Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
121
левого III реберного хряща у самого края грудины. В то же время звуки, возникающие в области
клапанов, лучше выслушиваемы не на местах проекции клапанов на грудную клетку, а в других
точках. Звуковые явления с митрального клапана лучше слышны на верхушке сердца, с
трехстворчатого - у основания мечевидного отростка справа, примерно на месте прикрепления
V ребра к грудине; с аорты - во втором межреберье у правого края грудины и легочной артерии
- во втором межреберье у левого края грудины.
Сердце можно выслушивать над всей предсердечной областью и в любой последовательности.
Все же лучше придерживаться определенного правила. Обычно рекомендуют такую
последовательность:
• митральный клапан;
• аортальный клапан;
• клапаны легочной артерии;
• трехстворчатый клапан.
Соответственно этой последовательности говорят о четырех аускультативных точках - 1, 2,
3 и 4 (см. рис. 5.6).
Предлагают также выслушивать сердце и в месте прикрепления III-IV ребер к левому краю
грудины. Эту точку в отечественных опубликованных данных именуют точкой Боткина, или пятой
аускультативной точкой. На этой точке хорошо прослушиваются шумы, возникающие при
недостаточности клапанов аорты.
Рис. 5.6. Аускультативные точки сердца: 1 - точка выслушивания митрального клапана; А -
истинная локализация клапана; 2 - точка выслушивания аортального клапана; Б - истинная
локализация аортального клапана; 3 - точка выслушивания клапанов легочной артерии; В -
истинная локализация клапанов; 4 - точка выслушивания трехстворчатого клапана; Г - истинная
локализация трехстворчатого клапана
При выслушивании на вышеуказанных точках у здоровых людей слышны так называемые тоны
сердца.
Источник KingMed.info
122
Тоны сердца - звуки определенной высоты, возникающие при работе сердца и
воспринимаемые ухом при аускультации. У здоровых людей на всех точках слышны два тона
сердца - первый (I) и второй (II).
Тон I складывается из двух частей. Первая часть возникает при напряжении и дрожании
клапанов и мышцы сердца в период изометрического сокращения в начальной части систолы до
фазы изгнания (см. рис. 5.7).
На схеме он отражен в виде нескольких низко- и среднеамплитудных колебаний. Вторая часть
возникает из-за дрожания стенок аорты и крупных сосудов в начале фазы изгнания. Он
изображен в виде высокоамплитудных колебаний и нескольких мелких колебаний затухания.
Таким образом, этот звук или тон полностью связан с систолой сердца, почему его и
называют систолическим. Разложение I тона на составляющие возможно только
электрофизиологическими методами. Ухом этот тон, как правило, воспринимается как единый
звук.
Рис. 5.7. Тоны сердца и их отношение к электрокардиографическому комплексу и систоле и
диастоле сердца (схема)
Тон II возникает вследствие того, что во время диастолы волна крови в аорте и легочной
артерии устремляется назад и приводит к захлопыванию клапанов, их напряжению, вибрации. В
последние годы показано, что в генезе этого тона имеет значение не только захлопывание этих
клапанов, но и дрожание внутренних структур сердца, возникающее при этом. Именно поэтому
графически он также состоит из двух амплитуд, однако практически этот тон также
выслушивается как единый звук. Ясно, что II тон целиком возникает в период диастолы, поэтому
его называют диастолическим.
Звучание, характер, изменение тонов имеют большое значение в диагностике ряда заболеваний
сердца (особенно пороков) и крупных сосудов. В связи с этим основная задача студента III курса -
овладение методикой выслушивания тонов и выработка умения отличать I тон от II, что поначалу
не такая уж легкая задача. В решении этой задачи могут помочь частое выслушивание сердца,
сопоставление тонов здоровых и больных, четкое овладение теоретическими критериями
разграничения тонов и приложение их на практике.
Для дифференциации I и II тона можно пользоваться следующими критериями: I тон слышится
после диастолической паузы сердца (большая пауза), а II тон - после малой паузы. При
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
123
выслушивании сердца можно уловить следующую ритмичность: I тон, малая пауза, II тон,
большая пауза, снова I тон и т.д.
Оба тона сердца хорошо выслушиваются во всех аускультативных точках и над всей
предсердечной областью. Однако имеются определенные различия в звучности того или иного
тона на отдельных аускультативных точках, которые могут помочь в распознавании тонов. Так, на
верхушке сердца лучше (громче) слышен I тон, а на основании - II тон. Важным для начинающего
изучать сердечные тоны считают знание следующих особенностей: I тон совпадает с
верхушечным толчком (или пульсом) на сонной артерии, II тон звучит в момент отсутствия
пульса (или верхушечного толчка).
Таким образом, I тон выслушивается после длинной паузы, громче слышен на верхушке,
совпадает по времени с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии. Тон II следует
после малой паузы, громче выслушивается на основании сердца и совпадает с периодом
отсутствия пульса на сонной артерии или верхушечного толчка.
При различных физиологических и патологических состояниях может возникнуть ослабление
или усиление тонов сердца, что имеет значение в диагностике.
Ослабление обоих тонов может происходить у здоровых, но чрезвычайно полных или
мускулистых людей. Его встречают и при различных заболеваниях: эмфиземе легких, накоплении
жидкости в левой плевральной полости (экссудативный плеврит или транссудат при сердечной
недостаточности) и в полости перикарда (экссудативный перикардит). В таких случаях
ослабление тонов связано с затруднением проведения звука через жидкость.
Этот признак можно наблюдать и при патологии миокарда, кардиосклерозе и т.д. В этих случаях
может присутствовать истинное снижение звучания тонов сердца.
Резко ослабленные тоны сердца носят название глухих, при умеренном снижении звучности
говорят о приглушении тонов.
Усиление обоих тонов имеет меньшее значение. Его можно встречать у людей худых, здоровых
после физической нагрузки, при внесердечной патологии (например, заболевании щитовидной
железы - тиреотоксикозе). Усиление тонов сердца еще обозначают термином «акцент тонов».
Гораздо большее значение имеет ослабление или усиление тонов в отдельности.
Усиление, или акцент, I тона может возникнуть на верхушке. Наиболее частой причиной
этого служит наличие у больного стеноза левого венозного отверстия (митральный стеноз). При
этом пороке левое предсердно-желудочковое отверстие может резко уменьшаться - вместо
нормальных 4-6 см доходить до 2 см и менее. В результате этого возникают следующие
изменения в сердце. В норме к концу диастолы левое предсердие полностью освобождается от
крови, левый желудочек наполняется, митральный клапан всплывает и его створки почти
полностью плавно смыкаются. При стенозе из-за сужения предсердно-желудочкового отверстия
к концу диастолы в предсердии остается много крови, она продолжает изливаться в желудочек,
поэтому створки митрального клапана разведены в стороны струей льющейся крови. Когда
начинается систола, эти створки захлопываются с большим размахом, преодолевая
сопротивление струи крови. Отсюда возникает сильный звук захлопывания клапанов - акцент I
тона, который образно называют еще хлопаньем I тона.
Аускультативное определение хлопанья I тона на верхушке - один из достоверных критериев
митрального стеноза.
Источник KingMed.info
124
Усиление I тона можно встретить и при одной из аритмий сердца - так называемой
мерцательной. При этом вследствие десинхронизации работы сердца периодически возникает
одновременное сокращение предсердий и желудочков, что и приводит к значительному
усилению I тона - возникновению так называемого пушечного тона Стражеско. Феномен
встречается достаточно редко.
Усиление I тона может присутствовать и в четвертой аускультативной точке - при стенозе
правого предсердно-желудочкового отверстия, однако этот вид порока встречается очень редко.
Ослабление I тона - также очень важный диагностический критерий. Оно указывает на ряд
пороков. В частности, выраженное ослабление I тона на верхушке - частый признак
недостаточности митрального клапана (рис. 5.7).
Вследствие сморщивания клапанов (чаще всего из-за ревматического процесса) и неполного
закрытия предсердно-желудочкового отверстия изометрическое сокращение сердца слабое,
клапаны напрягаются слабо, клапанный компонент I тона практически выпадает, а мышечный
уменьшается. Результатом этого и служит значительное ослабление I тона.
При недостаточности клапанов аорты I тон на верхушке также ослабевает. Причиной этого
служит очень сильное переполнение кровью левого желудочка с последующим
преждевременным и очень плотным смыканием митрального клапана, что приводит в начале
систолы к десинхронизации и ослаблению клапанного компонента I тона.
Усиление, или акцент, II тона на аорте - чаще всего признак повышения артериального
давления в большом круге кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические
гипертонии, стеноз перешейка аорты - так называемая коарктация аорты и др.). Акцент II тона
можно наблюдать и без повышения артериального давления - при кальцификации створок
аортального клапана (атеросклероз, кальциноз клапанов).
Усиление II тона на легочной артерии связано с повышением давления в малом круге
кровообращения. Такое может быть при недостаточности митрального клапана и, особенно,
стенозе левого венозного отверстия, а также при комбинации этих пороков. Усиление II тона над
легочной артерией может возникнуть при врожденных пороках сердца, разнообразных
процессах в легких, приводящих к затруднению кровотока (эмфизема, пневмосклероз, фиброз
ветвей легочной артерии и др.).
Ослабление II тона на аорте можно наблюдать при недостаточности клапанов и сужении
устья аорты.
Ослабление II тона на легочной артерии встречают при некоторых врожденных и
приобретенных пороках сердца - стенозе легочной артерии и недостаточности клапанов
легочной артерии.
Иногда аускультативно выслушиваются не два, а три тона. У детей и некоторых взрослых
трехчленный ритм может быть нормальным (см. рис. 5.7). Однако полезно запомнить: у
взрослых лиц трехчленный ритм означает серьезную патологию - так называемые ритм
галопа и ритм перепела.
Ритм галопа - трехчленный ритм, когда аускультативно создается впечатление раздвоения I
тона. На самом деле фонокардиограмма показывает, что имеет место усиление III и IV тона.
Такое явление наблюдается при тяжелом поражении сердца и ослаблении сократительной
способности его желудочков.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
125
Ритм перепела - трехчленный ритм, при котором аускультативно создается впечатление
раздвоения II тона. Он обусловлен возникновением добавочного тона - щелчка (или тона)
открытия митрального клапана при митральном стенозе. Из-за очень высокого градиента
давления между резко переполненным левым предсердием и желудочком в начале диастолы
митральный клапан резко распахивается сильной струей крови, что и ведет к возникновению
щелчка открытия митрального клапана (opening snap) и трехчленному ритму. Таким образом,
ритм перепела - довольно точный признак митрального стеноза высокой степени.
Из сказанного можно сделать вывод, что умение выслушать, различить и оценить тоны сердца
дает много ценной информации и значительно повышает врачебное мастерство.
Шумы
Практическая диагностика многих заболеваний сердца и крупных сосудов до сих пор во многом
опирается на умение находить и характеризовать шумы сердца, хотя в настоящее время в
крупных и средних городах и даже районных центрах Российской Федерации эхокардиография
изрядно потеснила этот метод общеврачебного обследования больного.
Что же такое шумы сердца?
Шумы сердца - своеобразные звуковые явления, чаще возникающие в самом сердце.
Они могут быть слышимы вместо тонов, сопровождать последние, ослабляя их звучание, или
возникать вне связи с образованием таковых.
Почему же в сердце возникают звуковые явления подобного рода?
Для понимания образования шумов в сердце полезно вспомнить некоторые данные из физики
движения жидкостей в трубках. В гладкостенной трубке с одинаковым сечением по всей длине
поток жидкости движется, разбиваясь на ряд слоев, равномерно, без особых возмущений (такое
движение называют ламинарным).
При наличии в жидкости взвешенных частиц (как в крови) возникают некоторые возмущения
(завихрения). Однако при гладких стенках, определенной скорости и равномерном сечении
трубки эти завихрения незначительны и не приводят к возникновению звуков.
Если же в трубке на ограниченном участке появляется сужение, сразу изменяется характер
движения жидкости (рис. 5.8).
Рис. 5.8. Закон Бернулли (схема). На участке сужения скорость возрастает, о чем свидетельствует
снижение давления в трубке, находящейся на участке сужения
Источник KingMed.info
126
Рис. 5.9. Механизм возникновения шума при входе потока жидкости в расширенные полости из-
за развития турбулентных явлений
Что же происходит при этом? Вступает в действие закон Д. Бернулли: «В струе жидкости
давление велико, если скорость мала, и давление мало, если скорость велика».
Когда в трубе с равномерным движением жидкости возникает сужение, то, чтобы тот же объем
жидкости прошел здесь за определенное время, скорость в участке сужения возрастает. А
повышение скорости тока жидкости - один из факторов, вызывающих шумы. Именно поэтому-то
сужения клапанных отверстий сердца и сопровождаются шумами.
Второй причиной считают попадание жидкости в полости за сужением (предсердия, сосуды).
Попадая в такие полости, жидкость сильно завихряется и движение переходит из ламинарного
в турбулентное (с завихрением). А турбулентность также ведет к формированию шумовых
явлений (рис. 5.9).
Именно эти два фактора - сужения и расширения - и считают ведущими в возникновении шумов
в сердце при пороках его клапанного аппарата и отверстий.
Кроме них в генезе шумов могут участвовать еще два фактора. Первый - разжижение крови,
снижение вязкости ее, что в конечном итоге ведет к ускорению кровотока и формированию
шумов. Второй - склероз сосудов, огрубение, шероховатость интимы. Обычно стенки сосудов
эластичны и весьма гладки, что приводит к отсутствию трения и бесшумному движению. При
возникновении шероховатости интимы трение крови возрастает; склероз способствует
ускорению кровотока, что и приводит к формированию шумов.
Общая характеристика шумов. Шумы, возникающие в самом сердце, можно подразделить на
две разновидности: органические и функциональные. Органические шумы возникают при
наличии каких-либо анатомических изменений в сердце (изменение целостности клапанов или
отверстий сердца) или сосудах, отходящих от сердца (в аорте или легочной артерии).
Функциональные шумы возникают в анатомически нормальном сердце при наличии других
факторов (разжижение крови, ускорение ее кровотока, временное расширение полостей сердца
и др.).
Одним из важнейших моментов в учении о шумах сердца считают подразделение их на
систолические и диастолические.
Систолические шумы - патологические звуковые феномены, возникающие в сердце или
крупных сосудах в фазу сокращения (систолы) сердца и слышимые в различных аускультативных
точках.
Диастолические шумы - патологические звуковые феномены, возникающие в сердце или
крупных сосудах в фазу диастолы сердца.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
127
Умение различать систолические и диастолические шумы имеет важное практическое значение.
Именно их обнаружение зачастую считают решающим в постановке того или иного диагноза.
На первых порах молодым врачам различение систолических и диастолических шумов не всегда
дается легко. Существует ряд критериев, облегчающих задачу их дифференциации:
• систолический шум выслушивается в малой паузе - между I и II тонами сердца;
• систолический шум органического генеза, как правило, сопровождается ослаблением I тона;
• систолический шум совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях.
Распознавание и клиническое значение шумов. Систолические шумы могут быть
органическими и функциональными.
Систолические шумы органического генеза, как правило, считают признаками пороков
сердца или крупных сосудов, отходящих от него, которые, в свою очередь, могут быть
приобретенными (подавляющее большинство) или врожденными.
Систолические шумы можно выслушивать при следующих приобретенных пороках сердца:
недостаточность двухстворчатого и трехстворчатого клапанов, сужение устья аорты или
легочной артерии. Из врожденных пороков систолические шумы диагностируют наиболее часто
при коарктации аорты, сужении устья легочной артерии, незаращении межжелудочковой
перегородки.
Обычно шумы выслушивают на тех же точках, что и тоны сердца. Однако почти при всех
перечисленных выше пороках сердца есть ряд особенностей локализации и иррадиации шумов,
которые имеют дифференциально-диагностическое значение.
Систолические шумы при приобретенных пороках сердца. Систолический шум при
недостаточности митрального клапана возникает вследствие того, что во время систолы часть
крови через узкую щель, образовавшуюся из-за недостаточности клапана, возвращается
ретроградно в левое предсердие. Там при встрече с потоком крови из легочных вен образует
турбулентные явления.
Эпицентр систолического шума при этом пороке у большинства больных расположен на
верхушке, в области верхушечного толчка, здесь же он и выслушивается лучше всего.
Характерной особенностью шума считают его проведение в левую подмышечную область, он
может выслушиваться и сзади, у угла левой лопатки. По направлению к основанию сердца шум,
как правило, уменьшается.
Может появиться вопрос: почему шум, возникающий гораздо выше, в области клапана и левого
предсердия, расположенных на уровне III ребра, лучше выслушивается на верхушке? Дело в том,
что шум образуется при прохождении крови через клапан, который при помощи хордальных
нитей и папиллярных мышц прикреплен к верхушке левого желудочка. Дрожание клапана и
звуковые явления хорошо проводятся через эти образования к верхушке, которая плотно
прилегает к передней поверхности грудной клетки именно в области верхушечного толчка.
Именно поэтому шум лучше всего выслушивается здесь. Следует отметить, что примерно у 1/3
больных шум при митральной недостаточности лучше всего прослушивается на основании, на
месте проекции митрального клапана - у точки прикрепления левого III ребра к грудине. Такое
явление присутствует у больных с резким расширением ушка левого предсердия, которое в
результате этого приближается к ребрам, и эпицентр шума находят в вышеуказанной области
грудной клетки.
Источник KingMed.info
128
Генез систолического шума при недостаточности трехстворчатого клапана такой же, как и у
митрального. Лучше всего шум выслушивается в четвертой аускультативной точке и может
отчасти проводиться в правую аксиллярную область.
Систолический шум при сужении устья аорты возникает в момент прохождения крови через
суженное аортальное кольцо. При этом по законам гидродинамики происходит резкое
ускорение кровотока, что и служит причиной возникновения шума.
Он наиболее громкий по сравнению с систолическими шумами при остальных приобретенных
пороках сердца. Это грубый, затяжной, громкий шум, сопровождаемый систолическим
«кошачьим мурлыканьем». Эпицентр шума находится во втором межреберье справа у
края грудины; шум хорошо проводится по току крови - вверх на крупные сосуды шеи.
Приобретенный стеноз устья легочной артерии встречается редко. Систолический шум при этом
пороке слышен во втором межреберье у левого края грудины. Шум может сопровождаться
слабым «кошачьим мурлыканьем».
Систолические шумы при некоторых врожденных пороках сердца. Наиболее громкий,
грубый и разлитой систолический шум можно слышать при стенозе перешейка аорты или
коарктации аорты (рис. 5.10).
Шум этот хорошо выслушивается над всей областью сердца, больше - на основании, особенно
на аорте. Он иррадиирует вверх на сосуды, хорошо прослушивается в межлопаточном
пространстве, иногда в надлопаточной области справа, по ходу брюшной аорты и межреберных
артерий. Шум при коарктации связан с прохождением крови через суженный перешеек аорты, а
также с резким переполнением кровью межреберных артерий, ускорением кровотока в них.
При незаращении межжелудочковой перегородки возникает систолический шум, который
располагается обычно на середине грудины на уровне III-IV-V ребра. Шум довольно четкий,
грубый, может прослушиваться в межлопаточной области, больше слева.
Систолические функциональные шумы. Как мы уже говорили выше, функциональные шумы
возникают при анатомически нормальных сердце и сосудах, но при изменении ряда условий
гемодинамики в них. В частности, систолические шумы могут возникнуть при ускорении
кровотока, разжижении крови, дилатации полостей сердца, сужении (спазме) сосудов и т.д. Чаще
присутствует комбинация нескольких из этих факторов.
Рис. 5.10. Возникновение систолического шума при коарктации аорты (схема). Можно видеть,
что шум возникает из-за возникновения турбулентных потоков по ту и другую сторону места
сужения аорты, а также ускорения кровотока в межреберных артериях
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
129
Функциональные систолические шумы в области сердца возникают при ряде общих
заболеваний. К таким заболеваниям относят малокровие (анемию), гиперфункцию щитовидной
железы, повышение артериального давления различной этиологии, склероз мышцы сердца
(кардиосклероз), инфекционные заболевания с дистрофией миокарда и дилатацией полостей и
др.
При большинстве этих состояний шумы обычно умеренные, выслушиваются в какой-либо одной
точке и легко дифференцируются с органическими шумами. Однако при анемиях (а иногда и при
гиперфункции щитовидной железы) шумы бывают выраженными, прослушиваются в нескольких
точках, особенно сильно на основании, и служат частой причиной ошибочных диагнозов
пороков сердца. Учитывая серьезность постановки диагноза порока сердца, большую
психологическую травму, наносимую больному при этом, следует быть чрезвычайно
осторожным в суждении о пороке сердца у больных с признаками анемии или тиреотоксикоза.
В связи с тем, что функциональные шумы сердца могут стать причиной необоснованных
диагнозов пороков сердца, большое значение приобретает умение дифференцировать
функциональные и органические шумы. Этому помогает знание следующих особенностей
функциональных шумов:
• если выслушивать сердце по направлению от верхушки к основанию, то при функциональных
шумах их интенсивность нарастает;
• часто их выслушивают во всех точках, тогда как органические имеют гораздо более четкую
локализацию в зависимости от вида порока;
• систолические функциональные шумы могут быть довольно громкими, однако они очень
изменчивы - даже в течение нескольких дней их звучание может существенно меняться, тогда
как органические шумы довольно стабильны;
• функциональные систолические шумы изменяют свой характер при перемене положения тела
- они яснее слышны в положении лежа;
• при физической нагрузке функциональные шумы нередко ослабевают, тогда как органические
могут усилиться.
Нельзя не упомянуть о шумах при так называемом пролапсе митрального клапана (I34.1). В
последние десятилетия диагностирована своеобразная болезнь сердца - выворачивание
митрального клапана, одной или обеих его створок, во время систолы в просвет левого
предсердия.
Все эти симптомы возникают при отсутствии макроморфологических изменений со стороны
сердца или клапанов. Внешне они не изменены, хотя могут иметься микроморфологические
дефекты в виде дисплазии соединительной ткани. В связи с этим систолический шум,
возникающий при данном состоянии, следовало бы расценивать как функциональный. Однако
такая оценка шума не соответствует ни последствиям пролапса митрального клапана, ни
механизму происхождения шума. Он занимает промежуточное положение между
органическими и функциональными шумами.
Систолический шум при пролапсе митрального клапана выслушивают, как правило, на верхушке.
Он возникает в середине (мезосистолический) или конце (позднесистолический) систолы, часто
сочетается не с ослаблением, а, наоборот, с усилением I тона - мезосистолическим щелчком,
возникающим в момент выворачивания клапана.
Источник KingMed.info
130
Диастолические шумы органического генеза выслушивают при недостаточности клапанов
аорты, легочной артерии и стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия. Механизм их
генеза зависит от вида порока.
Недостаточность клапанов аорты возникает при бактериальных наслоениях или сморщивании их
при ревматическом процессе, а также наложении бляшек и их разрыве при атеросклерозе (рис.
5.11 и 5.12).
Рис. 5.11. Наслоения на клапанах аорты, их деформация, разрывы
Рис. 5.12. Недостаточность клапанов аорты вследствие наслоений, разрывов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана