Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
251
гепатитов играют генетические факторы. Это вытекает из отсутствия четких ответов на
следующие вопросы. Почему одни зараженные лица остаются вирусоносителями, а другие
становятся тяжелобольными? Почему у одних развивается персистирующий гепатит, а у других
болезнь прогрессирует, несмотря на все усилия врачей? Повидимому, здесь действуют
генетические факторы, присутствует генетически обусловленное совершенство или
несовершенство иммунной системы, кооперации Т- и В-лимфоцитов, ферментных систем и так
далее, то есть то, что называют генетической предрасположенностью.
Хронический гепатит - процесс, нередко прогрессирующий. Считают, что в его развитии
немалую роль играют иммунологические механизмы. Под влиянием хронически
персистирующего вируса гепатоциты приобретают антигенные свойства. Против них
вырабатываются антитела, повреждающие эти гепатоциты, то есть развивается аутоиммунный
процесс, что и служит причиной прогрессирующего течения гепатита.
В последние годы определенное значение в развитии гепатита придают повышенной
пролиферативной активности соединительнотканных клеток. Воспалительный процесс в печени
сопровождается появлением клеточных инфильтратов (лимфоциты, плазмоциты, макрофаги),
которые в связи с высоким темпом пролиферации быстро размножаются, что приводит к гибели
гепатоцитов.
Классификация
Автор уже не раз упоминал о расхождениях в классификации болезней в реальной жизни России
и по МКБ-10. У нас в стране также нет полного согласия в классифицировании гепатитов. Ниже
предложена одна из классификаций этих болезней.
• Аутоиммунный гепатит.
• Хронический вирусный гепатит В, С, D и др.
• Хронический вирусный гепатит неизвестной этиологии.
• Хронические лекарственные и токсические гепатиты.
• Хронические алкогольные гепатиты.
• Холестатические гепатиты.
Ниже приведены краткие сведения об этих гепатитах.
Хронический аутоиммунный гепатит (К73.8) - заболевание, обусловленное нарушениями
иммунорегуляции. Встречается преимущественно (в 80% случаев) у девушек и женщин в
возрасте от 10 до 30 лет. В развитии важную роль играют генетические факторы, о чем
свидетельствует предрасположенность к этой болезни людей с антигенами гистосовместимости
[human leukocyte antigen (HLA)] D8 и DR3. При воздействии этиологического агента происходит
поражение гепатоцита, его распознавание как чужеродного агента, выработка антител против
него, а в последующем эти антитела начинают атаковать собственные гепатоциты. Таким
образом, запускается механизм развития хронического аутоиммунного гепатита. Эта форма
часто протекает с выраженными внепеченочными проявлениями на фоне картины активного
гепатита. Гистологически определяют некроз гепатоцитов, интенсивную инфильтрацию
лимфоцитами перипортальных полей с распространением инфильтратов на дольки,
возникновение в инфильтратах большого числа плазматических клеток, прогрессивное
нарушение структуры долек и разрастание соединительной ткани с крупноузловым циррозом
печени в последующем.
Источник KingMed.info
252
Хронический аутоиммунный гепатит неоднороден. Сюда входит несколько заболеваний, одно из
которых - люпоидный гепатит. Начало напоминает острый гепатит, однако, в отличие от него,
ярко проявляются внепеченочные симптомы: артралгии, миалгии, боли в животе, кожный зуд,
геморрагические высыпания. Могут развиваться плеврит, перикардит, миокардит, язвенный
колит, гломерулонефрит, поражение щитовидной железы, лимфаденопатия, гемолитическая
анемия, геморрагический синдром, сахарный диабет. Часто наблюдают спленомегалию, желтуху,
кожный зуд.
В распознавании помогают морфология и данные анализов. Для данной болезни характерна
гипергаммаглобулинемия, повышено содержание иммуноглобулинов, особенно класса G, в
меньшей степени - М и А. Стойко и резко (до 5 раз) повышаются уровни аминотрансфераз.
Могут находить антитела к ядерным компонентам, антигену микросом печени и почек. В
подтверждении диагноза имеет значение хороший ответ на преднизолон. Повышение уровня
ЩФ снижает вероятность хронического аутоиммунного гепатита.
Хронические вирусные гепатиты, преимущественно обусловленные вирусами В, С и
D (В18, В19). Клиническая картина типична, а в распознавании опираются на определение того
или иного вирусного антигена, или антител к вирусу, или вирусных ДНК, или РНК.
Хронические лекарственный и токсический гепатиты (B28). Данное поражение печени
связано с приемом ряда лекарств (тетрациклин, метотрексат, парацетамол и др.) или
воздействием токсических веществ (яд грибов, промышленные яды). В этих случаях существует
либо индивидуальная иммунная реакция типа идиосинкразии, либо генетически обусловленные
особенности катаболизма лекарства у данного субъекта. Клинически лекарственные гепатиты
могут протекать по типу персистирующего, активного или холестатического гепатита.
Клиническая картина хронических гепатитов неизвестной этиологии и гепатитов, которые
нельзя отнести ни к вирусным, ни к аутоиммунным, ничем не отличается, и диагноз ставят лишь
на основании отсутствия выявляемых этиологических факторов.
Алкогольный гепатит (К70.1). При употреблении алкоголя более 20 г/сут он не может
расщепляться до конечных продуктов и накапливается в печени. А алкоголь - прямой
печеночный яд. Статистика свидетельствует, что поражение печени наблюдают у 75%
злоупотребляющих алкоголем: примерно у 25% развивается стеатоз, у 25% - гепатит, у 25% -
цирроз и у 10% - рак.
Различают 3 формы алкогольного поражения печени.
• При воздействии алкоголя на цитоплазму гепатоцита возникают сложные биохимические
изменения, в конечном итоге приводящие к его «ожирению», что ведет к стеатозу - жировой
дистрофии печени. Такое поражение может далее развиваться по цепочке стеатоз-гепатит-
цирроз-рак.
• Другой формой алкогольного гепатита является тяжело протекающий острый гепатит,
проявляющийся лихорадкой, болями, анорексией, рвотой, похуданием. Может наблюдаться
желтушный вариант острого алкогольного гепатита, фульминантно протекающую форму.
• Достаточно распространен хронический алкогольный гепатит, проявляющийся
гепатомегалией, лихорадкой, гинекомастией, телеангиэктазиями, то есть симптомами,
сближающими его с циррозом печени, чем он нередко и завершается. Развивается он из-за
образования в печени ряда токсических метаболитов, в частности ацетальдегида - крайне
токсического соединения.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
253
Холестатические гепатиты (K74.3-74.5). Это разнородная группа, ибо с холестазом могут
протекать многие заболевания печени. Манифестирует, как правило, упорной желтухой при
отсутствии признаков обтурации желчных путей. Нередко наблюдаются повышенная
температура, упорный кожный зуд, истощение.
Необходимо также помнить, что достаточно часто регистрируют смешанные варианты гепатитов
(например, вирусный и алкогольный и др.). В таких случаях диагностике помогают тщательно
собранный анамнез и гистологическое исследование ткани печени.
Ниже изложены «усредненные» клинико-диагностические данные по хроническим гепатитам.
Данные расспроса
Жалобы. Больные могут жаловаться на боли в правом подреберье. Как правило, они
умеренные. Это, скорее, неприятные ощущения в области печени, чувство тяжести,
переполнения в области правого подреберья («чувство своей печени»). Боли локализуются в
правом подреберье или (реже) иррадиируют в спину, под правую лопатку. По характеру -
длительные, постоянные. Боль характерна для всех форм гепатитов, хотя при холестатическом
варианте она может быть более сильной, чем при остальных.
Другой жалобой больных хроническим гепатитом служит желтуха. Она может быть различной
степени - от субиктеричности, когда слегка прокрашены лишь склеры или слизистая оболочка
подъязычной области, нёбо, до резко выраженной диффузной желтухи кожного покрова. В
преобладающем большинстве случаев хронических гепатитов присутствует субиктеричность или
умеренная желтуха. Этот признак чаще наблюдается при холестатическом варианте гепатита,
реже - при других формах. Желтухе нередко сопутствует кожный зуд, который может быть
умеренным или резким, приводящим к бессоннице и истощению больного.
Часты жалобы на желудочно-кишечный дискомфорт - потерю аппетита, горький вкус во рту,
тошноту, «чувство своего живота», метеоризм, расстройство стула и т.д. Эти признаки характерны
для активной стадии большинства гепатитов, особенно при склонности к прогрессирующему
течению, циррозированию.
Больные могут жаловаться на повышение температуры. Оно может быть при любой форме
заболевания, однако особенно характерно для холестатического гепатита.
История развития заболевания
Anamnesis morbi хронического гепатита может начинаться, как уже говорилось, с острого
вирусного эпидемического или сывороточного гепатита, различных интоксикаций и т.д.
Выяснение наличия этих факторов и сроков, когда они присутствовали, помогает решению
важного вопроса о том, хронический ли это гепатит (длительность более 6 мес), и если да, то
какой этиологии. Нередко при опросе выяснить этиологический фактор не удается. Следует
расспросить больного, не было ли желтухи в прошлом у членов семьи или среди окружающих на
работе.
Как и при других заболеваниях, необходимо выяснить течение болезни - были ли в прошлом
обострения, как они проявлялись, где и чем лечили, каков был эффект, проводили ли
профилактическое лечение и т.д.
История жизни
К факторам риска развития гепатита относят: алкоголизм; работу с токсическими веществами
(четыреххлористый углерод, хлорированные нафталаны, бензол, свинец, ртуть, мышьяк и др.);
Источник KingMed.info
254
склонность к аллергическим реакциям; прием большого количества медикаментов в связи с
каким-либо заболеванием; длительные заболевания ЖКТ (хронические энтероколиты,
пострезекционные синдромы, язвенная болезнь и др.); множественные беременности. Фактором
риска считают и работу на станции переливания крови, в инфекционных стационарах,
туберкулезных больницах. Обо всех этих факторах нужно подробно расспрашивать больных. Не
следует упускать из виду и возможность наследственных желтух, поэтому важен расспрос о
болезни других членов семьи, особенно в нескольких поколениях.
Данные объективного исследования
Осмотр. При осмотре явно видна желтуха (если она имеется), степень которой, как уже
говорилось, может значительно варьировать.
Во избежание диагностических ошибок следует запомнить, что даже ярко выраженная желтуха
не видна при свете обычной электрической лампы. Именно поэтому больных обязательно
следует осматривать при естественном свете или лампе «дневного» света.
У ряда пациентов как показатель расстройства липидного обмена на коже век могут быть
ксантелазмы (плоские, не возвышаемые над кожей, холестериновые отложения) желтоватого
цвета.
При отсутствии желтухи обращает на себя внимание серый, дряблый вид кожи, иногда заметны
сосудистые звездочки, следы расчесов. При холестатической форме у ряда больных можно
отметить изменение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и при всех формах -
эритему ладоней и подошв стоп.
Пальпация. Пальпаторно ощущают сухость кожного покрова, его истонченность. При
пальпации живота частой находкой служит гепатомегалия. Обычно печень умеренно плотная,
край ее хорошо пальпируется, чувствителен. Поверхность ее обычно гладкая. При хроническом
гепатите у многих больных увеличена и селезенка. Гепатоспленомегалия особенно выражена
при холестатическом гепатите.
Перкуссия позволяет достоверно установить увеличение (а не опущение) печени и селезенки.
Перкуторно можно обнаружить и метеоризм.
Аускультация не имеет какого-либо значения в обследовании больных гепатитами.
Данные дополнительного обследования
Постановка диагноза гепатита, и особенно определение его формы, - не всегда легкая задача.
Больных с подозрением на хронический гепатит прежде всего необходимо обследовать на
маркеры вирусов В, С, Е и исключить возможные первичные причины (туберкулез, бруцеллез,
сифилис).
Далее следует провести функционально-диагностические пробы - определить общий белок,
его фракции, билирубин крови, желчные пигменты в моче, оценить протромбиновый комплекс,
холестерин и β-липопротеиды сыворотки крови, альдолазу, АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ.
Особенности результатов этих исследований, в какой-то степени характерные для отдельных
форм:
• хронический аутоиммунный гепатит - высокий уровень аминотрансфераз,
гипергаммаглобулинемия;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
255
• алкогольный гепатит - значительное повышение активности АСТ, АЛТ (соотношение 2:1), ЩФ,
повышение уровня билирубина в крови, преимущественно конъюгированного.
Вспомогательную информацию может дать ультразвуковое и радиоактивное
сканирование печени.
В дифференциальной диагностике форм хронических гепатитов большое значение
имеет биопсия печени. При аутоиммунном гепатите при морфологическом исследовании
биоптата выявляют распространенные перипортальные очаговые некрозы, интенсивную
перипортальную и интралобулярную воспалительную инфильтрацию преимущественно
плазматического типа. При алкогольном гепатите - наличие в гепатоцитах центральных областей
дольки алкогольного гиалина - телец Маллори, инфильтрации портальных трактов
мононуклеарами и нейтрофилами, выраженную жировую дистрофию - диффузное «ожирение»
гепатоцитов (мелкокапельная пенистая их дегенерация и скопление жировых капель по
паренхиме печени) (рис. 6.24).
При вирусных гепатитах наблюдается матово-стекловидное перерождение гепатоцитов,
гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов. При желтушных вариантах гепатитов -
картина холестаза - желчные тромбы и т.д.
С целью этиологической диагностики у больных хроническим гепатитом следует также
провести исследование крови на антиген гепатита В (HBsAg) и антитела к нему, а также на
антитела к вирусу гепатита С, его РНК, особенно если у таких больных в анамнезе имеются
переливания крови, плазмы, оперативные вмешательства. К сожалению, оценка этих маркеров
хронического гепатита достаточно сложна и неоднозначна, о чем говорилось выше в разделе
функциональной диагностики заболеваний печени и желчных путей.
Рис. 6.24. Скопление жировых капелек в паренхиме печени
Важным является также определение генотипа вируса С, в зависимости от типа которого
разнообразится лечение.
Цирроз печени
Цирроз печени - хронический прогрессирующий процесс, отличительными чертами которого
являются диффузное нарушение структуры печени, гибель гепатоцитов, долек и замещение их
Источник KingMed.info
256
псевдодольками, развитие соединительной ткани и признаки портальной гипертензии. Цирроз -
многогранный по клиническим проявлениям процесс, вовлекающий все органы и системы
организма. Его выделяют в самостоятельную нозологическую форму.
Цирроз печени - довольно распространенное заболевание. Так, в США он занимает 4-е место
среди причин смерти. В последние годы в мире имеется тенденция к росту частоты этого
заболевания.
Этиология
Заболевание, как правило, полиэтиологично. Главными причинами служат перенесенные
вирусные гепатиты, особенно В и С, алкоголизм, обтурация и инфекция желчных путей. К
циррозу могут приводить аутоиммунный гепатит, хроническая правожелудочковая сердечная
недостаточность и ряд более редких причин. Удельный вес алкогольных циррозов составляет не
менее 40-45% всех циррозов печени. Все же следует помнить, что чаще всего (не менее 50%
случаев) присутствует сочетанное действие перечисленных циррогенных факторов. Кроме того,
примерно в 20% случаев этиология остается неясной, и такие циррозы квалифицируют как
криптогенные.
Патогенез
Главным патогенетическим моментом цирроза печени служит гибель долек печени и
возникновение узлов регенерации (псевдодолек). Последние представляют скопления
гепатоцитов, которые расположены беспорядочно, не имеют типичной балочной радиальной
ориентации к центральной вене, не имеют в центре вен, а по периферии - регулярных
портальных триад. Псевдодольки резко затрудняют кровоток в печени как вследствие своего
патологического строения, так и за счет сдавления ими остальной нормальной паренхимы
органа. Кроме того, развиваемая за пределами портального тракта соединительная ткань в связи
с высоким темпом пролиферации также способствует нарушению, затруднению нормального
кровотока в печени. В результате развивается портальная гипертензия.
Классификация
Классифицировать цирроз печени трудно.
МКБ-10 предлагает следующие стадийные и этиологические варианты этой болезни.
• К70.2. Алкогольный фиброз и склероз печени.
• К70.3. Алкогольный цирроз печени.
• К71.7. Токсические поражения печени с фиброзом и циррозом.
• К74. Фиброз и цирроз печени.
— К74.0. Фиброз печени.
— К74.1. Склероз печени.
— К74.2. Фиброз печени в сочетании со склерозом печени.
— К74.3. Первичный билиарный цирроз.
— К74.4. Вторичный билиарный цирроз.
— К74.5. Билиарный цирроз неуточненный.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
257
— К74.6. Другой и неуточненный цирроз печени. Данная рубрика подразделена на 7
вариантов: БДУ (без дополнительных уточнений), криптогенный, крупноузловой
(макронодулярный), мелкоузловой (микронодулярный), смешанного типа, портальный,
постнекротический.
• К76.1. Кардиальный склероз печени.
Практические врачи должны придерживаться этой классификации, ибо ОМС требует, чтобы
диагнозы были кодифицированы, а это возможно только по МКБ-10. Иначе ОМС наложит штраф
на врача.
Однако ученые-гепатологи имеют привычку вводить свои классификации. Это в какой-то
степени верно, ибо международную классификацию должны пересматривать раз в 10 лет, а за
это время данные по заболеваниям претерпевают существенные изменения. Более того,
пересмотр раз в 10 лет на деле не осуществляют. Например, работающая ныне МКБ-10 вышла в
1995 г. В ней есть рекомендация пересмотреть эту классификацию через 10 лет. С тех пор
прошло 20 лет, а «воз» (МКБ-10) и поныне там - никакого пересмотра нет. Возможно, и поэтому
различные международные и прочие форумы предлагают свои классификации.
Одна из классификаций циррозов печени была принята в Акапулько в 1974 г. Она основана на
морфологическом принципе, когда выделяют так называемые микронодулярные (мелкоузловые)
и макронодулярные (крупноузловые) циррозы. В первом случае гистологически определяют
трансформацию печеночной ткани с образованием мелких (размером до 3 мм) узлов. Во втором
случае диаметр большинства узлов составляет более 3 мм. Выделяют также смешанный вариант,
когда и те и другие узлы представлены примерно в одинаковом количестве.
Такое деление малоприемлемо для клинициста, поскольку оно ничего не говорит об этиологии
процесса. Все же считают, что мелкоузловые - это алкогольные, портальные циррозы и
некоторые другие, более редкие варианты. Крупноузловой цирроз развивается как исход острых
вирусных гепатитов.
О недостатках классификации свидетельствует и то, что ряд авторов рассматривают мелко- и
крупноузловость просто как стадию течения процесса, и в этом есть определенная доля правды.
В конечном итоге эволюция всех морфологических разновидностей циррозов печени приводит
к макронодулярной сморщенной печени. Если это так, то становится ясной тщетность деления
циррозов на морфологические варианты и тем более попыток подгонять под них циррозы
определенной этиологии.
Кроме того, деление по морфологическим признакам едва ли отвечает возможностям
практической медицины России. В настоящее время в большинстве отечественных медицинских
учреждений нет условий для биопсии печени и грамотного гистологического исследования
полученного материала. Следовательно, такая классификация в этих учреждениях лишена
смысла.
Еще больше вопросов вызывает классификация, принятая в 1994 г. в Лос-Анджелесе. В ней
различают первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит. Другие
циррозы не предусмотрены. Между тем, как уже говорилось выше, одним из основных
вариантов циррозов считают алкогольный. Кроме того, немалую роль в развитии циррозов
играют вирусы, особенно гепатита С.
В связи со всем этим автор считает, что в настоящее время, действительно, следует
придерживаться вышеуказанной классификации, приведенной в МКБ-10. В ней отражены
основные варианты встречаемых в практике циррозов печени.
Источник KingMed.info
258
Далее приведены краткие характеристики отдельных вариантов болезни.
Первичный билиарный цирроз печени (K74.3) - заболевание, этиология которого неизвестна.
Болеют преимущественно женщины. Клинически проявляется упорным кожным зудом еще до
развития желтухи (иногда до возникновения последней проходит полгода и более). В
дальнейшем присоединяется желтуха, в крови - конъюгированный билирубин, лихорадка,
кожные ксантомы и ксантелазмы, признаки, характерные для других циррозов печени (см. ниже),
хотя эритемы ладоней и телеангиэктазии не наблюдают.
Первичный склерозирующий холангит (К83.0) - по сути дела под этим названием стоит
вторичный билиарный цирроз печени. Этиология болезни неизвестна. Чаще болеют мужчины.
Основные клинические проявления почти те же, что и при билиарном циррозе, - желтуха,
кожный зуд, гепатомегалия, слабость, похудание, повышенная температура, боль в животе.
Патогенетически первично поражаются крупные внутри- и внепеченочные желчные протоки,
развивается их воспаление и фиброз. Это в последующем приводит к развитию вторичного
билиарного цирроза печени.
Алкогольный цирроз печени (K70.3). При этом варианте чаще, чем при других формах, - боль в
области печени, снижение аппетита, выраженная гепатомегалия, телеангиэктазии, симптом
«барабанных палочек», гинекомастия, атрофия тестикул, асцит и так далее, то есть полный набор
тех симптомов, которые называют периферическими признаками циррозов печени (см. ниже).
Циррозы печени вирусной этиологии (К74.6) чаще вызваны вирусом С и В. Протекают
длительно, субклинически. Внешние признаки больше напоминают признаки хронического
гепатита, цирротические симптомы выражены, в основном, в терминальной стадии. Достаточно
часто встречаются кожные телеангиэктазии, желтуха, варикозные расширения вен пищевода.
Асцит развивается поздно.
Данные расспроса
Жалобы примерно те же, что и у больных хроническими гепатитами, однако имеются и более
характерные для цирроза.
Так, больные нередко отмечают прогрессирующее похудание и истощение, развитие
импотенции, периодическое повышение температуры. Если формируется портальная
гипертензия, то возникают жалобы на увеличение живота (из-за упорного и резкого метеоризма
или асцита). Ряд больных может жаловаться на кровавую рвоту (разрыв расширенных вен
пищевода) или черный стул.
Anamnesis morbi и anamnesis vitae в общих чертах совпадают с таковыми при гепатитах. Здесь
особый акцент должен быть сделан на определение систематического злоупотребления
алкоголем, нарушения питания, пищевого и трудового режима после перенесенного вирусного
гепатита и т.д.
Данные объективного исследования
Осмотр. При циррозах печени осмотр может выявить много патогномоничных симптомов,
которые носят название периферических признаков цирроза печени. Это редкие волосы,
сосудистые звездочки («паучки», телеангиэктазии) на коже лица, туловища, рук (рис. 6.25),
эритема языка, подошв, ладоней (см. рис. 6.26), видимые расширенные подкожные вены
(коллатерали) на передней брюшной стенке (см. рис. 6.27), асцит с характерным выпячиванием
пупка, «барабанные пальцы» с белыми, выпуклыми ногтями типа «часовых стекол», атрофия
тестикул, гинекомастия.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
259
Характерен землисто-серый оттенок кожного покрова. На коже могут быть множественные
расчесы из-за упорного зуда, а при склонности к печеночной недостаточности - различные
геморрагии. В области век, как и при хронических гепатитах, могут наблюдаться ксантомы
(плотные липидные образования) и ксантелазмы (более плоские липидные образования)
желтоватого цвета.
Обращают на себя внимание атрофия сосочков языка, заеды у углов рта.
При билиарных циррозах печени ведущим симптомом может оказаться желтуха (наряду с
другими признаками).
Пальпация. При отсутствии асцита нередко прощупывают печень, которая значительно
уплотнена, край ее заострен, истончен, поверхность гладкая, иногда бугристая.
Одновременно с печенью может пальпироваться и селезенка (плотная, безболезненная).
При асците прощупывание печени и селезенки может быть затруднено, хотя в этом случае
помогает так называемая баллотирующая - толчкообразная - пальпация. Особенно хорошо
состояние печени и селезенки может быть оценено после выпускания асцитической жидкости
путем пункции передней брюшной стенки троакаром. Эту манипуляцию обычно производят с
лечебной или диагностической целью.
Рис. 6.25. Телеангиоэктазы на коже плеча больного циррозом печени
Источник KingMed.info
260
Рис. 6.26. Эритема ладоней
Перкуссия позволяет определить размеры цирротически измененной печени и степень
увеличения селезенки.
У ряда больных циррозом печени бывает трудно определить причину увеличения живота
(метеоризм или асцит). В этих случаях дифференциации помогает перкуссия. При метеоризме
звук будет тимпанический, а при асците - тупой. Перкутируя в положении больного стоя и лежа
на боку, можно определить степень асцита. Важным моментом динамического наблюдения
является также измерение объема живота такого пациента.
Рис. 6.27. Расширенные подкожные вены на передней брюшной стенке при циррозе печени
Данные дополнительного обследования
При циррозах применяют те же методы обследования, что и при гепатитах, причем при всех
формах находят более или менее выраженные отклонения от нормы.
Билирубин при первичном и вторичном билиарном циррозе печени повышен,
преимущественно прямой. С гипербилирубинемией могут протекать и другие формы.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана