Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
31
ГЛАВА 2. ФИЛОСОФСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО
ДИАГНОЗА
ФИЛОСОФСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
В данной теме нет углубления в дебри сложных вопросов философии клинической медицины,
логики, теории диагноза. Есть множество статей и книг, посвященных этим вопросам (Осипов
И.В., Копнин П.В. Основные вопросы теории диагноза. - М.: Медгиз, 1951. - 215 с.; Долинин В.А.,
Петленко В.П., Попов А.С. Диалектика и логика клинического мышления. - Л.: Ленуприздат, 1982. -
256 с.; Петленко В.П., Шамов И.А., Сахно А.В. Логика и врачебное искусство. - Махачкала:
Дагестанское книжное изд-во, 1988. - 207 с.; Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. Логика и
семиотика диагноза. - М.: Медицина, 1989. - 272 с.; Казначеев В.П., Куимов А.Д. Клинический
диагноз. - Новосибирск: Изд-во Новосиб. ун-та, 1992. - 99 с.; Черкасов С.В. Логико-
гносеологическая проблема формирования знаний в медицинской диагностике // Вопр. филос. -
1986. - № 9; и др.), и автор отсылает желающих изучить эти проблемы к ним. Не собирается он
также вступать в спор по вопросу, имеются ли в каждодневном действии врача по диагностике
элементы творческого процесса, научно-исследовательского поиска или оно отражает
логическое суммирование врачом уже известных медицинских знаний, хотя вслед за Л.Б.
Наумовым (Наумов Л.Б. Легко ли стать врачом. - Ташкент: Медицина, 1983. - 464 с.) более
склонен к последнему положению. Здесь же автор делает попытку ознакомить студентов с
общими основами философских вопросов постановки клинического диагноза.
Диагностический процесс - явление сложное, динамически развиваемое. Диагностика опирается
на целый ряд философских категорий, и знание их способствует более успешной работе
практического врача.
В диагностике прежде всего важна такая категория, как «общее». Как известно, общее - принцип
бытия всех вещей, явлений, процессов, закономерная форма их взаимосвязи в составе целого.
Общее выражает определенные свойства и отношения, характерные для данного класса
предметов.
Понятие «общее» в клинической медицине может иметь разные уровни. Одним из таких уровней
можно считать классы болезней (болезни системы дыхания, сердечно-сосудистой и др.), а в
пределах классов - классификации тех или иных нозологических единиц, знание которых
значительно облегчит и углубит диагностику.
Известно, что общее как закономерность выражается в единичном и через единичное. По
отношению к диагностике это означает необходимость выделения из классификационного
класса болезней (общее) конкретной формы заболевания (единичное), которое может быть у
данного больного. Как известно, в клинической диагностике различают предварительный,
клинический и окончательный диагноз. В них присутствует сложное переплетение общего,
единичного и особенного.
В основе диагноза должна лежать так называемая нозологическая единица, то есть
заболевание, отражающее объективную реальность, имеющее общие патологические и
клинические закономерности. Она, естественно, отражена в классах болезней, поэтому имеет
черты общего. Более того, каждая нозологическая единица, в свою очередь, имеет
классификацию, то есть выступает как общее и самостоятельно. Однако одновременно
конкретная нозологическая единица - во многом единичное, так как не ограничивается
классификацией, а отражает многообразие проявлений болезни, ее клиническую картину,
сущность.
Источник KingMed.info
32
В то же время диагностический процесс, опирающийся только на общее и единичное, статичен,
огрублен, не отражает индивидуальных особенностей каждого конкретного случая. В связи с
этим в диагностике важнейшую роль играет категория «особенное». Особенное - философская
категория, отражающая общее в его реальном воплощении и единичное в его единстве с
общим. Особенное - индивидуализация диагноза, отражение особенностей течения болезни в
каждом конкретном случае.
На практике нозология, заболевание данного конкретного больного нередко не вписывается
полностью в тот круг симптомов и проявлений, который считают присущим классической
нозологической единице. За ее пределами остается еще многое, что зачастую обусловлено и
индивидуальностью каждой личности, экологическими и другими особенностями региона,
патоморфозом болезней и множеством других причин.
Как уже отмечали, с философской точки зрения эти индивидуальные и прочие отличия и есть
особенное, отличаемое от единичного. В клиническом плане эта ситуация отражает положение о
том, что «врач должен лечить не болезнь, а больного». Индивидуализация диагноза позволит
характеризовать не просто болезнь, а всю суть заболевания, особенности его течения у данного
больного, психологические нюансы и менталитет человека и многое другое, что позволит лечить
именно больного, а не болезнь.
Понимание этого - важная сторона деятельности врача. Врач должен еще со студенческой
скамьи усвоить данное положение, что убережет его в будущем от многих ошибок, узости
мышления, формального отношения к диагностике и лечению.
Таким образом, для установления диагноза необходимо прежде всего наличие у врача
определенных знаний по классам болезней соответственно своей специальности. Эти знания
несут философское понятие «общее». В пределах классов выделяют нозологическую единицу,
которая также несет понятие «общее», поскольку имеет свою классификацию, и понятие
«единичное», которое отражается в проявлениях этой нозологии.
Номенклатура (классификация) болезней складывается столетиями, и хотя в медицине постоянно
происходят изменения, все же основа остается надолго. В связи с этим имеется рекомендуемая
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) классификация болезней, которую
периодически подвергают пересмотру. В настоящее время действует 10-й пересмотр (МКБ-10).
Вопросы создания таких классификаций очень сложны. Рассмотрение международных
классификаций болезней, травм и причин смерти ВОЗ показывает, что они не всегда отвечают
требованиям практики, опыта врачей, в известной мере упрощены. Все же следует
придерживаться предлагаемых ВОЗ номенклатур болезней как философской категории «общее».
А уже на фоне использования диагноза нозологии из этих классификаций, взяв его за основу как
единичное, следует искать особенное - индивидуализировать его в соответствии с конкретными
проявлениями у данного больного и т.д.
Некоторая огрубленность нозологического диагноза, его кажущаяся статичность всегда
порождали сторонников отмены нозологии, которые считают, что диагноз должен сводиться к
указанию синдрома, это позволяет максимально индивидуализировать его. Однако такое мнение
более чем спорно.
Без классификации вещей, явлений и так далее невозможно развитие науки и практики.
Классификация - не формальный признак, а важный этап исследования объективной реальности,
он выводит из хаоса вещей и явлений, дисциплинирует мышление. Нозологическая единица в
классификации позволяет установить единичное в общем, необходимое в случайном.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
33
Цель диагностического процесса достигают через знание общего, определение единичного и
выявление особенного, через анализ и синтез, составляющие внутреннее диалектическое
единство. По сути дела, это две стороны единого процесса мышления. И все же эти процессы
разные и требуют определенного разграничения, своеобразия методологии подхода к ним,
этапности.
Анализ - первый, чрезвычайно важный этап диагностического процесса, мысленное
расчленение изучаемого явления на составные части. Во врачебной диагностике он слагается из
расспроса больного, его осмотра, оценки данных обследования и ряда других действий.
Анализ в начальной своей части - расспросе - субъективен. Однако это субъективное не менее
важно, чем объективный осмотр и лабораторное обследование больного человека. Ведь
субъективная действительность находит бесчисленное множество свойств, признаков,
отношений, связей. Можно смело утверждать, что расспрос в определенной мере, особенно в
установлении личностных качеств больного, значения средового, социального, наследственного
и так далее, играет даже большую роль для понимания болезни, постановки диагноза, чем
объективные данные. Разумеется, сказанное не означает умаления объективного в тех же
процессах. Suum cuique!
На последующих этапах диагностики врачи прибегают к синтезу - мысленному воссоединению
составных частей или свойств изучаемого явления. Именно синтез начинает играть важную роль
в складывании гипотезы о болезни, кристаллизации нозологической единицы, приближении к
объективной истине диагноза.
В результате всех этих действий и выставляют клинический диагноз - приближаемое к
реальности логическое заключение о болезни.
Если в процессе анализа очень важны знания врача, его методичность, то в синтезе важными
становятся способность врача к абстрагированию, умственному видению. Ведь здесь нужно
связать все полученные симптомы и другие данные в единую систему, попытаться понять
этиологию и факторы риска, выделить из множества полученных данных комплекс решающих
признаков (звеньев) и высказать мнение о нозологической единице как единичном явлении,
суметь дать оценку особенному - индивидуальным отличиям, присутствующим в данном случае.
Таким образом, это есть работа по установлению существенного и несущественного,
необходимого и случайного, и отсюда - единичного и особенного.
Необходимо обратить внимание на одно важное обстоятельство в этом процессе познания.
Клиницист всегда должен стараться соблюдать принцип «единой патологии», то есть пытаться
все имеющиеся симптомы свести в одну патологию, одну нозологическую единицу. Принцип
выставления больному множества якобы равно важных диагнозов, выявления у него множества
болезней может привести к грубым диагностическим ошибкам. Разумеется, у человека может
быть несколько болезней. Однако нужно выделить главное, существенное, то есть основное
заболевание, которое выступает как единичное в связи с особенным. Если же в связку
единичное-особенное не укладывается вся клиническая картина, следует выделить
несущественное, то есть сопутствующее заболевание.
Такой подход к постановке диагноза очень важен и для правильной тактики лечения болезни. Он
позволяет избежать большого зла современной лекарственной терапии - полипрагмазии. Вполне
естественно, что если у больного имеется несколько равно важных заболеваний, то и лечение
должны проводить по всем этим болезням. Совсем иная тактика необходима при наличии
Источник KingMed.info
34
одного основного заболевания и сопутствующих ему или им же обусловленных других
патологических проявлений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Постановка клинического диагноза - чрезвычайно сложный процесс по многим причинам.
Начать хотя бы с того, что к концу ХХ в. медицина выделила около 10000 заболеваний, которые
имели более 100000 симптомов. Трудности диагностического процесса усугублены
периодическим возникновением новых заболеваний, ятрогенной патологией, постоянным и,
нередко, достаточно существенным изменением клинической картины болезни (патоморфозом).
Разумеется, мозг среднего врача не в состоянии охватить все это.
Ситуация несколько улучшается в связи с тем, что медицина разделена на множество
специальностей. Перечень их все время меняется, но в целом их не менее 50. Однако даже если
разделить вышеуказанное число болезней и симптомов на 50, получается 200 заболеваний и
2000 симптомов на каждую специальность, что не так уж мало, не говоря уже о том, что каждый
специалист не может замкнуться в своей области и должен знать многое из смежных.
Как известно, диагноз у врача начинает складываться с момента встречи с больным, от ступени
«живого созерцания». Есть больные, у которых диагноз, так сказать, «нарисован» на лице.
Например, больные с яркой желтухой. Хотя желтуху не считают нозологией, ее обнаружение
мгновенно подвигает мысль врача в верном направлении, заставляя думать о наличии гепатита,
механической желтухи или гемолиза и т.д. Такую же роль могут играть видимое увеличение
лимфатических узлов, щитовидной железы, специфические высыпания на коже, одышка,
дыхание специфического характера и т.д.
Наличие таких знаковых симптомов играет достаточно весомую роль на начальном этапе
построения клинического диагноза.
Разумеется, у большинства больных нет выраженных внешних признаков заболевания, и
диагностика начинается с расспроса и традиционного врачебного вопроса «На что Вы
жалуетесь?». От получения достоверного ответа на этот вопрос во многом зависит дальнейшее
развитие диагностического процесса. Именно поэтому врач должен дать пациенту возможность
полностью высказаться. На основе высказанных больным жалоб врач формирует первую
диагностическую гипотезу - предположительный (или предварительный) диагноз, то есть
происходит переход от живого созерцания к гипотетическому абстрактному мышлению.
Данный этап диагностического поиска достаточно сложный. Выслушивая жалобы, врач
одновременно проводит их анализ, сопоставляет, сортирует, выбирает, оставляя главные и
отбрасывая второстепенные. Все это происходит автоматически. На основе сложных
сознательных и подсознательных ассоциативных процессов у врача формируется теоретическая
модель болезни. По-видимому, в формулировании предварительного диагноза играет роль и то,
что называют интуицией, - некая догадка, озарение, подсознательно рождаемое заключение о
диагнозе. Правда, автор придерживается мнения, что в основе интуиции врача всегда лежат его
глубокие клинические знания. Интуиция срабатывает лишь у того врача, в памяти которого
имеются глубокие и разносторонние знания о болезнях.
Итак, в руках врача возникает диагностическая нить, держась за которую он может развивать
гипотезу, то есть включать процесс клинического мышления.
Как известно, расспрос, то есть определение жалоб и анамнеза жизни больного, называют
субъективной частью диагностического процесса. Субъективные ощущения больного могут
оказаться не соответствующими имеющейся у него болезни. Однако, за редкими исключениями,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
35
жалобы все же несут информацию, по которой можно построить первую диагностическую
гипотезу. Руководствуясь ею, врач должен вести целенаправленный опрос, уточнять жалобы.
Такой опрос может обнаружить, что первоначальная диагностическая гипотеза была неверной.
Возникает новая, и опрос нужно будет вести в другом направлении. Это и есть продвижение по
пути клинического мышления, приближение к истине.
Таким образом, сбор жалоб считают важнейшим звеном в сложном процессе установления
диагноза.
Объективизации информации, полученной при выявлении жалоб, помогает расспрос больного о
развитии его заболевания. История развития настоящего заболевания, рассказанная больным,
поможет врачу еще раз проверить верность своей диагностической гипотезы либо опровергнуть
ее. В любом случае это способствует в его продвижении к цели, ибо, как известно, в творческом
процессе и отрицательный результат - важный.
При верификации предварительного диагноза ценные сведения могут быть получены при
расспросе о жизни больного. Есть так называемые факторы риска, которые, не будучи причиной
болезни, могут подтолкнуть к ее развитию (увеличивают риск). Например, у людей, в семье
которых были случаи сахарного диабета, бронхиальной астмы, выше риск заболеть этими же
заболеваниями. Существует множество наследственных, бытовых, профессиональных и других
факторов риска. Врач должен знать их и стараться определить у данного больного, что и
послужит для уточнения или опровержения первоначальной диагностической гипотезы.
После этого врач вновь должен вернуться к этапу «живого созерцания» - осмотру
больного. Осмотр - важная составная часть диагностического процесса. Он позволяет
установить наличие или отсутствие объективных симптомов, подтверждающих первоначальную
гипотезу, углубить и дополнить ее объективными признаками. Осмотр больного иногда может
разрушить, казалось бы, логически обоснованную первичную диагностическую гипотезу. В такой
ситуации врач бывает вынужден заново пересмотреть ход своих рассуждений, выдвинуть новое
предположение.
После осмотра больного следуют пальпация, перкуссия и аускультация - существенные
объективизирующие диагноз действия врача. Они также могут дать врачу много ценной
диагностической информации, подтвердить и уточнить полученные предыдущими приемами
данные или опровергнуть их, дать новое направление диагностической мысли.
Если это первая встреча с больным, то на этом завершается этап анализа симптоматики, «живого
созерцания» и врач вступает в этап постановки предварительного диагноза, то есть осмысления
всех сведений о больном, их синтеза, сведения в одну нозологическую единицу.
Предварительный диагноз - важнейший раздел диагностического процесса. Анализируя все
полученные данные, врач синтезирует их и делает заключение об имеющемся у пациента
заболевании. Для его постановки не нужны никакие результаты лабораторно-инструментального
обследования (разумеется, если они имеются, их можно использовать). Предварительный
диагноз - логическая структура, слагаемая на основе медицинских знаний врача и
последовательно обнаруживаемых субъективных и объективных сведений о болезни
конкретного больного.
Врач должен вначале сформулировать предварительный диагноз. Для этого он умственно
(абстрактное мышление) из общепринятых классификаций болезней вычленяет одну наиболее
вероятную в данном случае нозологическую единицу, прибегая к различным мыслительным
действиям, при этом важную роль играют логика и интуиция. Оценивая все полученные данные,
Источник KingMed.info
36
врач устанавливает вероятные причинные и коррелятивные связи, пытаясь оставить все
достоверное и отбросить сомнительное. При этом в определенной мере будут отражены
философские категории «общее» и «единичное». Следует заметить, что у опытного врача уже в
предварительном диагнозе будет присутствовать и индивидуализация диагноза, то есть будет
отражена и категория «особенное».
Предварительный диагноз должен быть обоснован. Обоснование - запись краткого хода
логических рассуждений врача о том, на основе чего он пришел к заключению, что у данного
больного имеется именно это заболевание. Успешность данного этапа работы в значительней
мере зависит от квалификации врача, его профессионального опыта, умения логически мыслить,
то есть от владения методом клинического мышления.
Предварительный диагноз, как правило, ориентировочный, вероятностный. В ряде случаев он
может оказаться весьма шатким. Более того, на этом этапе не всегда удается ограничиться одним
диагнозом, одной нозологической единицей. Симптомы ряда заболеваний сходны между собой,
и нередко не бывает «знаковых» для одной болезни (называемых «патогномоничными», то
есть присущими только данной болезни) симптомов. В связи с этим нередко возникает
необходимость при постановке предварительного диагноза говорить о нескольких возможных
нозологических единицах, выдвигать несколько диагностических гипотез. Это обусловливает
следующий важный этап диагностического процесса - дифференциальную диагностику.
На первом этапе дифференциальной диагностики врач мысленно проводит сопоставление
имеющихся признаков с известной клинической симптоматикой болезней, исключает менее и
оставляет более вероятные. Однако нередко возникает необходимость проведения следующего
этапа диагностики - построения плана обследования больного. Исходя из построенной
диагностической гипотезы, в том числе и с учетом необходимости дифференциальной
диагностики, врач намечает круг лабораторно-инструментальных методов исследования. Этот
этап диагностического поиска позволяет проверить предположения, сформулированные на
основе живого созерцания и абстрактного мышления, верифицировать или отвергнуть их,
конкретизировать или уточнить ряд сторон исходного предположения.
В настоящее время задача врача облегчается наличием стандартов обследования,
рекомендуемых при том или ином заболевании.
Желательно, чтобы обследование больного было проведено в максимально короткий срок. К
сожалению, в российской действительности получение результатов обследования больного
затягивается на несколько дней. Однако нельзя сказать, что это зря потерянное время. В этот
период диагностический процесс не прерывается. Врач ведет ежедневное наблюдение за
больным, которое может существенно повлиять на предварительные суждения, подтвердить их
или заставить выдвинуть новую диагностическую гипотезу.
Именно в этот период нередко возникает возможность индивидуализировать диагноз, провести
поиск особенного в единичном. Ежедневное общение с больным, наблюдение за его
психологическими особенностями, отношением к своей болезни и больного к врачу, соседям по
палате, изучение его реакции на ход обследования, реакции на процедуры и другое помогает
врачу уточнить свои предположения о сути болезни у данного человека. Довольно часто именно
на этом этапе первичного наблюдения за больным раскрывается то, что его жалобы, симптомы
болезни имеют иную, нежели предполагали вначале, основу. Нередко кажущиеся
соматическими жалобы оказываются психосоматическими, а заболевание - не соматическим, а
психосоматическим. При наблюдении можно обнаружить новые симптомы, уточнить характер
первоначально выявленных и т.д. В этом случае врач должен записать свои наблюдения, мысли,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
37
отразить ход своего клинического мышления и в соответствии со сделанными выводами
корригировать обследование больного.
После получения данных обследования больного наступает следующий важнейший этап
диагностического процесса - проведение дифференцировки болезни и выставление
клинического диагноза.
Прежде всего тщательно оценивают полученные результаты лабораторно-инструментальных
исследований. В большинстве своем они позволяют провести дифференциальную диагностику и
с учетом данных предварительного диагноза выставить наиболее вероятный, считаемый уже
достоверным, клинический диагноз.
Клинический диагноз - развернутое обоснование всех рассуждений врача о заболевании у
данного больного, где учтены все данные предварительного диагноза, результаты наблюдения за
время обследования и данные дополнительных исследований. Установив и зафиксировав
моменты распознавания болезни и результаты исследований больного в виде определенного
единства, врач строит синтетическую модель возникновения и проявления болезни. Это и
есть клинический диагноз.
Умение формулировать и обосновывать предварительный и клинический диагноз в
значительной мере отражает степень квалификации врача, овладение им основами
клинического мышления, логики, багаж его врачебных знаний.
С момента выставления клинического диагноза начинается этап перехода врача от живого
созерцания и абстрактного мышления к практике - лечению больного. Разумеется, больной
получает лечение и после этапа предварительного диагноза, однако оно ограничивается
психолого-симптоматическими процедурами. Основное же лечение начинается после
установления клинического диагноза.
В целом ряде случаев лечение также может оказаться важным диагностическим этапом.
Лечение, назначенное по выставленному клиническому диагнозу, может оказаться
неэффективным, что требует переосмысления всего процесса диагностики. Кроме того, по ходу
лечения периодически необходим его логический анализ - составление так называемых этапных
эпикризов, которые также надо считать частью оценки правильности диагностического
процесса.
В конечном итоге к моменту улучшения состояния или выздоровления больного должен быть
сформулирован заключительный клинический диагноз, в основе которого лежит
клинический диагноз, но нередко с рядом уточнений и дополнений, полученных в ходе
наблюдения за больным и его лечения, то есть в ходе ретроспективного анализа.
НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
История болезни - важнейший медицинский и юридический документ, составляемый на
каждого больного, который находится на обследовании или лечении в больнице, а в более
краткой форме - и на больного, обращающегося к врачу поликлиники.
В XXI в., вне всякого сомнения, историю болезни ждут большие перемены. Уйдут со сцен
медицинских учреждений и лягут на полки истории те многостраничные пухлые папки, которые
ныне называют историями болезни, и на смену им придет электронный вариант. В век
массированной атаки компьютеризации это уже произошло в целом ряде продвинутых стран
мира, это же грядет и в Российской Федерации в ближайшие 10-20 лет. И тем не менее, старые,
разработанные веками, основы истории болезни никуда не денутся. Они будут и в новой,
Источник KingMed.info
38
электронной истории болезни пациента. Именно поэтому изложение основ написания этого
документа в учебнике и усвоение их студентами - важная сторона формирования врача любой
специальности.
Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Ее прямое
назначение - фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других
факторах риска, ее клиническом проявлении, течении, реабилитационных мероприятиях,
поддерживающем и профилактическом лечении. Кроме того, она служит и другим важным
целям. Именно по истории болезни определяют так называемый патоморфоз - изменения в
клинической картине и течении болезни, открытие новых синдромов и болезней, изучение
возможностей тех или иных фармакологических веществ в клинической практике. История
болезни служит также ценным юридическим документом - к ней прибегают в случаях
обнаружения каких-либо конфликтных ситуаций между врачом и больным или его
родственниками, для выдачи ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике.
В истории отечественной медицины период внедрения обязательного ведения историй болезни
в госпиталях М.Я. Мудровым считают важной вехой развития клинической медицины. О том, как
высоко ценил историю болезни сам М.Я. Мудров, говорит его высказывание: «Я имею истории
болезни всех моих больных. Все написаны моею рукою, написаны не дома, но при самих
постелях больных. Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде
найти можно, а истории болезней нигде».
Хорошая история болезни отражает мышление врача в ходе постановки диагноза и лечения
больного. По ней можно дать оценку его квалификации, уровня овладения им клиническим
мышлением.
История болезни состоит из ряда разделов. Начинается она с лицевой части. Следует отметить,
что внимательное и грамотное заполнение лицевой части, начиная с полного написания
фамилии, имени и отчества больного, даты и часа поступления и так далее, - вовсе не
формальный, а достаточно важный этап написания истории болезни.
Следующим разделом считают данные расспроса, который состоит из сбора жалоб и анамнеза.
Жалобы
Обычно первый вопрос врача, обращенный к больному: «На что Вы жалуетесь?». После этого
больному нужно дать высказаться, выслушать его внимательно. Если ограничиться рассказом
больного, жалобы во многих случаях окажутся неполными и неточными. Не зная значение того
или иного симптома, не имея возможности оценить, что важно для диагноза, а что нет, больной
может выпячивать факты второстепенные, лишь слегка затрагивая основные или даже не касаясь
их. Кроме того, изложение жалоб больным может быть хаотичным, непоследовательным, что
мешает выполнению важного правила записи жалоб - вначале писать основные, наиболее
важные, а затем уже второстепенные, а иные не писать вовсе, если они не имеют практического
значения. В связи с этим врач с самого начала опроса должен умело руководить изложением
жалоб больным - задавать наводящие вопросы, более детально опрашивать о наиболее важных
симптомах. Здесь следует, однако, знать меру - нельзя быть слишком настойчивым, пытаясь
обнаружить нужный симптом. Больные очень легко могут поддаться внушению и поддакивать
слишком настойчивым врачам.
Может возникнуть вопрос: а как же врач с самого начала может знать, о чем нужно больного
расспрашивать, что в жалобах больного ценное, а что нет? Ведь врач сам еще не знает, каким
заболеванием страдает больной, если он встречается с ним впервые.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
39
В этой ситуации врач поступает следующим образом: после вопроса «На что Вы жалуетесь?» он
позволяет больному высказаться и на основе предъявленных больным жалоб строит первую
диагностическую гипотезу - предполагает, какое заболевание может быть у данного больного.
После этого он уже может вести целенаправленный опрос, уточнять жалобы. Последующий
опрос может показать, что первоначальная диагностическая гипотеза была неверной, и тогда
возникнет новая. Следовательно, опрос нужно будет вести в другом направлении.
Таким образом, раздел жалоб служит важнейшим звеном в сложном процессе установления
диагноза.
Сложившуюся первую диагностическую гипотезу (или несколько гипотез) проверяют в ходе
заполнения дальнейших разделов истории болезни.
Сбор жалоб завершается записью их в историю болезни по правилам, о которых говорилось
выше. Для точности и аккуратности изложения необходимо вначале записать все данные в
черновик, а затем перенести их в историю болезни.
История развития настоящего заболевания
История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) - второй раздел истории болезни.
Историю заболевания должны выяснять с учетом уже возникшей диагностической гипотезы.
Опрос необходимо вести таким образом, чтобы он отразил динамику развития заболевания:
• когда больной заболел и что послужило причиной его болезни;
• каковы были первичные симптомы;
• был ли пациент на приеме у врача или в больнице, если был, то какой выставили диагноз и
чем лечили;
• какие медикаменты или процедуры оказали наилучший эффект;
• наблюдали ли непереносимость лекарств, если да, то каких.
Необходимо выяснить так называемый аллергологический анамнез, или анамнез на наличие
склонности к аллергии (на выявление аллергической конституции). Маркеров такой конституции
много, но более или менее легко обнаруживаемые - экссудативный диатез в детстве, наличие
контактного дерматита, сезонного или круглогодичного ринита, поллиноза или бронхиальной
астмы у пробанда или его родственников. Подробно следует выяснять результаты лечения -
прошли ли все симптомы или оставались какие-то из них; получал ли профилактическое лечение
после выписки, находится ли на диспансерном учете. Если опрос больного ведут в больнице, то
выясняют, что привело его в больницу - неэффективность амбулаторного лечения, резкое
обострение болезни, необходимость уточнения диагноза или что-либо другое. Если отмечали
обострения болезни, то описать и их, уточнить, прогрессирует ли заболевание по мере
обострений или нет, имеется ли тенденция к ухудшению состояния с течением времени или к его
улучшению. Таков примерный круг вопросов, которые нужно осветить в данном разделе.
Здесь же следует осветить и так называемый страховой анамнез - находится ли больной на
листке нетрудоспособности, если да, то сколько дней или месяцев за последний год. Следует
помнить, что врач имеет право самостоятельно выдавать листок нетрудоспособности сроком на
1 мес, затем, если больной не выздоровел, он должен быть направлен на клинико-экспертную
комиссию (КЭК). Последняя может выдавать листок нетрудоспособности на срок в году не более
4 мес без перерыва или 5 мес с перерывами (с выходом на работу). По истечении этих сроков
Источник KingMed.info
40
больной должен быть направлен на медико-социально-экспертную комиссию (МСЭК) для
решения вопроса о продлении листка нетрудоспособности или переводе на инвалидность.
История жизни больного
Основная цель сбора анамнеза жизни (anamnesis vitae) - попытка ответить на вопрос: не могли
ли условия жизни способствовать развитию данного заболевания? В анамнезе должны быть
отражены все факты жизни, оказавшие влияние на развитие болезни, а также диагностическая
гипотеза, возникшая у врача ранее, на основе жалоб и данных опроса по истории данного
заболевания.
Одним из значительных моментов сбора сведений по истории жизни считают попытку
обнаружения факторов риска развития болезни. Факторы риска - бытовые, профессиональные,
наследственные, социальные и другие особенности жизни больного, которые сами по себе не
являются непосредственной причиной болезни, но при избыточном или длительном действии
могут способствовать ее развитию. В основном именно выяснению факторов риска должен быть
посвящен сбор анамнеза жизни больного.
Если подходить к анамнезу жизни больного с такой точки зрения, то он всегда будет
индивидуализированным. Сказанное можно проиллюстрировать следующими примерами.
Например, у больного предполагают ревматизм, ревматический полиартрит. Какие же будут
факторы риска в таком случае? Это частые ангины, острые респираторные болезни или грипп,
профессия, связанная с переохлаждением, тяжелой нагрузкой на суставы, плохие материально-
бытовые условия - сырость и скученность в квартире и т.д. Другими будут факторы,
способствующие развитию у больного железодефицитного малокровия. Ими могут быть:
• проживание в определенном географическом регионе, где в почве или воде мало
микроэлементов;
• нарушение всасывания;
• нарушения функций эндокринных желез и т.д.
Таким образом, при каждом отдельном заболевании сбор анамнеза жизни должен быть
направлен на выяснение специфических факторов риска. Следовательно, расспрос больных
может быть грамотно проведен лишь при детальном знании врачом этиологии и патогенеза
болезни, факторов риска, которые могут привести к проявлению болезни.
Из сказанного можно сделать вывод, что для грамотного сбора жалоб, анамнеза заболевания и
жизни врач должен детально знать то заболевание, которое имеется у больного. Предполагают,
что наличие таких знаний у врача - аксиома. К сожалению, это далеко не так. Круг заболеваний,
которые должен знать врач, особенно врач-терапевт, все время расширяется. Однако некоторые
заболевания встречают на практике редко, и соответствующие знания быстро теряются. Более
того, идет постоянное и бурное обновление информации по всем разделам заболеваний -
этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, развивается учение о факторах риска и т.д. В
связи с этим порой может случиться так, что у врача не окажется полных знаний о данной
болезни в день опроса больного. Именно поэтому существует правило: вечером того же дня
следует просмотреть опубликованные данные о предполагаемой болезни, а на следующее утро
уточнить ряд деталей анамнеза и вписать в историю болезни в виде раздела «Дополнение к
анамнезу» или прямо в соответствующие разделы истории болезни, для чего должно быть
оставлено немного места.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана