Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
21
образом обоснована и объяснена пациенту. С ним нужно много работать, его надо убеждать. В
большинстве случаев, когда диагноз не несет черты трагичности, больному обязательно должен
быть сообщен и разъяснен его диагноз, его состояние, возможные последствия обследования,
лечения и т.д. Кстати, в этой модели много ценного и для врача. Модель информированного
согласия - юридическая защита для врача при возникновении каких-либо неожиданностей в
процессе обследования и лечения, при обращении больного в суд, что нередко наблюдают уже
в настоящее время и будет происходить чаще в последующем.
Одной из центральных проблем этики и деонтологии врача, а ныне биомедицинской этики,
считают так называемую эйтаназию.
Рис. 1.8. Правда - это то, что полезно для больного
Эйтаназия - учение о морально-этических и правовых вопросах врачебной работы в наиболее
сложной ситуации - на грани жизни и смерти.
В нашей жизни нередки ситуации, когда смертельно больной человек доживает остаток своих
дней в мучительных страданиях. При этом страдает не только он сам, но и его близкие,
вынужденные изо дня в день наблюдать все это. Во все времена в подобной ситуации возникал
вопрос: как быть, если такой больной, будучи в ясном уме и твердой памяти, заявит, что он не
хочет больше мучиться, и попросит врачей помочь ему легко умереть (отсюда и название,
дословный перевод которого - легкая смерть)? Если врач помогает больному уйти из жизни, это
называют активной эйтаназией, если же он ограничивается отказом от активного лечения и
милосердными действиями, - пассивной эйтаназией. Так может ли врач удовлетворить просьбу
больного?
До последних лет на этот вопрос в бывшем Советском Союзе и постсоветской России ответ был
отрицательным: нет, врач не имеет права пойти навстречу просьбе больного и помочь ему легко
умереть. Врач не помощник смерти, а борец за жизнь. Записано же в «Клятве Гиппократа»: «Я не
дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла».
Тем не менее вопрос оказался не таким простым. Целый ряд отечественных ученых выступает за
разрешение активной эйтаназии, а пассивную практикуют сплошь и рядом. Когда врач
рекомендует забрать из больницы тяжелобольного, по сути, он осуществляет настоящую
пассивную эйтаназию. Правительственные учреждения ряда стран принимают законы о
разрешении эйтаназии. В Норвегии в 2001 г. законодательно разрешено проводить активную
эйтаназию. Во многих штатах США разрешена пассивная эйтаназия по заявлению больного.
Источник KingMed.info
22
Как же быть врачу в этой ситуации? Эйтаназия вступает в противоречие с моральными
убеждениями многих врачей, системой их жизненных ценностей, клятвой Гиппократа, наконец.
Кроме того, законодательное закрепление разрешения эйтаназии может привести к
возникновению сложнейших моральных и юридических проблем. Что будет, к примеру, если
непорядочные наследники, жаждущие побыстрее отправить на тот свет своего богатого
больного родственника, заставят его подписать заявление о проведении ему эйтаназии? И как
поступать в таких случаях с врачами, вольно или невольно вовлеченными в преступные
действия?
В российском законодательстве также имеется запрет на это деяние. Статья 45 главы 5 ФЗ-
323, 2011 - «Запрет эйтаназии» - гласит: «Медицинским работникам запрещается
осуществление эйтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо
действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных
мероприятий по поддержанию жизни пациента».
Из этой записи можно понять, что запрещена как активная («какими-либо действиями»), так и
пассивная («бездействием») эйтаназия.
Правда, и тут есть ряд неясных и запутанных вопросов. В настоящее время европейские страны, а
с ними и Россия, утверждают, что права больного - превыше всего. Однако если врач прежде
всего должен уважать права пациента, то из этого следует, что право больного на эйтаназию
также должно быть неукоснительно соблюдено. Выходит, если больной в ясном уме и полном
сознании, не желая далее терпеть мучения, требует, чтобы ему произвели активную эйтаназию,
никто не вправе отказать ему в этом. Однако так ли это?
Таким образом, проблема эйтаназии рождает целый ряд юридических и этических вопросов,
которые пока никак нельзя считать решенными.
Одним из важных вопросов деонтологии врача, а ныне биомедицинская этика,
служит врачебная тайна. Понятие это пришло из глубины веков. Распознание болезни во
многом зависит от тех сведений, которые врач получает от больного, - о его болезненных
ощущениях, физиологических отправлениях, жизни, работе и т.д.
Зачастую среди доверяемых врачу сведений имеются такие, которые человек не сообщил бы
никому в иных условиях. Они касаются самых интимных сторон человеческой жизни, различных
физических недостатков, душевных переживаний, неурядиц быта, работы, наследственных
нарушений, половой функции и т.д. И все это больной поверяет врачу, ибо, как говорили
древние индийские философы, «можно не доверять отцу, матери, другу, но не должно
чувствовать страха перед врачом».
Такого рода сведения могут оказать помощь врачу в распознании болезни, а следовательно, они
будут полезны и в ее лечении. Врач же обязан оправдать доверие больного и сохранить в тайне
его секреты. Так поступали врачи во все времена, о чем свидетельствует древнейший документ -
«Клятва Гиппократа». В ней, в частности, имеются следующие слова: «Что бы при лечении, а
также без лечения я ни увидел и ни услышал касательно жизни людей из того, что не следует
когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо
выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на
вечные времена; преступившему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».
Таким образом, под врачебной тайной следует понимать этическое (и юридическое) запрещение
разглашения сведений о болезни, интимной и семейной жизни больного, которые доверяются
врачу самим больным или его родственниками или поступают из других источников. По сути
Источник KingMed.info
23
дела, необходимость соблюдения врачебной тайны служит частью биоэтического понятия
«охрана частной жизни пациента». Это вытекает из следующего положения: «У каждого человека
имеется закрытая для других область внутреннего мира, в которую входят его мысли,
переживания, воспоминания, информация о соматических, психологических или социальных
особенностях. Эта часть внутреннего мира доступна и открыта лишь для очень близких людей, и
то только частично» (Тищенко Л.Д., 1998). В то же время она, в большей своей части, доступна
врачу, доверена ему, и он обязан оправдать это доверие.
В последние годы круг сведений, входящих в понятие врачебной тайны, пополнен целым рядом
новых данных, связанных с внедрением в медицину высоких технологий, развитием новых
направлений врачевания. Это данные о донорах и реципиентах при пересадке органов, донорах
спермы и яйцеклеток при операциях экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), сведения о
биологических родителях детей, родившихся при помощи репродуктивных технологий, и многое
другое.
Владение многими из этих сведений делает врача как бы самым близким человеком для
больного и позволяет ему вторгаться в частную жизнь. Такая возможность несет не только
положительные, но и вероятные отрицательные последствия. В связи с этим возникает
необходимость регулирования действий врача как морально-этическими, так и юридическими
положениями.
В России положение о необходимости сохранять врачебную тайну установлено морально-
этическими нормами и закреплено законом. Это положение отражено в главе 2, статье 6 ФЗ-
323, 2011, которая целиком посвящена врачебной тайне, и в ней оговорены многие стороны
данного действа.
«1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его
здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и
лечении, составляют врачебную тайну.
2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после
смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых,
должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями
3 и 4 настоящей статьи.
3. С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается
разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе
должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения
научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном
процессе и в иных целях».
Таким образом, врачебная тайна - одна из основ морали врачевания, и ее необходимость ныне
закреплена законодательно.
К важнейшим проблемам биомедицинской этики всегда относили проблему абортов.
Как известно, одним из основных положений биомедицинской этики служит положение о том,
что в любой ситуации права индивидуума стоят выше прав общества. Следовательно, если
женщина добровольно хочет идти на аборт, - это ее высшее право, и ни религиозные, ни какие-
либо другие соображения не могут быть поставлены выше него. Проведение абортов в
Российской Федерации в настоящее время регулируется ФЗ-323, 2011, статьей 56 главы 6
«Искусственное прерывание беременности», и его параграф 1 изложен в следующей
Источник KingMed.info
24
редакции: «1. Каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное
прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного
добровольного согласия».
Современные отечественные медико-правовые положения об аборте удовлетворяют права
матери на прерывание беременности по ее желанию. К сожалению, в последние годы резко
ограничены права на аборт по социальным показаниям.
Допустимыми сроками аборта по просьбе матери считают беременность сроком до 3 мес. По
истечении этого срока аборт производят, в основном, при наличии медицинских
противопоказаний к донашиванию беременности (угроза жизни матери и некоторые другие
ситуации).
Одна из острых проблем биомедицинской этики в настоящее время - использование так
называемых репродуктивных технологий. Репродуктивные технологии - применение
результатов научно-технических достижений для решения задач воспроизводства потомства.
Речь идет о применении высоких технологий для получения потомства в тех случаях, когда это
естественным путем невозможно (мужское и женское бесплодие, желание иметь
кровнородственного ребенка без брака, желание гомосексуалистов, монахов и монахинь иметь
детей и др.). Такими технологиями считают различные варианты оплодотворения яйцеклетки в
теле женщины или вне его, выбор пола будущего ребенка, генетическое очищение популяции,
клонирование и др.
Один из наиболее важных разделов репродуктивных технологий - искусственное
оплодотворение яйцеклетки в организме женщины или вне его - «в пробирке»,
называемое ЭКО. Одним из вариантов ЭКО считают суррогатное материнство, при котором
«супруги-заказчики», желающие завести детей, заключают договор с женщиной, согласной
выносить для них ребенка, зачатого от их донорского либо чужого материала (яйцеклетка и
сперма).
По оценкам различных экспертов, в наше время браки бесплодны от 10 до 20% и более. По
расчетам специалистов, в России в настоящее время имеется около 3 млн женщин детородного
возраста, которые страдают абсолютным бесплодием. Нередко в таких случаях ЭКО -
единственная возможность иметь детей. Это свидетельствует о социальной значимости
проблемы бесплодия, а следовательно, о необходимости внедрения репродуктивных технологий.
Все процедуры репродуктивных технологий влекут ряд этических и юридических проблем.
Российское законодательство достаточно разумно решает юридическую сторону проблемы.
В настоящее время вся работа по репродуктивным технологиям в Российской Федерации
регулируется Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа
2012 г. № 107н и Приложением № 1 к нему. В нем достаточно полно отражены все вопросы
проведения репродуктивных технологий.
Тем не менее применение репродуктивных технологий порождает множество различных
этических и юридических проблем.
Одним из вариантов репродуктивных технологий, вызывающих особо ожесточенные споры,
служит клонирование. В последние годы уходящего ХХ в. весь мир был взбудоражен и
шокирован известием о клонировании овечки Долли в Англии, затем других животных в
различных странах. Что же такое клонирование?
Источник KingMed.info
25
Как известно, половые клетки женщины и мужчины содержат лишь половинный набор
генетического материала. При естественном образовании эмбриона эти половинки сливаются. В
результате вновь возникшая жизнь несет черты и матери, и отца. При клонировании же берут
половую клетку живого существа и из нее удаляют имеющийся там половинный генетический
материал (ядро). Затем туда пересаживают ядро не половой, а соматической клетки (от
греч. soma - тело), то есть какойнибудь клетки из органа или ткани клонируемого существа,
несущее полный генетический материал. Далее путем сложных физико-химических воздействий
искусственно образованная гамета побуждается к делению. В результате развивается организм,
который несет генетический материал только одного человека, того, от которого было взято
ядро.
Вопрос о клонировании человека к настоящему времени решают отрицательно практически во
всем мире. К концу 2000 г. 27 государств (Австралия, Бельгия, Великобритания, Дания, Германия,
Италия, Китай, Франция, Япония и др.) приняли жесткие законы, запрещающие клонирование
человека. Тем не менее есть ученые, не согласные с этими законами и продолжающие
проводить исследования в данной области.
Прогресс медицинской науки напрямую связан с необходимостью апробации новых методов,
способов лечения, новых лекарственных средств, вакцин и т.д. Внедрение всего этого в практику
немыслимо без медицинского эксперимента. Отказ от проведения клинических экспериментов
означал бы торможение развития медицинской науки, что, в конечном счете, не принесло бы
пользы в первую очередь самим пациентам. Однако в ряде случаев при проведении
медицинского эксперимента во благо всех людей последующие достижения могут быть
основаны на индивидуальном стеснении, принуждении, ухудшении состояния отдельных людей,
вовлекаемых в него. Именно поэтому считают, что в медицинском эксперименте благо
конкретного больного приносят в жертву будущим больным, обществу или популяции в целом.
Вопросы медицинского эксперимента в этическом и юридическом плане давно исследуют в
разных странах. Одним из новейших и важнейших этических документов в данной области
считают Хельсинкскую декларацию Всемирной медицинской ассоциации, принятую в
новой редакции в 2000 г., которая называется «Новые стандарты для медицинских
исследований».
Вот некоторые положения из этого документа. В обычной медицинской практике и в
медицинских исследованиях большинство профилактических, диагностических и
терапевтических процедур несет риск и тяготы. Медицинское исследование с участием человека
можно проводить только в том случае, если важность цели исследования перевешивает
связанные с ним риск и тяготы для испытуемого. Медицинское исследование оправдано только в
том случае, если есть разумная вероятность, что группы населения, в которых проводят
исследование, получат выгоду от его результатов. Испытуемые должны быть добровольными и
информированными участниками исследовательского проекта. В медицинских исследованиях на
человеке соображения, связанные с благополучием испытуемого, должны превалировать над
интересами науки и общества.
То же положение записано в статье 2 Конвенции Совета Европы о правах человека и
биомедицине. Другие аспекты медицинского эксперимента затронуты также в статьях 4, 5, 6, 8, 15
и 16 Конвенции.
Контроль проведения медицинского эксперимента должны обеспечивать этические комитеты,
работающие при лечебных учреждениях, в Российской академии медицинских наук,
Министерстве здравоохранения Российской Федерации. Эти комитеты должны быть
Источник KingMed.info
26
независимыми, квалифицированными и авторитетными. Они должны оценивать все протоколы
научного исследования, судить о его научной стороне, степени риска для больного, возможных
осложнениях, наличии и добровольности информированного согласия больного на эксперимент.
Этические комитеты должны выступать в качестве гаранта проведения исследований в
соответствии с вышеприведенными рекомендациями Хельсинкской декларации. К сожалению,
этические комитеты в Российской Федерации не развиты и присутствуют, в основном, в
медицинских вузах.
Здесь нельзя не затронуть и вопросы медицинского эксперимента на животных. В последние
десятилетия во многих странах были разработаны этические правила проведения таких
экспериментов. Эти правила требуют убедительного обоснования целесообразности проведения
эксперимента, вовлечения в него минимального числа животных, бережного отношения к
последним как в ходе эксперимента, так и по его окончании. Забивать животных можно лишь
после обезболивания. Абсолютно неприемлемыми считают жестокие эксперименты на
животных (обжигание кожи, погружение части тела в кипяток, ослепление их и др.).
Таким образом, в настоящее время при проведении медицинских экспериментов необходимо
соблюдение целого ряда этических и юридических норм, гуманизирующих их воздействие на
человека и животных.
Очень большие этические проблемы несет и бурно развиваемое в наше время научное и
практическое направление медицины - трансплантология.
Прежде всего возникают проблемы получения годных для пересадки органов и тканей. Они
возникают в любой ситуации - и тогда, когда органы для пересадки изымают у трупа, и,
особенно, когда их берут у умирающего от тяжелой травмы или болезни человека. Если больной
находится в реанимационном отделении и его мозг не функционирует, а дыхание и сердечная
деятельность поддерживаются лишь аппаратами, то возникает вопрос: живым или мертвым
считать данного человека? Известно, что такое вегетативное состояние может продолжаться
месяцами и даже годами. Ныне прекращение реанимационных мер и возможность взятия
органов для пересадки определяют при обнаружении смерти мозга. По этому вопросу издан ряд
законов, в том числе и в нашей стране. Прежде всего это статья 66 ФЗ-323, 2011 «Определение
момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий»:
1. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти
(необратимой гибели человека).
2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций,
регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких.
3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в
которой находится пациент.
Далее это Федеральный закон от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 (Д). В вышеуказанных законах
Российской Федерации четко оговорены многие вопросы трансплантологии (донорство органов,
взятие органов у трупа, процедура определения смерти мозга и др.). Они в значительной мере
снимают сложные этико-правовые проблемы данного раздела трансплантологии, хотя и не
решают их полностью (рис. 1.9). Кроме того, есть еще много сторон трансплантологии, где ни
этическую, ни юридическую стороны нельзя считать до конца проясненными. Например,
проблема дефицита органов, порождающая коллизии моральноэтического характера. По
существующим ныне правилам даже в зарубежных странах больной в своем регионе будет
иметь преимущество в получении трансплантата перед более нуждающимися, проживающими в
Источник KingMed.info
27
других регионах. Таким образом, региональный эгоизм выходит победителем над этикой и
моралью.
Рис. 1.9. Сложные этические проблемы трансплантологии
Остается неясным, как решать вопросы очередности - кто, сколько времени должен ждать
трансплантации, как устанавливать очередность при дефиците, как ее устанавливать в масштабе
страны и т.д.
В США эксперты считают, что нельзя решать вопрос по принципу «кто и сколько времени ждет».
В первую очередь трансплантацию должны производить тем больным, продолжительность
жизни которых без трансплантации измеряется неделями. Следует отметить очень высокую
стоимость процедуры. Так, пересадка почки обходится в 5-6 тыс. долларов и выше, сердца,
например в Институте трансплантологии Российской Федерации, - в 90 тыс. долларов («Врач»,
1999, № 6). Фонды страхования не оплачивают подобные операции, а у министерств
здравоохранения регионов и подавно нет таких денег. Именно поэтому возможность попасть на
операцию по трансплантации у человека, проживающего вне регионов дислокации центров,
ничтожно мала.
Высокая стоимость операций связана с еще одним серьезным этическим и юридическим
вопросом биомедицинской этики. Вопрос этот может быть сформулирован так: насколько
моральна трата таких средств на трансплантацию? Речь идет о проблеме справедливого
распределения ресурсов в медицине.
Таким образом, не вызывает сомнения, что при трансплантации органов в настоящее время явно
нарушают принцип необходимости справедливого распределения ресурсов в медицине. Более
того, зачастую реализуют чьи-то личные, корпоративные и научные интересы, берущие верх над
интересами многих больных людей.
Несомненно, значимыми вопросами современной биомедицинской этики служат также вопросы
заботы о детях и психических больных, геномика, биоэтические проблемы ВИЧ-инфекции и
СПИДа, милосердие к бедствующим и ряд других.
С биомедицинской этикой тесно связано формируемое в настоящее время медицинское право.
ЗАДАЧА И ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ «БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА»
Задача
1
Женщина в возрасте 75 лет посетила лабораторию для заполнения необходимой документации,
чтобы стать донором органа тела. Сообщила, что она одинокий человек, без семьи и хочет
Источник KingMed.info
28
поступить так из благодарности за то, что несколько лет назад переливание крови спасло ей
жизнь.
Женщина сообщила также, что хочет помочь медицинским исследованиям, став донором своего
тела и органов. Она желала, чтобы ее тело было использовано на анатомических уроках для
обучения студентов.
Вопрос. Должна ли быть женщина информирована обо всех других относящихся к делу фактах?
Варианты ответов:
1. Нет, так как она дала информированное согласие, став добровольцем по использованию ее
тела для медицинских исследований.
2. Да, поскольку она имеет право на информирование о материальных фактах, о целях
использования составляющих ее тела.
Тесты
1. Ятрогения - это:
а) помощь врача больному;
б) положительные последствия оказания помощи врачом больному человеку;
в) отрицательные последствия оказания помощи врачом больному человеку;
г) врачебная ошибка.
2. Выберите рекомендуемые ныне модели взаимоотношений врача и больного:
а) патерналистская;
б) коллегиальная (информированного согласия);
в) инженерная;
г) контрактная.
3. Получение информированного согласия больного на обследование и лечение рекомендовано:
а) Всемирной организацией здравоохранения;
б) Всемирной медицинской ассоциацией;
в) Минздравом Российской Федерации;
г) законодательством Российской Федерации;
д) Конвенцией Совета Европы;
е) все ответы верные.
1
Составлена Международным комитетом по биоэтике при ЮНЕСКО с моим участием.
4. Больному необходимо говорить правду о его болезни, какой бы трагической она ни была, так
как это:
а) рекомендует Совет Европы;
б) рекомендует Всемирная медицинская ассоциация;
Источник KingMed.info
29
в) оговорено в законодательстве Российской Федерации;
г) рекомендуют все вышеперечисленные структуры.
5. Эйтаназия - это:
а) самоубийство тяжелого больного;
б) уход из жизни безнадежного больного с помощью врача;
в) легкая смерть;
г) мучительная смерть.
6. Пассивная эйтаназия - это:
а) интенсивное лечение больного;
б) отказ от лечения больного;
в) лечение, направленное лишь на облегчение мучений больного.
7. Активная эйтаназия - оказание:
а) максимально возможной помощи для излечения безнадежного больного;
б) минимальной помощи безнадежному больному;
в) помощи в уходе из жизни безнадежного больного врачом по собственной инициативе;
г) помощи в уходе из жизни безнадежного больного врачом по просьбе больного.
8. Врач обязан хранить в тайне сведения о больном:
а) во всех случаях без исключения;
б) лишь в отдельных случаях;
в) во всех случаях, но имеются исключения.
9. Соблюдение врачебной тайны - это:
а) инициатива врача;
б) рекомендация Всемирной медицинской ассоциации;
в) рекомендация Присяги врача Российской Федерации;
г) требование статей законодательства Российской Федерации.
10. В Российской Федерации разрешены следующие репродуктивные технологии:
а) ЭКО;
б) суррогатное материнство;
в) и то, и другое;
г) ни то, ни другое.
11. В Российской Федерации клонирование человека:
а) разрешено;
Источник KingMed.info
30
б) запрещено;
в) вопрос изучают;
г) наложен мораторий.
12. При проведении лечения и научного исследования с привлечением больного:
а) интересы больного должны быть поставлены выше интересов общества;
б) интересы общества и науки должны быть поставлены выше интересов больного;
в) необходимо индивидуальное решение в каждом отдельном случае.
13. При трансплантации органов в Российской Федерации:
а) соблюдают все положения;
б) существует «региональный эгоизм»;
в) существует дефицит финансирования;
г) существует нарушение принципа справедливого распределения ресурсов в медицине.
14. Нарушение принципа справедливого распределения ресурсов в медицине обусловлено:
а) плохим финансированием медицины в России;
б) «региональным эгоизмом»;
в) корпоративными интересами;
г) интересами отдельных ученых-управленцев.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана