Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
261
В выяснении этиологии болезни в какой-то мере можно опираться на данные определения
класса иммуноглобулинов. Так, при алкогольном циррозе преимущественно повышен уровень
иммуноглобулина A, при вирусном - G, при первичном билиарном - антимитохондриальных
антител и иммуноглобулина M.
Получили распространение и лучевые методы диагностики циррозов печени. При
рентгеноконтрастном исследовании могут быть определены расширенные, извитые сосуды
пищевода.
Наиболее информативными для диагностики считают КТ (особенно МСКТ), МРТ и УЗИ.
При помощи этих методов могут быть обнаружены характерные изменения печени при циррозе.
Как уже говорилось в разделе классификации, выделяют макроузловую, микроузловую и
смешанную формы цирроза печени. При микроузловом циррозе печень уменьшена в размерах
и значительно уплотнена, регенеративная активность выражена незначительно. При
макроузловом циррозе выявляются множественные узлы регенерации, некоторые из них
мультилобулярные, с перегородками. Диагностируют уменьшение размеров печени,
множественные узлы регенерации, признаки портальной гипертензии, спленомегалии, асцита,
варикозного расширения вен (см. рис. 6.28).
Оценка характера кровотока в портальной вене и печеночных венах с помощью ультразвуковой
допплерографии может оказывать помощь в установлении степени нарушения венозного
кровотока в органе. Иногда возникает необходимость в дифференциальной диагностике очагов
печеночно-клеточного рака и узлов регенерации при циррозе.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная
холангиография при первичном склерозирующем холангите определяют стриктуры и
четкообразные расширения желчных протоков.
Рис. 6.28. Магнитно-резонансная томограмма больного с циррозом печени. Спленомегалия.
Легкое расширение и извитость селезеночной вены. У ворот печени (справа примерно на 9 ч,
ближе к центру, - варикозные вены). Справа на 8 и 7 ч и слева в окружении селезенки (светлая
тень) - жировые отложения; темные пятна на них - воздух в петлях кишечника
Источник KingMed.info
262
Имеются данные о значимости генетических маркеров. Так, у больных первичным билиарным
циррозом печени преобладающим типом HLA служит DR3 и DR4.
Важнейшим дополнительным методом диагностики циррозов является биопсия. При первичном
билиарном циррозе находят значительное уменьшение числа междольковых желчных протоков
и резко положительную окраску на медь в перипортальных участках и по периферии узлов
регенерации, нарушение архитектоники, развитие соединительной ткани в степени фиброза в
портальных трактах или цирротических изменений.
При вирусных гепатитах определяют дезорганизацию архитектоники, соединительнотканные
тяжи, образование псевдодолек, ступенчатые некрозы с воспалительной инфильтрацией в
периферических отделах псевдодолек при отсутствии жировой дистрофии.
При алкогольном циррозе, как и при гепатитах, находят алкогольный гиалин в цитоплазме
гепатоцитов на фоне морфологических признаков цирроза.
Течение. Как уже указывалось выше, цирроз печени приводит к множественному поражению
внутренних органов и систем организма, и степень курабельности его в поздних стадиях очень
мала. Различают компенсированное и декомпенсированное течение циррозов печени. В первом
случае выявляются клинические и дополнительные признаки цирроза, однако все они не
нарушают относительно удовлетворительного общего состояния больного, позволяют ему вести
жизнь умеренных качества и активности. Декомпенсированный цирроз сопровождается
гипербилирубинемией, гипоальбуминемией, асцитом, печеночной энцефалопатией с
соответствующими нарушениями общего состояния больного. В этой стадии выражены
симптомы общей интоксикации, органной и полиорганной недостаточности. Необходимо
постоянное амбулаторное или стационарное лечение.
ТЕСТЫ
1. Асцит при циррозе печени образуется вследствие:
а) повышения центрального венозного давления;
б) гипоальбуминемии;
в) портальной гипертензии;
г) гипоальбуминемии и портальной гипертензии;
д) нет верного ответа.
2. Для печеночной желтухи наиболее характерно повышение уровня:
а) только непрямого билирубина;
б) только прямого билирубина;
в) обеих фракций в зависимости от преобладания механизма обмена билирубина в печени.
3. КТ позволяет обнаружить:
а) опухоли брюшной полости;
б) кисты поджелудочной железы;
в) дивертикулы кишечника;
г) верно а) и б);
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
263
д) все перечисленное.
4. Что характерно для язвенной болезни?
а) «голодные» боли в эпигастральной области;
б) ночные боли;
в) изжога;
г) сезонность болей;
д) все перечисленное.
5. Каков характер болей при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки?
а) тупая, давящая боль в эпигастрии, усиливаемая при приеме пищи;
б) схваткообразные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо при
приеме жирной пищи;
в) постоянная тупая боль, не связанная с приемом пищи;
г) боли в эпигастрии, возникающие натощак и через 2-3 ч после еды;
д) боли через 30 мин после еды.
6. Фермент - маркер холестаза:
а) АЛТ;
б) АСТ;
в) ЩФ;
г) ЛДГ;
д) креатинфосфокиназа.
7. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки чаще возникает в возрасте:
а) 10-20 лет;
б) 20-40 лет;
в) до 10 лет;
г) после 40 лет;
д) любом.
8. Лапароскопию назначают:
а) при подозрении на первичный рак печени;
б) при подозрении на метастатический рак печени;
в) для уточнения причины асцита;
г) верно а) и б);
д) при всем перечисленном.
9. В этиологии хронического гепатита важное место занимают:
Источник KingMed.info
264
а) инфекционные факторы;
б) токсические факторы (в том числе алкоголизм);
в) токсико-аллергические факторы;
г) недостаточность кровообращения;
д) все перечисленные факторы.
10. Основные методы исследования, позволяющие верифицировать диагноз хронического
гастрита:
а) анализ желудочного сока;
б) рентгеноскопия желудка;
в) гастроскопия;
г) морфологическое исследование слизистой оболочки желудка;
д) верно в) и г).
11. Для язвенной болезни характерны:
а) «голодные» боли в эпигастральной области;
б) ночные боли;
в) изжога;
г) периодическое улучшение, не связанное с лечением;
д) все перечисленное.
12. Добавочные клетки слизистой оболочки желудка секретируют:
а) муцин;
б) бикарбонаты;
в) гастрин;
г) секретин;
д) внутренний фактор Касла.
13. Париетальные клетки слизистой оболочки желудка секретируют:
а) соляную кислоту;
б) молочную кислоту;
в) гастромукопротеид;
г) муцин;
д) пепсиноген.
14. Главные клетки слизистой оболочки желудка вырабатывают:
а) пепсиноген;
б) химозин;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
265
в) соляную кислоту;
г) верно а) и б);
д) все перечисленное.
15. Хеликобактерная инфекция способствует развитию язвы:
а) пилороантрального отдела желудка;
б) луковицы двенадцатиперстной кишки;
в) кардиального отдела желудка;
г) верно а) и б);
д) всех перечисленных отделов.
16. Из местных механизмов ульцерогенеза основная роль принадлежит:
а) моторно-эвакуаторным нарушениям;
б) кислотно-пептическому фактору;
в) состоянию защитного слизистого барьера;
г) обратной диффузии ионов водорода;
д) всему перечисленному.
Источник KingMed.info
266
ГЛАВА 7. БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
КРАТКАЯ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Система мочевыделения состоит из почек, в которых образуется моча, и мочевыводящих путей
(см. рис. 7.1).
Почки (см. рис. 7.1) расположены на уровне между XI-XII грудным и II-III поясничным позвонком
(причем правая почка на один позвонок ниже левой), забрюшинно, в жировой клетчатке,
покрыты капсулой. В середине их внутренней стороны находятся почечные лоханки, которые
переходят в мочеточники. Мочеточники идут сверху вниз и у входа в малый таз снизу и сзади
впадают в мочевой пузырь, который расположен за лобком в передней части малого таза, из
него выходит мочеиспускательный канал.
На фронтальном разрезе почки (см. рис. 7.2) можно разграничить слой наружный желто-
красный (корковое вещество) и более густо окрашенный, лилово-красный мозговой (мозговое
вещество).
Корковый слой более или менее однороден, в нем различают чередующиеся более и менее
темные радиальные полосы. В мозговом слое можно видеть от 10 до 18 так называемых
почечных пирамид (см. рис. 7.2) - конических образований, начинающихся у основания
коркового вещества и заканчивающихся в малых чашечках почечной лоханки сосочками с
отверстиями. Между пирамидами располагаются 10-15 почечных столбов - впячиваний
коркового вещества в мозговой отдел.
Граница между корковым и мозговым слоями проходит примерно по основанию почечных
пирамид.
Гистоморфология почек довольно сложная. Почки состоят из двух основных систем - клубочков
(нефронов - glomeruli) и канальцев (tubuli) (см. рис. 7.3).
Основной функциональной единицей почек является нефрон, или почечный клубочек (см. рис.
7.3 и 7.4).
Нефроны образуются мельчайшими веточками почечной артерии. Структурой, образующей
нефрон, служит приносящая артерия (см. рис. 7.4). Она приносит кровь в нефрон, образует сам
нефрон, его клубочковые петли (приблизительно 50-60 петель). Выносящая артерия отводит
кровь из нефрона. Поскольку в клубочке происходит процесс фильтрации - жидкая часть крови
уходит в боуменову капсулу, образуя первичную мочу, то диаметр выносящей артерии всегда
меньше, чем приносящей. Выносящий сосуд, распадаясь на более мелкие ветви, питает канальцы
(см. рис. 7.3).
Как уже указывалось выше, внутри нефрона, между капиллярными петлями, располагается
мезангиум (см. рис. 7.4). Здесь между эндотелием и матриксом нет базальной мембраны.
Мезангиальный матрикс, клетки и эндотелий, образующий петли клубочков, составляют единое
целое, важную функциональную часть почек.
Капиллярные ветви нефрона охвачены боуменовой капсулой, состоящей из двух листков -
внутреннего, облегающего капилляр, и наружного; между листками имеется щель. Сосудистые
петли (клубочек) и боуменова капсула образуют основную функциональную единицу почек -
нефрон. У разных авторов можно найти различные данные относительно количества нефронов в
обеих почках - от 2 до 4 млн. Основная их масса (4/5) располагается в корковом слое, а
оставшаяся 1/5 часть - на границе между корковым и мозговым слоями.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
267
Как показала электронная микроскопия, часть нефрона, обращенная внутрь боуменовой
капсулы, имеет сложное строение, напрямую связанное с ее функцией (см. рис. 7.5).
Рис. 7.1. Расположение органов мочеобразования и выделения (схема): 1 - почка; 2 - почечная
лоханка; 3 - мочеточник; 4 - мочевой пузырь; 5 - мочеиспускательный канал
Рис. 7.2. Макроморфология почки на разрезе (схема по С.С. Михайлову в модификации автора):
1 - мочеточник; 2 - почечная лоханка; 3 - малые почечные чашечки; 4 - большие почечные
чашечки; 5 - почечные пирамидки; 6 - почечные столбы, располагающиеся между пирамидками;
7 - сосочки пирамид (отверстия собирательных трубочек канальцев)
Источник KingMed.info
268
Рис. 7.3. Микроскопическое строение почечного вещества - нефрона и канальцевой системы
(схема по Ham в модификации автора): 1 - почечная артерия; 2 - приносящий сосуд нефрона
(почечного клубочка); 3 - выносящий сосуд нефрона; 4 - сосудистые петли нефрона; 5 -
проксимальный извитой каналец; 6 - нисходящая часть петли Генле; 7 - восходящая часть петли
Генле; 8 - дистальный извитой каналец; 9 - собирательные трубочки канальцев; 10 - устье
собирательной трубочки канальцев, открывающееся в малую чашечку лоханки на вершине
сосочка пирамиды
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
269
Рис. 7.4. Строение нефрона - почечного клубочка (схема): 1 - почечная артерия; 2 - веточка
почечной артерии (приносящий сосуд); 3 - macula dense; 4 - выносящий сосуд; 5 - клетки
юкстагломерулярного аппарата; 6 - сосудистые петли нефрона; 7 - боуменова капсула - начало
канальцевой системы, органически входящее в нефрон; 8 - начало проксимального извитого
канальца; 9 - мезангиальная область, в которой располагаются мезангиальный матрикс и клетки
Сосудистые петли образуются эндотелиоцитами (см. рис. 7.5). В цитоплазме эндотелиоцитов
имеются отверстия диаметром примерно 100 ангстрем. Именно здесь капиллярные петли
окружены базальной мембраной, также имеющей поры диаметром примерно 40 ангстрем.
Под базальной мембраной расположен слой подоцитов (см. рис. 7.5) - клеток, имеющих
отростки в виде ножек (поды), которыми они упираются в базальную мембрану. Между подами
и под ними имеется свободное субподоцитальное пространство. Мембрана подоцитов
обращена в сторону боуменова пространства, образуемого одноименной капсулой. Боуменова
капсула переходит в проксимальный извитой каналец.
Жидкая часть крови, поступающая в клубочки нефрона, через поры эндотелиоцита и базальной
мембраны фильтруется (вода, электролиты, глюкоза, аминокислоты и часть мелкодисперсных
белков), поступает в субподоцитальное пространство и оттуда - в боуменово пространство,
образуя первичную мочу. Из-за малого диаметра пор форменные элементы в норме не могут
проходить через этот фильтр, хотя единичные клетки все же попадают в мочу.
Важной функциональной единицей считают также юкстагломерулярный аппарат (см. рис. 7.6).
Юкстагломерулярный аппарат составляют клетки гранулярные, плотного пятна и Гормагтига.
Источник KingMed.info
270
При снижении артериального давления в приносящем сосуде нефрона юкстагломерулярные
клетки через сложные нейрогуморальные этапы запускают механизм выработки ренина. Точные
механизмы этого действия юкстагломерулярного аппарата неизвестны, но считают, что клетки
плотного пятна улавливают изменения электролитов (концентрацию ионов натрия в
канальцевой жидкости) и передают соответствующую информацию для выработки ренина.
Ренин вырабатывается в гранулярных клетках (и клетках Гормагтига) юкстагломерулярного
аппарата и, превращаясь в ангиотензин, поднимает артериальное давление. В регуляции
последнего участвуют также эндотелины, простациклин и оксид азота, которые играют
значительную роль в поддержании не только общего, но и почечного кровотока.
Рис. 7.5. Строение части нефрона, обращенной в сторону боуменова пространства (схема): 1 -
эндотелиоциты; 2 - поры в цитоплазме эндотелиоцитов; 3 - кровь в сосудистой петле; 4 - поры в
базальной мембране; 5 - базальная мембрана; 6 - подоцит; 7 - ножки (поды) подоцитов; 8 -
боуменова капсула; 9 - субподоцитальное пространство; 10 - боуменово пространство; 11 -
проксимальный извитой каналец
Каналец - также важная функциональная часть почек. Канальцы начинаются от боуменовой
капсулы нефрона (см. рис. 7.5 и 7.6), имеют проксимальную извитую часть (см. рис. 7.4), которая
переходит в нисходящий отдел петли Генле, затем делает петлю и переходит в восходящую часть.
Последняя, в свою очередь, переходит в дистальный извитой каналец (см. рис. 7.3). Дистальные
извитые канальцы переходят в извитые трубочки, которые, укрупняясь, в конечном итоге
открываются на верхушке сосочков пирамид в малые чашечки лоханки почки.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана