Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
221
Рис. 3.22. Топографическая перкуссия. Перкуссия верхушки левого легкого сзади.
Палец-плессиметр расположен параллельно ости лопатки, рядом с ней (Милькаманович В.
К., 2006)
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
222
Рис. 3.23. Топографическая перкуссия. Палец-плессиметр передвинут вверх до появ-
ления укороченного перкуторного звука (Милькаманович В. К., 2006)
Границы верхушек легких изменяются при следующих патологических состояниях:
– эмфиземе легких, когда характерно двухстороннее увеличение размеров верхушек
легких;
– сморщивании, склерозировании верхушки легкого (как правило, после перенесен-
ного туберкулезного процесса), когда наблюдается уменьшение размеров верхушки легкого
с одной стороны.
Определение нижних границ легких. Используется метод тихой перкуссии легких.
Палец-плессиметр размещается параллельно искомой границе легочного края. Во время
исследования следует избегать форсированного дыхания, при котором возможны суще-
ственные погрешности в определении границ легких. Ширина перкуторного шага не должна
превышать один поперечный палец. Определение нижних границ легких начинают справа,
по l. parasternalis dextra со II межреберья вниз до границы перехода легочного перкуторного
тона в тупой печеночный. Границу отмечают карандашом-дермографом. Затем аналогич-
ное исследование производят по всем вертикальным разграничительным линиям (рис. 3.26,
3.27).
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
223
Рис. 3.24. Поля Кренига: вид спереди и сзади (Милькаманович В. К., 2006)
Рис. 3.25. Ширина поля Кренига (расстояние между двумя точками) (Милькаманович
В. К., 2006)
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
224
Рис. 3.26. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения
при перкуторном определении нижней границы правого легкого по передней подмышечной
(а) и лопаточной (б) линиям (Султанов В. К., 1997)
Слева спереди на расположение нижних краев легких существенное влияние оказы-
вают границы сердца, т. е. в области «сердечной вырезки» положение передних краев легких
соответствует левым границам абсолютной сердечной тупости (рис. 3.28, 3.29).
Рис. 3.27. Топографическая перкуссия. Положение рук при определении нижней гра-
ницы правого легкого по правой срединно-ключичной линии (Милькаманович В. К., 2006)
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
225
Рис. 3.28. Топографическая перкуссия легких. Положение рук при определении ниж-
ней границы левого легкого по передней подмышечной (а) и средней подмышечной (б)
линиям (Милькаманович В. К., 2006)
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
226
Рис. 3.29. Положение рук при определении нижней границы левого легкого по задней
подмышечной линии (Милькаманович В. К., 2006)
Нормативы нижних границ легких представлены в табл. 3.2.
Таблица 3.2
Нормативы нижних границ легких
После определения нижних границ легких выявленные точки следует соединить
непрерывной линией, получив таким образом конфигурацию нижних границ легких.
Нижние границы легких опускаются при следующих патологических состояниях:
1. При эмфиземе легких нижние границы легких опущены вниз, как правило, на одно
ребро. В этом случае происходит смещение и передних границ легких, которые сближа-
ются друг с другом. Эмфизема, являющаяся чаще всего осложнением хронического брон-
хита, – необратимое состояние, поэтому нормализации нижних границ легких у таких боль-
ных ожидать нельзя. В то же время на фоне приступа бронхиальной астмы у пациента без
исходной эмфиземы легких может развиться острое вздутие легких, т. е. острая эмфизема,
которая также приводит к опущению нижних границ легких и расширению верхушек лег-
ких. Спустя некоторое время после купирования приступа бронхиальной астмы границы
легких возвращаются в исходное состояние.
2. Обсуждается возможность опущения нижних границ легких при наличии пневмо-
торакса. Однако это кажущийся феномен, поскольку граница тупого перкуторного тона про-
ходит не с легочным звуком, получаемым над легочной тканью, а с тимпанитом, обуслов-
ленным скоплением газа в нижнем синусе плевральной полости.
3. Редко наблюдается незначительное опущение нижних границ легких при хрониче-
ских застойных явлениях в них. При этом ткань легкого теряет эластичность и способность
к спадению во время выдоха.
Нижние границы легких поднимаются при следующих патологических состояниях:
1. Высокое стояние диафрагмы. Наиболее частой причиной данного состояния в попу-
ляции является ожирение, которое сопровождается гипертрофией сальников, что приводит
к увеличению объема брюшной полости и, соответственно, высокому стоянию диафрагмы.
Аналогичный феномен со стороны диафрагмы наблюдается при выраженном метеоризме,
асците, на поздних сроках беременности.
2. Выраженные рубцовые разрастания в легких (как правило, туберкулезного харак-
тера), приводящие к сморщиванию легкого. В большинстве случаев этот процесс носит
односторонний характер.
Следует остановиться на проекциях на грудную клетку границ легочных долей, кото-
рые необходимо знать для выявления локализации патологических процессов в легких. Гра-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
227
ницы обоих легких сзади сверху начинаются на уровне остистого отростка III грудного
позвонка и идут косо вниз до пересечения слева l. axillaris media на уровне IV ребра, далее
граница продолжается до конечной точки в месте пересечения l. medioclavicularis sin. с VI
ребром. Справа вышеуказанная линия на уровне середины лопатки разделяется: граница
между верхней и средней, средней и нижней долями. Первая проходит от остистого отростка
III грудного ребра вперед до прикрепления к грудине IV ребра. Граница между средней и
нижней долями также идет вперед и оканчивается пересечением l. medioclavicularis с VI
ребром. Таким образом, на переднюю поверхность грудной клетки проецируются верхняя
и средняя доли правого легкого.
Определение подвижности нижних краев легких. Данная методика заключается в
определении нижней границы легкого в любой вертикальной разграничительной линии и
последующей разницы в границах на вдохе и выдохе. Подвижность нижнего края легких
принято определять по l. axillaris posterior слева и справа. Затем больного просят сделать
максимально возможный глубокий вдох и задержать дыхание, при этом фиксируют границу
перехода легочного тона в тупой (рис. 3.30).
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
228
Рис. 3.30. Положение рук при определении подвижности нижнего края легких по пра-
вой средней подмышечной линии на высоте вдоха (Милькаманович В. К., 2006)
Затем больному предлагают спокойно подышать, палец-плессиметр при этом возвра-
щают на границу легкого. Пациента просят сделать максимально возможный выдох и перку-
тируют из вышеописанного исходного положения кверху до границы перехода тупого пер-
куторного тона в легочный. Границу фиксируют карандашом-дермографом. Разница между
точками максимального вдоха и выдоха и является величиной подвижности нижнего края
легкого. Общепринято измерять подвижность нижнего края легких по заднеаксиллярной
линии, в этом случае ее нормальные значения колеблются от 6 до 8 см (рис. 3.31).
Увеличение подвижности нижней границы легкого является показателем хорошей
дыхательной способности легких.
Ограничение и снижение подвижности нижнего края легкого наблюдается при:
1) массивных плевральных спайках;
2) гидротораксе;
3) пневмотораксе.
Двухстороннее снижение подвижности нижнего края легких выявляется при эмфиземе
легких.
Рис. 3.31. Измерение максимальной экскурсии легких (Милькаманович В. К., 2006)
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
229
3.2.4. Аускультация легких
Поскольку звуки в легких возникают на большой глубине, то они значительно тише,
чем при аускультации сердца. От условия проведения звука от его источника, расположен-
ного в глубине легкого, до уха врача зависит характеристика аускультативно оцениваемых
тканей. Плотные ткани проводят звук лучше, чем мягкие, а воздушные ткани проводят звук
плохо.
Аускультация легких производится по всем линиям и межреберьям аналогично пер-
куссии. Ее проводят в два этапа:
1) ориентировочная аускультация, когда прослушивают всю поверхность легких;
2) прицельная аускультация, когда детально выслушивают подозрительные места.
Задачи аускультации:
1. Оценка вида или характера дыхания над всей поверхностью легких, а также его
локальных изменений. Используется глубокое носовое дрожание.
2. Выявление и оценка побочных дыхательных шумов: хрипов, крепитации, шума тре-
ния плевры.
Для оценки характера дыхания используется носовое дыхание, а для оценки побоч-
ных дыхательных шумов – дыхание открытым ртом. При прицельной аускультации следует
попросить больного покашлять. Следует иметь в виду, что за счет форсированной струи воз-
духа могут проявиться хрипы или может измениться их интенсивность. Бронхофония также
используется аналогично перкуссии.
Наиболее частыми причинами артефактов и ошибок при аускультации легких явля-
ются: выраженный волосяной покров, тремор (дрожание) тела по различным причинам (низ-
кая температура в помещении, озноб, паркинсонизм и проч.), при этом выслушиваются
мышечные шумы, шумы от одежды и постельного белья.
Нормальная аускультативная картина. В норме выслушиваются два вида дыхания:
везикулярное (альвеолярное) и бронхиальное (ларинготрахеальное).
Везикулярное дыхание возникает вследствие колебательных движений эластических
стенок альвеол при их напряжении на высоте вдоха. Выслушивается большая часть вдоха
и начало выдоха (последнее – за счет колебания приводящих бронхиол) – рис. 3.32. Звук
нежный, шелковистый, напоминает букву «ф». У здоровых людей выслушивается над всей
поверхностью легких, лучше сзади и на боковой поверхности, в меньшей мере – над верх-
ними отделами.
Бронхиальное дыхание в норме над легкими не выслушивается, так как его источники
перекрыты огромными массами альвеолярной ткани. Основной источник образования брон-
хиального дыхания – голосовая щель, способная изменять свою конфигурацию и просвет
и вызывать завихрения воздуха. Данный звук резонирует на бифуркации трахеи, главных и
долевых бронхов. Биофизики считают, что источником звука может быть лишь такая бифур-
кация, в которой перепад сечения между бронхом и бифуркантами равен или превышает
4 см. Выслушивается грубый вдох и грубый и резкий выдох (рис. 3.33), напоминающий
букву «х». В норме выслушивается над яремной вырезкой. Появление бронхиального дыха-
ния над другими участками легких всегда является признаком патологии.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
230
Рис. 3.32. Графическое изображение везикулярного дыхания (Милькаманович В. К.,
2006)
Рис. 3.33. Графическое изображение бронхиального дыхания (Милькаманович В. К.,
2006)
Причинами бронхиального дыхания при патологии являются:
– долевое или почти долевое уплотнение легочной ткани (например, при крупозной
пневмонии), когда за счет уплотнения звук не образуется, а через него проводится;
– большая, превышающая 4 см в диаметре, полость в легких с относительно узким
отверстием, через которое она сообщается с бронхами (например, при абсцессе легкого или
туберкулезной каверне). Механизм бронхиального дыхания в этом случае связан с завих-
рениями воздуха в полости и ходе, соединяю щем ее с бронхом. Возможно возникновение
амфорического дыхания (крайне редко) в случае полости больших размеров и с плотными
гладкими стенками.
Жесткое дыхание — особая разновидность везикулярного дыхания – характеризуется
одинаково слышными вдохом и выдохом (рис. 3.34).
Причины жесткого дыхания:
а) выслушивается на ограниченном участке легкого при очаговом уплотнении легоч-
ной ткани, например при очаговой пневмонии, очаговом туберкулезе или пневмофиброзе,
возникшем на их месте;
б) над всей поверхностью легких чаще выслушивается при бронхитах, когда вслед-
ствие воспаления происходит уплотнение стенок бронхов и появляется шероховатость их
слизистой. Выдох при вышеописанных состояниях удлиняется и усиливается.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/