслушивание легких целесообразно производить в два приема.
• Вначале проводят ориентировочную аускультацию всей области легких, начиная спереди, с
верхушек, попеременно справа и слева и продвигаясь вниз до печеночной тупости; затем
выслушивают подмышечные области и спину (сравнительная аускультация). Это
ориентировочное выслушивание дает ценную информацию о состоянии всего легкого и
наличии каких-либо отклонений от нормы.
• После окончания ориентировочной аускультации необходимо детально выслушать места, где
подмечены патологические звуковые явления или где, по жалобам больных, можно
предположить патологические изменения.
При аускультации легких у здоровых людей можно услышать два вида дыхания.
Бронхиальное (или ларинготрахеальное) дыхание. Это грубое, шумное, слышимое в обе
фазы дыхание - и на вдохе, и, особенно, на выдохе. Оно возникает вследствие колебания воздуха
при его прохождении через узкую голосовую щель, а также из-за завихрений воздуха при
поступлении его в сравнительно широкие полости - гортань и трахею.
Бронхиальное дыхание в норме выслушивают вблизи места своего возникновения - спереди над
самой гортанью, трахеей, верхней половиной грудины, а сзади - на уровне VII шейного позвонка
и в верхней части межлопаточного пространства, около позвоночника, особенно на уровне III-IV
грудного позвонка, более отчетливо справа.
Бронхиальное дыхание, прослушиваемое вне этих мест, считают патологическим.
Патологическое бронхиальное дыхание выслушивают в условиях, способствующих проведению
звуков, возникающих в бронхах, через легочную ткань - при воспалении легкого или его
ателектазе (спадении легочной ткани), наличии полости в легком (например, при образовании
полости вследствие абсцесса легкого или туберкулеза). Такая полость, как правило, сообщается с
бронхом и усиливает звуковые явления вследствие резонанса (при открытом пневмотораксе,
Источник KingMed.info
70
когда бронх сообщается с плевральной полостью, прямо под фонендоскопом слышно, как
воздух засасывается в бронх).
Везикулярное, или альвеолярное, дыхание образуется множеством компонентов. Однако все
же основная роль в его генезе принадлежит возникающему при вдохе расширению альвеол,
завихрению поступающего в них воздуха и, вследствие этого, колебанию альвеолярных стенок.
Везикулярное дыхание - это мягкий, обычно несильный шум. В норме его выслушивают на
протяжении всего вдоха и лишь в первой фазе выдоха.
Везикулярное дыхание отчетливо выслушивают на передней поверхности грудной клетки, ниже
углов лопаток сзади и в средней части подмышечных впадин с боков. Сравнительно слабо его
выслушивают спереди в области верхушек, сзади под лопатками. Слева у большинства людей
везикулярное дыхание громче, чем справа. Справа более отчетливо слышен выдох.
Различают ослабление и усиление везикулярного дыхания. Ослабление может быть
физиологическим и патологическим. Физиологическое ослабление наблюдают у полных людей
с большим жировым или мышечным слоем на грудной клетке. При этом дыхание ослаблено
равномерно над всей поверхностью легких. Зависит это от ухудшения проводимости звуков.
Патологическое ослабление везикулярного дыхания присутствует при заболеваниях легких и
плевры. Выраженное равномерное ослабление вследствие потери эластичности легких и
переполнения альвеол воздухом возникает при эмфиземе легких. Ослабляется везикулярное
дыхание при очаговой или начальной стадии крупозной пневмонии, что служит следствием
выключения части альвеол из дыхания. Такой же генез имеет ослабление при ателектазах.
Большие наслоения на плевральных листках (так называемые шварты), плевральные спайки,
наряду со скоплением жидкости в полости плевры, ведут к ослаблению везикулярного дыхания.
Ослабление или полное отсутствие везикулярного дыхания наблюдают при скоплении воздуха в
плевральной полости (пневмоторакс) при травмах грудной клетки, особенно с переломами
ребер, при экссудативном плеврите и т.д.
Усиление везикулярного дыхания также может быть физиологическим и патологическим. У
детей в возрасте до 12-14 лет дыхание усилено, поэтому значительно громче, чем у взрослых, его
слышно непосредственно под ухом, причем выдох прослушивается так же ясно, как и вдох.
У взрослых людей усиление везикулярного дыхания наблюдают при бронхитах,
бронхопневмонии, когда просвет бронхов сужен из-за накопления в них вязкого секрета, или их
спазма, или отечности слизистой оболочки бронха. В этом случае дыхание хорошо слышно и на
вдохе, и на выдохе, в целом оно приобретает грубый, жесткий характер. Именно поэтому такое
дыхание и носит название жесткого дыхания.
Хрипы (rhonchi) - звуки, возникающие в легких при тех или иных изменениях слизистой
оболочки бронхов или скоплении секрета в дыхательных путях. Различают сухие и влажные
хрипы.
Сухие хрипы образуются только в бронхах в результате наличия в них вязкого секрета или
сужения их просвета (спазм, отек слизистой оболочки).
Вязкий секрет может иметь форму нитей, перемычек, пленок. Воздух, проходя через эти участки,
образует завихрения, круговороты, что ведет к возникновению музыкальных шумов, называемых
сухими хрипами. Сухие хрипы выслушивают в обе фазы дыхания.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана