Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
51
• срединная (Linea mediana), проходящая по центру грудины и делящая туловище на правую и
левую половины;
• правая и левая грудинные (Linea sternalis dextra et sinistra), проходящие по краям грудины;
• правая и левая среднеключичные (Linea medioclavicularis dextra et sinistra), проходящие через
середину ключицы;
• правая и левая окологрудинные (Linea parasternalis dextra et sinistra), расположенные
посередине между грудинными и среднеключичными линиями.
По бокам туловища:
• передняя подмышечная линия (Linea axillaris anterior), проходящая по переднему краю
подмышечной впадины;
• средняя подмышечная линия (Linea axillaris media), проходящая посередине подмышечной
области;
• задняя подмышечная линия (Linea axillaris posterior), проходящая по заднему краю
подмышечной впадины.
Со стороны спины:
• задняя срединная, или позвоночная (Linea mediana posterior), проходящая по остистым
отросткам позвонков;
• лопаточные (Linea scapularis dextra et sinistra), проходящие через нижний угол лопатки при
опущенном положении рук;
• околопозвоночные (Linea paravertebralis dextra et sinistra), расположенные посередине между
позвоночной и лопаточной линиями.
На передней поверхности туловища различают следующие горизонтальные линии:
• двухреберная (Linea bicostalis), соединяющая нижние концы реберных дуг;
• двуподвздошная (Linea biiliaca), соединяющая верхние передние ости подвздошных костей.
Для обозначения локализации того или иного патологического процесса используют
также естественные образования: ключицы, ребра, грудину, лопатки, лобковое сочленение,
подвздошные кости и т.д.
Кроме того, выделяют ряд условных областей тела, из которых наиболее важны следующие:
• надключичные (Regio seu fossa supraclaviculars dextra et sinistra) области (или ямки) - небольшие
участки тела над ключицами;
• подключичные (Regio subclavicularis dextra et sinistra) области, находящиеся непосредственно
под ключицей;
• эпигастральная (Regio epigastrica) - самая верхняя, срединная часть передней брюшной стенки,
ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков -
окологрудинными линиями и снизу - двухреберной линией;
• подреберные (Regio hypochondriaca dextra et sinistra) области, граничащие с эпигастральной
справа и слева по тем же линиям;
Источник KingMed.info
52
• пупочная (Regio umbilicalis), расположенная в средней части живота, вокруг пупка,
ограниченная сверху двухреберной, с боков - окологрудинными линиями и снизу -
двуподвздошной;
• боковые (Regio abdominalis dextra et sinistra) - области живота, находящиеся справа и слева от
пупочной области;
• надлобковая (Regio suprapubica) - самая нижняя средняя часть живота, ограниченная сверху
двуподвздошной, с боков - окологрудинной и снизу - лобковым сочленением;
• подвздошные (Regio iliaca dextra et sinistra), расположенные справа и слева от надлобковой
области.
Знание всех этих линий и областей необходимо для точного обозначения обнаруженных при
обследовании патологических изменений, особенно оценки степени распространенности
патологических процессов.
При осмотре больного можно также обнаружить деформации позвоночника, которые могут
иметь клиническое значение. Различают четыре такие
деформации. Kyphosis - кифоз (искривление позвоночника в сагиттальной плоскости с
образованием выпуклости кзади - горба). Lordosis - лордоз (то же, что и кифоз, только с
образованием выпуклости кпереди). Scoliosis - сколиоз (искривление позвоночника во
фронтальной плоскости - вбок). Kyphoscoliosis - кифосколиоз - сочетание обоих вариантов.
Осмотр в некоторой степени помогает также дать оценку питания (упитанности) больного.
Разумеется, точные данные можно получить, лишь взвесив больного и вычислив индекс массы
тела (ИМТ).
ИМТ обычно рассчитывают по формуле:
где М - масса тела (кг); Р - рост (м). Рассчитанный по приведенной формуле ИМТ носит название
индекса Кетле.
Существуют различные предложения по оценке ИМТ. ВОЗ рекомендует придерживаться
следующих критериев ИМТ:
• меньше 18,5 - масса тела ниже нормы;
• 18,5-24,9 - масса тела нормальна;
• 25-29,9 - масса тела избыточна;
• 30 и более - имеет место ожирение.
Ожирение I степени устанавливают при ИМТ 30-34,9; II степени - при 35-39,9; III степени - при 40
и более. Есть и другие оценки, значительно отличающиеся от предложенных ВОЗ. Например:
норма - ИМТ 20-26; ожирение I степени - 26-30; II - >30 и III - >40.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
53
В настоящее время установлено, что для развития последствий имеет значение не просто общее
ожирение, а особый его тип - брюшной. Об этой форме говорят при преимущественном
отложении жира в брюшной полости и на передней брюшной стенке. Для оценки данного
феномена предлагают оценивать следующие показатели:
• ИМТ;
• окружность талии (норма у мужчин - 102 см, у женщин - 88 см);
• окружность бедра;
• индекс отношения окружности бедро/талия (норма до 0,8). Брюшным признают ожирение при
ИМТ >27, окружности талии >102 см, индексе окружности бедро/талия >1.
Пальпация
Осмотрев больного и зафиксировав все найденные изменения, врач может перейти к
следующему методу клинического обследования больного - пальпации.
Пальпация (palpatio - ощупывание) - широко применяемый во врачебной практике метод
исследования больного, известный с древних времен, но получивший повсеместное
распространение с середины XIX в.
В основе пальпации лежат осязательные ощущения, получаемые при соприкосновении руки
врача с той или иной областью тела или подлежащим внутренним органом. Ощупывание, как и
всякий другой метод, проводят по определенным правилам, которые должны быть изучены
врачом и овладение которыми гарантирует получение многогранной диагностической
информации.
Пальпация применима при обследовании больных с заболеваниями большинства систем и
органов. Это незаменимый метод при заболеваниях лимфатических желез. Ценную информацию
получают при помощи пальпации у больных с заболеваниями сосудов и сердца - определяют
характер пульса, верхушечного толчка, наличие отеков. Велико значение этого метода при
заболеваниях печени, желчных путей, кишечника, желудка, мочевого пузыря, костей.
Следует помнить, что положение больного и врача должно быть удобным для проведения
процедуры, а руки врача - теплыми, чтобы не вызвать неприятных ощущений у пациента.
Пальпацию всегда следует проводить мягко, тактично, особенно когда ее применяют впервые у
данного больного. Нередко грубая, резкая пальпация вызывает у пациента крайне неприятные
ощущения. Во избежание этого врач, пальпируя, должен одновременно следить за реакцией
больного, выражением его лица, мимикой.
Методика глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости была разработана
отечественными клиницистами В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско. В последние десятилетия
метод ультразвукового исследования (УЗИ) значительно обесценил этот метод. УЗИ гораздо
более точно показывает врачу и объем, и состояние всех органов (в данном случае брюшной
полости).
Тем не менее эта методика продолжает играть роль в диагностике многих болезней желудочно-
кишечного тракта (ЖКТ), ибо никакое УЗИ не может полностью заменить те тактильные
ощущения и реакции живого человека, что врач получает при непосредственной пальпации
больного.
Источник KingMed.info
54
Пальпация брюшной полости остается незаменимым методом исследования и диагностики и с
многих других точек зрения (характеристика печени, если она выступает из подреберья, - ее
болезненность, плотность, острота края; обнаружение симптома раздражения или воспаления
брюшины; локализации болей, наличие спазма, урчания кишечника и др.). Эти симптомы
практически неподвластны аппаратным методам исследования, какими бы совершенными они
ни были.
Перкуссия
Перкуссия (percussio - выстукивание) - метод определения топографии внутренних органов, а
также распознавания их заболеваний путем особого выстукивания.
Перкуссия была известна еще древним врачам, однако настоящей датой рождения метода
перкуссии в современном ее виде следует считать 1761 г., когда Ауэнбруттер опубликовал свое
сочинение «Новое изобретение (состоящее) из перкуссии человеческой грудной клетки как
способа распознавания болезней, скрытых в грудной полости».
Леопольд Ауэнбруггер (1722-1809) - австрийский врач, окончивший Венский университет и всю
жизнь работавший в венских госпиталях (рис. 3.2). Работа Ауэнбруггера о перкуссии стала
плодом его кропотливого 7-летнего труда.
Ауэнбруггером была предложена так называемая прямая перкуссия, когда перкуссионные удары
наносили прямо по телу. Этот метод имел ряд существенных недостатков - неясность
получаемых звуков при выстукивании мягких тканей, а также болевые ощущения, возникающие
при этом у больных. Недостатки прямой перкуссии побудили исследователей к поискам путей
усовершенствования метода. Одним из наиболее удачливых оказался ученый Пиорри (Р.
Piorry), предложивший метод непрямой перкуссии - пальцем по пальцу.
Рис. 3.2. Леопольд Ауэнбруггер
Метод прошел путь через опосредование, когда выстукивание производили особым молоточком
по особой подставке, называемой плессиметром, которую прикладывали к телу, и вновь
вернулся к методу пальцем по пальцу, каковым остается и поныне.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
55
В России метод перкуссии получил довольно быстрое распространение. Описание его было дано
уже в 1825 г. А.А. Чаруковским после его возвращения из Парижа. Большой вклад в развитие
метода внесли выдающиеся российские врачи М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, В.П.
Образцов, М.Г. Курлов и др.
На чем же основаны возможности метода перкуссии? При постукивании по телу человека
возникают колебательные движения органов и тканей, расположенных непосредственно под
местом удара. Характер этих колебаний (их амплитуда, частота, продолжительность) определен
строением подлежащих структур, состоянием и свойствами тканей, органов, полостных
образований под местом перкуссии, силой перкуторного удара и т.д.
В зависимости от воздухоносности, глубины залегания, топографических соотношений и ряда
других условий каждый орган дает различный звук, что и определяет возможность при
перкуссии получить представление о положении, форме, границах многих внутренних органов, а
также о возникновении в них или рядом с ними патологических изменений.
Возникающие при перкуссии колебательные движения передаются на глубину 6-8 см. Здесь и
может быть определена топография органа или патологический процесс.
В диагностике нормального расположения органов или патологического процесса большое
значение имеет характеристика получаемых перкуторных звуков. В целом следует выделить три
основных вида перкуторного звука.
Громкий, ясный - интенсивный, отчетливый, хорошо различимый звук, который слышится над
тканями, содержащими значительное количество воздуха (например, над легкими, в связи с чем
этот звук носит еще название легочного).
Тимпанический - громкий и продолжительный звук, возникающий над органами или
образованиями, содержащими газ или воздух. Он напоминает звук, возникающий при ударе в
барабан, откуда и произошло его название (греч. tympanon - барабан). Тимпанический звук
выслушивают в норме над кишечником, желудком и трахеей.
Близок к тимпаническому и так называемый коробочный звук, который наблюдают при очень
высокой степени пневматизации ткани, например над эмфизематозным легким, большой
полостью в легких и т.д.
Тупой - глухой, слабый, быстро угасающий звук, возникающий в норме над безвоздушными
органами. Классическим его образцом считают звук, возникающий при перкуссии бедра,
поэтому он получил еще название бедренного. В ряде случаев приходится сталкиваться со
звуком, занимающим промежуточное положение между ясным и тупым, и тогда говорят
о притупленном перкуторном звуке, или об «укорочении» звука.
Проведение перкуссии требует соблюдения ряда правил. Основными из общих правил
перкуссии считают следующие.
• Палец-плессиметр (средний палец левой кисти) должен плотно соприкасаться с
перкутируемым участком, а остальные пальцы отделены от него (рис. 3.3, А).
• Перкутирующий палец (средний палец правой кисти) должен быть согнут под прямым углом
(рис. 3.3, Б).
• Перкуторный удар наносят не всей рукой, а только путем сгибания и разгибания кисти, то есть
только за счет движения в одном лучезапястном суставе.
• Удары следует наносить коротко и отрывисто.
Источник KingMed.info
56
Рис. 3.3. Перкуссия: А - правильное положение пальца-плессиметра; Б - правильное нанесение
ударов пальцем-молоточком
Обычно различают два основных вида перкуссии - топографическую и сравнительную. Задача
топографической перкуссии - определить границы, размеры и конфигурацию органов или
патологического очага. Сравнительная перкуссия преследует цели ориентировочного
определения патологических процессов в легких, брюшной или плевральных полостях. При
сравнительной перкуссии выстукивают попеременно на симметричных местах грудной клетки
или передней брюшной стенки.
Для определения патологического очага в грудной клетке или брюшной полости всегда следует
начинать со сравнительной перкуссии, а затем уже переходить к топографической.
Кроме общих существуют правила топографической и сравнительной перкуссии, соблюдение
которых облегчает получение правильной и более полной информации.
Основные правила топографической перкуссии.
• Перкутировать нужно в направлении от ясного перкуторного звука к тупому.
• Палец-плессиметр всегда следует располагать на перкутируемой поверхности параллельно
границе ожидаемой тупости.
• Границу органа следует отмечать по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к
органу, дающему ясный звук.
Основные правила сравнительной перкуссии.
• Перкутировать строго на симметричных местах.
• Следует стараться наносить удары одинаковой силы на той и другой стороне.
Аускультация
Аускультация (auscultatio - выслушивание) - метод общеклинического обследования больного,
имеющий своей целью определить и изучить звуковые явления, возникающие в ряде органов и
сосудах как отражение протекающих в организме жизненных процессов.
Методом аускультации исследуют звуковые явления, как существующие в организме в норме, так
и возникающие в нем при патологических процессах.
Существуют два метода аускультации - непосредственный и опосредованный.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
57
Непосредственная аускультация - выслушивание участка тела здорового или больного
человека путем прикладывания уха. Метод имеет ряд положительных сторон: не искажает
выслушиваемые звуки, позволяет услышать слабые звуковые явления, способствует быстрому
формированию представления о звуковых феноменах с больного участка выслушиваемого
органа.
Врачи пользовались методом непосредственной аускультации еще в глубокой древности, о чем
свидетельствует упоминание «отцом медицины» Гиппократом в своих трудах шума трения
плевры, влажных хрипов и описание им феномена, известного как succussio Hippocratis.
Тем не менее этот метод имеет ряд отрицательных сторон: негигиеничность, во многих случаях
неэтичность, ограничение возможной площади аускультации, большие неудобства для врача,
особенно при обследовании тяжелобольного. Именно поэтому данный способ в настоящее
время применяют лишь в исключительных случаях - когда у врача нет под рукой инструмента
для опосредованной аускультации.
Опосредованная аускультация - выслушивание при помощи особого инструмента - стетоскопа
или фонендоскопа.
Рождение этого способа и всемирное признание аускультации связано с именем французского
врача Рене Фоно Гиацинта Лаэннека (рис. 3.4).
Рене Лаэннек (1781-1826) - выдающийся французский врач и анатом. С ранних лет занимался
медициной, после получения диплома врача совершенствовал свое мастерство под
руководством всемирно известных французских медиков - Корвизара (терапевта, личного врача
Наполеона Бонапарта) и Биша (анатома, физиолога и врача).
Лаэннек открыл свой способ в 1816 г. После этого он в течение 3 лет упорно работал в
больницах, собирал факты и наблюдения и в 1819 г. выпустил книгу под названием «О
посредственной аускультации, или распознавании болезней легких и сердца, основанном
главным образом на этом новом способе исследования». В этом сочинении Лаэннек представил
исчерпывающее описание условий применения и приемов опосредованной аускультации,
классификацию дыхательных шумов и хрипов с объяснением причин их происхождения и так
далее, то есть описал почти все главнейшие данные по аускультации, которыми пользуются и в
настоящее время.
Рис. 3.4. Рене Лаэннек
Источник KingMed.info
58
Метод опосредованной аускультации получил быстрое признание в России. Внедрению метода в
практику способствовала работа профессора Г.И. Сокольского «Об исследовании болезней
слухом и стетоскопом» (1835).
За прошедшие после работ Лаэннека 200 лет метод опосредованной аускультации получил
значительное развитие. В этом процессе свою роль сыграло совершенствование инструмента
исследования.
Основными инструментами для опосредованной аускультации считают стетоскоп и
фонендоскоп. Стетоскоп - цилиндрическая трубка с раструбом на одном конце и более или
менее плоским блюдцеобразным расширением на другом.
Стетоскоп в настоящее время - исторический, музейный, а не практический инструмент.
Фонендоскоп представляет собой два металлических изогнутых стержня с наконечниками,
вставляемых в оба уха, с надетыми на них мягкими, хорошо проводящими звук резиновыми
трубочками и металлической головкой на конце (рис. 3.5). Бинауральные фонендоскопы имеют
значительные преимущества:
• позволяют выслушивать почти при полном исключении внешних шумов, что значительно
улучшает слышимость;
• создают удобства для врача и больного;
• дают возможность выслушивания любого участка и др.
Однако и они в самые последние годы претерпели значительные изменения. Во-первых,
появились усовершенствованные фонендоскопы с прекрасным дизайном, стержнями,
позволяющими более полно изолировать внешние шумы, и мембранами, значительно
усиливающими аускультируемые звуки (см. рис. 3.5, А). Однако и это не все. Наша бурная
электронная эпоха вторглась и в эту область. Имеются фонендоскопы, в которые встроено
множество функций (см. рис. 3.5, Б). Это и высококачественное, без искажений усиление
выслушиваемых звуков, и передача всех аускультируемых звуков online на компьютер, с
которого их можно тут же воспроизвести на студенческую аудиторию. Звуковые явления можно
записывать на монитор и в последующем воспроизводить их для любой группы слушателей и т.д.
Такие фонендоскопы в России в настоящее время можно приобрести без всяких сложностей.
Рис. 3.5. Современные бинауральные фонендоскопы: А - усиливающий аускультируемые звуки;
Б - со множеством встроенных функций
Однако и это не все. Имеются (хотя они не вошли в широкую российскую практику) электронные
фонендоскопы, позволяющие выполнять десятки разных операций по усилению,
дифференциации, демонстрации, записи шумов и т.д.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Источник KingMed.info
59
Для педагогических целей изобретены и применяют фонендоскопы, с помощью которых
больного человека одновременно могут выслушивать преподаватель и 1, 2, 3, 4 или больше
студентов (рис. 3.6).
С помощью таких фонендоскопов преподаватель может наглядно демонстрировать и объяснять
студентам все аускультативные признаки.
Преимущества опосредованной аускультации перед непосредственной:
• возможность выслушивания любого участка тела;
• гигиеничность;
• этичность;
• возможность проведения аускультации в наиболее выгодном (необходимом) и удобном для
больного и врача положении.
Рис. 3.6. Фонендоскоп на: А - 2 персоны (преподавателя и студента); Б - 3 персоны
(преподавателя и 2 студентов)
При аускультации требуется соблюдение ряда общих правил.
• Необходимо выслушивать больного стоя, при невозможности этого - в любом удобном для
него положении.
• Головка фонендоскопа должна плотно прилегать к выслушиваемой поверхности.
Несоблюдение этого ведет к ослаблению или полному исчезновению выслушиваемых звуковых
явлений и присоединению посторонних шумов.
• При наличии волос на теле их следует смочить перед аускультацией. В противном случае
трение волос о мембрану фонендоскопа имитирует крепитацию, что ведет к ошибкам и
затруднениям в выслушивании.
• Выслушивать нужно только обнаженное тело, поэтому в помещении должна быть
соответствующая температура.
• Окружающие должны соблюдать тишину.
Источник KingMed.info
60
ГЛАВА 4. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
КРАТКАЯ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Анатомия органов дыхания
Система дыхания состоит из следующих частей:
• верхние дыхательные пути (полость носа, носоглотка, гортань);
• трахея и бронхи;
• легкие;
• плевра;
• грудная клетка с дыхательными мышцами.
Болезни верхних дыхательных путей, выделенные в особый раздел, здесь рассмотрены не будут,
поэтому и анатомо-физиологические данные о них автор опускает.
Основные части органов дыхания представлены на рис. 4.1.
Трахея (trachea), или дыхательное горло, представляет собой трубку из хрящеватых колец,
соединенных волокнистой тканью и прерываемых местами ею и гладкими мышечными
волокнами. Расстояние от гортани (примерно на уровне VII шейного позвонка) до бифуркации
(уровень IV или V грудного позвонка) равно 12-13 см.
Бронхи (bronchi) представляют собой воздухоносные трубки более узкого калибра, по строению
сходные с трахеей. Отходящие от последней крупные бронхи носят название бронхов 1-го
порядка. Крупные бронхи через очень небольшое расстояние входят в легкие и последовательно
делятся на бронхи более мелкие - 2-го, 3-го порядка и т.д. (до 5-6 раз). Стенка бронхов снабжена
гладкой мускулатурой. Внутренняя оболочка их выстлана мерцательным эпителием и снабжена
клетками, выделяющими слизь. Мельчайшие бронхи носят название бронхиол и составляют
переходное звено между бронхами и собственно легочной тканью.
Легкие (pulmones) состоят из мельчайших пузырьков, или альвеол, окружающих мельчайшие
бронхи наподобие листьев на ветках. Число альвеол считают равным приблизительно 700 млн.
Поверхность альвеол (или дыхательная поверхность) у мужчин доходит до 130 м
2
, у женщин - до
100 м
2
. Каждая бронхиола образует 15-20 легочных пузырьков, которые составляют так
называемый ацинус (acinus).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана