Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
101
а) шум трения плевры;
б) крепитацию;
в) амфорическое дыхание;
г) влажные хрипы;
д) сухие хрипы.
13. Возбудителями госпитальной (внутрибольничной) пневмонии служат все перечисленные
микроорганизмы, кроме:
а) пневмококка;
б) стафилококка;
в) клебсиеллы;
г) хламидии.
14. Для какого заболевания характерно возникновение множества сухих хрипов над легкими?
а) бронхиальная астма;
б) бронхит без обструкции;
в) бронхит с обструкцией;
г) очаговая пневмония;
д) абсцесс легкого.
15. Как называют шум, формируемый разлипанием альвеол?
а) шум трения плевры;
б) крепитация;
в) мелкопузырчатые хрипы;
г) сухие хрипы;
д) шум плеска Гиппократа.
16. Бронхофонию определяют путем:
а) осмотра;
б) пальпации;
в) перкуссии;
г) аускультации.
17. Крепитацию выслушивают в:
а) начале вдоха;
б) конце вдоха;
в) начале выдоха;
г) конце выдоха.
Источник KingMed.info
102
18. Везикулярное дыхание выслушивают на:
а) вдохе;
б) выдохе;
в) вдохе и первой трети выдоха;
г) вдохе и первых двух третях выдоха;
д) протяжении всего вдоха и всего выдоха.
19. Спирали Куршманна и кристаллы Шарко-Лейдена наиболее часто обнаруживают в мокроте
при:
а) острой пневмонии;
б) хроническом бронхите;
в) бронхиальной астме;
г) глистной инвазии.
20. Плевральную пункцию делают:
а) по верхнему краю ребра, по лопаточной линии;
б) по нижнему краю ребра, по лопаточной линии;
в) по верхнему краю ребра, по задней подмышечной линии;
г) по нижнему краю ребра, по задней подмышечной линии;
д) нет верного ответа.
21. При атопической астме в начальный период вне приступа в легких выслушивают:
а) сухие, свистящие хрипы;
б) бронхиальное дыхание;
в) влажные мелкопузырчатые хрипы;
г) нормальное везикулярное дыхание.
22. ЖЕЛ - это:
а) максимальный объем воздуха, вентилируемый в течение 1 мин;
б) объем воздуха, остающегося в легких после спокойного выдоха;
в) максимальный объем воздуха, выдыхаемого из легких после максимального вдоха;
г) максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после спокойного выдоха.
23. Дыхательный объем - это:
а) максимальный объем воздуха, вдыхаемого после окончания нормального вдоха;
б) максимальный объем воздуха, выдыхаемого после окончания нормального выдоха;
в) объем вдыхаемого или выдыхаемого воздуха;
г) объем воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
103
24. Насыщение крови кислородом в норме составляет:
а) 22-36%;
б) 68-69%;
в) 72-85%;
г) 96-98%;
д) 100%.
25. За 1 с форсированного выдоха здоровый человек выдыхает:
а) 20% ЖЕЛ;
б) 40% ЖЕЛ;
в) 60% ЖЕЛ;
г) 80% ЖЕЛ;
д) сделает 100% выдох.
26. МОД в среднем составляет:
а) 100 мл;
б) 1500-2000 мл;
в) 5000 мл;
г) 10000 мл.
Источник KingMed.info
104
ГЛАВА 5. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
КРАТКАЯ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Система кровообращения состоит из двух основных частей - сердца и сосудов. На рис. 5.1
представлены сердце и крупные сосуды, отходящие от него.
Сердце - мощный биологический насос, почти полностью состоящий из мышечной ткани. По
форме сердце напоминает конус (см. рис. 5.1), его величина - примерно со сжатый кулак
среднестатистического человека. Оно расположено в грудной клетке, в средостении в такой
позиции, что примерно 2/3 его лежат левее срединно-грудинной линии, а 1/3 находится справа
от нее.
На рис. 5.2 представлено изображение сердца при сагиттальном его разрезе.
Как можно видеть, нормальное сердце человека состоит из двух обособленных отделов -
правого и левого. Каждый из них, в свою очередь, состоит из предсердий и желудочков,
разделенных атриовентрикулярными перегородкой и клапанами. Предсердия принимают кровь
в сердце из нижней и верхней полых вен и легких, а желудочки выталкивают ее в малый и
большой круг кровообращения.
Кровь из полых вен (верхней и нижней) поступает в правое предсердие, из которого в диастолу
переходит в правый желудочек (см. рис. 5.1).
Во время систолы кровь из правого желудочка по легочной артерии поступает в легкие, из
которых после насыщения их кислородом по легочным венам поступает в левое предсердие (см.
рис. 5.1).
Этот отдел кровообращения (от начала легочной артерии до впадения легочных вен в левое
предсердие) носит название малого круга кровообращения.
В левое предсердие кровь притекает из легочных вен. Из него кровь поступает в левый
желудочек, а при его сокращении - в аорту (см. рис. 5.1) и далее - по всему телу. По нижней и
верхней полым венам возвращается на исходные позиции - в правое предсердие, образуя таким
образом большой круг кровообращения.
Отверстия аорты и легочной артерии закрываются тремя полулунными клапанами, которые еще
называют аортальными и пульмональными.
В предсердиях имеются так называемые ушки, или отростки, охватывающие корни аорты и
легочной артерии (см. рис. 5.1).
Стенка сердца образована мышечной оболочкой, или миокардом. Изнутри она покрыта
внутренней оболочкой сердца, или эндокардом, а снаружи - наружной, или эпикардом.
Эндокард выстилает внутрижелудочковые и внутрипредсердные полости. Он состоит из слоя
эндотелиальных клеток и волокнистой ткани, которая собирается в плотные фиброзные складки
в отверстиях сердца и образует остов клапанов (см. рис. 5.2).
Миокард, или мышечная оболочка сердца, состоит из поперечно исчерченных, разделенных на
особые сегменты мышечных волокон, сливающихся друг с другом и образующих непрерывную
сеть. Внутренние слои мышечной оболочки в желудочках образуют перекладины (трабекулы), а
также сосцевидные, или папиллярные, мышцы, идущие от стенок желудочков в их просвет к
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
105
соответствующим клапанам, с краями которых они соединяются фиброзными нитями, или
хордами. Папиллярные мышцы играют роль в механизме движения клапанов.
Мышечная оболочка желудочков неравномерна: толщина мышцы левого желудочка составляет
1,2-1,5 см, правого - 0,8 см. Мышечная оболочка предсердий тонкая, слабая. Между левым и
правым желудочками располагается межжелудочковая перегородка (см. рис. 5.2). Она так же
имеет мышечный слой, но в верхнем отделе переходит в фиброзный слой - septum fibrosum.
Рис. 5.1. Сердце и сосуды, вид спереди (по С.С. Михайлову в модификации автора): 1 - легочная
артерия; 2 - легочные вены, впадающие в левое предсердие; 3 - ушко левого предсердия; 4 -
ветвь левой коронарной артерии; 5 - правый желудочек; 6 - правая коронарная артерия; 7 -
ушко правого предсердия; 8 - аорта; 9 - верхняя полая вена
Рис. 5.2. Изображение сердца в разрезе (по С.С. Михайлову в модификации автора): 1 - аорта; 2 -
левое предсердие; 3 - левый атриовентрикулярный (или двухстворчатый) клапан; 4 - левый
желудочек с хордами и папиллярными мышцами; 5 - межжелудочковая перегородка; 6 - правый
желудочек; 7 - трикуспидальный (трехстворчатый), или правый атриовентрикулярный, клапан; 8 -
правое предсердие; 9 - легочная артерия; 10 - верхняя полая вена
Источник KingMed.info
106
Снаружи сердце покрыто серозной оболочкой в виде двойного мешка, внутренним слоем
которого служит эпикард. Перикард плотно облегает сердце, но при этом остается тонкая щель, в
которой постоянно находится «смазка» - жидкость, обеспечивающая скольжение двух листков
эпикарда при сокращениях сердца.
Сердце расположено в центре грудной клетки на уровне между III ребром и основанием
мечевидного отростка. Основная масса его (2/3) находится слева от срединной линии.
Поддерживается сердце сверху преимущественно пучком крупных сосудов, на котором оно как
бы подвешено. Справа и слева расположены легкие; слева легочная ткань прикрывает
небольшую часть сердца. Нижние отделы сердца прилегают к средней части левого купола
диафрагмы. Передняя поверхность сердца обращена к грудине и передней стенке грудной
клетки, задняя - к органам заднего средостения: пищеводу, нисходящей аорте, другим сосудам и
нервам.
Различают основание (basis) сердца, обращенное вверх и несколько кзади, и
верхушку (apex), которая обращена вниз, вперед и влево. От основания отходит сосудистый
пучок.
Величина сердца соответствует (приблизительно) объему кулака данного человека. Длинник его
составляет 12-15 см, поперечник - 9-11 см.
Сосудистая система сердца состоит из коронарных сосудов, обеспечивающих обильное
питание всем его структурам. Сердечная мышца снабжается сосудами вдвое обильнее, нежели
скелетные мышцы. Коронарные артерии поглощают около 1/10 всего количества крови,
поступающей из левого желудочка в артериальное русло.
Различают правую и левую коронарные артерии (см. рис. 5.1). Обе они отходят от начальной
аорты сразу за местом прикрепления аортальных клапанов. Правая коронарная артерия,
проходя между правым ушком и легочной артерией, идет по коронарной борозде (разделяющей
предсердие и желудочки), поворачивает вправо и доходит до задней продольной борозды
(разделяющей сзади оба желудочка), спускаясь вниз по ней в виде задней нисходящей
ветви (ramus descendens posterior). Левая коронарная артерия по выходе из аорты делится на две
ветви: одна из них - передняя, нисходящая (ramus descendens anterior) - идет по передней
продольной борозде (разделяющей правый и левый желудочки), другая (ramus circumflexus) идет
по венечной борозде справа под левым ушком, а потом, огибая его, выходит на заднюю
поверхность сердца.
Левая коронарная артерия - важнейшая в системе обеспечения миокарда кровью. Она снабжает
кровью основную массу левого желудочка, переднюю часть перегородки, часть передней стенки
правого желудочка и частично большую папиллярную мышцу правого желудочка. Через левую
коронарную артерию проходит в 3 раза больше крови, чем через правую.
Правая коронарная артерия снабжает большую часть правого сердца, заднюю часть
перегородки, заднюю папиллярную мышцу левого желудочка, часть задней стенки левого
желудочка. Пучок Гиса снабжается правой коронарной артерией.
Артерии сердца образуют сеть анастомозов, но последние возникают только на уровне
конечных разветвлений коронарных артерий.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
107
Венозная система сердца, кроме обычных вен, открывающихся в коронарный синус (через них
оттекает 60% крови), имеет особые так называемые тебезиевы вены, открывающиеся прямо в
полость предсердия (через них проходит 40% крови).
Иннервация сердца имеет двойную систему - центральную и автономную. Центральная
обеспечена системой блуждающего и симпатического нерва. Часть нервных волокон ЦНС идет к
синусовому узлу, другая - к предсердно-желудочковому, а через него - к пучку Гиса. Нервные
волокна подходят также и ко всем сосудам сердца.
По симпатическим волокнам импульсы идут к сердцу из клеток боковых рогов спинного мозга с I
по V грудной сегмент. Они доходят до звездчатого узла и далее направляются к мышечным
волокнам сердца. По вегетативным нервным волокнам импульсы идут также в
центростремительном направлении в продолговатый мозг.
Парасимпатические волокна доходят до нервных узлов сердца, а длинные отростки клеток этих
узлов - до мышечных элементов.
Кроме центральных нервов, регулирующих деятельность в целом, сердце обладает и
собственной автономной нервной системой.
Такое название эта система получила потому, что она способна обеспечивать автономное
сокращение сердца без внешнего раздражителя (автоматизм). Автоматические импульсы могут
возникать в любом участке проводящей системы сердца. В нормальных условиях
автоматический ритм рождается в синусовом узле, другие участки имеют более медленную
функцию автоматизма и по этой причине подавляются импульсом из синусового узла. При
выключении синусового узла начинают работать центры второго и третьего порядка -
предсердно-желудочковый узел либо те или иные участки пучка Гиса или системы Пуркинье.
Автономная нервная система сердца состоит из так называемой проводящей системы сердца
(рис. 5.3) - сложной структуры, состоящей из нескольких отделов, в которых вырабатываются и
передаются импульсы к сокращению. Начинается она с синусового узла, который расположен в
стенке правого предсердия у устья полых вен. Далее импульсы идут через мышечные волокна
предсердий к другому важнейшему образованию - предсердно-желудочковому узлу,
расположенному в нижней части перегородки между предсердиями. От этого узла начинается
так называемый пучок Гиса, расположенный в фиброзной части межжелудочковой перегородки.
Пучок Гиса - короткое образование, уже в мышечной части межжелудочковой перегородки он
делится на две ножки, правую и левую, которые спускаются по поверхности перегородки,
обращенной к соответствующим желудочкам, верхушке сердца, постепенно разветвляясь на
мелкие ветви - волокна Пуркинье, по которым импульс и достигает мышц сердца. В толще
миокарда волна возбуждения распространяется изнутри кнаружи (от эндокарда к эпикарду).
Кроме автоматизма, сердечной мышце свойственна возбудимость. При поступлении импульса
сначала возбуждаются предсердия, затем желудочки. Возбуждение предшествует сокращению
на 0,02 с. В периоде сокращения сердечная мышца становится невозбудимой - наступает
рефрактерный период, занимающий 0,3-0,4 с для предсердий.
Следующим свойством сердечной мышцы считают проводимость. Импульс в нормальных
условиях из синусового узла распространяется сферически по мускулатуре предсердий, затем
попадает в предсердно-желудочковый узел, далее по пучку Гиса и его разветвлениям - к
волокнам Пуркинье. Возбуждение распространяется изнутри кнаружи (от эндо- к эпикарду).
Наконец, еще одним важным свойством сердца служит его сократительная способность. Сила
сокращения сердца подчиняется закону Франка-Старлинга: «сила сокращения сердца
Источник KingMed.info
108
пропорциональна первоначальному растяжению мышечных волокон». Косвенно это означает,
что сила сокращения пропорциональна наполнению его полостей. При увеличении притока
крови в полости сердца мышечные волокна больше растягиваются, поэтому сокращение их
приобретает большую силу.
Цикл сердечной деятельности слагается, как известно, из сокращения, или систолы, сначала
предсердий, затем желудочков, и последующей паузы, или диастолы. Во время последней, с
одной стороны, происходит наполнение сердечных полостей кровью, с другой - восстановление
сократительной энергии сердца, то есть накопление энергии для последующей систолы.
Во время систолы предсердий давление в них повышается. Из вен в предсердия перестает
поступать кровь (отчасти еще потому, что устья вен вследствие сокращения мышечных волокон
предсердий могут суживаться). Сокращения предсердий ведут к переходу крови в желудочки.
Систола предсердий совершается в конце диастолы желудочков. В этот период излившаяся в
желудочки кровь значительно приподнимает предсердно-желудочковые клапаны, однако они
еще полностью не смыкаются, а слегка провисают в просвет желудочков. Это - один из важных
моментов генеза I тона сердца.
Рис. 5.3. Проводящая система сердца (схема): 1 - синусовый узел; 2 - проводящие пути
предсердий; 3 - предсердно-желудочковый узел; 4 - пучок Гиса; 5 - ножки пучка Гиса; 6 - волокна
Пуркинье; 7 - направление проведения волны возбуждения по миокарду (изнутри кнаружи)
Систола желудочков слагается из двух фаз: напряжения и изгнания.
В самом начале фазы напряжения, из-за повышения давления в желудочках, предсердно-
желудочковые клапаны смыкаются (схлопываются) и позже - резко напрягаются. Несмотря на
повышение давления в желудочках, клапаны не выпячиваются в предсердия, потому что их
удерживают сокращающиеся папиллярные мышцы. Когда внутрижелудочковое давление
начинает превышать давление в аорте и легочной артерии, раскрываются полулунные клапаны и
начинается фаза изгнания крови. При этом происходит укорочение сердца, вращение его слева
направо, небольшое опускание основания и приподнимание верхушки. Полного закрытия
просвета желудочков не происходит.
Диастола начинается уже при закрытых предсердно-желудочковых клапанах, которые вскоре
открываются из-за падения внутрижелудочкового давления и расслабления мышц, оплетающих
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
109
клапанное отверстие. После этого происходит быстрое наполнение полостей сердца. Затем
наполнение по мере роста давления в полостях несколько замедляется.
В норме с каждой систолой в аорту (или легочную артерию) выбрасывается около 60 мл крови.
Эта величина носит название ударного объема. Если величину ударного объема умножить на
число сердечных сокращений, получается минутный объем. Минутный объем определяет
интенсивность и эффективность двигательной работы сердца и служит важнейшим показателем
состояния кровообращения.
Иннервационные влияния сказываются на деятельности сердца постоянно. Блуждающий нерв
действует на выработку синусовых импульсов тормозящим образом, то есть при его усилении
число сердечных сокращений уменьшается. Симпатическая нервная система оказывает действие,
ускоряющее синусовый ритм. Блуждающий нерв замедляет проводимость по пучку Гиса, а
симпатический ускоряет ее. Считают, что блуждающий нерв суживает коронарные артерии, а
симпатический, скорее, расширяет их.
Сокращение и расслабление сердца - сложный физиолого-биохимический акт. Схематично
процесс можно представить следующим образом. Как известно, мышца сердца состоит из двух
белковых молекул - сократительного белка миозина и энергетического - актина. В состоянии
покоя (диастола), при отсутствии электрического импульса (период реполяризации), эти белки
разобщены между собой ионными скоплениями. На поверхности мышечных клеток как бы
адсорбируются ионы Na
+
и Са
++
, а внутри - K
+
. В этот период ионные каналы в липидной
оболочке клеток закрыты и ионы накапливаются по ту и другую стороны оболочки. Ионов
Na
+
на внешней поверхности при этом оказывается в 20 раз больше, чем K
+
. В результате
возникает значительная разность потенциалов (реполяризация клеток).
В конце диастолы из синусового узла в мышцу сердца поступает импульс. Он приводит к тому,
что вначале активируется ионотропный трансмембранный протеин Са++, и он начинает быстро
пропускать этот ион внутрь клетки. Са
++
, в свою очередь, активирует натриевокалиевые
ионотропные трансмембранные протеины. Натриевые протеины начинают активно
протаскивать этот ион в клетку, калиевые - K
+
из клетки наружу. В результате Na
+
бурно
проникает в клетку, K
+
же выходит из нее - возникает деполяризация. В этот момент миозин и
актин соприкасаются между собой, образуя актомиозиновый комплекс. Это приводит к
активации метаботропных протеинов клетки, которые запускают механизм распада основных
энергетических материалов клеток - аденозинтрифосфорную кислоту (АТФ) на
аденозиндифосфорную (АДФ) и аденозинмонофосфорную (АМФ) кислоту, а гликогена - на
глюкозу. При этом выделяется значительное количество энергии, которое и идет на сокращение
сердца, - происходит систола. Вслед за систолой наступает диастола, и весь цикл начинается
заново.
Ход этих процессов зависит от поступления в мыщцу сердца кислорода, глюкозы и других
продуктов питания, а также ферментов, витаминов и гормонов.
Сосуды образуют два круга, точнее, полукруга - большой и малый (легочный). Малый
круг начинается легочной артерией, отходящей от правого желудочка: разветвления легочной
артерии распадаются на капилляры, проходящие по стенкам легочных альвеол; они сливаются в
легочные вены, впадающие в левое предсердие. Большой круг начинается с аорты, отходящей
от левого желудочка; аорта дает артерии ко всем органам и тканям; эти артерии распадаются на
капилляры, которые потом стекаются к венам, несущим кровь к правому предсердию. Правое
сердце, таким образом, откачивает кровь из вен большого круга и накачивает ее в артериальное
Источник KingMed.info
110
русло малого, легочного, круга. Левое сердце откачивает кровь из малого круга и накачивает ее
в артерии большого круга.
СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ (КЛАСС IX ПО
МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ-10)
Расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия
Сердечно-сосудистые болезни - основной бич людей ХХ в., в полном смысле слова «болезни
века». Именно они в настоящее время прочно занимают I место среди причин смертности
людей на всем земном шаре. Каждые 4 человека из 10 умирают от заболеваний сердца и
сосудов, одна-единственная болезнь - инфаркт миокарда - ежегодно уносит миллионы жизней.
В результате огромных социальных затрат и принятия активных медицинских мер в последние
годы наметилась тенденция к уменьшению частоты приобретенных пороков сердца и более
легкому течению артериальных гипертоний. Однако и в настоящее время в нашей стране этими
болезнями болеют сотни тысяч людей трудоспособного возраста.
Болезни сердечно-сосудистой системы обходятся каждому крупному государству в миллиардные
суммы, истраченные на их лечение, не говоря уже об огромных трудовых потерях,
инвалидизации и других социальных явлениях.
В связи со всем этим каждое государство в настоящее время уделяет самое пристальное
внимание изучению сердечно-сосудистых заболеваний, их распространению (эпидемиологии),
диагностике, разработке новых методов лечения и профилактики.
К основным заболеваниям сердечно-сосудистой системы относят так
называемую ишемическую болезнь сердца (ИБС), главными нозологическими единицами
которой считают стенокардию и инфаркт миокарда. Кроме того, к основным заболеваниям
сердечно-сосудистой системы относят миокардит, перикардит, эндокардит, гипертоническую
болезнь, пороки сердца (врожденные и приобретенные), аритмии, так называемые неврозы
сердца.
Стенокардия, или грудная жаба, (I20) - заболевание сердца, обусловленное возникающим по
той или иной причине кислородным голоданием сердечной мышцы и проявляемое, в основном,
особым болевым синдромом, который будет охарактеризован ниже.
Инфаркт миокарда (I21) - грозное заболевание, развиваемое вследствие закрытия просвета
(редко спазма) коронарных артерий на почве различных причин (чаще всего - острый тромбоз
артерий), имеющее патологоанатомическую основу в виде некроза мышцы сердца и
характеризуемое специфическим болевым синдромом и разнообразными клиническими,
электрокардиографическими и лабораторными патологическими сдвигами.
Миокардит (I40; I51.4), или воспаление мышцы сердца, - заболевание, могущее возникнуть
при различных первичных инфекционных заболеваниях, - дифтерии, гриппе, тифах и так далее, а
также на почве аллергических процессов неясного генеза.
Кардиомиопатии (I42). В последние десятилетия в самостоятельный класс выделен ряд
заболеваний, называемых кардиомиопатиями. Различают кардиомиопатии гипертрофические и
дилатационные. Гипертрофическая кардиомиопатия - заболевание миокарда с массивной
гипертрофией стенок желудочков, уменьшением размеров полостей и нарушением
диастолической функции желудочков. Дилатационная кардиомиопатия - диффузное
поражение миокарда с дилатацией полостей сердца и резким снижением его сократительной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана