Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
211
заключение о том, что в желудке кислота не выделяется, нельзя. Окончательное заключение
может быть сделано лишь после проведения гистаминового или инсулинового теста.
Гистамин и инсулин - сильные стимуляторы желудочной секреции, и данные, полученные с их
помощью, достоверно отражают истинную секрецию желудочных желез.
Гистаминовый тест. Существует много его модификаций, но наибольшее распространение
получил метод, разработанный английским врачом А. Ламблингом (Lambling). Больному натощак
вводят тонкий зонд и в течение 5 мин откачивают содержимое (порция А). Затем 2 раза по 15
мин непрерывно откачивают содержимое желудка (некоторые авторы рекомендуют откачивать
4 такие порции). Эти порции составляют так называемую базальную секрецию. После этого
подкожно вводят 0,5 мл 0,1% раствора гистамина и через каждые 15 мин откачивают 8 порций.
Для оценки функций желудка сопоставляют результаты базальной и стимулированной
(гистаминовой) секреции. Нормальные показатели гистаминового теста приведены в табл. 6.1.
Отсутствие секрета, и особенно свободной соляной кислоты, свидетельствует об истинной
ахилии (achylia), хотя существует мнение о необходимости введения гистамина по 1,5 мг (3 мл)
для окончательного решения вопроса. Проба с введением такой большой дозы препарата
получила название максимального гистаминового теста Кея. Ее применяют редко из-за
возможных побочных эффектов такой дозы.
Таблица 6.1. Результаты гистаминового теста, принятые за норму (по Ц.Г. Масевичу)
Показатель
Базальная секреция
Стимул (гистамин)
Объем желудочного секрета, мл
50-100
100-140
Титрационные единицы общей кислотности
30-50
70-110
Титрационные единицы свободной соляной кислоты
20-40
65-85
Концентрация водородных ионов, рН
1,4-1,8
1,2-1,0
Дебит соляной кислоты, мгэкв
1,5-5,0
6,0-12,0
Дебит ионов водорода, мгэкв
1,1-3,5
4,5-10
Ряд больных дает выраженную рвотную и психическую реакцию на введение зонда, поэтому
зондовые методы получения желудочной секреции у них неприменимы. В связи с этим
предложены беззондовые методы исследования желудочной секреции.
К беззондовым методам исследования желудочной секреции относят пробы с применением
внутрь (per os) ионообменных смол, насыщенных красителями.
Эти методы также практически не применяют в настоящее время.
Одним из ценных и широко применяемых методов ныне стала желудочная рН-метрия, или
электрометрический метод определения кислотообразующей и
кислотонейтрализующей функций желудка, у больного человека в реальном времени при
помощи pH-метров.Это аппараты для инвазивного исследования. Они снабжены стеклянными
или сурьмяными электродами на каналированных зондах, которые вводят через рот или носовой
ход в желудок, располагают в различных его отделах (что определяют по делениям на зонде,
обозначающим длину в сантиметрах). По химической реакции с электродами оценивают
концентрацию водородных ионов. В настоящее время выпускают приборы с микрозондами
малого диаметра, которые гораздо легче переносимы больными, и они значительно уменьшают
трудности зондирования.
Источник KingMed.info
212
По показаниям могут быть проведены следующие виды pH-метрии:
• суточная (пищевода, желудка);
• кратковременная внутрижелудочная (в течение 2-3 ч);
• экспресс (в течение 15-20 мин);
• эндоскопическая (во время гастроскопии).
Экспресс рН-метрия ценна тем, что ex tempore за 15-20 мин можно определить базальный
уровень кислотности, то есть решить вопрос о наличии или отсутствии соляной кислоты (табл.
6.2).
Таблица 6.2. Оценка состояния кислотообразования в теле желудка
Показатель
Уровень рН
Базальный
При стимуляции гистамином или
пентагастрином
℘
Гиперацидность, непрерывное
кислотообразование
0,09-1,5
0,9-1,2
Нормацидность, непрерывное
кислотообразование
1,6-2
1,2-2
Гипоацидность
2,1-6
2,1-3
Субанацидность
-
3,1-5
Анацидность
>6
>5
Оценку нейтрализующей функции антрального отдела желудка проводят по разнице
минимальных величин рН в теле желудка и максимальных - в антруме (табл. 6.3).
Таблица 6.3. Оценка нейтрализующей функции антрального отдела желудка
рН
max
Оценка функции
≥4
Компенсированная
1,5-3,9
Субкомпенсированная
<1,5
Декомпенсированная
Недостатком метода является невозможность оценить объем желудочного содержимого и,
вследствие этого, кислотной продукции. Косвенно оценить кислотопродукцию помогает
щелочной тест Неллера. Он заключается во введении через канал рН-зонда раствора питьевой
соды по 0,5 г в кипяченой воде объемом 30 мл. Оценка результатов приведена ниже (табл. 6.4).
Следует также определять моторную (двигательную) функцию желудка - мышечные
сокращения, обеспечивающие смешение и перемещение пищи.
Существует несколько способов изучения моторной функции желудка - рентгенологический, при
помощи эндорадиозонда, и наиболее общепринятый - электрогастрографический.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
213
Таблица 6.4. Оценка ощелачивающей функции желудка
Показатель
Щелочное время, мин
Натощак
При стимуляции
Резкое повышение продукции соляной кислоты
<10
<5
Повышение продукции соляной кислоты
10-20
5-10
Нормальное кислотообразование
20-25
10-15
Снижение кислотообразующей функции желудка
>25
>15
Выпускаются комбинированные аппараты (рН-метр и гастрограф) (рис. 6.4). Имеются приборы,
которые можно носить на теле в течение необходимого для измерения времени.
Электрогастрография - метод исследования двигательной функции (моторики) желудка путем
снятия с поверхности живота токов, образующихся в стенке желудка при его сократительной
деятельности. Исследование позволяет получить информацию о перистальтике желудка, которая
обеспечивает механическое измельчение пищи, ее перемешивание с пищеварительными
соками и продвижение в нужном направлении. По перистальтике косвенно можно также судить
и о состоянии кровообращения желудка.
В нормальном обеспечении пищеварения пептический фактор (выделение пепсина в желудке)
имеет не меньшее значение, чем кислотный.
Пепсин, вырабатываемый главными клетками фундальных желез, попадает не только в просвет
желудка, но и в кровь, а оттуда в мочу, с которой выделяется в виде уропепсиногена. Вследствие
того, что между количеством образующегося пепсина и уропепсиногена имеется определенная
связь, по выделению уропепсиногена в моче судят о пепсинообразующей функции желудка.
Рис. 6.4. Гастрограф и рН-метр в одном аппарате
В 70-80-е годы ХХ в. методы определения пепсинообразующей функции желудка по экскреции
уропепсиногена получили достаточно широкое распространение. В настоящее время их
практически не применяют.
Проведение функциональной диагностики желудка нельзя считать полным без гастроскопии и
гастробиопсии.
Источник KingMed.info
214
Гастроскопия (осмотр желудка) получила право гражданства давно. Однако это был довольно
грубый, травматичный и труднопереносимый больным человеком метод, осуществляемый с
помощью металлических гастроскопов.
Метод получил второе рождение с введением в практику гибких гастроскопов с волокнистой
оптикой (фиброгастроскопы) (см. рис. 6.5). В настоящее время наибольшее распространение
получили фиброскопы с круговым обзором. Фиброскопия позволяет на глаз оценить состояние
пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 6.6 и 6.7). При этом визуальные данные
подкрепляют фотоснимками, что верифицирует эти данные и делает метод исследования
чрезвычайно ценным.
Биопсия слизистой оболочки желудка - прижизненное взятие кусочка ткани для
морфологического исследования. Ее производят под контролем глаза во время гастроскопии.
При биопсии получают небольшой кусочек слизистой оболочки желудка, который исследуют
гистологически, гистохимически и т.д. В результате этого получают весьма ценную информацию
о морфологическом состоянии важнейшего функционального отдела желудка - его слизистой
оболочки. Заключение, полученное на основании изучения функциональной способности
желудка, основанное и подкрепленное морфологическими критериями, служит полной и
достоверной информацией, позволяющей намечать лечебные мероприятия и делать прогнозы.
Лучевые методы исследования
Рентгеноскопия и рентгенография органов пищеварительного канала остаются важнейшими
методами комплексного исследования ЖКТ.
Рис. 6.5. Гастроскоп
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
215
Рис. 6.6. Гастроскопия: А - пищевода (на 8-9 ч - дивертикулы); Б - желудка (нормальная слизистая
оболочка)
Рис. 6.7. Гастроскопия: А - желудок (эрозивный гастрит); Б - луковица двенадцатиперстной кишки
(выраженная гиперемия - дуоденит); В - луковица двенадцатиперстной кишки (заброс желчи)
Для диагностики заболеваний органов ЖКТ используют основные методы лучевого
исследования: рентгеноконтрастное исследование с тугим наполнением и двойным
контрастированием. По специальным показаниям применяют дополнительные методы
исследования: рентгеноконтрастное исследование с фармакологическими пробами; УЗИ, КТ,
МРТ, рентгенологическое исследование с водорастворимыми контрастными препаратами,
радионуклидные исследования.
Рентгенологическое исследование органов ЖКТ включает рентгенотелевизионное
просвечивание и рентгенографию под контролем просвечивания. Рентгенотелевизионное
просвечивание используют для изучения моторной функции ЖКТ, а также для выбора
Источник KingMed.info
216
оптимальной проекции, момента заполнения и моторики и степени компрессии для прицельных
снимков. Тем не менее при современном рентгенотелевизионном просвечивании распознают не
более 75% патологических изменений. Просвечивание обязательно дополняют
серийной прицельной рентгенографией (полноили малоформатной). Основные задачи
прицельной рентгенографии:
• визуализация мелких морфологических деталей вплоть до желудочных полей (размеры 1-4
мм);
• документирование обнаруженных изменений, в том числе зон ригидности стенки желудка.
Рентгенологическое исследование желудка проводят натощак, пациенту запрещается пить и
курить в день исследования.
Основной контрастный препарат для исследования ЖКТ - водная взвесь бария сульфата. Для
отображения тонких деталей рельефа слизистой оболочки предпочтительны готовые препараты
бария с очень мелкими размерами частиц (1-2 мкм).
Бария сульфат применяют в двух основных формах. Первая - порошок, смешиваемый с водой
перед использованием. Вторая - готовая к использованию взвесь для специальных
рентгенологических исследований - мелкодисперсное рентгеноконтрастное средство
- сульфобар
℘
или др.
Классическое рентгенологическое исследование обязательно включает три этапа:
• исследование рельефа слизистой оболочки;
• изучение формы и контуров органов ЖКТ при тугом заполнении с дозированной компрессией;
• оценка тонуса и перистальтики, эластичности стенок.
Контрастирование только бариевой взвесью постепенно уступает место двойному
контрастированию бариевой взвесью и воздухом. Двойное контрастирование в большинстве
случаев намного эффективнее, его рассматривают как стандартный метод рентгенологического
исследования.
Другой базовый метод исследований органов брюшной полости - КТ - также претерпел
огромные изменения. Особо важным стало возникновение МСКТ. Метод стали использовать для
визуализации полых органов. Были созданы методики КТ-колонографии и -гастрографии. Было
доказано, что диагностическая эффективность КТ-колоноскопии сопоставима с таковой
традиционной фиброволоконной колоноскопии.
Распространено применение КТ для диагностики и дифференциальной диагностики поражений
поджелудочной железы. Стандартным считают выполнение КТ с болюсным введением
контрастного средства по 100-140 мл. Многофазное исследование в различные фазы
контрастирования позволяет обнаружить и характеризовать поражения поджелудочной железы,
планировать лечение и оценивать его результаты. С помощью МСКТ можно с высокой
точностью визуализировать артерии и вены органов брюшной полости.
МРТ реже используют в исследованиях органов брюшной полости, чем УЗИ и МСКТ.
Среди дополнительных методов исследования органов ЖКТ наиболее дешевый и доступный
- УЗИ.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
217
УЗИ в настоящее время стал стандартным методом исследования всех паренхиматозных органов
брюшной полости. Фазированные датчики и ложные микропроцессорные системы предоставили
возможность существенно улучшить качество изображений и уменьшить выраженность
артефактов. Цветовое допплеровское исследование является стандартным методом изучения
сосудов органов брюшной полости и исследования васкуляризации обнаруженных
патологических образований и структур. Появились методики трехмерного УЗИ. Применение
эндоскопических датчиков для внутриполостных исследований существенно расширяет
возможности этого метода в сложных случаях.
Рентгенорадиологическая диагностика заболеваний пищевода и желудка
Пищевод. Для исследования пищевода традиционно используют рентгенологическое
исследование с бария сульфатом. Процесс прохождения глотков бариевой взвеси (или
специального бариевого препарата) регистрируют с помощью флюороскопии в реальном
масштабе времени. Частое показание к рентгенологическому исследованию пищевода -
диагностика желудочно-пищеводного рефлюкса. Он проявляется обратным забросом бариевой
взвеси из желудка в пищевод при исследовании в положении горизонтальном или
Тренделенбурга.
Желудок и двенадцатиперстная кишка. Рентгеноскопия желудка дает цельную картину об
анатомии и функции органа. По этой причине рентгеноскопия и -графия желудка и
двенадцатиперстной кишки входят в большинство стандартных схем обследования пациентов с
болезнями этих органов.
При диагностике гастритов данные рентгенографии неспецифичны, и лишь в случае
гипертрофического или склерозирующего (ригидного) гастрита можно увидеть грубые
изменения рисунка слизистой оболочки (гипертрофия или сглаживание, ригидность стенок).
Классическим показанием к рентгенологическому исследованию желудка служит диагностика
язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы желудка чаще всего локализуются на малой
кривизне, а двенадцатиперстной кишки - в области ее луковицы. Однако возможна любая
локализация язв. Наиболее надежными рентгенологическими признаками язв являются
симптомы «ниши» и «кратера», локальные изменения рисунка слизистой оболочки, отек и
ригидность стенки в месте локализации язвы.
Кишечник
В клинической практике проводят анализ фекалий, а также изучение всасывательной,
ферментативной, моторной и других функций кишечника.
Копроскопия - общий анализ кала, служащий одним из диагностических исследований при
заболеваниях ЖКТ. Различают макро- и микроскопическое изучение кала.
Макроскопия - изучение кала по его внешнему виду. При этом обращают внимание на его
консистенцию, цвет, наличие необычных примесей, паразитов.
Консистенция кала может быть плотной, твердой, иногда в виде округлых комочков («овечий
кал»). Такое характерно для запоров и часто наблюдают при колитах, язвенной болезни. С другой
стороны, кал может быть жидким - от кашицеобразного до водянистого. Кашицеобразный кал
характерен для энтеритов и энтероколитов различной этиологии, водянистый наблюдают при
пищевых токсикоинфекциях, интоксикациях различной этиологии, особенно при холере.
Цвет. Обычно цвет кала коричневый и обусловлен, в основном, наличием стеркобилина.
Наибольшее диагностическое значение имеет ахоличный (бесцветный) и темный (черный) кал.
Источник KingMed.info
218
Ахоличным кал становится при нарушении выделения желчи в кишечник (при механической
желтухе, вирусном гепатите). Черный стул (мелена) может быть признаком кровотечения в
верхнем отделе ЖКТ. Однако следует помнить, что кал приобретает темный цвет и при приеме
ряда лекарств [препаратов железа, висмута (викалина
♠
)], употреблении большого количества
черники, черной смородины и т.д. Наличие темного цвета кала требует от врача большого
внимания, ибо, как уже говорилось, он может быть признаком желудочно-кишечного
кровотечения, которое при несвоевременной диагностике ведет к тяжелым последствиям.
Примеси. При макроскопическом осмотре можно видеть кусочки непереваренной пищи, что
может свидетельствовать о секреторной недостаточности желудка, поджелудочной железы и
тонкой кишки. Возможно обнаружение паразитов - аскарид, остриц, ленточных червей. При
колитах макроскопически могут быть видимы слизь, свежая кровь, гной. Алую кровь на
поверхности кала наблюдают при разрыве расширенных и воспаленных геморроидальных вен
(геморрое).
Микроскопия - изучение кала с помощью микроскопа. Этот метод позволяет более детально
разобраться в характере изменений кала.
Результаты микроскопического изучения непереваренных пищевых остатков помогут уточнить
характер нарушения пищеварения. Так, наличие большого количества мышечных волокон может
указывать на ускоренный пассаж пищевых масс через кишечник (усиление моторики). Если
мышечные волокна не подвержены перевариванию (сохранена поперечная исчерченность), то
можно думать о ферментативной недостаточности. Наличие в кале значительного количества
крахмала и растительной клетчатки указывает на нарушение полостного и мембранного
пищеварения в тонкой кишке (возможен энтерит). Примесь большого количества нейтральных
жиров - признак ферментативной недостаточности тонкого кишечника - дефицита липазы; если
же много жирных кислот, следует предполагать недостаток желчи. Наличие большого количества
лейкоцитов в кале часто служит признаком воспаления толстой кишки. Сочетание лейкоцитов с
эритроцитами встречают при язвенном процессе в толстой кишке (амебиаз, дизентерия,
туберкулез, неспецифический язвенный колит, рак и т.д.).
Микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить яйца различных гельминтов,
простейших (амебы, лямблии, балантидии, трихомонады и др.).
Кал можно подвергнуть также целому ряду специальных анализов - исследовать стеркобилин,
ферменты, кровь и т.д. Особенно важен так называемый анализ кала на скрытую кровь, который
дополняет и уточняет макроскопию.
В целом на основе макро- и микроскопического исследования выделяют несколько
диагностических типов изменения кала (табл. 6.5).
Таблица 6.5. Диагностические типы изменения кала
Тип нарушения пищеварения
Изменения кала
Желудочного
В кале много непереваренных мышечных волокон, соединительной
ткани
Поджелудочной железы
Кал жидкий, обильный, желто-серого цвета, содержит много
нейтральных жиров, мышечных волокон
Желчеотделения
Кал серого цвета (ахоличный), реакция на стеркобилин отрицательная,
много кристаллов жирных кислот
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
219
При синдроме раздраженного
кишечника с диареей
Неоформленный стул, примесь слизи, лейкоциты, кристаллы жирных
кислот
При синдроме раздраженного
кишечника без диареи
Кал плотный (иногда «овечий»), слизь, лейкоциты, много эпителиальных
клеток
Исследование всасывательной функции кишечника - выяснение способности кишечника
всасывать пищевые и другие вещества. О состоянии данной функции можно судить по
всасыванию различных веществ (углеводов, жиров и др.).
Йод-калиевая проба - простой способ, позволяющий оценить всасывательную способность
кишечника, а отчасти и желудка. Обследуемому натощак дают выпить 50 мл 0,5% водного
раствора калия йодида. Тщательно ополаскивают рот, затем каждые 2 мин в течение 12 мин, а в
дальнейшем - каждые 5 мин в течение 1 ч собирают слюну в пробирки. В каждую пробирку
добавляют по несколько капель раствора крахмала и по реакции посинения определяют время
появления йода в слюне. В норме реакцию посинения обнаруживают уже во 2-3-й пробирке (4-
6 мин); при нарушении всасывания йод-калиевое время удлиняется.
Проба с д-ксилозой - одна из лучших проб для изучения функции всасывания углеводов,
разработанная в нашей стране в клинике автора (П.О. Гасанова и И.А. Шамов, авторское
свидетельство № 1377044, 1987 г.)
Д-ксилоза - это пентоза, или древесный сахар, который важен тем, что хорошо всасывается в
кишечнике, почти не усваивается в тканях и выделяется почками.
Для изучения всасывательной функции кишечника применяют следующую методику: больному
натощак дают выпить по 5 г д-ксилозы, растворенной в 200 мл теплой воды или чая, затем для
увеличения диуреза дают еще 250 мл теплой воды. После этого в течение 5 ч собирают мочу, в
которой параброманилиновым или флюроглюциновым методом определяют количество
выделившегося углевода.
В норме выделяется примерно 1,8 г д-ксилозы (36-40%). Модификацией является проба, когда
после нагрузки д-ксилозу определяют не в моче, а в крови (Гасанова П.О., Шамов И.А. Лабор.
дело. - 1988. - № 11. - С. 27-31).
При заболеваниях кишечника всасывание д-ксилозы нарушается, соответственно уменьшается и
выделение ее с мочой. Причем снижение экскреции идет в высокой степени пропорционально
тяжести функциональных нарушений в кишечнике.
Для изучения всасывания жиров в кишечнике применяют каротиновый тест. Утром натощак
у больного берут 2 мл крови, в которой определяют исходный уровень каротина. Затем дают
съесть 30 г сливочного масла с кусочком хлеба. Через 4 ч вновь берут 2 мл крови, в которой
также определяют каротин. В норме коэффициент отношения каротина после нагрузки к нему до
нагрузки равно 1,5 или более.
Коэффициент меньше 1,5 считают показателем нарушения всасывания жиров в кишечнике.
Найдена определенная корреляция между тяжестью поражения кишечника и нарушением
всасывания.
Всасывательная функция толстого кишечника может быть изучена также при
помощи радиоактивных изотопов.
Изучение ферментообразовательной функции кишечника. Здесь может быть применено
изучение содержания энтерокиназы и щелочной фосфатазы в дуоденальном соке.
Источник KingMed.info
220
Энтерокиназа - кишечный фермент, активизирующий все протеазы панкреатического сока.
Щелочная фосфатаза (ЩФ) - фермент, участвующий в завершающей стадии переваривания
фосфолипидов и протеинов.
Данные методы, к сожалению, не получили распространения в российской практической
медицине.
Моторно-эвакуаторную функцию кишечника оценивают рентгенологически, при помощи
эндорадиозондирования или баллонным методом.
Рис. 6.8. Колоноскоп
В настоящее время во врачебной практике в основном сохранился рентгенологический метод.
Натощак больному дают выпить бария сульфат. Состояние желудка, в том числе и его
эвакуаторную способность, определяют рентгеноскопически сразу. Для изучения моторно-
эвакуаторной способности тонкого и толстого отдела кишечника рентгеноскопию производят
через сутки.
Одним из ценных методов исследования кишечника служит колоноскопия - осмотр толстого
кишечника при помощи колоноскопа - гибкого фиброволоконного аппарата (рис. 6.8). Этот
прибор позволяет осмотреть слизистую оболочку толстой кишки на всем ее протяжении (рис.
6.9).
Не менее ценным методом служит биопсия слизистой оболочки различных отделов кишечника,
позволяющая изучить ее морфологию (см. рис. 6.10 и 6.11).
Рис. 6.9. Колоноскопия: А - вид слепой кишки; Б - рак прямой кишки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана