Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
281
или почечный, эпителий. Эти клетки считаются признаком острых или хронических поражений
почек, хотя их могут встречать и при общих заболеваниях организма (лихорадка различного
генеза, интоксикации).
Соли. Почти в каждом анализе мочи могут встречаться соли (ураты или оксалаты). Выделение их
в большом количестве свидетельствует о мочекислом диатезе или почечнокаменной болезни.
Бактериурия (bacteriuria) - выделение большого количества бактерий с мочой в результате
инфекционного процесса. Бактериурию определяют при помощи трифенилтетрозолиевого теста
(ТТ-тест): положительный результат свидетельствует о наличии более 100000 бактерий в 1 мл
мочи, что в сомнительных случаях может подтверждать диагноз пиелонефрита.
Проба Аддиса. Как уже говорилось, и в нормальной моче встречаются единичные эритроциты и
лейкоциты в поле зрения. Аддис предложил поставить исследование этих клеток на
количественную основу - подсчитывать в счетной камере количество выделяемых с мочой в
сутки эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров.
Врачу следует помнить о некоторых важных организационных моментах проведения пробы:
• за день до исследования больному рекомендуют употреблять в пищу большое количество
мяса, чтобы реакция мочи стала кислой;
• мочу доставляют на анализ сразу после мочеиспускания.
В большинстве лабораторий при пробе Аддиса за норму приняты следующие цифры: выделение
эритроцитов - до 1 млн, лейкоцитов - до 2 млн и цилиндров - до 20 тыс.
Увеличение количества лейкоцитов при пробе Аддиса характерно для пиелонефрита (или
воспалительных заболеваний мочевых путей); увеличение эритроцитов и цилиндров - для
нефритов. В ряде случаев возможно увеличение и тех, и других. Преобладание лейкоцитов
свидетельствует об инфекционно-воспалительном процессе (пиелонефрит); эритроцитов и
цилиндров - о гломерулярном (гломерулонефрит).
Сходной с пробой Аддиса считают пробу Амбурже, а ее модификацией - пробу по
Нечипоренко, в которой за норму принято содержание до 1000 эритроцитов, до 4000
лейкоцитов и 250 цилиндров в 1 мл мочи. В опубликованных данных можно встретить
разночтения по этим цифрам (особенно по цилиндрам), хотя и не столь существенные. Автору
оригинальное исследование Нечипоренко неизвестно.
Исследование мочи на клетки Штернгеймера-Мальбина. Штернгеймером и Мальбином в
1949 г. было показано, что при особой окраске в моче находят лейкоциты двух видов. Одни -
равной величины, с темно-фиолетовыми ядрами, бледно-голубой цитоплазмой и
фиксированной грубой зернистостью. Другие - разной величины, чаще увеличенные, с бледно-
голубыми, часто сегментированными ядрами, бесцветной или бледно-голубой
вакуолизированной цитоплазмой с нежной зернистостью, находящейся в состоянии
броуновского движения. Такие клетки и носят название клеток Штернгеймера-Мальбина, или
«активных» лейкоцитов.
Есть авторы, считающие, что «активные» лейкоциты отличаются от клеток Штернгеймера-
Мальбина. Они относят описанные выше клетки к «активным» лейкоцитам, для клеток же
Штернгеймера-Мальбина считают характерными лишь единичные зерна в цитоплазме. Однако
такое деление не имеет большого практического значения.
Источник KingMed.info
282
Наличие «активных» лейкоцитов считается характерным для пиелонефрита. Действительно, их
находят чрезвычайно часто при этой болезни (более 95% всех случаев). Однако их нельзя
считать патогномоничными для пиелонефрита. Предлагают следующую клиническую оценку
клеток: нахождение клеток Штернгеймера-Мальбина недостаточно для постановки диагноза
пиелонефрита, но отсутствие этих клеток делает диагноз сомнительным.
Оценки отдельных (парциальных) функций почек. Диагностику заболеваний почек нельзя
считать завершенной без оценки степени нарушения той или иной функции. Для этого
применяют ряд проб.
Определение фильтрации, реабсорбции и секреции позволяет изучить самые тонкие функции
почек.
Известно много способов изучения фильтрационной функции почек. Все они основаны на
наличии ряда веществ, которые фильтруются в почечных клубочках, а затем либо не
абсорбируются, либо абсорбируются в ничтожных количествах в канальцах. Зная концентрацию
этих веществ в крови и сопоставляя с выделением с мочой, по особым формулам определяют
так называемый клиренс.
Клиренс - объем плазмы, полностью освобождающийся почками от того или иного вещества за
1 мин. Предложены клиренсы различных веществ, которые и отражают фильтрационную
способность почек. В настоящее время фильтрационную способность почек определяют в
основном по клиренсу эндогенного креатинина, который равен 100-112 мл/мин. Для точного
определения клиренса важно, чтобы был обеспечен оптимальный диурез, который равен 1,5-2,5
мл/мин.
В настоящее время определение клубочковой фильтрации считают одним из важных методов,
отражающих в целом функцию почек, наличие или отсутствие ХПН. Предлагают следующие
референсные значения фильтрационной способности и ХПН (Шулутко Б.И. Болезни печени и
почек. - СПб.: Изд-во Санкт-Петербургского санитарно-гигиенического мединститута, 1993. - 480
с.; Мухин Н.А. и др. Диагностика и лечение болезней почек. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. - 384 с.):
• норма >50 мл/мин;
• ХПН I - 30-50 мл/мин;
• ХПН II - 10-30 мл/мин;
• ХПН III - 5-10 мл/мин;
• терминальная стадия - <5 мл/мин.
Существуют различные методы определения реабсорбционной способности почек. Один из
наиболее распространенных - определение максимальной канальцевой реабсорбции глюкозы. В
норме реабсорбция доходит до 98%.
Как известно, одной из важнейших функций почек является всасывание воды из первичной мочи
в полости боуменовой капсулы, по мере прохождения по канальцам. В последние годы открыты
белки, выполняющие эту функцию, - трехмерные аквапорины (П. Эгром. Нобелевская премия за
2003 г.), которые всасывают воду через двухслойные мембраны клеток канальцев. Аквапорин 1
располагается в проксимальном отделе канальца, аквапорин 2 - в собирательной трубочке. Они
осуществляют реабсорбцию воды в количестве 150-200 л/сут.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
283
Достаточно важными методами изучения функции почек являются
определение концентрационной функции почек, кстати, одновременно отражающими
реабсорбцию воды и ряда веществ в дистальных отделах канальцев почек.
Существует несколько простых способов изучения концентрационной способности почек: пробы
Зимницкого, Фольгарда и др.
Проба Зимницкого - одна из лучших многосторонних функциональных проб. При обычном
режиме питания мочу собирают каждые 3 ч в течение суток (с 8 ч утра до 8 ч следующего утра -
всего 8 порций). Измеряют количество и относительную плотность мочи в каждой порции. В
норме колебания последней находятся в пределах от 1005 до 1025 и даже 1035. Количество мочи
во всех 8 порциях характеризует суточный диурез, а соотношение количества мочи в первых и
вторых четырех порциях - дневной и ночной диурез. Таким образом, проба позволяет
определить общий диурез, соотношение дневного и ночного диуреза, концентрационную
способность почек.
Диурез (diuresis) - количество мочи, выводимой организмом за определенный промежуток
времени. Различают диурез минутный (или средний диурез за 1 мин) и суточный (выделение
мочи за сутки). Суточный диурез делят на дневной (количество мочи, выделяющееся с 8 до 20 ч)
и ночной (с 20 до 8 ч).
При нормальной функции почек суточный диурез в целом соответствует количеству выпитой
жидкости, а соотношение диурез дневной/ночной равно 3:1 или 4:1.
Недостаточность концентрационной функции констатируют в случае, если ни в одной из порций
относительная плотность мочи не достигает 1020.
Если относительная плотность мочи при пробе Зимницкого окажется значительно сниженной,
можно прибегнуть к пробе Фольгарда. Есть различные варианты пробы. Ниже приведен один
из оптимальных, при котором не требуется длительное воздержание от употребления воды.
Больной с 12 ч дня принимает только сухую, преимущественно белковую пищу. На следующее
утро при обязательном соблюдении постельного режима собирают две порции мочи: в 8 и 9 ч,
затем больному разрешают вставать и в 10 ч собирают третью порцию. Измеряют
относительную плотность во всех трех порциях. При нормальной концентрационной функции
почек относительная плотность по крайней мере в одной из порций должна достигать 1030 и
больше, при 1020-1024 констатируют понижение функции почек, при 1020 - плохую
концентрационную способность, а при 1010 - очень плохую.
При изостенурии и признаках ХПН концентрационная проба Фольгарда противопоказана.
Если плотность мочи при пробе Фольгарда или Зимницкого ниже 1020, то нужно обязательно
исследовать креатинин и мочевину в крови. Креатинина в сыворотке крови содержится у
мужчин 44-150 мкмоль/л, у женщин - 44-97 мкмоль/л, мочевины - 2,5-8,32 ммоль/л.
Изучение секреционной способности почек проводили фенолротовой пробой -
внутривенно вводили по 1 мл 0,6% краски фенолрот и через 15 мин определяли ее выделение с
мочой. В норме выделяется не менее 20% введенного красителя. Секреционную способность
почек в настоящее время практически нигде не исследуют, возможно потому, что ее значимость
пока не очень ясна.
Проба Беннхольда, по данным автора, обладает высокой диагностической ценностью при
подозрении на амилоидоз в III и IV стадии. Для ее проведения 0,6% раствор краски конгорот
вводят внутривенно из расчета по 2 мл на 10 кг веса. После этого берут кровь из вены через 4 и
Источник KingMed.info
284
60 мин. При наличии амилоидоза сыворотка крови, взятой через час, обесцвечивается по
сравнению с исходным уровнем не менее чем на 60%. Обязательно учитывают и процент краски,
выделившейся за этот час с мочой.
Лучевые методы продолжают играть важную роль в диагностике заболеваний почек и
мочевыводящей системы.
На первом месте как самое безопасное, недорогое и применимое в динамике стоит УЗИ (в том
числе и сонография). Метод позволяет решить многие задачи диагностики. Он дает возможность
установить размеры почек, их форму, состояние лоханок, чашечек, наличие добавочных
полостей или патологических образований, пиелонефритических изменений, камней, толщину
коркового слоя и т.д.
Из рентгеновских методов сохраняют значение экскреторная и ретроградная пиелография,
ангиография.
На одно из ведущих мест выходят методы КТ, ее высокоразрешающие варианты аппаратуры (СКТ
и МСКТ).
Особенно ценна КТ в диагностике опухолей почек. С достоверностью 90% определяют опухоли
размером до 1 см в диаметре. Метод позволяет увидеть саму опухоль, распад или прорастание в
окружающие ткани, пораженные регионарные лимфатические узлы. Отличные результаты дает
КТ при оценке нефункционирующей почки, хорошо диагностируются гидронефроз,
рентгенонегативные камни.
МСКТ в значительной степени заменяет ангиографию, позволяя лоцировать сосуды, наличие или
отсутствие их сужения, нарушения кровоснабжения почек, первичный или вторичный
нефроангиосклероз (рис. 7.9).
Рис. 7.9. Компьютерная томография почек: А - обычная (вид здоровых почек); Б -
мультиспиральная (нормальные сосуды почек); В - мультиспиральная (первичный
нефроангиосклероз)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
285
Неинвазивность метода при достаточной специфичности и чувствительности в значительной
мере повышает его безопасность для пациента и возможности динамического наблюдения.
МРТ - атравматичный и безопасный метод исследования различной патологии почек и
мочевыводящих путей. С ее помощью на высоко достоверном уровне могут быть оценены
размеры почки, наличие или отсутствие поражений сосудов почек (МРТ-ангиограмма),
доброкачественной опухоли, кист, поражений мочевыводящих путей. МРТ позволяет получить
многоплоскостные «срезы», которые дают возможность увидеть любые изменения структуры
почечной паренхимы. Может быть применена в тех случаях, когда КТ, УЗИ неэффективны, а
также если рентгенологическое исследование противопоказано. В большинстве случаев метод
МРТ не требует применения контрастных препаратов, что позволяет проводить исследования
пациентам с почечной недостаточностью. Некоторые авторы считают ХПН противопоказанием к
МРТ, однако такое мнение едва ли выдерживает критику. МРТ - неинвазивный метод, больные с
ХПН живут годами, занимаются активной трудовой деятельностью, и здесь едва ли допустимы
ограничения в применении ее в оценке состояния их почек. Возможно, что таким больным
противопоказана МРТ с контрастированием.
Рис. 7.10. Острый гломерулонефрит. Генерализованная пролиферация мезангиума и
эндотелиальных клеток (по Б.И. Шулутко, 1983)
Источник KingMed.info
286
Рис. 7.11. Амилоидоз: отложения амилоида между петлями сосудов нефрона (темные участки)
Рис. 7.12. Тотальный амилоидоз клубочков (по Б.И. Шулутко, 1983)
Следует лишь не забывать, что МРТ противопоказана больным с пейсмекерами либо другими
металлическими имплантатами, как, например, протезы, внутриматочные спирали. Сохраняет
свое значение радионуклидная сцинтиграфия. Ее широкому применению мешают трудности
получения и хранения изотопов, настороженное отношение к ним больных и малый период
полураспада, затрудняющий планирование их использования.
Современная точная диагностика заболеваний почек невозможна без биопсии. Гистологическое
исследование полученной ткани позволяет при обнаружении нефрита определить, острый это
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
287
процесс или хронический, к какому морфологическому типу относить данное заболевание
(мезангиальный, мезангио-пролиферативный, мембранозный, мембранозно-пролиферативный,
фибробластический и др.), решить вопрос о характере поражения почек (амилоидоз, нефрит и
др.) (см. рис. 7.10-7.12).
НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ БОЛЕЗНЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ ОСТРЫЙ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Гломерулонефрит - заболевание с преимущественным поражением клубочков почек и
вовлечением в процесс всех почечных структур, ведущую роль в патогенезе которого играют
иммунологические изменения на фоне генетической предрасположенности.
В настоящее время различают несколько вариантов гломерулонефрита, в дифференциации
которых основное значение имеет морфологическое исследование биоптата почек.
Этиология
Основной виновник развития острого гломерулонефрита - β-гемолитический стрептококк
группы А. Возбудителями этой болезни могут быть также пневмококк, стафилококк,
брюшнотифозная палочка, токсоплазма, энтеровирусы и др. Заболевание может развиться на
фоне самых разных инфекций, в том числе при септическом эндокардите.
Факты говорят и о возможности действия вируса как этиологического фактора острого нефрита.
Так, описаны случаи развития нефрита после эпидемического гепатита, гепатита В, ветряной
оспы, эпидемий гриппа. Нередко причина болезни остается неясной.
Патогенез
Острый гломерулонефрит - классический образец иммунокомплексного воспаления. У 90%
больных повышены уровни иммуноглобулина G и M, у 93% снижена концентрация комплемента,
имеются циркулирующие иммунные комплексы.
Морфология
Острый гломерулонефрит имеет очень четкую морфологическую картину. Наиболее
выраженные изменения наблюдаются в клубочках, которые полностью или почти полностью
вовлечены в патологический процесс.
В клубочках выражена пролиферация как мезангиальных, так и эндотелиальных клеток. Петли
капилляров набухшие, просвет их сужен (рис. 7.13).
В просвете капилляров обнаруживают лейкоциты. В ряде случаев экссудативные процессы
преобладают, а реакция мезангия небольшая.
Экссудативный процесс держится примерно 1 нед и затем идет на убыль. Именно поэтому важно
провести морфологическое исследование в первые дни. В последующем в морфологической
картине могут присутствовать сращения капилляров между собой, а также с капсулой клубочка.
Все вышеуказанные изменения могут встречаться и при других вариантах гломерулонефрита, но
особенно характерны для данного заболевания.
В других случаях острого гломерулонефрита экссудативные признаки незначительны, а
присутствует выраженная пролиферация мезангиального матрикса (см. рис. 7.14).
Базальная мембрана клубочков не нарушается. Капилляры также набухают, просвет их
суживается, в том числе и за счет набухания эндотелиальных клеток.
Источник KingMed.info
288
Рис. 7.13. Морфологические изменения клубочков (схема): 1 - гипертрофированный мезангиум;
2 - суженный просвет капилляров клубочка; 3 - набухшие эндотелиальные клетки
Рис. 7.14. Морфология клубочка почки на ранней стадии острого гломерулонефрита: 1, 2, 3 -
выраженная пролиферация мезангиального матрикса
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
289
При электронной микроскопии можно обнаружить иммунные комплексы, которые локализуются
всегда в одном и том же месте - с наружной стороны базальной мембраны. На них опираются
малые отростки подоцитов. Иммунные комплексы - это антиген стрептококка, иммуноглобулин G
и комплемент.
При острых гломерулонефритах имеются также различные изменения тубуло-интерстициального
аппарата. Это дистрофия эпителия, отек и лимфоцитарная инфильтрация интерстиция.
Течение
Различают две формы болезни - спорадическую и эпидемическую, имеющие разные прогнозы,
поэтому такое деление имеет принципиальное значение. При эпидемическом варианте острый
гломерулонефрит практически у всех заканчивается выздоровлением, тогда как при
спорадическом у 40% он переходит в хроническую форму.
В настоящее время эпидемии острого гломерулонефрита практически не встречаются. Могут
быть небольшие вспышки.
Нельзя не отметить мнения ряда авторов последних лет, в частности Б.И. Шулутко (2002),
которые считают, что острый гломерулонефрит, возможно, не существует или, вернее, он
существует только в клинических синдромах, лишь условно называемых острым
гломерулонефритом. На самом деле с такой клинической картиной протекают другие
заболевания. В частности, это может быть начало или обострение хронического
гломерулонефрита, хронический или мембранозный гломерулонефрит, интерстициальный
нефрит, заболевание с минимальными изменениями, которое называют липоидным нефрозом, и
другая патология почек.
Данные расспроса
Жалобы
Чаще всего больные предъявляют жалобы на отечность всего тела, особенно лица, выраженную
головную боль постоянного характера, тупые, постоянные боли в пояснице, красную мочу,
малое ее выделение, в ряде случаев - одышку и повышение температуры тела.
Отеки служат важнейшим диагностическим признаком острого гломерулонефрита
(характеристика почечных отеков была дана выше), однако их отсутствие не исключает эту
болезнь. Более того, наблюдения свидетельствуют о том, что в настоящее время преобладают
безотечные формы болезни. Дело в том, что у ряда больных отеки могут быть
маловыраженными или мимолетными, проходящими в течение одних или нескольких суток,
когда больной еще не успевает обратиться к врачу.
Головная боль при этой болезни обусловлена резким повышением артериального давления, а
также отеком тканей мозга и повышением внутричерепного давления. Обычно головная боль
держится первые несколько суток и при благоприятном течении болезни постепенно проходит.
При ряде вариантов острого гломерулонефрита она может держаться длительно.
Боли в пояснице встречаются у большинства больных. Их отсутствие также не отвергает диагноз
этой болезни. Боли обусловлены воспалительным процессом, увеличением почки и
растяжением ее капсулы.
Боли в пояснице обычно также проходят в первой декаде болезни, хотя встречаются больные, у
которых они могут держаться очень длительно (при повышенной возбудимости, затяжном
течении болезни и др.).
Источник KingMed.info
290
Олигурия обусловлена задержкой большого количества жидкости в организме, снижением
почечной фильтрации.
Макрогематурия связана с резким повышением проницаемости базальной мембраны
почечного клубочка и прохождением через нее в мочу большого количества эритроцитов.
Симптом наблюдают у большинства больных в первые дни болезни, он также проходит в первой
декаде. Имеются варианты нефрита, при которых гематурия может быть длительной и служит
основным признаком.
Повышение температуры тела в первые дни болезни может присутствовать у многих больных,
что объясняется или предшествующей ангиной, или действием аллергического процесса,
связанного с самим нефритом. Температурная реакция, как правило, кратковременная и
проходит через несколько дней.
Одышка в сочетании с тошнотой, очень резкой головной болью, потерей зрения бывает
вызвана осложнениями острого гломерулонефрита, в частности острой нефритической
эклампсией (отек мозговой ткани). Эти признаки требуют самого пристального внимания, ибо
запаздывание соответствующей активной помощи может привести к трагедии.
История развития заболевания
Из-за острого течения болезни история развития данного варианта нефрита бывает короткой.
Однако в тех случаях, когда выздоровление не наступает в пределах одного года, может
существовать и длительный анамнез.
В диагностическом плане большое значение имеет обнаружение в ближайшее до развития
нефрита время заболевания ангиной, гриппом, пиодермиями, детскими инфекциями, а также
общего переохлаждения. В свете сказанного трактовка характера нефрита (острый или
хронический) в определенной степени зависит от даты начала заболевания.
Предыдущее лечение, особенно применение глюкокортикоидов, гепарина натрия, должно быть
выяснено детально.
История жизни
Одним из важнейших факторов, способствующих развитию острого гломерулонефрита, может
быть профессия, которая связана с частыми переохлаждениями, плохие санитарно-
гигиенические условия, ведущие к частым пиодермиям, фурункулезу. У женщин нужно выяснить,
не было ли нефропатии во время беременности (отеков, повышения давления, изменений в
моче).
Хотя наследственность не играет особой роли в развитии острого нефрита, все же и в этом
направлении следует вести опрос, так как встречаются случаи семейного нефрита.
Данные объективного исследования
Осмотр при остром гломерулонефрите позволяет выявить информативный признак
- отечность тканей. Нередко можно видеть отечное, бледное лицо, набрякшие веки, отеки
рук, ног, туловища.
Характерно, что лицо отекает даже при умеренной выраженности отечного синдрома.
У ряда больных наблюдаются одышка в покое и вынужденное положение в постели (сидя). Это
может быть связано с резкой перегрузкой сердечной мышцы из-за острого и значительного
подъема артериального давления, а иногда и отечности головного мозга.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана