Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
71
Абсолютная сердечная тупость соответствует части сердца, не прикрытой легкими
(рис. 2.9).
Она определяется методом тишайшей надпороговой перкуссии, когда сила перкутор-
ного удара и слышимость тона столь слабы, что на первое место в восприятии выступают
тактильные ощущения со стороны пальца-плессиметра так, чтобы над областью тупости
звука вообще не было слышно. Вначале определяют верхнюю границу абсолютной тупости,
при этом перкуссия производится между l. sternalis sinistra и l. parasternalis sinistra сверху от
II межреберья вниз до появления абсолютной тупости. В норме верхняя граница абсолютной
сердечной тупости проходит по нижнему краю IV ребра. Затем определяют правую границу
абсолютной сердечной тупости, перкутируя на уровне IV ребра от l. sternalis dextra влево
до появления абсолютной тупости. В норме правая граница абсолютной сердечной тупости
проходит по l. sternalis sinistra. Левую границу можно определить двумя путями: продолжая
перкутировать за правой границей или, наоборот, путем перкуссии от l. medioclavicularis
sinistra кнутри до появления абсолютной тупости.
Размеры абсолютной тупости отражают величину ПЖ, так как часть его непосред-
ственно прилегает к передней грудной стенке. Следовательно, перкуторные данные позво-
ляют судить о размерах сердца.
При оценке полученных сведений необходимо помнить о том, что изменение перкутор-
ных размеров сердца может зависеть от экстракардиальных и кардиальных причин. К пер-
вым относится высота стояния диафрагмы. Так, метеоризм, асцит, ожирение, беременность
поздних сроков приводят к высокому стоянию диафрагмы и изменяют размеры относитель-
ной сердечной тупости, хотя истинные размеры полостей сердца остаются неизменными.
Уменьшение или даже исчезновение сердечной тупости всегда связано с такими факто-
рами, как низкое стояние диафрагмы, эмфизема легких, наличие газа в плевральной поло-
сти. Таким образом, оценивать данные перкуссии надо в комплексе с состоянием соседних
органов, чтобы сделать правильные выводы о патологии сердца.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
72
Рис. 2.9. Границы абсолютной перкуторной тупости сердца (Милькаманович В. К.,
2006)
Кардиальные причины зависят от поражения и нарушения сократительной функции
миокарда или деформации клапанов сердца.
Увеличение размеров сердца, выявляемое перкуторно, всегда связано с дилатацией
полостей сердца, так как этот метод не может уловить изменение размеров сердца менее
чем на 0,5 см, что наблюдается при гипертрофии мускулатуры. Расширение ЛЖ проявля-
ется увеличением относительной сердечной тупости в IV–V межреберьях слева, увеличение
полости левого предсердия – увеличением размеров относительной сердечной тупости в III
межреберье слева. Расширение ПЖ сопровождается увеличением размеров абсолютной сер-
дечной тупости, а также усилением эпигастральной пульсации. Расширение правого пред-
сердия вызывает увеличение размеров относительной сердечной тупости справа на уровне
IV–III межреберий. Расширение восходящей части дуги аорты сопровождается увеличением
размеров относительной сердечной тупости во II межреберье справа, так как при этом аорта
выходит из-за расположенной впереди ее верхней полой вены.
По границам относительной сердечной тупости можно определить две основные пато-
логические конфигурации сердца:
– митральную: увеличение границ относительной сердечной тупости слева и вверх,
т. е. в III межреберье слева (дилатация левого предсердия), при неизмененных границах
левого ЛЖ. Названная конфигурация наблюдается при МС;
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
73
– аортальную (сердце в виде плавающей утки или сапога) при выраженной дилатации
ЛЖ.
2.2.4. Аускультация сердца
Аускультация является важным методом исследования сердечно-сосудистой системы.
Для получения полной информации желательно последовательно выслушать больного в
положении лежа, стоя и после нескольких физических упражнений (если позволяет его
состояние). Выслушивать необходимо на выдохе, чтобы не мешали дыхательные шумы, или
же попросить больного дышать не очень интенсивно (глубоко).
Места выслушивания различных звуковых явлений в сердце находятся в тесной взаи-
мосвязи с местами проекции различных его отделов. Клапаны легочной артерии располага-
ются за хрящом III ребра слева и отчасти за грудиной. Место их выслушивания находится
во II межреберье слева у края грудины (рис. 2.10).
Митральный клапан проецируется соответственно месту прикрепления IV ребра к
грудине, однако наиболее удобная точка прослушивания его тона – у верхушки сердца.
Аортальный клапан проецируется ниже легочной артерии, т. е. в области грудины на
уровне III межреберья, но выслушивается его тон во II межреберье справа у грудины, что
связано с распространением звуковых явлений по току крови, и реже – в точке Боткина –
Эрба, в III межреберье слева.
Трехстворчатый клапан проецируется на грудину почти посередине расстояния
между местами прикрепления III ребра слева и V ребра справа. Место выслушивания трех-
створчатого клапана – в IV межреберье справа от грудины.
Выслушивание сердца первоначально производится в указанных классических точках.
Начинают с верхушки, затем последовательно переносят стетоскоп на место выслушива-
ния клапанов аорты, легочной артерии, трехстворчатого клапана. После этого необходимо
прослушать звуковые феномены в точке Боткина – Эрба и над всей поверхностью сердца с
целью выявления экстракардиальных шумов (шума трения перикарда, плевроперикардиаль-
ных и кардиопульмональных шумов). Затем выслушиваются типичные места проведения
шумов сердца (аксиллярная область, межлопаточное пространство, надключичные области,
проекция сонной артерии).
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
74
Рис. 2.10. Места проекции и выслушивания (кружки) клапанов сердца (Рябов С. И.,
1981): 1 – митрального; 2 – аортального; 3 – легочного; 4 – трехстворчатого
При выслушивании сердца первоначально обращают внимание на тоны, затем на
шумы.
Последовательность аускультации сердца:
1) митральный клапан;
2) аортальный клапан;
3) клапан легочной артерии;
4) трикуспидальный клапан;
5) точка Боткина – Эрба;
6) вся поверхность сердца;
7) места проведения шумов.
Тоны сердца. У здорового человека над областью сердца выслушиваются два тона,
разделенные паузами разной продолжительности (табл. 2.2).
Таблица 2.2
Тоны сердца
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
75
На верхушке обычно выслушивается Iтон – более громкий, чем II тон, его продолжи-
тельность 0,11 с. Затем следует короткая пауза продолжительностью 0,2 с (при 75 сокраще-
ниях в 1 мин). II тон – более громкий на основании сердца во II межреберье слева и справа,
его продолжительность 0,07 с (т. е. он короче I тона). После следует вторая, более длинная
пауза продолжительностью 0,42 с (рис. 2.11).
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
76
I тон выслушивается перед более короткой паузой, но после длинной. Соответственно
II тон выслушивается перед длинной паузой, но после короткой. Обычно I тон длительнее и
ниже по тональности, чем II. На верхушке он совпадает со временем возникновения верху-
шечного толчка и, следовательно, возникает в начале систолы желудочков в период замкну-
тых клапанов. Местом оценки I тона служит верхушка, которая определяется по верхушеч-
ному толчку или перкуторно. Оценка I тона производится путем сравнения его громкости
с громкостью II тона. В норме I тон громче II, поэтому в медицинском документе делается
запись: «I тон не изменен». При патологии может наблюдаться ослабление I тона, когда его
громкость уменьшается до громкости II тона (на верхушке сердца). При стенозе митраль-
ного клапана громкость I тона намного превышает громкость II, его тембр специфически
изменяется, что описывается как «хлопающий I тон».
Рис. 2.11. Схема соотношения между I и II тонами сердца (Рябов С. И., 1981)
II тон образуется за счет захлопывания и напряжения полулунных клапанов аорты и
легочной артерии и возникает в начале диастолы (рис. 2.12). Местом оценки II тона явля-
ется II межреберье у края грудины слева и справа. Оценка производится путем сопоставле-
ния громкости тона справа (легочная артерия) и слева (аорта). В норме громкость II тона в
указанных точках одинакова. Если II тон над легочной артерией громче II тона над аортой,
говорят об акценте II тона над легочной артерией, если аналогичный феномен наблюдается
над аортой – говорят об акценте II тона над аортой.
Иногда аускультативно воспринимается III тон (см. рис. 2.12).
Он возникает через 0,1–0,2 с после II тона. С момента закрытия полулунных кла-
панов начинается активная релаксация желудочков. Такое расслабление продолжается и в
момент быстрого заполнения, поддерживая «просасывающий эффект релаксации», что спо-
собствует быстрому опорожнению предсердий. Во время быстрого заполнения (первая фаза
диастолы) происходит заполнение желудочков на 80 %. Затем наступает диастаз, во время
которого объем желудочков меняется мало. В последнюю фазу диастолы наблюдается актив-
ное сокращение предсердий и «выжимаются» оставшиеся 20 % крови.
III тон возникает в момент окончания быстрого заполнения. При этом имеет значение
вибрация всех сердечных структур. В норме он может выслушиваться только у молодых
людей и астеников. Он непостоянен. Лучше выслушивается непосредственно ухом и в поло-
жении на левом боку. Выявляется у 43 % лиц до 20 лет и у 10 % лиц старшего возраста. На
физиологический III тон влияют дыхание и положение тела. Наиболее отчетливо он выслу-
шивается в период выдоха, лучше – в положении лежа. Его следует отличать от тона при
МС (щелчка митрального клапана). Физиологический III тон более глухой и низкий, чем
патологический.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
77
Рис. 2.12. Схема взаимоотношений между I, II и III тонами сердца (Рябов С. И., 1981)
Систолические экстратоны – это короткие звонкие высокочастотные добавочные
тоны в систоле, обусловленные анатомическими и гемодинамическими изменениями в
сердце и сосудах. Различают:
1) ранний систолический тон, или тон изгнания, который подразделяется на:
– аортальный тон изгнания (выслушивается во II межреберье справа) – появляется при
стенозе и недостаточности аортальных клапанов;
– пульмональный тон изгнания (выслушивается во II межреберье слева) – наблюдается
при легочной гипертензии. Определяется после I тона и обусловлен отодвинутой вибрацией
последней части тона, связан с открытием полулунных клапанов и колебанием стенок аорты;
2) средний систолический щелчок, который выслушивается на верхушке, в середине
систолы, наблюдается при пролапсе митрального клапана.
При выслушивании сердца у каждого больного необходимо определить силу и ясность,
тембр, частоту возникновения и ритм тонов, а также наличие или отсутствие шумов и их
характер. Сила и ясность тонов являются наиболее важными из перечисленных показате-
лей. У здорового человека тоны прослушиваются достаточно отчетливо и звучно над всей
поверхностью сердца, однако наибольшей ясности они достигают на верхушке, в области
V межреберья. Усиление обоих тонов сердца может наблюдаться под влиянием различных
внесердечных (тонкая грудная стенка, фиброз легких, вследствие чего сердце плотнее при-
легает к грудной стенке, высокое стояние диафрагмы, что также приближает сердце к груд-
ной стенке, или метеоризм, что создает резонанс) или сердечных (усиление сердечной дея-
тельности при волнении, физической нагрузке, высокой температуре) факторов.
Ослабление обоих тонов сердца может наблюдаться при следующих обстоятельствах:
1) обмороке или другой форме острой сосудистой недостаточности; 2) нарушении сокра-
тительной активности миокарда (инфаркт, миокардит, кардиосклероз и т. д.); 3) различ-
ных внесердечных факторах (толстая грудная стенка, эмфизема легких, жидкость в полости
перикарда). В этих случаях принято говорить о глухих или приглушенных тонах сердца.
Следовательно, необходимо различать ясные тоны сердца, приглушенные и глухие. Часто
отмечаются усиление и ослабление какого-либо одного тона.
Усиление I тона на верхушке сердца может быть связано с положением створок АВ-
клапанов перед систолой желудочков, анатомическими особенностями клапанов и скоро-
стью сокращения желудочков, точнее – с силой захлопывания этих клапанов.
Ослабление I тона на верхушке сердца обычно наблюдается при поражении миокарда
или изменении самих клапанов, что приводит к нарушению их смыкания. Определенное
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
78
значение имеют высокое стояние клапанов к моменту начала систолы желудочка, а также
частота сердечных сокращений.
На изменение звучности II тона влияют скорость повышения давления в сосудах,
состояние створок клапанов и расположение сосудов относительно грудной стенки. Поэтому
усиление II тона на аорте наблюдается при повышении артериального давления, психиче-
ском возбуждении, сопровождающемся артериальной гипертонией, и уплотнении клапанов
при атеросклерозе или сифилитическом поражении. Ослабление II тона на аорте наблюда-
ется при нарушении сократительной активности ЛЖ, нарушении смыкания клапанов аорты.
Усиление II тона на легочной артерии наблюдается при тонкой грудной клетке и при
«возбужденном сердце» у молодых людей. Среди различных патологических состояний,
сопровождающихся усилением II тона на легочной артерии, можно отметить стеноз левого
АВ-отверстия, при котором нарастание слабости ПЖ сопровождается ослаблением II тона.
Поэтому этот симптом имеет определенное диагностическое значение. Кроме того, он может
отмечаться при недостаточности ЛЖ, легочной гипертензии и при незаращении артериаль-
ного протока.
Ослабление II тона выявляется при недостаточности ПЖ и редко встречающемся сте-
нозе легочной артерии.
Изредка выявляется IV тон, который является дополнительным тоном в пресистоле и
связан с сокращением предсердий. Чаще он регистрируется на фонокардиограмме и может
выслушиваться как очень глухой перед I тоном. По своим звуковым характеристикам IV тон
низкочастотен, чаще выслушивается у лиц старших возрастных групп, обычно в положении
больного лежа.
IV тон состоит из двух частей – предсердной (неслышимой) и желудочковой, связанной
с его наполнением. Принято считать, что внезапное дополнительное напряжение и вибрация
клапанного аппарата являются источником слабого низкочастотного звука, обозначенного
как физиологический IV тон. Наблюдается он в конце диастолы.
Патологический IV тон возникает при следующих условиях, когда создаются благо-
приятные моменты для его возникновения:
1) замедление предсердно-желудочковой проводимости;
2) ГЛЖ, при которой не наступает релаксация в начале диастолы;
3) поражение миокарда, когда желудочек не может быстро расшириться в фазе диа-
столы, в момент его заполнения.
Тембр тонов зависит от состояния клапанного аппарата и мышцы сердца. Он может
быть низким, иногда – высоким, когда появляются звенящие, часто с металлическим оттен-
ком тоны, что обычно связано с поражением клапанов.
Частота тонов меняется в широком диапазоне. Частота сердечных сокращений
может измеряться по частоте возникновения тонов (считают только I тон). При этом следует
помнить, что число сокращений желудочков может не соответствовать пульсу на лучевой
артерии.
Ритм тонов определяется неравномерностью промежутков между ними. Если пауза
между I и II тонами становится равной паузе между II и I, принято говорить о маятникооб-
разном ритме, так как у качающегося маятника звуковые феномены возникают через рав-
ные промежутки времени. Если у такого больного имеется еще и тахикардия, то речь идет
об эмбриокардии, поскольку этот ритм напоминает сердцебиение плода. Такие изменения
ритма отмечаются обычно только при значительной патологии сердца. У здорового человека
наблюдается правильное чередование тонов. Такой ритм называется правильным. Наруше-
ние правильных чередований сердечных сокращений называется аритмией.
Тоны сердца слагаются из нескольких компонентов. Так как они возникают одновре-
менно и синхронно, то воспринимаются в виде только двух тонов. Если же какие-либо
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
79
составные части тона будут опережать или отставать от других составных частей, то единого
тона не получится. Это воспринимается как появление двух тонов вместо одного. Если они
отделены друг от друга достаточно длинной паузой, то говорят о раздвоении, если же эта
пауза мала – о расщеплении тона. Раздвоение или расщепление могут наблюдаться в отно-
шении как I, так и II тона. Разделение I тона воспринимается как звуковой феномен «та-та-
там», а II тона – «там-та-та».
Возникновение феномена раздвоения I тона объясняется асинхронным сокращением
обоих желудочков, что приводит к неодновременному захлопыванию митрального и три-
куспидального клапанов. Отмечается при гипертонии, атеросклерозе, изредка – при недо-
статочности клапанов аорты. Зона выслушивания патологического раздвоения достаточно
велика – IV–V межреберья. Раздвоение или расщепление I тона изредка наблюдаются без
патологии у молодых людей в конце вдоха или выдоха, а также после физической нагрузки.
Первым при этом захлопывается двустворчатый клапан. Физиологическое расщепление I
тона лучше всего выслушивается кнутри от верхушки сердца в V межреберье. Важной
чертой физиологического расщепления I тона является его непостоянство. На фонокар-
диограмме (ФКГ) выявляется разделение на две части главного компонента I тона, при-
чем частота и амплитуда колебаний второй части больше, чем первой. Иногда амплитуда
и частота колебаний обеих частей одинаковы. Обе группы колебаний прерваны паузой, не
превышающей 0,02 с.
Раздвоение или расщепление II тона довольно часто встречается в физиологических
условиях и лучше всего выслушивается во II–III межреберьях слева от грудины. Физиологи-
ческое раздвоение не всегда наблюдается и зависит от дыхания и положения тела. Задержка
дыхания во время выдоха вызывает исчезновение расщепления во время всего периода
апноэ. На ФКГ выявляются две группы осцилляций, образующих II тон, которые отделены
друг от друга паузой длительностью 0,01—0,02 с. Иногда они следуют друг за другом без
интервала. Раздвоение II тона возникает при асинхронном закрытии полулунных клапанов
аорты и легочной артерии. Обычно отмечается запаздывание закрытия клапанов легочной
артерии. Это объясняется большим притоком крови в правый желудочек во время вдоха
вследствие уменьшения внутригрудного давления в этой фазе дыхания.
Патологическое расщепление или раздвоение II тона имеет тот же механизм, что
у I тона. Он отличается большим постоянством, более широкой иррадиацией и возни-
кает при запаздывании электрического возбуждения ПЖ или его механического опорож-
нения, а также при слишком раннем закрытии полулунных клапанов аорты. Из патологи-
ческих состояний, сопровождающихся раздвоением или расщеплением тона, необходимо
указать на стеноз левого АВ-отверстия, стеноз устья легочной артерии, блокаду ножки пред-
сердно-желудочкового пучка (пучка Гиса).
Отдельно выделяется трехчленный ритм, обусловленный возникновением новых зву-
ковых феноменов, а не раздвоением тонов сердца: физиологический III тон, митральный
трехчленный ритм при стенозе левого АВ-отверстия и ритм галопа (табл. 2.3).
Ритм галопа, аускультативно напоминающий ритм скачущей галопом лошади, впер-
вые был описан Шарселле в 1838 г., позднее детально изучен Буйо (1847 г.) и Потэном
(1875 г.). Ритм галопа воспринимается в виде трехчленного ритма, три отдельных тона кото-
рого четко изолированы друг от друга и расположены на одинаковом расстоянии. Все тоны
воспроизводятся равномерно, без обычной более длинной паузы. В большей степени звуч-
ным при этом оказывается обычно III, реже – II тон. Ритм галопа объясняется тем, что к
двум обычным присоединяется III тон, располагающийся либо в конце диастолы (преси-
столический галоп), либо в ее начале (протодиастолический галоп). Принято считать, что
ритм галопа возникает вследствие вибрации стенки желудочка во время наполнения его кро-
вью. Упругость стенки при этом должна быть резко сниженной. Поэтому ритм галопа все-
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
80
гда выявляется при резком нарушении сократительной активности миокарда, при выражен-
ной сердечной недостаточности и других аналогичных состояниях. В зависимости от места
наилучшего выслушивания, иногда различают ритм галопа левой (выслушивается в обла-
сти верхушки сердца) и правой (выслушивается над нижней частью мечевидного отростка)
половин сердца. Дополнительный тон обычно бывает более глухим и менее отчетливым.
Таблица 2.3
Виды трехчленного ритма
Шумы сердца – дополнительные звуковые феномены, возникающие вследствие нару-
шения циркуляции крови в полостях сердца, что способствует появлению завихрений
(рис. 2.13).
Сердечные шумы возникают по следующим причинам:
– вследствие ускорения тока крови, как это отмечается при анемиях и тиреотоксикозе;
– при движении крови через какое-либо суженное место (рис. 2.13, б);
– при расширении в каком-либо месте на пути прохождения тока крови (рис. 2.13, в);
– если на пути движения крови возникает (имеется) перегородка, способная вибриро-
вать, как это имеет место при сращении створок клапанов (рис. 2.13, г).
В связи с этим происхождение шумов внутри сердца и сосудов можно объяснить пре-
вращением слоистого (ламинарного) тока крови в вихревой (турбулентный).
Шумы принято делить на функциональные и органические.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/