Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
341
Из других жалоб: постоянное чувство зябкости, чувство отечности всего тела, снижение
физической активности, вялость, огрубение голоса и вязкость речи, дизартрия, упорные запоры,
снижение потенции и либидо, бледность и холодность кожного покрова, выпадение волос,
постоянная сонливость, снижение памяти и внимания. Такие симптомы характерны для
гипотиреоза.
Могут выявляться жалобы на постоянное чувство жара, похудание, повышенную потливость,
тремор рук, эмоциональную лабильность, сердцебиение, развитие пучеглазия, бессонницу,
снижение памяти. При наличии таких жалоб нужно думать о гиперфункции щитовидной железы
(гипертиреозе), причину которой следует устанавливать.
Еще одну группу составляют жалобы на резкое потемнение кожного покрова и слизистых
оболочек, поносы и исхудание, выраженную адинамию, снижение либидо и потенции. Эти
симптомы должны наводить врача на мысль о наличии у больного хронической недостаточности
коры надпочечников - бронзовой, или Аддисоновой, болезни.
Наконец, встречаются жалобы на приступообразные повышения артериального давления,
сопровождаемые головными болями, дрожью. Они могут быть связаны с феохромоцитомой,
хотя требуется кропотливая дифференциация с катехоламиновыми кризами другого генеза.
Anamnesis morbi складывается из выяснения традиционных деталей (когда заболел, что привело
к заболеванию, как оно проявлялось, проводимое лечение и его эффективность). Следует
собрать анамнез на наличие аллергии, в том числе сведения о переносимости лекарств. Раздел
должен заканчиваться изложением страхового анамнеза (сведения о наличии листка
нетрудоспособности, прохождении КЭК и МСЭК).
Anamnesis vitae. Необходимо выяснение факторов риска, которые могли способствовать
развитию той или иной болезни. При эндокринных болезнях особенно тщательно нужно
собирать сведения о наличии подобных состояний не только в вертикальном или
горизонтальном звене родственников первого колена, но и среди родственников вообще.
Фактором риска развития зоба может стать проживание в местностях, где эту патологию считают
эндемичной. При сахарном диабете следует выяснять наличие таких факторов, как перенесенные
вирусные болезни (корь, краснуха, ветрянка, паротит и др.), травма области поджелудочной
железы, причин, способствующих атеросклерозу, наличие ожирения. Желательно выяснить
сведения о наличии в семье или у родственников туберкулеза, который может быть причиной
поражения надпочечников и развития Аддисоновой болезни. Вопрос о том, на какие детали
истории жизни больного следует обратить внимание, надо решать в зависимости от
сложившейся диагностической гипотезы.
Данные объективного исследования
Осмотр при многих заболеваниях эндокринных желез может дать ценную диагностическую
информацию. Гигантизм распознают по более или менее пропорциональному очень высокому
росту. Особенно наглядны симптомы акромегалии. Рост может быть и не гигантский, но с
выраженными изменениями скелета. Визуально можно видеть большие кисти и стопы,
массивную нижнюю челюсть, широко расставленные зубы с увеличенными промежутками
между ними, увеличенный язык, большие нос и уши, утолщение кожи с массивными складками
на затылке (см. рис. 9.2).
Все эти признаки сразу заметны и позволяют поставить диагноз даже без опроса. Это как раз тот
случай, когда «осмотр - все, а анамнез - ничего».
Источник KingMed.info
342
Более или менее характерные признаки находят и при осмотре больных с гипофизарным
нанизмом, хотя остаются проблемы с дифференциацией с соматогенным нанизмом. Видны
низкорослость, слабо развитые вторичные половые признаки. Как у мужчин, так и у женщин
выражено недостаточное оволосение, волосы на голове редкие и тонкие. Наблюдают слабое
развитие костно-мышечной системы.
В опубликованных данных указывают, что при осмотре у больных сахарным диабетом можно
увидеть так называемый рубеоз лица - постоянную, устойчивую гиперемию кожи лица, особенно
в области скуловых дуг, надбровий, подбородка, без каких-либо других ее изменений. В то же
время за всю многолетнюю практику автору практически не приходилось видеть этот признак.
Он более свойственен гражданам западных стран, больших городов.
Иногда при скрытом сахарном диабете удается видеть следы расчесов на коже, фурункулез
(карбункулез) или рубцы после него.
Осмотр позволяет также поставить почти достоверный диагноз гиперфункции щитовидной
железы - гипертиреоза (тиреотоксикоза). При осмотре выражены эмоциональная и моторная
возбужденность, тремор, потливость, исхудание, иногда лейкоплакии на коже. Особенно могут
быть выражены изменения глаз: пучеглазие, необычный блеск, широкое раскрытие глазной
щели (симптом Дальримпля), редкое мигание (симптом Штельвага), отставание верхнего века
при взгляде вниз (симптом Грефе), потемнение кожи век (симптом Еллинека).
Рис. 9.2. Гигантизм: А, Б - грубые черты лица, выступающие нос, нижняя челюсть, надбровные
дуги; В - утолщенная, с массивными складками кожа затылка
Внимательный осмотр может помочь в диагностике гипотиреоза. Видны пастозность тела,
медлительность движений, заметны медлительность и невнятность речи, бледность кожного
покрова (из-за часто сопутствующей анемии и отечности кожи), иногда ее желтушность
(отложения каротина), сухость, шелушение, выпадение бровей, волос в подмышечных впадинах,
на лобке, некоторое увеличение языка. Из-за припухлости век глазные щели сужены, лицо
одутловатое.
Весьма характерными могут оказаться и данные осмотра при Аддисоновой болезни. Выявляется
выраженное усиление пигментации кожи, и особенно слизистых оболочек губ, ротовой полости
(рис. 9.3).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
343
Окраска кожи может быть различной - от дымчато-серой до цвета сильного загара. Иногда
окраска интенсивно коричневая с бронзовым оттенком (отсюда другое название - бронзовая
болезнь). Пигментация может быть диффузной, но особенно она выражена в областях пояса,
послеоперационных рубцов, ладонных складок, стоп, гениталий, околососковых ареол. Следует
помнить, что изменения кожи могут иметь искусственный генез (загар, результат
ультрафиолетового облучения) или оказаться расовым признаком. Одним из ведущих признаков
данного заболевания является исхудание, связанное с понижением аппетита, нарушением
всасывания, поносами.
Таким образом, осмотр - один из важных моментов в диагностике многих заболеваний
эндокринных желез.
Пальпация дает мало ценной информации для диагностики заболеваний эндокринных желез.
Пальпаторно можно определить увеличение щитовидной железы и наличие в ней узлов,
уплотнений. При гипотиреозе ощупывание позволяет почувствовать холодность и
напряженность кожного покрова, редкий пульс. Можно выяснить, что, несмотря на кажущуюся
отечность кожи и тканей, ямки при надавливании в области голени не остается. При
гипертиреозе находят влажность кожного покрова, снижение тургора тканей, частый пульс. При
сахарном диабете этот метод выявляет сопутствующее болезни увеличение печени (вследствие
жировой инфильтрации).
Перкуссия и аускультация при заболеваниях эндокринных желез не несут почти никакой
диагностической информации. Они нужны лишь постольку, поскольку необходимо провести
обязательный минимум обследования состояния легких, сердца и т.д. У ряда больных при
диффузном токсическом зобе аускультативно над щитовидной железой можно обнаружить
сосудистые шумы.
Рис. 9.3. Очаговая гиперпигментация слизистой оболочки губ при бронзовой болезни
Источник KingMed.info
344
Функционально-диагностические методы исследования при болезнях эндокринной
системы
Гипофиз располагается в костном образовании основания черепа, которое называют турецким
седлом. Он состоит из двух долек - передней и задней. Передняя доля, или аденогипофиз, в свою
очередь, состоит из основной и бугорной части и промежуточной доли. Задняя доля - единое
образование, носит название нейрогипофиза.
Аденогипофиз - один из важнейших образований эндокринной системы, которое выделяет
множество гормонов, непосредственно или опосредованно определяющих функции всех
органов и систем организма. Это такие гормоны, как соматотропный гормон (СТГ), или
гормон роста, ТТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ и пролактин. Задняя доля выделяет АДГ, или вазопрессин,
и окситоцин. Уровень этих гормонов в крови и моче отражает функцию гипофиза. К
сожалению, в различных источниках можно встретить самые разные величины этих гормонов,
принятые за норму.
Уровень СТГ натощак равен от 0 до 8 нг/мл. Как известно, гиперпродукция этого гормона может
происходить при гигантизме или акромегалии, а гипопродукция - при гипофизарном нанизме.
Содержание ТТГ в норме равно 0,45-6,2 мкмЕ/мл. Он регулирует функцию щитовидной железы,
и его гиперпродукция может приводить к гипертиреозу, а снижение выработки - к гипотиреозу.
Содержание АКТГ (натощак, в 8 ч утра, в положении лежа) в норме равно <60 пг/мл в обычных
единицах, или <13,2 пмоль/л в системе СИ. От нормального выделения АКТГ зависит
функционирование надпочечников, продукция таких важнейших гормонов, как
глюкокортикоиды. Гиперпродукция АКТГ может привести к синдрому Иценко-Кушинга, а
снижение выработки - к надпочечниковой недостаточности.
Концентрация ФСГ у мужчин в обычных единицах составляет 2,4-19,9 МЕ/мл. У женщин его
уровень резко колеблется в зависимости от менструального цикла и окончания фертильного
периода. ФСГ регулирует выработку ряда женских половых гормонов в организме человека, в
том числе и мужчины.
То же самое можно сказать и о ЛГ. Его уровень у мужчины колеблется от 0 до 8,9 МЕ/мл.
Уровень пролактина у мужчин равен 2-12 нг/мл, у женщин - 2-20 нг/мл.
Концентрация АДГ в крови в норме составляет 29 нг/мл.
Большую помощь в диагностике заболеваний гипофиза оказывают прицельная рентгенография
турецкого седла и, особенно, МРТ, КТ. Эти методы позволяют обнаружить опухоли гипофиза до
0,2 см в диаметре (микроаденомы) с достоверностью 97%.
Поджелудочная железа. Основным методом изучения эндокринной функции поджелудочной
железы является прямое определение уровня инсулина и глюкагона в крови. Однако оно до сих
пор не вошло в широкую практику. Наибольшее распространение получили методы косвенного
изучения инсулин-вырабатывающей функции поджелудочной железы - определение глюкозы в
крови и моче и тест толерантности к глюкозе.
Определение глюкозы в крови производят натощак. Нормальным является уровень с
колебаниями от 3,33 до 5,5 ммоль/л (по некоторым методам определения - до 6,105 ммоль/л).
Повышение уровня глюкозы в крови носит название гипергликемии, которая служит почти
достоверным признаком наличия сахарного диабета у человека (следует помнить, что
гипергликемия может иметь и другой генез). Может происходить и понижение уровня глюкозы в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
345
крови - гипогликемия. Такое состояние возникает при ряде заболеваний, в основе которых могут
быть опухоли бета-клеток или поражение эндокринных желез другого порядка.
Определение глюкозы (сахара) в моче обычно производят в суточном объеме мочи. В норме
глюкозы в моче не бывает. Возникновение ее носит название гликозурии и служит серьезным
признаком сахарного диабета, хотя иногда малая степень гликозурии может присутствовать
после употребления сладких блюд в большом количестве. Это так называемая алиментарная
гликозурия.
Тест толерантности к глюкозе. Гипергликемию и гликозурию легко определяют у больных
явным сахарным диабетом. Однако у очень многих людей это заболевание протекает скрыто,
латентно (так называемое нарушение толерантности к глюкозе). У таких больных могут быть
небольшие стигматы сахарного диабета, не подтверждаемые обычными анализами мочи и
крови. Для уточнения диагноза в подобных случаях и разработан этот тест.
Если здоровому человеку однократно дать большую дозу глюкозы, то это вызовет
кратковременный умеренный подъем ее уровня в крови с последующим падением до нормы и
даже ниже ее за счет выброса большого количества инсулина. У больного же скрытым диабетом
выброс инсулина невозможен, поэтому уровень глюкозы поднимается значительно и
нормализация его затягивается на длительное время.
Современная методика проведения этого теста такова: у обследуемого берут кровь на глюкозу
натощак, затем дают выпить 75 г (или, точнее, 50 г на 1 м
2
площади тела) глюкозы, растворенной
в 200 мл воды, и еще раз исследуют кровь на глюкозу через 2 ч.
Интерпретация результатов: у здорового человека подъем уровня глюкозы через 2 ч не
превышает в среднем 7,8 ммоль/л (с колебаниями 7,9-11). Цифры от 7,8 до 11,1 ммоль/л
указывают на нарушение толерантности к глюкозе (скрытый сахарный диабет), а 11,1 ммоль/л
свидетельствуют о возможности сахарного диабета.
Определяют также С-пептид, служащий дериватом проинсулина. Его уровень отражает
таковой инсулина.
Не потерял своего значения радиоиммунный метод прямого определения инсулина в крови.
Норма содержания иммунореактивного инсулина в плазме - от 5 до 25 мЕД/л.
Рис. 9.4. Сканограмма щитовидной железы, полученная при помощи радиоактивных изотопов
Источник KingMed.info
346
Щитовидная железа. К методам изучения функций и клинической морфологии щитовидной
железы относятся определение связанного с белками йода, уровня тиреоидных гормонов,
определение формы и величины железы.
Гормоны щитовидной железы. Эти гормоны присутствуют в крови в виде свободной и
связанной с белком - тироксинсвязывающим глобулином - форм. Связанные формы гормонов
неактивны или малоактивны. Т
3
в крови всего 5% общего количества, но именно он - наиболее
активный гормон.
Нормы: свободные Т
3
и Т
4
-2,5-5,8 пмоль/л и 9-21 пмоль/л соответственно; общие показатели Т
3
и
Т
4
-1,2-2,8 мМе/л и 60-160 нмоль/л.
Лучевая диагностика. Одним из объективных методов изучения морфологии и функции
щитовидной железы служит сканирование при помощи радиоактивных изотопов (
131
I) (рис.
9.4).
На сканограммах могут быть очерчены размеры щитовидной железы, участки гипо- и
гиперфункции.
В последние годы для обследования щитовидной железы широко применяют УЗИ, которое в
настоящее время считается методом выбора в определении размеров щитовидной железы и
наличия изменений в ее структуре. Объем щитовидной железы у мужчин - до 25 мл, у женщин -
до 18 мл.
Высокоэффективным методом исследования служит КТ, позволяющая изучать размеры и
структуру железы, выявить опухоли или другие изменения.
Надпочечники (корковый слой). Для изучения функции коркового слоя надпочечников
производят определение альдостерона в моче, кортизола в крови и моче.
Определение альдостерона. Известно, что в регуляции уровня электролитов (особенно натрия
и калия) основная роль принадлежит минералокортикоидам, в частности альдостерону, и в
меньшей степени - глюкокортикоидам. Считается, что имеется прямо пропорциональная
зависимость между количеством альдостерона в моче и минералокортикоидной активностью
коры надпочечников. У здоровых людей выделяется от 8,34 до 41,7 нмоль/сут альдостерона.
Увеличение выделения альдостерона с мочой можно наблюдать при так называемом первичном
и вторичном гиперальдостеронизме.
Уровень натрия и калия в крови и их экскреция с мочой косвенно указывают на состояние
выработки минералокортикоидов надпочечниками.
В норме натрия в плазме крови содержится 135-145 ммоль/л, а калия - 3,8-4,6 ммоль/л. С мочой
в норме выделяется 122-260 ммоль/сут натрия и 25-100 ммоль/сут калия.
Определение кортизола. Кортизол (гидрокортизон) - биологически активный
глюкокортикоидный гормон стероидной природы, то есть в своей структуре имеет стерановое
ядро. Кортизол секретируется под воздействием АКТГ. Секреция АКТГ, в свою очередь,
стимулируется соответствующим рилизинг-фактором гипоталамуса.
Кортизол служит регулятором углеводного обмена организма, а также участвует в развитии
стрессовых реакций. Для кортизола характерен суточный ритм секреции: максимальную
концентрацию отмечают в утренние, а минимальную - в вечерние часы. В соответствии с этим
референтные величины (норма) концентрации кортизола в сыворотке крови: в 8 ч - 200-700
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
347
нмоль/л (70-250 нг/мл), в 20 ч - 55-250 нмоль/л (20-90 нг/мл); разница между утренней и
вечерней концентрацией превышает 100 нмоль/л.
Кора надпочечников выделяет также андрогены. Однако эти гормоны у мужчин имеют малое
значение, поскольку основные андрогенные гормоны у них вырабатываются в яичках.
Основные андрогены, выделяемые надпочечниками, - андростендион и дегидроэпиандростерон.
У женщин они могут иметь отношение к вирилизации (приобретению мужских черт - гирсутизм,
огрубение голоса).
Надпочечники (мозговой слой). К изучению функции мозгового слоя надпочечников чаще
всего прибегают при подозрении на опухоль. Определяют содержание адреналина,
норадреналина, дофамина в крови или плазме. Уровень их в плазме в норме соответственно
<0,480 нмоль/л, 0,615-3,239 нмоль/л и <0,888 нмоль/л.
При феохромоцитоме (опухоль мозгового слоя надпочечников) выделение катехоламинов
увеличено.
В диагностике опухолей надпочечников очень большую помощь оказывают лучевые
методы - УЗИ, КТ и МРТ. Диагностическая чувствительность КТ и МРТ - 90%, причем удается
отличить гипертрофию от опухоли.
НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ БОЛЕЗНЕЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Сахарный диабет
Сахарный диабет - заболевание, основным клиническим проявлением которого служит
гипергликемия, возникающая из-за дефекта секреции инсулина или нарушения его действия и
сопровождающаяся изменением углеводного и других видов обмена веществ.
Распространение
Около 5% населения практически всех стран имеют манифестные формы сахарного диабета. Это
означает, что в мире этим заболеванием страдает почти 300 млн человек. Ежегодно число
больных увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет число больных удваивается (Кардиология,
2002. - № 10). Примерно столько же имеют латентный (скрытый) диабет.
В 2012 г. в Российской Федерации по обращаемости зарегистрировано более 3 млн человек,
больных диабетом. Истинное же число превышает эту цифру в 4-5 раз, то есть равно примерно
12 млн человек, или более 8% населения.
Рост заболеваемости сахарным диабетом связан с рядом причин:
• улучшение диагностики болезни;
• значительное удлинение срока жизни у большинства больных, что приводит к повышению их
удельного веса в популяции;
• значительное удлинение средней продолжительности жизни людей, что приводит к
увеличению числа больных среди лиц пожилого и старческого возрастов;
• нарушения питания, характерные для нашего времени, - переедание, ожирение, которые,
особенно при малоподвижном образе жизни, приводят или к заболеванию, или к манифестации
латентных форм.
Манифестации сахарного диабета способствуют также многочисленные стрессы.
Источник KingMed.info
348
Эпидемиология и факторы риска
Дети в возрасте до 16 лет составляют 5-10% всех больных. Число больных значительно
возрастает в возрасте после 40-50 лет, а после 60 лет увеличивается с каждым десятилетием.
Сахарный диабет имеет корреляцию с урбанизацией. Заболевание значительно чаще
встречается в крупных городах. Этим заболеванием чаще болеют люди умственного труда
(малоподвижный образ жизни).
Возникновению сахарного диабета способствуют ожирение, гипертоническая болезнь,
атеросклероз. Частота встречаемости его у тучных людей на 7-40% выше, чем у людей с
нормальным весом.
Классификация
По МКБ-10 различают следующие варианты сахарного диабета.
• E10. Инсулинозависимый сахарный диабет.
• E11. Инсулиннезависимый сахарный диабет.
• E12. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания.
• E13. Другие уточненные формы сахарного диабета.
• E14. Сахарный диабет неуточненный.
Каждая из этих форм включает множество подрубрик, которые необходимо использовать при
постановке диагноза.
Как уже говорилось в различных разделах этого учебника, российские сообщества врачей
специалистов по разным болезням не придерживаются классификаций МКБ-10. В Российской
Федерации принята следующая классификация диабета.
• Сахарный диабет I типа (деструкция бета-клеток, обычно приводящая к абсолютной
недостаточности инсулина).
— Аутоиммунный.
— Идиопатический.
• Сахарный диабет II типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной
недостаточностью его до преимущественно секреторного дефекта с резистентностью к инсулину
или без нее).
• Другие специфические типы.
— Генетические дефекты функции бета-клеток.
— Генетические дефекты к действию инсулина.
— Болезни эндокринной части поджелудочной железы.
— Эндокринопатии.
— Сахарный диабет, индуцированный лекарствами и химикатами.
— Инфекции.
— Редкие формы иммуноопосредованного диабета.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
349
— Другие пептические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.
• Гестационный сахарный диабет.
Этиология
Как это видно из классификации, сахарный диабет - мультифакторное заболевание. В целом же в
его основе лежит относительная или абсолютная недостаточность инсулина в организме
человека. Генез этой недостаточности может быть различен. В одних случаях - повреждение β-
клеток островков Лангерганса поджелудочной железы с абсолютной недостаточностью
инсулина. Такое повреждение может быть результатом воспаления островков поджелудочной
железы, ее травмы, повреждения при хирургических вмешательствах на поджелудочной железе,
опухолях, кистах, атеросклерозе сосудов, сифилисе и т.д. В других случаях при интактной
поджелудочной железе и выработке нормального количества инсулина может быть увеличено
содержание контринсулярных факторов - инсулиназы, антагониста инсулина - гормона
глюкагона, антител к β-клеткам, инсулину, что ведет к относительной недостаточности этого
гормона. Относительная недостаточность инсулина часто служит результатом
инсулинорезистентности, вызванной блокадой рецепторов к инсулину липидами.
Сахарный диабет часто возникает при других заболеваниях, где большинство гормонов являются
антагонистами инсулина (тиреотоксикоз, акромегалия и др.).
Не менее чем в 15% случаев заболевание возникает вследствие наследственных генных
дефектов. В результате развивается наследственно обусловленное поражение β-клеток
островков Лангерганса с уменьшением выработки инсулина. Наследственные факторы могут
выражаться также в выработке большого количества инсулиназы, глюкагона, синтезе
неполноценного инсулина и т.д. В целом любой из них может вести к развитию диабета.
Патогенез
Основная функция инсулина - подача глюкозы внутрь работающей клетки. Если при сохранении
нормального темпа поступления глюкозы из кишечника и печени в кровь возникает
недостаточность инсулина, то потребление глюкозы работающими клетками падает и в
результате закономерно развивается гипергликемия. Малое поступление глюкозы в клетку
приводит к нарушению всех видов обмена (углеводного, жирового и белкового), а
гипергликемия ведет к гликозурии и еще большему нарушению углеводного баланса.
Данные расспроса
Жалобы больных весьма характерны и позволяют поставить вероятностный диагноз сахарного
диабета. Основные жалобы: жажда, сухость во рту, употребление большого количества воды
(полидипсия), выделение большого количества мочи (полиурия), иногда повышенный аппетит
(булимия), кажущееся беспричинным выпадение зубов, так называемая альвеолярная пиорея
(гноетечение из-под зубов, с гнилостным запахом изо рта), разрыхление десен, иногда упорный
фурункулез, зуд кожного покрова, особенно в области половых органов, промежности.
Каков генез этих жалоб? Как уже говорилось выше, уменьшение инсулина имеет следствием
быстрое повышение уровня глюкозы в крови (гипергликемия). До определенного уровня
(примерно до 9,9 ммоль/л) почки реабсорбируют повышенное количество глюкозы,
поступающей с первичной мочой в канальцы, за счет усиления реабсорбционной способности.
Однако на каком-то этапе канальцы оказываются недееспособными и в мочу поступает глюкоза
- развивается гликозурия. Последняя, в свою очередь, ведет к полиурии, так как большое
количество глюкозы повышает осмотическое давление в канальцах и уменьшает обратное
Источник KingMed.info
350
всасывание воды. Уменьшена также реабсорбция натрия в канальцах. Организм теряет очень
большое количество воды. Это приводит к угнетению функции слюнных желез, вследствие чего
возникает сухость во рту и жажда. Для утоления жажды больные употребляют много воды, что
способствует полиурии.
Гликозурия ведет к потере большого количества энергетических веществ, что сопровождается
чувством голода. Больные употребляют много пищи (булимия), что приводит к усилению
гипергликемии.
Таким образом, создается как бы порочный круг: уменьшение инсулина ведет к гипергликемии, а
она - к гликозурии, последняя - к полиурии и булимии (полифагии). Полиурия способствует
развитию полидипсии (усиленной жажды), которая, в свою очередь, усиливает ее, а булимия
увеличивает гипергликемию и приводит к еще большему усилению гликозурии.
Зуд считают обусловленным накоплением глюкозы в коже и раздражением ею кожных
рецепторов.
При сахарном диабете нарушены все виды обмена веществ, возникают глубокие сдвиги в
иммунологических реакциях, ферментном составе, гормональных системах, энергетическом
обмене. Все это, а также накопление глюкозы в порах кожи, на ее поверхности приводит к тому,
что внесенная при расчесах инфекция находит благоприятные условия для развития и возникает
упорный фурункулез или пиодермия. Следствием понижения сопротивляемости организма и
нарушения иммунологических реакций служат и альвеолярная пиорея, а также наблюдаемое
часто у этих больных обострение туберкулеза.
Anamnesis morbi. Обычно началом заболевания считают момент возникновения явных
признаков диабета. Однако у многих пациентов болезнь длительно протекает скрыто. В этот
период имеется ряд признаков, которые могут свидетельствовать о возможности латентного
(скрытого) диабета, который, как это видно из классификации, носит название «нарушения
толерантности к глюкозе». Такими признаками являются кожный зуд, особенно в области
половых органов, упорный фурункулез, пиодермию, расшатывание и выпадение зубов,
разрыхление десен, гноетечение из-под корней зубов, неприятный запах изо рта, сухость во рту.
На обнаружение этих признаков и должен быть направлен опрос по истории развития
заболевания. Очень важным является выяснение особенностей предшествующего лечения (чем
лечили больного - каким видом инсулина, сульфаниламидными препаратами, бигуанидами).
Необходимо уточнение вопроса о развитии в прошлом гипогликемической или диабетической
комы, что также имеет исключительное значение для правильного лечения больных.
Anamnesis vitae. Факторами риска сахарного диабета могут быть ожирение, злоупотребление
углеводами, травмы живота, атеросклероз, перенесенные вирусные инфекции - эпидемический
паротит и корь. Опрос нужно вести в направлении выяснения этих факторов. Учитывая
возможность наследственных форм заболевания, должны быть тщательно собраны сведения о
больных сахарным диабетом среди ближайших и отдаленных родственников. Для матери
фактором риска считают роды с большим плодом (вес новорожденного более 4 кг), рождение
двойни.
Данные объективного исследования
Осмотр у ряда больных может выявить рубеоз - покраснение кожи лица в области щек,
надбровных дуг, подбородка. Обращают на себя внимание сухость кожного покрова, его
шелушение, сухость слизистых оболочек. Можно видеть расчесы, фурункулы, пиодермальные
признаки, иногда трофические нарушения. Одни больные могут быть истощены («диабет тощих»,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана