Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
361
8. Увеличение содержания ТТГ приводит к:
а) гипотиреозу;
б) гипертиреозу;
в) акромегалии.
9. Уровень глюкозы в крови в норме равен:
а) 2,55-4,5 ммоль/л;
б) 3,88-4,9 ммоль/л;
в) 3,88-5,5 ммоль/л.
10. Что такое гипергликемия?
а) снижение уровня глюкозы в крови;
б) повышение уровня глюкозы в крови;
в) повышение уровня инсулина в крови.
11. Что такое гипогликемия?
а) повышение уровня глюкозы в крови;
б) снижение уровня глюкозы в крови;
в) нормальный уровень глюкозы в крови;
г) снижение уровня инсулина в крови.
12. Возникновение глюкозы в моче наблюдают при:
а) феохромоцитоме;
б) болезни Аддисона;
в) сахарном диабете.
13. Тест толерантности к глюкозе позволяет диагностировать:
а) латентно протекающий сахарный диабет;
б) явный сахарный диабет;
в) несахарный диабет.
14. В норме содержание Т
4
равно:
а) 40-140 нмоль/л;
б) 60-160 нмоль/л;
в) 80-180 нмоль/л.
15. В норме содержание Т
3
равно:
а) 1,2-2,8 нмоль/л;
б) 1,4-3,2 нмоль/л;
Источник KingMed.info
362
в) 2,2-4,2 нмоль/л.
16. Уровень ТТГ в норме равен:
а) 0,17-4,05 нмоль/л;
б) 0,18-4,18 нмоль/л;
в) 0,19-5,18 нмоль/л.
17. Для гипотиреоза характерно:
а) повышение температуры тела;
б) повышение СОЭ;
в) выраженный болевой синдром;
г) снижение уровня Т
3
, Т
4
.
18. В норме натрия в плазме крови содержится:
а) 125,0-135,0 ммоль/л;
б) 135,0-145,0 ммоль/л;
в) 145,0-155,0 ммоль/л.
19. Уровень калия в плазме крови в норме:
а) 3,8-4,6 ммоль/л;
б) 4,8-5,6 ммоль/л;
в) 5,8-6,8 ммоль/л.
20. Для исследования функции щитовидной железы проводят:
а) сканирование щитовидной железы;
б) определение в крови Т
3
, Т
4
, ТТГ;
в) лимфографию.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
363
ГЛАВА 10. БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ БОЛЕЗНЕЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (КЛАСС XIII ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ
БОЛЕЗНЕЙ-10) - РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
В классификации по МКБ-10 выделяют следующие формы этой болезни.
• М05. Серопозитивный ревматоидный артрит.
— М05.0. Синдром Фелти (ревматоидный артрит со спленомегалией и лейкопенией).
— М05.3. Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем.
— М05.8. Другие ревматоидные артриты.
— М05.9. Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный.
• М06. Другие ревматоидные артриты.
— М06.0. Серонегативный ревматоидный артрит.
— М06.1. Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.
— М06.2. Ревматоидный бурсит.
— М06.3. Ревматоидный узелок.
— М06.8. Другие уточненные ревматоидные артриты.
— М06.9. Ревматоидный артрит неуточненный.
• М08.0. Юношеский ревматоидный артрит.
Ниже изложены сведения о ревматоидном артрите, которые можно встретить при различных его
формах. Конкретное отнесение болезни к той или иной форме возможно лишь на основе
обследования пациента в каждом отдельном случае.
Можно найти множество определений данной болезни. В «Энциклопедическом словаре
медицинских терминов» представлено следующее определение:
«Ревматоидный артрит - инфекционно-аллергическое заболевание, характеризуемое
системным поражением соединительной ткани, преимущественно в опорно-двигательном
аппарате, и длительным прогрессирующим или хроническим течением»
1
.
В Большой медицинской энциклопедии можно найти другое определение: «Ревматоидный
артрит - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным
поражением суставов по типу хронического прогрессирующего эрозивно-деструктивного
полиартрита»
2
.
Таким образом, ревматоидный артрит - тяжелое хроническое заболевание, проявляющееся
воспалительным артритом преимущественно суставов конечностей, как правило, симметричного
характера. Возможны поражения кроветворной, сердечно-сосудистой и нервной системы,
легких, глаз, слюнных желез и т.д.
1
Энциклопедический словарь медицинских терминов. Под общ. ред. Б.В. Петровского. Т. 1. - М.: Советская
энциклопедия, 1982. - С. 93.
2
Большая медицинская энциклопедия (БМЭ). - Т. 22. - М.: Сов. энцикл., 1984. - С. 91.
Источник KingMed.info
364
Эпидемиология
В Европе и Америке ревматоидным артритом болеет от 1 до 3% всего населения. Женщины
страдают в 2-3 раза чаще, чем мужчины (нелинейная сцепленность с полом), хотя в пожилом
возрасте различие в частоте заболеваемости может нивелироваться. Болезнь манифестирует
чаще в возрасте 40-50 лет, хотя может начаться в любом возрасте. Значимость в частоте и
проявляемости заболевания географических, климатических и бытовых факторов невелика.
Считают, что редкость ревматоидного артрита в тропическом поясе, скорее всего, обусловлена
возрастными особенностями популяций и уровнем медицины данного региона.
Этиология
По большому счету ревматоидный артрит - заболевание неизвестной этиологии. Имеются
данные о значимости генетических факторов. Так, среди гомозиготных близнецов
конкордантность составляет 32%, у гетерозиготных - 9%. У субъектов, болеющих ревматоидным
артритом, отмечена также повышенная выявляемость HLA антигенов DW4, DW14, DR4 и DR1.
Антиген DW4 обнаруживают у 36-72% больных ревматоидным артритом против 13-17,2% в
общей популяции, а DR4 - у 55-70% против 23-33% в популяции. Относительный риск развития
заболевания для DR4-положительных лиц составляет 6,5, а внутри семьи он достигает 11,4. У
больных ревматоидным артритом один из участков β-цепи DR4 имеет особую
последовательность аминокислотных остатков, из-за чего его называют ревматоидным
эпитопом.
При наличии у человека этих генетических маркеров риска пусковыми факторами могут служить
бактерии - кишечные палочки, иерсинии, клостридии и др. Известно, что в генезе ревматоидного
артрита играют роль антитела к иммуноглобулинам G - так называемый ревматоидный
фактор. Установлено, что такие антитела возникают в крови животных при их повторной
иммунизации Escherichia coli или некоторыми другими бактериями. Кроме того, сульфасалазин,
резко уменьшающий число клостридий в фекалиях, приводит к ремиссии ревматоидного
артрита. Считают, что бактерии приводят к повреждению иммуноглобулина G и образуют с ними
антигенные агрегированные комплексы, служащие в последующем пусковыми факторами
иммунного воспаления.
Пусковыми факторами заболевания могут служить не только бактерии, но и вирусы, микоплазмы
и другие микроорганизмы.
Патогенез
Экзогенный или эндогенный чужеродный антиген (агрегированный с иммуноглобулином G)
распознается системой макрофаги-Т-лимфоциты. Взаимодействие макрофагов и Т-лимфоцитов
запускает иммунный ответ. Макрофаги представляют антиген Т-хелперам, а последние
стимулируют В-лимфоциты, которые становятся «фабриками» по производству ревматоидного
фактора. Кроме того, В-лимфоциты производят растворимые медиаторы - лимфокины, которые
модулируют фибробластоподобные синовиальные клетки. Последние вместе с макрофагами
синтезируют и секретируют интерлейкины (ИЛ-1 и ИЛ-6), которые способствуют выработке
коллагеназы, простагландинов и биологически активных веществ, приводящих к распаду
коллагена и протеогликанов хряща, а также резорбции суставных поверхностей костей.
Одновременно макрофаги посредством факторов роста стимулируют размножение
эндотелиальных клеток сосудов и их миграцию в суставы. На границе синовиальной оболочки и
хряща образуются паннусы - конгломераты из фибробластов, сосудистых и воспалительных
клеток, что вызывает эрозирование хряща и кости. Ревматоидный фактор, выделенный в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
365
синовиальную жидкость В-лимфоцитами, там активирует комплемент и аккумулируется в
синовиальной оболочке. Он также фагоцитируется макрофагами и нейтрофилами, что
стимулирует образование цитокинов и высвобождение протеолитических ферментов,
усиливающих воспаление. В последующем нормальный иммуноглобулин G начинает
распознаваться иммунной системой как чужеродный, процесс переходит в русло
аутоиммунного, что и становится причиной хронического, периодически активизируемого
процесса.
Классификация
Всесоюзное научное общество ревматологов в 2007 г. предложило следующую классификацию
ревматоидного артирита.
• Стадии:
— очень ранняя (<6 мес);
— ранняя (6-12 мес);
— развернутая (>1 года, типичные симптомы);
— поздняя (>2 лет, выраженная деструкция, осложнения).
• Иммунология:
— серопозитивный;
— серонегативный;
— антитела к цитруллинированному пептиду (АЦП положительный);
— АЦП отрицательный.
• Активность:
— 0 - ремиссия (DAS28 <2,6);
— 1 - низкая (DAS28 2,6-3,2);
— 2 - средняя (DAS28 3,2-5,1);
— 3 - высокая (DAS28 >5,1).
• Внесуставные признаки:
— ревматоидные узелки, кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты
локтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);
— васкулит других органов, нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
— плеврит (сухой, выпотной);
— перикардит (сухой, выпотной);
— синдром Шегрена, поражения глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).
• Рентгенологические стадии:
I. Околосуставной остеопороз;
II. + сужение суставной щели;
Источник KingMed.info
366
III. + множественные эрозии, подвывихи суставов;
IV. + костные анкилозы.
• Эрозии:
— неэрозивный;
— эрозивный.
• Осложнения:
— системный амилоидоз;
— остеоартроз, остеопороз, остеонекроз;
— туннельные синдромы (карпального канала, сдавления локтевого, большеберцового нерва);
— подвывих в атлантоаксиальном суставе;
— нестабильность шейного отдела позвоночника;
— атеросклероз.
• Функциональная недостаточность:
— I степень - сохранена профессиональная деятельность;
— II степень - ограничена профессиональная деятельность;
— III степень - ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность;
— IV степень - ограничено самообслуживание.
Данные расспроса
Жалобы. Доминирующей жалобой больных служит постоянная боль во многих суставах, их
опухание, плохое общее самочувствие. Если заболевание длится долго, то могут быть жалобы на
деформацию суставов или их анкилозы, а также связанные с поражением различных внутренних
органов. Характерным признаком ревматоидного артрита является скованность, возникающую
после физического покоя, особенно сна, утром. Длительность скованности зависит от активности
воспалительного процесса, однако в любом случае утренняя скованность держится не менее
часа.
Anamnesis morbi. В уточнении истории развития данного заболевания и его дифференциации
поможет знание ряда моментов, характерных для ревматоидного артрита. Заболеванию могут
предшествовать слабость, недомогание, артралгии, миалгии. На этом фоне вскоре развивается
острый артрит, чаще всего нескольких мелких суставов рук и (или) ног. Примерно у 2/3 больных
заболевание характеризуется симметричным вовлечением суставов в процесс. В последующем
воспалительным процессом могут охватываться и другие суставы. При этом существует одна
очень важная особенность, в определенной мере помогающая дифференциации острой фазы
ревматоидного артрита от ревматического полиартрита. Она состоит в том, что при ревматизме
существует как бы очередность поражения суставов - второй сустав поражается лишь после
затихания воспаления в первом. Если же это ревматоидный артрит, то процесс в первично
пораженном суставе продолжается и тогда, когда воспаляется другой.
Исходя из вышеизложенного, при сборе анамнеза следует уточнить, когда началось заболевание,
сколько суставов и какие (мелкие или крупные) были вовлечены в процесс. Если отмечалась
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
367
последовательность вовлечения в патологический процесс суставов, необходима детализация -
выяснение динамики (затихал ли процесс в одном суставе до начала в другом или вовлечение
нового сустава возникало на фоне продолжающегося процесса). Если проводили обследование,
то следует спросить о степени повышения СОЭ, уровне гемоглобина. Уточняют эффективность
лечебных мероприятий, какие лекарства назначали в поликлинических условиях. Как и при
любом другом заболевании, ведут опрос о переносимости лекарств, лекарственной или другого
типа аллергии. Если пациент работает, уточняют вопросы страхового анамнеза.
Anamnesis vitae. В истории жизни следует уточнить моменты, могущие быть факторами риска
ревматоидного артрита, - наследственность, проживание в областях с холодным климатом,
перенесенные заболевания кишечника.
Данные объективного исследования
Осмотр. При осмотре можно видеть опухшие суставы, цианотичность кожи над мелкими
суставами. Подвижность их (особенно разгибание) ограничена.
Типичными для ревматоидного артрита изменениями
являются подвывихи метакарпофаланговых суставов с ульнарной девиацией пальцев и
развитием деформации кистей по типу «ласт моржа».Нередко может происходить
сверхразгибательная деформация проксимальных межфаланговых суставов кистей с
изменениями пальцев по типу «лебединой шеи».
Для ревматоидного артрита характерна быстро наступающая атрофия мышц конечностей, что
служит следствием агрессивного воспалительного процесса, а также часто наблюдаемой
гипокинезии.
Пальпация. Пальпаторно можно установить повышение местной температуры, болезненность,
ревматоидные узелки.
Последние считаются характерными для ревматоидного артрита. Они располагаются в коже или
под ней в области разгибательной поверхности предплечий, вокруг суставов, а у тяжелых
лежачих больных - и на задней поверхности головы, над костными выступами, где их и можно
пропальпировать. Все же следует помнить, что их обнаруживают лишь у 20-25% больных.
Перкуссия при ревматоидном артрите мало информативна.
Аускультация. Аускультативно иногда можно определить систолический шум, связанный с
утолщением митральных или аортальных клапанов и легкой регургитацией.
Течение ревматоидного артрита высоковариабельное, значительно затрудняющее прогноз в
каждом отдельном случае. Нередки спонтанные ремиссии и обострения. У большинства больных
наблюдается многолетнее течение с той или иной степенью поражения суставов и
относительной сохранностью работоспособности. Следует отметить, что, несмотря на длительное
течение болезни, не нужно терять оптимизма. Примерно у 50% больных даже после 10-летнего
«стажа» болезни наступает ремиссия. Лишь примерно у 10% больных заболевание протекает
агрессивно, прогрессирующе, деструктивно, с развитием контрактур в суставах, атрофией мышц
и полной инвалидизацией.
В некоторых случаях выявляются системные поражения. Эти признаки, а также обнаруживаемые
у ряда больных антинуклеарные антитела сближают ревматоидный артрит с другими
системными заболеваниями соединительной ткани.
Источник KingMed.info
368
Системная (внесуставная) патология ревматоидного артрита может манифестировать в виде
васкулитов (нейропатия, хронические изъязвления кожи, гангрена пальцев, реже - висцеральный
артериит) или диссеминированной гранулемы (поражения сердца, легких, склер, твердой
мозговой оболочки). Преимущественно у мужчин наблюдается гранулезный пневмонит,
диффузный интерстициальный фиброз легкого. Эта патология чаще встречается при
«классическом» течении и сероположительном ревматоидном артрите.
Нельзя не упомянуть и о достаточно часто встречающихся изменениях системы кроветворения. У
60% и более больных ревматоидным артритом находят анемию той или иной степени. Еще более
частым симптомом служит очень длительно сохраняющаяся повышенная СОЭ.
Ревматоидный артрит достаточно часто осложняется вторичным амилоидозом внутренних
органов.
Неблагоприятные прогностические факторы при ревматоидном артрите:
• симметричный полиартрит с подкожными узлами и высоким титром ревматоидного фактора;
• начало в возрасте до 30 лет;
• развитие системных признаков.
Диагностика
Основными диагностическими критериями ревматоидного артрита служат совокупная
клиническая картина, упорство течения, симптом скованности, повышенная СОЭ, анемия, быстро
наступающая атрофия мышц, склонность к характерным деформациям кистей, положительная
реакция на ревматоидный фактор. Однако, как хорошо известно клиницистам, редкие
нозологические единицы протекают со всей симптоматикой, и ревматоидный артрит не
исключение в этом отношении. Именно поэтому предлагают разбить клинико-лабораторные
данные на отдельные признаки и считать их критериями наличия болезни. Такими критериями
служат:
• утренняя скованность;
• длительная отечность хотя бы одного сустава кисти, тестоватое уплотнение мягких тканей;
• опухание по меньшей мере еще одного сустава в течение ближайших 3 мес;
• симметричность поражения суставов;
• наличие подкожных узелков;
• рентгенологически выявляемые эрозии и остеопороз костей в области суставов или вблизи от
них;
• ревматоидный фактор в сыворотке крови.
Диагноз ревматоидного артрита ставят при наличии не менее четырех из этих критериев.
Данные дополнительного обследования
Хотя, как говорилось выше, основными в диагностике ревматоидного артрита является
клиническая картина и течение болезни, все же необходимы дополнительные исследования.
Наиболее достоверный современный тест для постановки диагноза - обнаружение антител к
циклическому цитруллинсодержащему пептиду. Его используют для диагностики артрита на
очень ранней (длительность болезни <6 мес) и ранней (длительность болезни 6-12 мес) стадии, а
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
369
также для обнаружения серонегативных форм (когда тест на ревматоидный фактор
отрицательный). Он пригоден также для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита
с другими аутоиммунными заболеваниями с суставным синдромом. По сути дела - это наиболее
достоверный современный тест его диагностики. Положительный тест повышает вероятность
заболевания в 15 раз. Он не отменяет проведение и остальных тестов на ревматоидный артрит.
Исследование ревматоидного фактора, то есть антител к Fс-фрагменту иммуноглобулина M в
сыворотке крови больных. Положительным этот тест может быть при ревматоидном артрите,
болезни Вальденстрема, синдроме Шегрена, саркоидозе, системной красной волчанке и т.д.
Ревматоидный фактор находят примерно у 75% больных артритом. Из этого следует, что
отрицательный тест на ревматоидный фактор не отрицает ревматоидный артрит, так как есть
варианты серонегативные. Кроме того, для последнего титры ревматоидного фактора должны
быть выше 1:75, так как низкие титры могут выявлять при ряде других заболеваний и состояний
(мононуклеозе, острых воспалениях, в старческом возрасте).
Рис. 10.1. Рентгенография кисти больной ревматоидным артритом (IV стадия). Подвывихи
суставов. Краевая узурация в области суставных поверхностей. Костные анкилозы
межфаланговых и лучезапястного суставов. Остеолиз лучезапястных суставных костей
Таким образом, при наличии клинических симптомов положительная проба на ревматоидный
фактор при высоком титре верифицирует диагноз, хотя отрицательный результат не исключает
серонегативные варианты болезни.
Определение в крови уровня С-реактивного белка. При ревматоидном артрите он, как
правило, повышен.
Исследование синовиальной жидкости. Определяют высокий лейкоцитоз нейтрофильного
характера, ревматоидный фактор, особые клетки (рагоциты), снижение вязкости.
Трафаретное исследование крови. При ревматоидном артрите более чем у 60% больных
присутствует анемия той или иной степени и повышение СОЭ выше 25-30 мм/ч, а при тяжелых
формах - 40 мм/ч и выше.
Пункционная биопсия синовиальной оболочки сустава. Могут обнаружить ревматоидные
узелки, пролиферацию синовиоцитов, лимфоидно-макрофагально-плазматические инфильтраты,
большое количество фибробластов.
Источник KingMed.info
370
Лучевая диагностика. Лучевые методы позволяют установить рентгенологические стадии
болезни: обнаружить околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, множественные
эрозии, подвывихи суставов и костные анкилозы (см. рис. 10.1).
Может иметь значение проведение сцинтиграфии всего тела с радиоактивными изотопами,
которая более активно, чем рентгенография, диагностирует остеопороз (рис. 10.2).
Рис. 10.2. Сцинтиграфия всего тела человека. Остеопороз костей ног
ТЕСТЫ
1. При ревматоидном артрите ранее всего поражаются суставы:
а) локтевые;
б) позвоночные;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана