Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
291
Пальпация помогает отметить некоторую «холодность» отечных тканей, рыхлость отеков,
напряженный частый пульс.
Перкуссия при наличии больших отеков мало информативна. В этих случаях может быть
определено наличие асцита, гидроторакса (жидкость в полости плевры). При умеренных отеках
возможна перкуссия сердца, при которой, как правило, определяют расширение границ сердца
влево.
У ряда больных, особенно в начальной фазе, может быть определен положительный симптом
Пастернацкого.
Аускультация выявляет систолический шум на верхушке сердца, обусловленный острой
дилатацией левого желудочка и относительной недостаточностью двустворчатого клапана, и там
же - некоторое ослабление I тона. На аорте II тон акцентирован, выслушивается систолический
шум (эти феномены возникают вследствие симптоматической гипертензии).
Данные дополнительного обследования
Прежде всего измеряют артериальное давление. Повышенное давление считают важным и
достоверным признаком острого гломерулонефрита. Однако гипертензия может быть очень
кратковременной или даже отсутствовать. В последние годы повышение давления отмечают
примерно у 50% больных острым гломерулонефритом.
Большое диагностическое значение имеет исследование мочи. Количество ее нередко
уменьшается (олигурия), относительная плотность может быть нормальной. Цвет мочи в первые
дни заболевания красноватый, в осадке много белка, эритроцитов (свежих и выщелоченных).
Почти всегда встречают гиалиновые цилиндры, а у ряда больных - и зернистые (рис. 7.15).
Рис. 7.15. Цилиндры в моче при гломерулонефрите: 1 - гиалиновые; 2 - эритроциты; 3 -
зернистые
Источник KingMed.info
292
По данным С.И. Рябова (1980), у 30% больных острым гломерулонефритом в моче находят более
10 лейкоцитов в поле зрения. Такую лейкоцитурию называют реактивной, хотя остается неясным,
что же вкладывают в смысл такого понятия.
При исследовании функций почек выявляют снижение клубочковой фильтрации.
При общем анализе крови отмечаются повышение СОЭ, умеренное снижение количества
гемоглобина и эритроцитов. У некоторых больных положительны острофазовые реакции -
находят С-реактивный белок, повышен уровень фибриногена.
На ЭКГ часты признаки перегрузки миокарда левого желудочка.
Примерно у четверти больных находят изменения артериальных сосудов глазного дна
(ангиопатии).
В настоящее время наиболее важным методом, верифицирующим диагноз поражения почек,
служит биопсия (чрескожная, полуоткрытая или открытая). Биопсия позволяет
дифференцировать процесс в почках, установить форму нефрита и т.д. Не менее важна ее роль в
решении вопроса о прогнозе.
Острый гломерулонефрит может протекать в развернутой форме, когда имеется и клиническая
картина, и мочевой синдром, или только с мочевым синдромом. Характерно, что острый
гломерулонефрит возникает не менее чем через 14-25 дней после стрептококковой инфекции. В
первые дни отмечаются рост титра антистрептолизина О и уменьшение содержания
комплемента. Гипокомплементемия встречается исключительно при остром гломерулонефрите.
Очень рано снижается клубочковая фильтрация. Отеки и артериальная гипертензия
регрессируют в течение 10-15 дней, мочевой синдром может держаться дольше.
Лучевое исследование при остром гломерулонефрите. УЗИ-изменения неспецифичны. Они,
скорее, отражают общие изменения в почках: диффузное снижение эхогенности, нарушение
границы между корковым и мозговым слоями, гипоэхогенность пирамид мозгового вещества.
КТ и МРТ также могут быть применены в диагностике острого гломерулонефрита, хотя они не
несут доказательной симптоматики. Они нужны для того, чтобы исключить другие причины
симптомов нефрита. Чрезвычайно важным при развитии картины нефритического синдрома
является решение вопроса, является ли данное заболевание действительно острым или это
обострение хронического процесса.
Наилучшим методом дифференциации является биопсия почки и морфологическое
определение характера процесса. Однако данный метод недоступен для большинства лечебных
учреждений России. В связи с этим выделяют следующие вероятностные клинико-
эпидемиологические критерии дифференциации.
Острый гломерулонефрит никогда не возникает в первые дни заболевания инфекцией, тогда как
хронический обостряется именно тогда. При остром присутствует цикличность течения, тогда как
при хроническом проследить ее не удается. Гипертрофия левого желудочка никогда не
наблюдается при остром гломерулонефрите на момент заболевания, но она может быть при
хроническом. Гипокомплементемию никогда не наблюдается при хроническом
гломерулонефрите, но почти всегда находят в первые дни острого. Нарушений
концентрационной функции при остром гломерулонефрите не бывает практически никогда,
тогда как при хроническом они встречаются достаточно часто. Рост титра антистрептолизина О -
признак, характерный для острого гломерулонефрита.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
293
Таким образом, для постановки диагноза острого гломерулонефрита нужны довольно детальные
исследования, возможности проведения которых у практического врача может не быть. В этих
случаях лучше применять термин «остронефритический синдром».
ТЕСТЫ
1. Диагноз хронического пиелонефрита подтверждают пробы:
а) Реберга;
б) Зимницкого;
в) Амбурже;
г) Нечипоренко.
2. Где локализуются почечные отеки?
а) на лице и веках;
б) на туловище;
в) на нижних конечностях;
г) по всему телу.
3. Консистенция почечных отеков:
а) мягкая;
б) плотная;
в) смешанная.
4. Полиурия - это:
а) увеличение количества выделяемой мочи;
б) уменьшение количества выделяемой мочи;
в) отсутствие мочи.
5. Что такое олигурия?
а) стойкое увеличение объема выделяемой мочи;
б) выделение мочи менее 500 мл/сут;
в) резкое снижение диуреза (менее 200 мл/сут).
6. Что такое анурия?
а) стойкое увеличение объема выделяемой мочи;
б) стойкое уменьшение объема выделяемой мочи;
в) резкое снижение диуреза (менее 200 мл/сут);
г) прекращение выделения мочи.
7. Что такое поллакиурия?
а) редкое мочеиспускание;
Источник KingMed.info
294
б) учащенное мочеиспускание;
в) непроизвольное мочеиспускание.
8. Что такое странгурия?
а) свободное мочеиспускание;
б) затрудненное мочеиспускание;
в) болезненное мочеиспускание;
г) частое мочеиспускание.
9. Никтурия - это преимущественное выделение мочи: а) ночью;
б) днем;
в) утром.
10. Выделение с мочой белка в количестве 30-50 мг/сут считают нормой:
а) патологической;
б) физиологической.
11. Гематурия - это возникновение в моче:
а) цилиндров;
б) белка;
в) лейкоцитов;
г) эритроцитов.
12. Какая возрастная группа особо подвержена заболеванию острым нефритом?
а) до 2 лет;
б) с 2 до 40 лет;
в) женщины в климактерическом периоде;
г) дети в пубертатном периоде.
13. Сколько порций мочи собирают при пробе Зимницкого?
а) 5;
б) 8;
в) 10;
г) 12.
14. При пробе Нечипоренко в норме допустимо выделение за сутки лейкоцитов до:
а) 2000;
б) 3000;
в) 4000;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
295
г) 5000.
15. При пробе Нечипоренко в норме допустимо выделение за сутки эритроцитов до:
а) 1000;
б) 2000;
в) 3000.
16. Каково содержание креатинина в крови?
а) 60-121 ммоль/л;
б) 70-141 ммоль/л;
в) 80-110 ммоль/л.
17. Укажите основной этиологический фактор острого нефрита:
а) стафилококк;
б) клебсиелла;
в) β-гемолитический стрептококк группы А;
г) пневмококк.
18. Какую функцию почек определяет проба Зимницкого?
а) выделительную;
б) фильтрационную;
в) концентрационную.
19. Что такое гипостенурия?
а) снижение плотности мочи до 1012-1013;
б) повышение плотности мочи;
в) ограничение колебаний плотности мочи.
20. Какую информацию дает УЗИ почек?
а) размеры и расположение почек;
б) нарушение концентрационной функции;
в) нарушение выделительной функции.
Источник KingMed.info
296
ГЛАВА 8. БОЛЕЗНИ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ
КРАТКАЯ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ КРОВИ И
КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ
Кровь - особая ткань, в которой своеобразные клетки (кровяные тельца) свободно взвешены в
жидкой среде. В живом организме эта ткань обычно находится в непрестанном движении.
Жидкая часть крови - плазма - имеет связь с соками всех органов и тканей и отражает
совершаемые в них главнейшие биохимические и биофизические процессы. Образуется она как
из тканевой жидкости, так и из растворов, всасывающихся в пищеварительном канале. Клеточная
часть крови образуется в кроветворных органах.
Когда говорят о болезнях крови, то имеют в виду нарушения в той части крови, которая
образуется в кроветворных органах, а именно нарушения в ее клеточном составе.
Состав. Количество крови у человека в нормальных условиях составляет примерно 5 л. В
движении по сосудам в каждый момент участвует не вся кровь (часть ее депонирована в
различных органах и тканях).
Цвет крови зависит от содержания в ней оксигемоглобина. Артериальная кровь - ярко-красного
цвета, а венозная, более бедная оксигемоглобином, - темно-красного. Вязкость крови в среднем
раз в пять выше таковой воды. Реакция крови слегка щелочная, почти нейтральная (рН=7,35) при
38 °C. В составе крови до 80% занимает вода, 1% приходится на неорганические вещества
(натрий, хлор, кальций, фосфор и др.), остальные 19% - на органические вещества (гемоглобин,
белки стромы и плазмы и др.). Удельный вес 1030.
Кровь как коллоидная система обладает коллоидно-осмотическим давлением, то есть силой,
способной удерживать определенное количество воды. Нормальное коллоидно-осмотическое
давление крови равно 30 мм вод.ст.
Плазма крови содержит до 90% воды, удельный вес ее составляет 1010. Плотные вещества
плазмы в норме представлены белками, сахаром, молочной кислотой, холестерином, лецитином,
жиром, азотистыми продуктами и т.д.
Плазма окрашена в слабый желтоватый цвет вследствие наличия в ней билирубина, а также
других пигментов. В плазме имеется и целый ряд ферментов. Лишенная фибрина (фибриногена)
плазма носит название сыворотки.
Соотношение между плазмой и форменными элементами крови подвержено колебаниям, но в
целом форменные элементы составляют около 45%, а плазма - 55% объема крови. У мужчин
форменных элементов в крови несколько больше, чем у женщин.
Форменные элементы крови состоят из трех основных групп: красных (или эритроцитов), белых
(или лейкоцитов) и пластинок (или тромбоцитов).
Эритроциты - безъядерные тельца, состоящие из оболочки с жидким содержимым -
гемоглобином - и особого белкового состава, или стромы. В норме эритроцитов у мужчин около
5х10
12
/л, у женщин - около 4,5х10
12
/л крови.
Эритроциты обладают значительной пластичностью. Можно например, наблюдать, как сильно
они способны вытягиваться, проходя через узкие капилляры, а потом, преодолев препятствие,
тотчас же принимать свою обычную форму. Красными тельцами эритроциты названы потому,
что содержащийся в них гемоглобин придает крови красный цвет.
Гемоглобин в норме составляет около 95% всей массы эритроцита.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
297
Лейкоциты - ядерные клетки. Белыми кровяными тельцами их называют потому, что, не будучи
подвергнуты окрашиванию, они бесцветные. Общее число белых кровяных телец в среднем в
760 раз меньше количества эритроцитов. В норме лейкоцитов 5-8х10
9
/л. Число лейкоцитов
подвержено некоторым колебаниям даже в физиологических условиях.
В нормальной крови обычно различают следующие типы лейкоцитов: эозинофилы (1-
3%), базофилы (0,5%), сегментоядерные (68-72%), лимфоциты (20-25%), моноциты (4-8%).
Первые три вида лейкоцитов имеют много общих черт, поэтому их можно объединить в одну
группу. Лейкоциты этой группы называют еще полиморфноядерными, поскольку подавляющее
большинство входящих сюда белых кровяных телец (за исключением ничтожного числа самых
молодых, в норме почти не встречаемых) обладает полиморфными ядрами, то есть имеет по
несколько лопастей, соединенных между собой более или менее тонкими перемычками. Клетки
этой группы называют также гранулоцитами, потому что цитоплазма их обладает
зернистостью.
Лимфоциты и моноциты имеют ядра более или менее компактные, а цитоплазма их
незерниста (если не считать особых, редких клеток, так называемых азурофильных зерен).
Полиморфноядерные лейкоциты дифференцируют по способности их цитоплазмы различно
окрашиваться.
Как указывалось выше, лимфоциты в норме составляют 20-25% всех лейкоцитов. Однако
нередко у совершенно здоровых лиц их может быть 30 и даже 35% и более.
Кровяные пластинки, или тромбоциты, имеют вид мелких круглых бляшек. Ядер в них нет.
Число пластинок в норме составляет 200-300х10
9
/л.
Кроветворные органы. Клеточные элементы крови человека образуются в нормальных
условиях в костном мозге, имеющемся во всех костях скелета, и в лимфатических образованиях,
которые расположены и вне костного мозга.
Костный мозг служит основным кроветворным органом. В детском возрасте все кости содержат
красный (то есть деятельный) костный мозг. С 7-летнего возраста он заменяется в трубчатых
костях жиром и сохраняется лишь в коротких костях и в виде небольших очагов - в эпифизах
длинных костей.
В костном мозге содержится основная масса стволовых костномозговых клеток, здесь
осуществляется эритроцитопоэз, гранулоцитопоэз, моноцитопоэз, лимфоцитопоэз,
мегакариоцитопоэз. Кроме того, костный мозг участвует в разрушении эритроцитов,
реутилизации железа, синтезе гемоглобина.
В физиологических условиях образование эритроцитов (эритропоэз) совершается
исключительно в костном мозге. Красные кровяные тельца происходят из обильно
представленных в нем эритробластов. В дальнейшем ядра этих клеток рассасываются. После
разрушения ядра в клетке могут остаться небольшие глыбки ядерного вещества. Элементы с
такими глыбками носят название телец Жолли. Лишившийся ядра эритробласт становится
эритроцитом и выходит из костного мозга в общий ток крови.
В костном мозге происходит также образование полиморфноядерных клеток - эозинофилов,
базофилов и сегментоядерных лейкоцитов (в других местах в норме они не вырабатываются).
Элементы эти происходят из родоначальных клеток, которые носят специальные названия в
зависимости от их созревания или развития.
Источник KingMed.info
298
Лимфатический аппарат включает лимфатические узлы, фолликулы слизистых оболочек, тимус
и мелкие лимфатические скопления, рассеянные вокруг сосудов. Сюда же следует отнести
обширную лимфатическую ткань селезенки и лимфатические элементы, имеющиеся в костном
мозге.
Селезенка - наиболее сложный кроветворный орган человека. Он участвует в лимфоцитопоэзе,
лизисе эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, накоплении железа, синтезе
иммуноглобулинов. Селезенка зачастую служит главным органом депонирования крови.
Лимфатические узлы продуцируют и депонируют лимфоциты.
Тимус, или вилочковая железа, играет главную роль в образовании и функционировании
клона Т-лимфоцитов - важнейших клеток иммунокомпетентной системы организма, в
определенной степени имеющей отношение к системе крови.
Теории кроветворения. Современные представления о кроветворении очень сложны, и кратко
изложить их - чрезвычайно сложная задача. Именно поэтому автор ограничивается здесь
несколько упрощенным изложением данного вопроса.
Кроветворение - процесс образования лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. В крови
взрослого человека в норме в каждый момент времени содержится примерно
25х10
12
эритроцитов, около 30х10
9
лейкоцитов, около 15х10
9
тромбоцитов.
Зрелость клеточных элементов, циркулирующих в крови, может быть различной, так как в
зависимости от потребности из кроветворных органов могут выходить и вполне зрелые, и только
еще созревающие клетки, но уже выполняющие свою основную задачу - фагоцитирующие
инородные частицы, транспортирующие кислород, образующие первичный тромб.
В крови находятся и совсем незрелые клеточные элементы, в том числе стволовые клетки крови
и их последующие генерации, способные самостоятельно поддерживать кроветворение.
Схема кроветворения отражает формирование всех форменных элементов крови из стволовых
клеток через ряд дифференцирующих изменений. Схема была предложена в 80-х годах ХХ в., с
тех пор она претерпела целый ряд существенных изменений. В настоящее время принят вариант,
предложенный А.И. Воробьевым (2002) (рис. 8.1).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
299
Рис. 8.1. Кроветворение (схема по А.И. Воробьеву)
В начале 70-х годов ХХ в. было показано наличие в организме человека клеток, которые позже
были названы стволовыми.
Стволовые клетки - первые из оплодотворенной яйцеклетки, из которых в последующем
дифференцируются все остальные клетки организма в течение жизни, в том числе и
кроветворные. Первые стволовые клетки образуются в фазе начальных делений
оплодотворенной яйцеклетки. Они носят название единых (totus), или тотипотентных, стволовых
клеток. На более поздней стадии развития (4-5-й день), когда в общих чертах намечаются
эмбриональные ткани, из единых клеток образуется следующая генерация - полипотентные, или
плюрипотентные, стволовые клетки, называемые эмбриональными. Следующим этапом служит
генерация, называемая взрослыми стволовыми клетками. Они также плюрипотентны, рассеяны
по всему организму и служат источником, из которого образуются клетки тех органов и тканей, в
которых они сохраняются, в том числе и гемопоэтических. Гемопоэтические стволовые клетки
рассеяны по всему костному мозгу, их называют стволовыми костномозговыми клетками.
Источник KingMed.info
300
Рис. 8.2. Кроветворение на основе теории стволовых клеток
Современная упрощенная схема кроветворения, основанная на основе теории стволовых клеток,
представлена на рис. 8.2.
До недавнего прошлого была принята унитарная теория кроветворения, по которой все
кроветворные клетки образуются из одной стволовой костномозговой клетки. Однако это
положение ныне пересмотрено. Данные последних лет заставляют думать, что в кроветворении
одновременно функционирует много клонов (несколько десятков) стволовых костномозговых
клеток, которые могут происходить из разных эмбриональных стволовых клеток. Ряд из них
закладывают короткоживущие (2-3 мес) клоны, другие - клоны, живущие чуть дольше (6 мес).
Лишь примерно 10% стволовых костномозговых клеток образуют клоны, функционирующие
практически в течение всей жизни. Их обозначают как КРКМ-Д - клетки, способные длительно
(то есть в течение всей жизни) репопулировать систему кроветворения.
Короткоживущие стволовые костномозговые клетки обеспечивают выработку клеток
кроветворения для выполнения ближайших его задач. Длительное поддержание кроветворения
обеспечивают КРКМ-Д.
Клетки этого ряда, входящие в три отдела системы кроветворения, морфологически
неразличимы (они обычно выглядят как малые лимфоциты или бластные клетки). Отличаются
они главным образом функционально, по набору доступных для них путей дифференцировки,
чувствительности к разным ростовым факторам.
Первый признак, отличающий ранние стадии созревания стволовых костномозговых клеток,
заключается в постепенном снижении пролиферативного потенциала. Такие клетки способны
поддерживать кроветворение лишь в течение короткого срока (недели). К ним относят КООБ из
отдела стволовых мультипотентных клеток.
Существуют и дополнительные члены иерархии стволовых костномозговых клеток (см. рис. 8.1),
которые сохраняют полипотентность (отдел полиолигопотентных коммитированных
предшественников) и могут быть определены по их способности формировать колонии - клоны
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана