Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
11
Исключительными по своей значимости для понимания патогенеза многих внутренних болезней
оказались работы по иммунологии австралийца Ф.М. Бернета и англичанина П. Медовара (1949,
1953), получивших Нобелевскую премию в 1960 г. (рис. 1.2).
Рис. 1.1. В.К. Зворыкин
Рис. 1.2. П. Медовар
Триумфом развития рентгенологических методов исследования с применением компьютерной
техники считают внедрение в медицинскую практику в 1968-1972 гг. компьютерной томографии
(КТ). Г. Хаунсфилд и А. Кормак (Англия - США) получили Нобелевскую премию за 1979 г. В
последние годы разработаны аппараты спиральной и мультиспиральной компьютерной
томографии (МСКТ) - более чувствительные приборы с большей разрешающей способностью.В
начале 80-х годов ХХ в. Был внедрен еще один уникальный метод исследования - магнитно-
резонансная томография (МРТ). Разработчиками метода были химик П. Лотербург (Университет
штата Иллинойс, США) и физик П. Мэнсфилд (Ноттингемский университет, Великобритания) (рис.
1.3).
Источник KingMed.info
12
Они исходили из того, что человеческое тело на 2/3 состоит из воды, а в воде содержатся
протоны. При воздействии на них радиоволнами в магнитном поле возникает резонансная
волна, которую улавливают аппараты, а компьютеры преобразуют в трехмерное изображение
исследуемого органа.
МРТ - блестящий метод получения изображения органов, который заменил целый ряд
инвазивных методов прошлого и значительно расширил диагностические возможности
медицины. Его авторы в 2003 г. получили Нобелевскую премию за свое открытие.
Последние десятилетия ХХ в. ознаменованы огромным числом различных открытий и
внедрением в медицину высоких технологий. Перечислить их здесь невозможно. Многие из них
будут упомянуты по ходу изложения материала.
Рис. 1.3. П. Мэнсфилд
ВЫДАЮЩИЕСЯ ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ УЧЕНЫЕ, ВНЕСШИЕ БОЛЬШОЙ ВКЛАД В РАЗВИТИЕ
ПРОПЕДЕВТИКИ И МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831) - один из выдающихся русских терапевтов. Он окончил
медицинский факультет Московского университета и совершенствовал свои знания во многих
клиниках Европы (в Берлине, Геттингене, Вене, Париже). В 1804 г. получил докторскую степень, с
1809 г. работал профессором, заведующим кафедрой патологии и терапии медицинского
факультета Московского университета.Знаменательным вкладом М.Я. Мудрова в развитие
диагностики считают введение истории болезни в России. Он высоко ценил этот документ и
подчеркивал его значение для развития медицины. «История болезни, - писал М.Я. Мудров, -
должна иметь достоинства точного повествования о случившемся, следовательно, она должна
быть справедлива. Историю болезни должно писать рачительно. В ней подлежат описанию лишь
достоверные факты, небывалых выдумывать не должно для оправдания своего лечения либо для
утверждения какого-либо умозрения или системы».
М.Я. Мудров сделал очень много для популяризации в России методов перкуссии и
аускультации.
Григорий Антонович Захарьин (1829-1897) заведовал факультетской терапевтической
клиникой Московского университета. Это был выдающийся диагност и лечебник, внесший
неоценимый вклад в совершенствование одного из наиболее важных методов установления
Источник KingMed.info
13
диагноза - расспроса больного. Достижения Г.А. Захарьина в этой области были признаны не
только в России, но и за рубежом.Известный французский клиницист Юшар писал: «Школа
Захарьина опирается на точное знание анамнеза и этиологии, на расспрос, возведенный на
высоту искусства. Слава этого метода и широкое его распространение были обусловлены не
только его простотой и логичностью, щажением больного, но также большой практичностью и
свойствами этого метода выявлять начальные изменения функциональной деятельности
больного организма». Расспрос и в настоящее время остается одним из главных методов
диагностической и лечебной работы врача любой специальности.
Сергей Петрович Боткин (1832-1889), основоположник петербургской школы терапевтов,
своевременно обозначил необходимость использования в клинике внутренних болезней
новейших достижений физики, физиологии, биохимии и ряда других наук (рис. 1.4). Он создал
клинику нового типа, основанную на достижениях этих наук и опирающуюся на данные
лабораторно-экспериментальных исследований, то есть тот тип клиники внутренних болезней,
который существует в настоящее время.
Рис. 1.4. С.П. Боткин
С.П. Боткин обладал обширными знаниями, тонкой наблюдательностью, что позволило ему
сделать ряд открытий. Он установил различие между гипертрофией и дилатацией сердца, описал
протодиастолический шум, обнаружил, что при сочетании недостаточности аортальных
клапанов с высокой степенью недостаточности митрального диастолический шум на основании
сердца может исчезать. Исключительно велики заслуги С.П. Боткина в изучении ряда
инфекционных заболеваний, военно-полевой терапии, разработке многих направлений
терапевтической науки.
Василий Парменович Образцов (1851-1921) и Николай Дмитриевич Стражеско (1876-1952)
разработали метод глубокой скользящей пальпации брюшной полости, широко используемый и
в настоящее время. До разработки этого метода считали, что прощупать органы брюшной
полости удается лишь в том случае, когда в них имеется какое-либо патологическое
образование. Образцов и Стражеско показали, что и у здорового человека удается
пропальпировать толстую кишку, желудок и другие органы при умелом применении
Источник KingMed.info
14
предложенной ими методики.Кроме того, эти ученые еще в 1910 г. [до возникновения метода
электрокардиографии (ЭКГ)] описали классическую картину инфаркта миокарда, что послужило
большим вкладом в область диагностики и лечения этой тяжелой болезни.
Рис. 1.5. А.Л. Мясников
Семен Семенович Зимницкий (1873-1927) предложил простую в выполнении, но имеющую
исключительную ценность функциональную пробу почек. Эту пробу, названную в дальнейшем
его именем (проба Зимницкого), в настоящее время широко и успешно применяют в
нефрологической функциональной диагностике.
Александр Леонидович Мясников (1899-1968) - выдающийся советский терапевт, внесший
неоценимый вклад в развитие пропедевтики внутренних болезней (рис. 1.5). Академик Академии
медицинских наук СССР, председатель Всероссийского общества терапевтов (с 1957 г.), почетный
член многих зарубежных научных медицинских обществ. Удостоен почетной Международной
премии «Золотой стетоскоп» за крупные достижения в изучении ряда внутренних болезней, в
частности атеросклероза и гипертонической болезни. Его труды во многом способствовали
раскрытию механизмов развития этих заболеваний, остающихся и в настоящее время ведущими
в самом большом кластере - заболеваний сердечнососудистой системы. Им был написан один из
самых лучших учебников по пропедевтике внутренних болезней, по которому обучались
несколько поколений советских студентов. Он и в настоящее время в своей клинической части
представляет несомненный интерес.
Владимир Харитонович Василенко (1897-1997) - выдающийся советский терапевт, академик
Академии медицинских наук СССР (1957), Герой Социалистического Труда (1967). С 1948 г. до
последних дней жизни заведовал кафедрой пропедевтики внутренних болезней I Московского
медицинского института. По написанному им совместно с проф. А.Л. Гребеневым учебнику
пропедевтики внутренних болезней училось множество поколений советских студентов, и он
Источник KingMed.info
15
поныне пользуется спросом в медицинских вузах Российской Федерации. Владимир
Харитонович внес большой вклад в медицинскую терминологию будучи заместителем главного
редактора 3-томного «Энциклопедического словаря медицинских терминов», изданного в
Советском Союзе в 1984 г. Внес значительный вклад во многие разделы терапевтической науки,
в частности, в области нарушения обмена веществ при хронической недостаточности
кровообращения, патологии почек, системы дыхания, пищеварения. Он основал Всесоюзный
институт гастроэнтерологии. Совместно с Н.Д. Стражеско разработал новую классификацию
сердечной недостаточности, которую используют в терапевтической практике и в наше время.
Создал крупную школу терапевтов, ученых, педагогов высшей медицинской школы. Его ученики
в настоящее время возглавляют ряд кафедр.
БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА
Врачевание во все времена было основано на сплаве специальных знаний, умений и этических
положений. Последнюю сторону с начала XIX в. обозначали понятием «деонтология
врача» или «этика и деонтология врача». Термин «деонтология» (от греч. deon - должное
и logos - учение) был введен в обиход в начале XIX в. английским философом Бентамом как
название учения о профессиональном поведении человека. Медицинская, или врачебная,
деонтология служила частью этого учения, пожалуй, наиболее полно разработанной и активно
исследуемой.
В опубликованных данных можно встретить разнообразные определения целей врачебной
деонтологии. Обычно последнюю определяли как учение о принципах поведения медицинского
персонала, направленных на всемерное повышение полезности лечения и устранение вредных
последствий неполноценных медицинских знаний, действий и т.д.
Основными вопросами деонтологии считали взаимоотношения врача и больного, ятрогении,
или болезни, связанные с врачеванием, этику ведения тяжелых и безнадежных больных, в том
числе вопросы эйтаназии, врачевание в век научно-технической революции, врачебную тайну,
самосовершенствование и коллегиальность врачей, и ряд других.
Во второй половине ХХ в. произошли качественные изменения в медицине. В нее стали внедрять
высокие технологии, что привело к большим достижениям в биологии и генетике. Врачевание
поднялось на более высокий уровень. Медицине стало доступно невозможное ранее. Вместе с
тем возникла угроза утери наработанной за века морали, основанной на милосердии,
сострадании к больному. Взаимоотношения врача и больного все больше стали уподобляться
взаимоотношениям деловых людей. Есть человек, предлагающий свои услуги (врач), и есть
потребитель этих услуг (пациент). Возникла необходимость правового регулирования их
взаимоотношений. Следствием этого послужило формирование самостоятельной области права
- медицинского права. Целый ряд взаимоотношений врача и больного стал регулироваться
законами.
В связи с вышеизложенным деонтология в настоящее время уступает место учению,
отражающему правовые и иные взаимоотношения врача и больного и обычно
называемому биоэтикой. В Российской Федерации этот термин нередко считают синонимом
другого - биомедицинской этики. Однако это вовсе не один и не однозначные термины. Не
имея возможности подробно разбирать здесь их различия, все же следует сказать, что термин
«биоэтика» гораздо шире термина «биомедицинская этика». В понятие «биоэтика» входят
моральные ценности, имеющие отношение ко всему мировому сообществу, и не только к
человеку, но и ко всему живому на земле, космосу и т.д. Биомедицинская же этика - раздел
биоэтики, который охватывает морально-этические проблемы, возникающие в медицинской
Источник KingMed.info
16
социальной практике и имеющие наибольшее отношение к практическому врачеванию. Именно
этим вопросам и посвящена данная глава этого учебника.
Биомедицинская этика не заменила деонтологию врача полностью. В ней сохранились многие
разделы деонтологии, хотя возникли и другие, качественно новые. Это учение динамично, оно
постоянно развивается и совершенствуется. Все же главными его вопросами, по-видимому,
можно считать следующие:
• врач и права больного (взаимоотношения врача и больного);
• охрана врачом частной жизни пациента (в том числе сохранение врачебной тайны);
• информированное согласие больного на обследование и лечение;
• смерть и умирание (в том числе эйтаназия);
• проблемы репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, суррогатное
материнство, клонирование);
• забота о детях и психически больных;
• геномика;
• биоэтические проблемы инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и синдрома
приобретенного иммунодефицита (СПИД) и др.
Ниже будут рассмотрены некоторые из этих проблем.
Взаимоотношения врача и больного
Больной человек во многом качественно отличается от здорового. Мышление его претерпевает
значительные изменения. Меняется отношение к жизни, работе, окружающей среде и даже к
родственникам. Серьезная болезнь ведет к большим сдвигам в психике человека. Она вызывает
глубокие переживания, волнение и страх за свою судьбу. По выражению врача-психиатра
Крихтон-Миллера, «каждый больной страдает своей болезнью плюс страхом». В этих
обстоятельствах у больного возникает желание поскорее избавиться от недуга. Все его помыслы
направлены на то, чтобы получить необходимую помощь. Именно поэтому врач любой
специальности должен помнить, что он имеет дело прежде всего со страдающим человеком,
болеющим не только телесно, но и душевно.
Пребывание врача у постели больного, вообще их встреча в любых условиях (в поликлинике,
амбулатории, на дому), - один из важнейших моментов врачебной деонтологии. Взаимодействие
врача и больного начинается с первого контакта, когда еще не произнесено ни слова. Почти
каждый больной напряженно и внимательно присматривается к выражению лица врача, его
жестам, мимике. От того, как врач выслушает жалобы больного, как его опросит, осмотрит, какое
уделит ему внимание, во многом зависит дальнейшее течение заболевания.
Незаинтересованность, равнодушие, «написанные» на лице врача, несовместимы с его
профессией. Нетерпение, спешка, небрежный жест врача могут поколебать столь нужную веру
больного в избавление от страдания.
Источник KingMed.info
17
Рис. 1.6. Слово лечит
Значение же того, что и как скажет врач больному, трудно переоценить. По этому поводу можно
привести ряд высказываний врачей разных эпох. Еще в глубокой древности иранские медики
утверждали: «Три орудия есть у врача - слово, растение и нож». Как видно, здесь слово врача
приравнено к действию хирургического ножа! Этому изречению созвучно высказывание
выдающегося врача эпохи Возрождения Парацельса, который писал: «Therapia est in herbis, verbis
et lapidibus», то есть «лечение осуществляется травами, словами и минералами».
Лечебное воздействие слова врача на больного поистине велико (рис. 1.6). Слова ласкового,
участливого успокоения, поддержки - вот чего ждет больной от врача. М.Я. Мудров говорил:
«Зная взаимные, друг на друга действия души и тела, долгом своим почитаю сказать, что есть и
душевные лекарства, которые врачуют тело. Они почерпаются из науки мудрости, чаще из
психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого
успокоишь, робкого сделаешь смелым, скрытого откровенным, отчаянного благонадежным. Сим
искусством сообщается та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метания».
При разговоре с пациентом врач должен быть терпеливым, ласковым, внимательным. Беседу с
больным необходимо строить так, чтобы каждое слово, каждое высказывание врача было
направлено на благотворное воздействие на психику больного, поднятие его настроения,
укрепление уверенности в выздоровлении. Еще раз необходимо подчеркнуть, что во многих
случаях слово врача действует не менее целебно, чем медикаменты.
Рис. 1.7. Слово ранит
Проводя беседу с пациентом, врач всегда должен помнить и о второй стороне воздействия
слова на больного человека - о возможности отрицательных последствий неосторожных
Источник KingMed.info
18
высказываний. «Слово лечит, но слово и ранит», - говорят в народе (рис. 1.7). Слово - не только
лечебный фактор, но и острое оружие, которым можно серьезно навредить пациенту, ухудшить
течение его болезни.
Все последствия отрицательного воздействия врача на больного называют ятрогенией (от
греч. iatros - врач). Подавляющее большинство ятрогений возникает не по злому умыслу врача, а
по его неосторожности. Трудно представить врача, который желал бы причинить вред больному.
Причина не в этом. Обычно ятрогении возникают случайно, при неосторожном ведении
разговора в присутствии больного, а в ряде случаев - из-за некомпетентности врача.
К сожалению, иногда ятрогении возникают на почве черствости врача, недостаточности его
общей культуры, безразличного отношения к исполнению своего врачебного долга. Например.
Молодой врач-хирург, приглашенный на консультацию, осмотрев больную, тут же в палате
громко объявляет: «Да, тут дело швах!». Больной делается плохо, все присутствующие
возмущены, а горе-врач удивляется: «А что я такого сказал, ведь состояние больной
действительно безнадежное?!».
Еще один аспект современной биомедицинской этики - модель взаимоотношений врача и
больного . Обычно описывают три основные модели - патерналистскую, коллегиальную и
инженерную.
Во все времена практически во всем мире, в том числе и в СССР, была принята патерналистская
модель, согласно которой врач обследовал и лечил больного по собственному усмотрению
(выступая в качестве «отца» пациента).
В последние десятилетия XX в. одной часто рекомендуемой моделью взаимоотношений врача и
пациента стала коллегиальная (или, как ее еще называют, модель информированного
согласия). По мысли ее авторов, взаимоотношения врача и больного следует строить по типу
отношения коллег друг к другу (поэтому данную модель и называют коллегиальной).
Подразумевают, что в этом случае проблемы обследования и лечения врач решает, советуясь с
больным, получая его согласие. Считают, что в таком случае врач и больной выступают как
равноправные партнеры.
Данной модели ныне отдают предпочтение многие отечественные философы, работающие в
области медицины, а также ряд крупных клиницистов. По-видимому, это в немалой степени
объясняют тем, что многие российские законодательные акты, принятые в последнее
десятилетие, отражают необходимость работы врачей по модели информированного согласия.
Коллегиальная модель требует от врача того, чтобы все вопросы обследования и лечения
решались лишь на основе предоставления больному детальной информации об используемых
методах и получения его согласия на их применение.
В настоящее время наше законодательство пытается ввести в правовые рамки взаимоотношения
врача и больного, причем закон выступает за обязательность всех положений
информированного согласия. Это видно из приведенных ниже выдержек из Федерального
закона № 323 от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» (ФЗ-323, 2011).
Статья 20 этого закона - «Информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» - сформулирована следующим
образом: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является
дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя
на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в
Источник KingMed.info
19
доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи,
связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его
последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи».
Таким образом, ныне взаимоотношения по модели информированного согласия определены
законом. При этом исходят из того, что информирование больного о его болезни преследует
цель привлечения его к активной борьбе с болезнью. Кроме того, информированное согласие
будто бы делит бремя ответственности за процедурные моменты обследования и лечения между
врачом и больным. Больной в этом случае как бы более осознанно идет на процедуры, более
осознанно выполняет назначения, вследствие чего повышается и качество обследования, и
качество лечения. К сожалению, все эти положения могут быть оспорены во многих частях.
Во-первых, неясно, почему все это называют новым принципом. Разве ранее этика и
деонтология врача не предполагали этого? Разве о необходимости долгого пребывания у
постели больного и ведения доверительных бесед с ним не говорили во все времена известные
врачи-клиницисты? Разве не этому учат студентов в медицинских вузах на лекциях по
деонтологии, на обходах, конференциях и пр.?
Во-вторых, можно ли втиснуть в прокрустово ложе закона необходимость доброты,
сопереживания, самоотверженности, чуткости и многого другого, так необходимого и больному,
и врачу? Сострадание и доброта - категории нравственные, и едва ли они могут насаждаться
законами.
В-третьих, это согласие должно быть письменно оформлено. А такое оформление едва ли можно
считать высокоморальным. Оно служит тем камнем, о который могут разбиться доверительные
отношения между врачом и больным, делает эти отношения казенными, бюрократическими.
Кроме того, простое письменное согласие вовсе не является юридическим документом и не
может никого защитить в суде. Дело в том, что в юридических процедурах в расчет принимают
лишь документы, заверенные у нотариуса. Невыполнимость этого во врачебной деятельности не
вызывает сомнений.
Таким образом, существует затруднение в выполнении положения об обязательности
информированного согласия.
Одним из принципов модели информированного согласия считают требование сообщать
больному человеку абсолютную правду о его болезни и возможном ближайшем трагическом
исходе. Закон требует, чтобы больному сообщали правдивую информацию о его диагнозе и
прогнозе, какими бы тяжелыми они ни были (Конвенция Совета Европы, статья 5 и др.).
Возможно, что в требовании говорить больному правду, привлекать его к лечению есть много
положительного. Не исключено, что такая информация нужна в Америке и странах Запада.
Вполне возможно, там другой менталитет, другие ценности жизни и моральные установки. В
России же пока такая информация едва ли будет прогрессивной и приносящей пользу больному
человеку.
Такое требование сторонники данной модели обосновывают необходимостью «уважать право
больного самостоятельно принимать решения», а также тем, что человек живет не одним собой,
у него есть семья, дети, дела, наконец, которые следует завершить, привести в порядок, составить
завещание, если его жизни угрожает опасность. Однако так ли милосердно требование говорить
больному всю правду, какой бы горькой она ни была? Весь многовековой врачебный опыт
свидетельствует о том, что во многих случаях врачу непозволительно говорить больному правду
о возможном тяжелом исходе его болезни, что больному во много раз «тьмы низких истин»
Источник KingMed.info
20
дороже «утешающий обман». Правда о тяжелой болезни нередко не менее тяжело травмирует
психику больного человека и может привести к трагическому исходу. А это несовместимо с
врачебной деятельностью. Яркий пример, иллюстрирующий вышесказанное, приводит
известный советский хирург, профессор С.Р. Миротворцев в книге «Страницы жизни».
«У 68-летнего учителя с 40-летним педагогическим стажем был диагностирован рак пищевода.
Однажды он пришел ко мне в кабинет и сказал: «Сергей Романович, я вас давно знаю... Мне
хочется знать правду. Судя по некоторым данным и по тем книгам, которые я прочитал, у меня
рак пищевода. Однако никто мне этого прямо не сказал. Мне советуют ехать в Ленинград для
лечения радием. Но, если это не поможет, зачем мне тратить свои последние силы на эту
поездку, лучше я усилю питание, окончательно брошу службу, которая меня за последнее время
утомляет, останусь дома, займусь чтением художественной литературы, похожу по театрам и
спокойно буду доживать то время, которое мне осталось жить. Я одинокий человек, семьи у
меня нет, никто особенно не будет горевать обо мне. Скажите, мне ехать или нет?».
Каюсь, он подкупил меня таким простым, бесхитростным и дружеским обращением, и я ответил
ему:
— Не тратьте деньги и силы, выходите в отставку, читайте литературу и ходите в театр.
— Вот и спасибо вам. У меня есть к вам небольшая просьба: разрешите заходить к вам раз в
неделю или в 10 дней показаться и побеседовать с вами, тем более что я живу рядом. А если мне
будет плохо, не откажите навестить меня».
С.Р. Миротворцев обещал. За массой дел он не обратил внимания на то, что больной ни разу к
нему не пришел и не позвал его. А через 2-3 месяца в газете было опубликовано извещение о
его смерти. Встретив врача, который обычно лечил этого больного, Миротворцев спросил, не
был ли он у учителя в последние дни жизни, на что тот ответил: «Не только при последних днях, а
с первого дня, когда он выписался из клиники. Я даже специально хотел к вам зайти и
поговорить по этому поводу. Когда он выписался из клиники, то в тот же день прислал за мною и
сказал мне: «Зачем только Сергей Романович сказал, что у меня рак. Хотя я настаивал на том,
чтобы он мне сказал правду, которую я и сам знал, но мне нужно было получить от него
отрицательный ответ. И вот теперь я не расстаюсь с мыслью о своем раке, и это окончательно
лишило меня спокойствия». Он не только не стал лечиться, но и забросил чтение, не выходил из
дома, а целый день лежал в постели и ждал смерти».
С.Р. Миротворцев писал: «На этом примере я еще раз убедился в том, что когда больные
настаивают на сообщении диагноза их заболевания, особенно если это касается злокачественных
опухолей, то в этом надо видеть скрытое желание получить от врача поддержку, а не
подтверждение их предположения». Видимо, не зря «отец медицины» Гиппократ говорил:
«Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении того,
что ему угрожает». Прав и Л.Б. Лихтерман, говоря: «В медицине правда - это то, что полезно
больному, даже если это порою ложь» (рис. 1.8).
Оставляя больного в неведении, врач обязан не скрывать от его близких родственников правду о
его состоянии. Конечно, и здесь необходима определенная осторожность, тактичность. Сообщая
родственникам сведения о тяжести болезни близкого им человека, нужно одновременно
разъяснить им должное поведение у постели больного.
Конечно, нельзя просто отмахиваться от принципа информированного согласия. Многие
современные методы диагностики и лечения высоко агрессивны и могут привести к ряду
нежелательных последствий. Их необходимость прежде всего должна быть серьезнейшим
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана