Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
201
В толстых кишках происходит дополнительное переваривание растительной клетчатки и
соединительной ткани, главным образом благодаря действию бактериальной флоры. В тонком
кишечнике бактерии или отсутствуют, или находятся в небольшом количестве (может быть, из-за
влияния соляной кислоты, желчи и протеолитических ферментов); в толстом кишечнике уже в
норме имеется огромное количество микробов.
Всасывание главнейших продуктов пищеварения происходит в тонком кишечнике, слизистая
оболочка которого, как сказано выше, приспособлена к этому (складки, ворсинки). В толстых
кишках происходит всасывание главным образом жидкости, что приводит к образованию в этом
отделе более плотного содержимого (формирование каловых масс).
Из кишечной стенки белки, сахар и некоторые жировые вещества (липоиды) поступают в
воротную вену, а из нее - в печень и дальше. Жиры же и известная часть липоидов поступают в
лимфатическое русло через ductus thoracicus и, минуя печень, попадают в общий ток крови.
В кишечнике происходит всасывание воды и минеральных продуктов - солей, а также витаминов.
Двигательная функция кишечника состоит в перистальтических и тонических сокращениях; они
различны в разных его отделах. По тонким кишкам содержимое идет быстрее (в норме тонкий
кишечник освобождается от пищи через 6 ч), по толстым - медленнее (до суток). Пища, проходя
по кишкам, все время перемешивается. Сокращения кишечной стенки вызываются как
растяжением кишечным содержимым, так и химическим ее раздражением. Регулирует эти
сокращения нервный прибор не только посредством сплетений в стенке кишки, но и
посредством парасимпатических и симпатических нервов (причем блуждающий нерв
возбуждает двигательную функцию, а симпатический нерв тормозит ее).
Когда каловые массы появляются в ампуле прямой кишки, растяжение ее создает рефлекс, в
результате которого должны расслабиться сфинктеры заднего прохода и последовать дефекация.
Однако у взрослых, в силу выработавшихся воспитанием условных рефлексов, сфинктеры эти
подчинены воле, в связи с чем дефекация возникает в норме только в определенное время дня.
Следует знать, что кишечник также выполняет эндокринную функцию. Так называемые S-клетки
двенадцатиперстной кишки вырабатывают секретин. Последний, циркулируя в крови,
стимулирует выработку бикарбонатов поджелудочной железой, желчи печенью и секрета
кишечником, а также угнетает выделение желудочного сока. В двенадцатиперстной и тощей
кишке I-клетки вырабатывают холецистокинин, который вызывает сокращение желчного пузыря,
стимулирует выделение панкреатических ферментов, желудочного секрета, желчи.
В слизистой оболочке ЖКТ вырабатывается еще целый ряд гормонов - соматостатин и др.
СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (КЛАСС XI ПО
МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ-10)
Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация при болезнях органов
пищеварения
Болезни ЖКТ - обширный раздел клиники внутренних болезней. Основные и широко
распространенные заболевания органов пищеварения - язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки и гастриты. Достаточно, например, сказать, что только язвенной
болезнью страдает примерно 8-10% всего мужского населения таких развитых стран, как США и
Великобритания. При этом, несмотря на проведение значительных социальных и медицинских
мероприятий, до настоящего времени не удалось добиться существенного снижения частоты
этих заболеваний.
Источник KingMed.info
202
Болезни ЖКТ можно подразделить на заболевания полости рта, пищевода, желудка, кишечника и
поджелудочной железы.
Болезни полости рта относят к компетенции стоматологов, поэтому здесь они не освещены, а
будут кратко представлены заболевания остальных отделов.
Гастроэзофагеальный рефлюкс (К21) - поражение дистальной части пищевода вследствие
повторяющегося заброса в пищевод желудочного и даже дуоденального содержимого. Генез
болезни сложный. Заболевание находят более чем у 10% всех подвергнутых гастроскопии.
Наиболее характерные симптомы - изжога, иногда отрыжка, ощущение своего пищевода при
еде, иногда боли.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (К44) - возникновение условий, при которых
часть желудка перемещается в грудную клетку через пищеводное отверстие диафрагмы.
Развивается вследствие ослабления диафрагмально-пищеводной связки при одновременном
возрастании внутрибрюшинного давления. Причиной может быть и расширение пищеводного
отверстия диафрагмы. Встречается примерно у 10% взрослого населения. Клинически
наблюдается картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Часто боли в эпигастрии,
симуляция картины стенокардии.
Эзофагит (К20) - воспаление пищевода. Может быть острым - чаще при ожогах кислотами и
щелочами либо под воздействием горячей пищи, других раздражающих веществ, например
алкоголя. Характерные признаки - изжога, жжение за грудиной, саднение в пищеводе, ощущение
прохождения пищи по пищеводу, боль.
Хронический эзофагит возникает при повторном воздействии этиологических факторов - очень
горячей пищи, спиртных напитков, малых доз химических веществ. Нередкой причиной
хронического эзофагита является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Наиболее частые
симптомы - чувство прохождения пищи по пищеводу и жжения, боль в области грудины. Все эти
симптомы усиливаются во время еды, особенно при приеме горячей пищи, острых блюд.
Гастрит (К29) - поражение слизистой оболочки желудка преимущественно воспалительного
характера. Гастриты различают острые и хронические.
Этиология острого гастрита: одномоментный прием больших доз алкоголя, переедание, прием
неспецифических противовоспалительных средств. Острый гастрит наблюдается также как один
из признаков пищевой токсикоинфекции. Симптомы: тошнота, рвота, изжога, боли в области
желудка постоянного или спазматического характера. Различают также острый стрессорный
гастрит - при шоке, травме, гипоксии, ожогах. При этом отмечается тяжелое состояние,
анорексию, примесь крови в желудочном содержимом.
К хроническим гастритам относятся аутоиммунные (тип А), хеликобактериозные (тип Б),
рефлюкс-гастриты (тип С) и ряд особых форм (инфекционные, гранулематозный, радиационный,
эозинофильный - аллергический).
Тип А обусловлен генетическими и аутоиммунными факторами. При биопсии выявляется
атрофия с метаплазией слизистой оболочки. Кислотность понижена. Клинически - желудочная
диспепсия: тупые боли и тяжесть в эпигастральной области после еды, отрыжка, тошнота,
неприятный вкус во рту. Встречается редко - всего у 1% популяции. Часто сочетается с В
12
-
дефицитной анемией.
Тип В. Самая распространенная форма - 85% всех гастритов. Этиология:
обсеменение Helicobacter pylori, которые обнаруживают у 80-90% всех жителей развивающихся
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
203
стран Азии и Африки, у 40-70% жителей Восточной Европы и Южной Америки и у 25-30% -
развитых стран Европы и Северной Америки. Бактерии проникают через слизистый барьер
желудка, поселяются в клетках эпителия и вызывают их повреждение как своими токсинами, так
и через иммунные механизмы. В слизистой оболочке развивается длительный хронический
иммуновоспалительный процесс. Симптомы - как при язвенной болезни.
Тип С. Этиология: нарушение функции антрального сфинктера желудка вследствие эндогенных,
экзогенных (алкоголизм) или ятрогенных (резекция желудка) причин, частый или постоянный
заброс желчи. Клиническая картина: умеренные проявления желудочной диспепсии - тяжесть в
области желудка, боли после еды, отрыжка, нарушение аппетита, картина демпинг-синдрома.
Язвенная болезнь (К25; К26) - хроническое заболевание, в основе которого лежит изъязвление
слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Характеризуется типичным
болевым синдромом, изжогой, сезонностью обострений.
Рак желудка (С16). Необходимо отметить некоторые факты, обнаруженные недавно. В 1994 г.
ВОЗ внесла Helicobacter pylori в перечень официально признанных канцерогенов. При
длительном течении инфекции возникает дисплазия эпителия желудка - изменение формы
желез, их ветвление, сдавление. В конечном итоге дисплазия может привести к развитию
аденокарциномы.
Общие симптомы - слабость, потеря аппетита, раковая кахексия. Местные симптомы зависят от
локализации: при расположении в пилорической области - как при стенозе; в области дна -
боли, как при стенокардии, особенностью считают постоянный их характер.
Панкреатит острый и хронический (К85-86.1). Острый панкреатит входит в число болезней,
дающих картину «острого живота». Этиология: алкоголизм и желчнокаменная болезнь (70%
случаев). Основная причина - внутрипротоковая активация панкреатических ферментов с
последующим перевариванием ткани железы. Клиническая картина: острое развитие сильных
болей в околопупочной области или у левой реберной дуги на уровне III-IV ребра,
иррадиирующих в спину, тошнота, нередко неукротимая рвота, высокая температура. Передняя
брюшная стенка напряжена, хотя очень сильного дефанса может не быть.
В основе хронического панкреатита часто лежат алкоголизм, атеросклероз, сдавление
панкреатического протока (стеноз, камни, рак). Клиническая картина: боли той же локализации,
хотя и не достигающие той степени, что при остром состоянии. Боли, как правило, возникают
сразу после каждой еды, в эпигастральной области, левее срединной линии, могут принять
опоясывающий характер, иррадиируют в спину. Могут отмечать тошноту и рвоту. При упорном
течении могут присоединиться поносы.
Рак поджелудочной железы (С25). Клиническая картина: признаки раковой интоксикации,
постоянного характера боли, могущие иррадиировать в спину, желтуха.
Особые формы из ткани самой железы: гастринома (гиперсекреция, внелуковичное
язвообразование, диарея); инсулинома (картина гиперинсулинизма); глюкагонома (сахарный
диабет, гипотрофия, анемия, некролитическая эритема); випома (водная диарея, гипокалиемия,
дегидратация).
Рак кишечника (С17-19) - злокачественная эпителиальная опухоль того или иного отдела
кишечника.
Ранее в группу заболеваний кишечника терапевтического профиля входили еще 2 нозологии -
колит (поражение толстого отдела кишечника) и энтерит (поражение тонкого отдела кишечника).
Источник KingMed.info
204
В последние десятилетия имеется тенденция объединять поражения тонкого и толстого отделов
кишечника термином «синдром раздраженного кишечника» (К58). Под этим синдромом
понимают нарушение двигательной активности кишечника, манифестирующего или поносом,
или запором, вздутием кишечника, болями, урчанием. По сути дела, это симптомы, которые
ранее описывали как присущие энтероколиту. Различают синдром раздраженного кишечника с
диареей (K58.0) и без диареи (K58.9).
Данные расспроса
Жалобы
Первая и важнейшая жалоба - на боли в животе. Уже неоднократно говорили о значении
детализации жалобы на боль в построении дальнейшей диагностической гипотезы, правильной
постановке диагноза. Нужно еще раз подчеркнуть, что при заболеваниях ЖКТ детализация боли
имеет исключительно особое значение. Если высказывания старых врачей о том, что в ряде
случаев для постановки диагноза «анамнез - это все, а объективное - ничто», были
справедливыми, то они были справедливы в первую очередь в отношении заболеваний ЖКТ.
При предъявлении жалоб на боли в животе необходимо уточнить следующие моменты:
локализацию, постоянство или периодичность, сезонность, иррадиацию, наличие связи с
физической нагрузкой.
Локализация болей в определенной степени может указывать на пораженный орган. Так,
обнаружение болей по ходу пищевода дает основание думать о заболевании пищевода; в
эпигастральной области - о болезнях желудка; в эпигастрии, но с распространением больше в
левую сторону - о заболевании поджелудочной железы; в эпигастрии, но больше вправо - о
заболеваниях печени или желчного пузыря; ниже эпигастрия (вокруг пупка и в подвздошной
области) - о заболеваниях кишечника и т.д. Конечно, боль в эпигастральной области встречают
не только при заболеваниях желудка или поджелудочной железы. Как говорят, «подложечная
область - это место встречи всех болей». Здесь могут локализоваться боли при инфаркте
миокарда, различных опухолях, воспалении солнечного сплетения, грыжах и т.д. Однако и при
этих обстоятельствах нужно помнить, что правильно собранный анамнез во многом поможет
дифференциации заболеваний.
Постоянство болей - весьма важный и информативный признак. Боли постоянного характера
свойственны опухолям - раку желудка, поджелудочной железы, а также осложнению язвенной
болезни - проникновению язвы глубоко в стенку желудка и подлежащие органы (пенетрация
язвы), развитию воспалительного процесса в тканях, окружающих язву (перипроцесс). Боли при
этих заболеваниях могут временами усиливаться и ослабляться, но основным считают то, что они
держатся постоянно - сутками, неделями и больше.
Периодичность болей - также важная характеристика. В периодичности следует различать
несколько аспектов. Во-первых, могут наблюдать боли, возникающие и полностью стихающие
несколько раз на протяжении суток. Такие боли чаще всего указывают на наличие язвенной
болезни, хотя могут быть и при панкреатите, а иногда и функциональных нарушениях желудка.
Другим аспектом периодичности служит так называемая стереотипность - возникновение болей
изо дня в день в определенное время дня или ночи. Подобные боли тоже наблюдают при
язвенной болезни. К периодичности относят и сезонную ритмичность их (циркадность). Так,
боли при язвенной болезни чаще обостряются в весенне-осеннее время, менее часто - в зимнее
и нередко полностью прекращаются в летнее. С другой стороны, усиление болевого синдрома в
летнее время может свидетельствовать о наличии у больного колита.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
205
Связь болей с приемом пищи - весьма ценная для диагноза особенность болевого синдрома.
Эта связь может быть разнообразной. Больные могут отмечать усиление болей сразу после
приема пищи, даже еще до окончания еды. Такое может присутствовать при гастритах. При этом
речь идет скорее не о болях, а о чувстве тяжести, давления, дискомфорта в эпигастральной
области. Почти сразу после еды возникают боли и при перигастрите (воспалении брюшины,
покрывающей желудок), а также при трансверзите (воспалении поперечной части толстой
кишки). Боли, усиливаемые спустя определенное время после приема пищи, например через 30-
40 мин, называют ранними, а через 2-3 ч -поздними. Такие боли считают характерными для
язвенной болезни.
Могут наблюдать также «голодные боли»: после приема пищи боли на короткое время стихают,
наступает выраженное облегчение болевого синдрома, но затем они возникают вновь и
постепенно достигают значительной интенсивности. Эти боли считают патогномоничным
признаком язвенной болезни.
Резкое обострение болей после приема любой пищи часто наблюдают при панкреатитах.
Интенсивность болей. Очень сильные боли должны наводить на мысль о панкреатите (при
исключении хирургической патологии, например острого аппендицита, непроходимости
кишечника). Для остальных заболеваний терапевтического профиля, как правило, характерны
умеренные боли (большинство больных может терпеть их без сильной реакции). Сильные боли
могут быть при остром гастрите (при ожоге кислотами или щелочами), резком обострении или
пенетрации язвы.
Иррадиация болей. Боли в эпигастральной области, приобретающие опоясывающий характер,
считают патогномоничными для панкреатитов. Боли при язвенной болезни иногда отдают в
спину, иногда в нижний отдел межлопаточного пространства.
Появление связи с физической нагрузкой, переменой положения тела - признак, который может
говорить о пенетрации язвы, перивисцерите или спайке больного органа с соседним.
Тошнота (nausea) - следующая жалоба больных с заболеваниями ЖКТ. Это своеобразное
ощущение, часто сопровождаемое выделением обильного количества слюны, повышенным
потоотделением. Тошнота - признак, не имеющий каких-либо особенностей при отдельных
заболеваниях. Более того, его можно отмечать при целом ряде желудочно-кишечных
заболеваний.
Рвота (vomitus) - непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот. В ряде
случаев рвота имеет особенности, которые делают ее признаком, с определенной долей
достоверности указывающим на то или иное заболевание. Если рвота возникает тотчас после
еды или спустя какое-то время, но пищевые массы не изменены, не имеют кислого запаха, то
можно предполагать в первом случае сужение пищевода, а во втором - его расширение (так
называемый дивертикул пищевода).
Рвота у больных язвенной болезнью также имеет своеобразный характер: через некоторое
время после еды отмечают боли в эпигастральной области, которые нарастают, достигая
большой силы, и на высоте их у больного начинается рвота съеденной пищей. После рвоты, как
правило, наступает облегчение.
Характер ее может указывать и на развитие непроходимости желудка - в этом случае у больных
бывает рвота пищей, съеденной накануне или даже за 1-2 дня до нее. Такие эпизоды регулярно
повторяются.
Источник KingMed.info
206
Рвоту можно наблюдать при острых гастритах и панкреатитах, тогда она разыгрывается в первые
дни болезни, нередко повторяется многократно, при панкреатитах иногда принимает характер
неукротимой.
Следует помнить, что рвота может иметь и так называемый центральный генез, когда она
связана с поражением нервной системы. В практике врача встречаются невротические больные
с упорным, иногда протекающим многомесячно, рвотным неврозом на почве истерии или
неврастении. Кроме того, ее можно наблюдать при заболеваниях печени и желчных путей,
различной хирургической патологии и т.д.
Изжога (pyrosis) - ощущение жжения у входа в пищевод и по его ходу за грудиной. Этот симптом
несет информацию о повышенной чувствительности слизистой оболочки пищевода, нарушении
его моторики. Однако он очень часто встречается и при повышении кислотности желудочного
сока. Изжога часто присутствует при гастритах с сохраненной или повышенной кислотностью,
язвенной болезни.
Отрыжка (eructatio) может быть «пустая» (воздухом - внезапное толчкообразное его
выхождение) или по типу небольшого срыгивания желудочного содержимого. Отрыжка
воздухом часто наблюдается у невротических субъектов. В этом случае она нередко очень
громкая, слышимая на расстоянии; сохраняется длительно, месяцами. Отрыгиваемый воздух не
имеет запаха.
Отрыжка воздухом может быть и другого характера - умеренная, с неприятным запахом
(«тухлая»). Она характерна для рака желудка или ахилии с нарушением переваривания пищи.
Отрыжку типа срыгивания можно встретить при нарушении нормальной моторики и эвакуации
(при гастритах, язвенной болезни).
Нарушение аппетита (anorexia) присутствует при раке желудка, колитах, иногда - язвенной
болезни. При раке часто наблюдается извращение аппетита - на фоне понижения аппетита
больные жалуются на отвращение к мясу, мясным блюдам, вид и запах которых нередко
вызывает у них тошноту.
При язвенной болезни аппетит чаще усилен (высокая кислотность, хорошее переваривание
пищи), хотя больные могут воздерживаться от приема пищи из-за возникающих после еды
болей. Такое же можно наблюдать при панкреатитах.
При гастритах, энтероколитах аппетит может быть понижен из-за снижения секреции и
кислотности желудка.
Понос (diarrhoea) - частый жидкий стул. Может быть признаком инфекционного заболевания -
дизентерии. В этом случае он нередко сопровождается тенезмами - тянущими болями в
области прямой кишки и чувством неполного опорожнения. Понос встречается и при ахилии,
энтеритах, энтероколитах различной этиологии. В основе лежит нарушение всасывания в
кишечнике вследствие воспаления его стенки. Некоторую роль в генезе поноса может играть
усиление моторики кишечника.
Запор (constipatio). Здоровый человек обычно оправляется 1 раз/сут, реже - 2. Таким образом,
задержка стула более суток должна быть расценена как запор. Последний может быть у
практически здоровых людей при употреблении малообъемной, легкоусваиваемой пищи и
малоподвижном образе жизни. С другой стороны, запоры могут быть признаком язвенной
болезни, хронического колита, хронической интоксикации некоторыми ядами (свинец, морфий,
кокаин). В этих случаях в основе запоров лежат дисфункция интрамурального нервного аппарата
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
207
и моторные расстройства кишечника. При запорах моторика усилена, однако над продольными
движениями кишечника превалируют сегментарные, которые препятствуют транспорту
кишечного содержимого.
Метеоризм (meteorismus) - накопление газов в кишечнике, вздутие, распирание живота.
Наблюдается часто при энтероколитах. Обусловлен усиленным газообразованием вследствие
дисбактериоза, ферментативной недостаточности, чрезмерного заглатывания и нарушения
всасывания газа кишечной стенкой. Подсчитано, что даже при переваривании обеда образуется
около 15 л газа. Большая часть его в норме резорбируется кишечной стенкой, а около 2 л
выделяется наружу. При нарушении всасывания значительное количество газа скапливается в
кишечнике, что и ведет к метеоризму.
Кровотечение при заболеваниях ЖКТ может быть изо рта или кишечника, либо наблюдается
сочетание того и другого. Кровотечение изо рта может быть признаком язвы или рака желудка и
изъязвления сосуда при них. Однако следует помнить, что такое же кровотечение может
возникнуть из варикозно расширенных вен пищевода при циррозах печени, геморрагических
диатезах (в частности, капилляротоксикозе) и других заболеваниях.
Язвенные и раковые кровотечения часто сопровождаются возникновением темного стула - так
называемой мелены. Кишечные кровотечения с выделением алой крови могут быть при
колитах, опухолях кишечника, геморрое (резком расширении вен сфинктеров прямой кишки).
История развития заболевания
Выяснение истории настоящего заболевания при расспросе больных с заболеваниями ЖКТ
должно преследовать цель ортодоксального характера - когда заболел, как проявлялась болезнь,
чем лечили, эффективность лечения. Уточняют основание госпитализации - неэффективность
амбулаторного лечения, финансовая или другая причина, препятствующая полноценному
лечению. Выясняют, как проводили лечение данного заболевания в прошлом - систематически
или спорадически, бессистемно; если не очень аккуратно, то почему. Обязателен анамнез на
наличие аллергии - уточнение вопроса о переносимости и непереносимости лекарств. При
наличии непереносимости - уточнение присутствия стигматов по аллергии (экссудативного
диатеза, атопического дерматита, поллиноза или аллергического ринита, крапивницы,
бронхиальной астмы). Если больной работает, следует уточнить моменты страхового анамнеза -
сколько времени больной находится на листке нетрудоспособности.
История жизни
Anamnesis vitae должен быть уточнен с точки зрения наличия возможных факторов риска
заболеваний ЖКТ. Выясняют следующие моменты. Курение (если пациент курит, то сколько
сигарет употребляет в сутки, сколько лет курит). Алкоголь - как употребляет (умеренно или
неумеренно, часто или периодически), алкоголизм у родителей. Работа - стрессовые ситуации,
тяжелые физические и психические перегрузки. Психоэмоциональный фон - как переносит
жизненные неудачи, трудности, семейные конфликты. Финансовое положение - конкретный
доход, возможность рационального питания. Перенесенные острые инфекционные заболевания
кишечника, другие болезни. Наследственность - группа крови, наличие каких-либо
наследственных заболеваний в семье.
Данные объективного исследования
Осмотр больных с заболеваниями ЖКТ дает определенную диагностическую информацию, хотя
она скорее общего характера, а не дифференциально-диагностического. Иногда у больных
эзофагитами, гастритами, язвенной болезнью, панкреатитами может не быть каких-либо внешних
Источник KingMed.info
208
проявлений патологии. Все же при осмотре многих больных можно видеть исхудание,
шершавость и понижение тургора кожного покрова, заеды у углов рта и др. Эти симптомы могут
указывать на энтерит или опухоль желудка или кишечника.
Некоторую диагностическую информацию при заболеваниях ЖКТ может дать осмотр языка. В
норме он красноватого цвета, влажный, без каких-либо наложений. При заболеваниях желудка
или кишечника он нередко оказывается обложенным белым налетом, хотя этот симптом и не
свидетельствует об определенном заболевании. В ряде случаев налет очаговый, и тогда следует
предполагать возможность орального кандидоза.
При длительных энтероколитах могут развиваться выраженная очаговая гиперпигментация
(меланодермия) кожи лица, ломкость и выпадение волос, ломкость ногтей. Часто у больных
отмечается обложенный язык. Этот симптом встречается и при многих заболеваниях ЖКТ -
гастритах, язвенной болезни, энтероколитах, а также болезнях печени и желчных путей, то есть
он неспецифичен, однако представляет интерес с той точки зрения, что все же служит
существенным показателем наличия патологии.
Иногда при осмотре выявляется диффузно увеличенный (вздутый) живот. Если это увеличение
связано с метеоризмом (что можно уточнить перкуторно), то следует думать о возможности
колита у больного. Локализованное, очаговое вздутие живота встречается при непроходимости
кишечника, оно требует самого серьезного внимания врача.
Пальпация живота - метод, имеющий большое значение в топической диагностике
заболеваний ЖКТ. Различают поверхностную и глубокую пальпацию. При поверхностной врач
кладет руку плашмя и, слегка нажимая, симметрично ощупывает весь живот. Такая пальпация
имеет целью получение ориентировочного представления о состоянии живота - передней
брюшной стенки, органов брюшной полости, о наличии напряженных или болезненных
участков. После этого в соответствии с результатами поверхностной пальпации и данными,
полученными при осмотре, переходят к глубокой.
Методика глубокой пальпации в нашей стране разработана профессорами В.П. Образцовым и
Н.Д. Стражеско.
Мы уже упоминали выше, в общем разделе пальпации, то обстоятельство, что современные
лучевые методы диагностики, такие как УЗИ и, особенно, МСКТ и МРТ, значительно потеснили
метод глубокой скользящей пальпации для определения состояния внутренних органов у
пациентов с заболеваниями ЖКТ. Все же и здесь следует повторить, что никакие
инструментальные методы не смогут заменить врачу непосредственное общение с больным
человеком. Да, МСКТ и МРТ гораздо лучше и online визуально покажут врачу величину, форму,
внутреннее строение, изменения и прочее, и прочее органов. Однако они не в состоянии
показать боль больного человека, его эмоциональное и психологическое состояние, принести
тому облегчение от общения и многое другое.
Именно поэтому метод пальпации будет жить столько же, сколько сама врачебная профессия.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
209
Рис. 6.3. Пальпация: А - поверхностная (живота); Б - глубокая бимануальная (печени); В -
глубокая в положении на правом боку (селезенки)
Для проведения глубокой скользящей пальпации необходимо знание ряда правил:
• руку со слегка согнутыми пальцами помещают на область пальпируемого органа
перпендикулярно к продольной оси исследуемого органа;
• производят скользящее движение и несколько сдвигают кожную складку по направлению
поперечно к оси органа;
• постепенно погружают руку вглубь живота при расслаблении передней брюшной стенки во
время выдоха и доходят до задней стенки брюшной полости;
• скользят кончиками пальцев по органу в направлении поперечной его оси и ощупывают
орган, прижимая его к задней стенке брюшной полости.
Выше приведены фотографии нескольких приемов пальпации брюшной полости и ее органов
(рис. 6.3).
Методом глубокой пальпации могут быть прощупаны почти все отделы толстой кишки
(сигмовидная, поперечная, слепая), тонкий отдел кишечника, желудок, поджелудочная железа,
лимфатический аппарат.
В то же время следует подчеркнуть, что пальпация живота служит методом, дающим скорее
топическую, чем дифференциальную информацию. Например, при пальпации можно
установить, что болезнь локализуется в области слепой кишки, но сказать, что это за процесс -
амебиаз, обычный колит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, туберкулезный
илеотифлит и так далее - на основе пальпации невозможно.
Перкуссия живота при заболеваниях ЖКТ помогает обнаружить метеоризм, при котором
слышен громкий тимпанический звук. В целом же перкуссия имеет небольшое значение.
Источник KingMed.info
210
Аускультация. У здорового человека над брюшной полостью выслушиваются звуки
перистальтики кишечника. В связи с этим отсутствие или усиление их может иметь определенное
диагностическое значение. Отсутствие звуков может свидетельствовать об атонии или параличе
кишечника, что присутствует при хирургической патологии (непроходимость, перитонит). Резкое
усиление перистальтики также может быть признаком механической непроходимости
кишечника, хотя этот симптом можно встречать и при энтеритах.
Итак, расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация при заболеваниях ЖКТ дают врачу
много ценной информации о больном, болезни и позволяют со значительной долей
достоверности сформулировать предварительный нозологический диагноз.
Функционально-диагностические методы исследования при болезнях органов
пищеварения
Желудок
В обследовании желудка следует различать изучение секреторной и моторно-эвакуаторной
функции.
Секреторная функция - выработка желудком кислотно-пептических факторов, выделяющихся в
его просвет.
Кислотообразование - один из основных моментов секреторной функции. Соляная кислота,
вырабатываемая обкладочными клетками, достигает довольно высокой концентрации - в
пределах от 143 до 160 мгэкв/л, а в титрационных единицах - 40-60 ед. Для исследования
кислотообразующей функции секрет получают через введенный в желудок зонд или используют
так называемые беззондовые методы.
Метод многомоментного исследования: утром натощак больному в желудок вводят тонкий
зонд и полностью откачивают содержимое. После этого, не вынимая зонда, вводят через него
мясной бульон объемом 200 мл (по Н.И. Лепорскому) или другие пробные завтраки. Длительное
время в лабораториях нашей страны применяли пробный завтрак, который предложил
немецкий врач Кач (G. Katsch): по 0,2 г кофеина на 300 мл воды. Обычно воду слегка
подкрашивают метиленовой синью для одновременного определения эвакуаторной
способности.
После введения пробного завтрака в течение 2 ч каждые 15 мин извлекают по 10-18 мл сока для
определения его кислотности и цвета.
В последнее время все большее распространение получает применение в качестве пробного
завтрака мясного бульона, приготовленного из готовых стандартных мясных кубиков,
продающихся на рынке.
Большой опыт, накопленный за последние десятилетия, показал, что цифры, обычно
принимаемые за норму (общая кислотность 40-60 ед., свободная - 20-40 ед., связанная - 10-20
ед.), регистрируют лишь у 50% здоровых людей. У остальных наблюдаются выраженные
колебания как в ту, так и в другую сторону. Если при многомоментном исследовании цифры
общей кислотности ниже 20 ед., следует думать о гипоацидности, а если выше 90-100 ед. - о
гиперацидности.
В ряде случаев при исследовании желудочного сока с помощью общепринятых пробных
завтраков могут быть получены очень низкие показатели соляной кислоты (hypoaciditas) или
даже обнаружено полное ее отсутствие (anaciditas). Однако давать на этом основании
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана