Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
51
3) ЭВМ-накопитель и анализатор данных;
4) пульт управления томографом;
5) дисплей для визуального контроля и анализа изображения.
Различия в конструкциях томографов обусловлены, прежде всего, выбором способа
сканирования. К настоящему времени имеется пять разновидностей (поколений) рентге-
новских компьютерных томографов. Сегодня основной парк данных аппаратов представ-
лен приборами со спиральным принципом сканирования. Принцип работы рентгеновского
компьютерного томографа заключается в том, что интересующий врача участок тела чело-
века сканируется узким пучком рентгеновского излучения. Специальные детекторы изме-
ряют степень его ослабления, сравнивая число фотонов на входе и выходе из исследуемого
участка тела. Результаты измерения передаются в память ЭВМ, и по ним, в соответствии с
законом абсорбции, вычисляются коэффициенты ослабления излучения для каждой проек-
ции (их число может составлять от 180 до 360). В настоящее время для всех тканей и органов
в норме, а также для ряда патологических субстратов разработаны коэффициенты абсорбции
по шкале Хаунсфилда. Точкой отсчета в этой шкале является вода, коэффициент поглощения
которой принят за ноль. Верхняя граница шкалы (+1000 ед. HU) соответствует поглощению
рентгеновских лучей кортикальным слоем кости, а нижняя (-1000 ед. HU) – воздухом. Ниже
в качестве примера приведены некоторые коэффициенты абсорбции для различных тканей
организма и жидкостей.
Шкала Хаунсфилда
Получение точной количественной информации не только о размерах, пространствен-
ном расположении органов, но и о плотностных характеристиках органов и тканей – важ-
нейшее преимущество РКТ перед традиционными методиками.
При определении показаний к применению РКТ приходится учитывать значительное
число различных, порой взаимоисключающих факторов, находя компромиссное решение в
каждом конкретном случае. Вот некоторые положения, определяющие показания для дан-
ного вида лучевого исследования:
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
52
– метод является дополнительным, целесообразность его применения зависит от
результатов, полученных на этапе первичного клинико-рентгенологического исследования;
– целесообразность компьютерной томографии (КТ) уточняется при сравнении ее диа-
гностических возможностей с другими, в том числе и нелучевыми, методиками исследова-
ния;
– на выбор РКТ влияет стоимость и доступность этой методики;
– следует учитывать, что применение КТ связано с лучевой нагрузкой на пациента.
Диагностические возможности КТ, несомненно, будут расширяться по мере совершен-
ствования аппаратуры и программного обеспечения, позволяющих выполнять исследования
в условиях реального времени. Возросло ее значение при рентгенохирургических вмеша-
тельствах как инструмента контроля во время операции. Построены и начинают приме-
няться в клинике компьютерные томографы, которые можно разместить в операционной,
реанимации или палате интенсивной терапии.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – методика, отличающа-
яся от спиральной тем, что за один оборот рентгеновской трубки получается не один, а целая
серия срезов (4, 16, 32, 64, 256, 320). Диагностическими преимуществами являются возмож-
ность выполнения томографии легких на одной задержке дыхания в любую из фаз вдоха
и выдоха, а следовательно, отсутствие «немых» зон при исследовании подвижных объек-
тов; доступность построения различных плоскостных и объемных реконструкций с высо-
ким разрешением; возможность выполнения МСКТ-ангиографии; выполнение виртуальных
эндоскопических исследований (бронхографии, колоноскопии, ангиоскопии); уменьшение
времени исследования; снижение лучевой нагрузки на пациента.
1.3.3. Магнитно-резонансная томография
МРТ – один из новейших методов лучевой диагностики. Он основан на явлении так
называемого ядерно-магнитного резонанса, за открытие которого Ф. Блоч и Е. Персель в
1952 г. были удостоены Нобелевской премии. Суть его заключается в том, что ядра атомов
(прежде всего водорода), помещенные в магнитное поле, поглощают энергию, а затем спо-
собны испускать ее во внешнюю среду в виде радиоволн. Регистрация радиоволн с после-
дующей апостериорной обработкой информации позволяет произвести точную топическую
диагностику скопления в объекте соответствующих элементов.
В медицинскую практику данная методика лучевой диагностики пришла в 1982 г.,
когда на Международном конгрессе рентгенорадиологов в Париже впервые были продемон-
стрированы МР-томограммы внутренних органов живого человека.
Основными компонентами МР-томографа являются:
– магнит, обеспечивающий достаточно высокую индукцию поля;
– радиопередатчик;
– приемная радиочастотная катушка;
– ЭВМ.
На сегодняшний день активно развиваются следующие направления МРТ:
1) МР-спектроскопия;
2) МР-ангиография;
3) использование специальных контрастных веществ (парамагнитных жидкостей).
Большинство МР-томографов настроено на регистрацию радиосигнала ядер водорода.
Именно поэтому МРТ нашла наибольшее применение в распознавании заболеваний орга-
нов, которые содержат большое количество воды (головной и спинной мозг, мягкие ткани,
хрящи, межпозвонковые диски, сосуды). И напротив, исследование легких и костей является
менее информативным, чем, например, РКТ.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
53
Следующей важной особенностью данного метода является возможность получения
изображений тонких слоев тела человека в любом сечении (во фронтальной, сагиттальной,
аксиальной и косых плоскостях).
Исследование не сопровождается радиоактивным облучением пациента и персонала.
Об отрицательном (с биологической точки зрения) воздействии магнитных полей с индук-
цией, которая применяется в современных томографах, достоверно пока ничего не известно.
Определенные ограничения использования МРТ необходимо учитывать, выбирая рацио-
нальный алгоритм лучевого обследования больного. К ним относится эффект «затягивания»
в магнит металлических предметов, что может вызвать сдвиг металлических имплантатов в
теле пациента. В качестве примера можно привести металлические клипсы на сосудах, сдвиг
которых может повлечь кровотечение, металлические конструкции в костях, позвоночнике,
инородные тела в глазном яблоке и др. Работа искусственного водителя ритма сердца при
МРТ также может быть нарушена, поэтому обследование таких больных не допускается.
1.3.4. Ультразвуковая диагностика
Ультразвуковые волны – это упругие колебания среды с частотой, лежащей выше диа-
пазона слышимых человеком звуков. В современной УЗД обычно применяются волны с
частотой от 2,5 до 15 МГц.
У ультразвуковых приборов имеется одна отличительная особенность. УЗ-датчик явля-
ется одновременно и генератором, и приемником высокочастотных колебаний. Основа дат-
чика – пьезоэлектрические кристаллы. Они обладают двумя свойствами: подача электриче-
ских потенциалов на кристалл приводит к его механической деформации с той же частотой, а
механическое сжатие его от отраженных волн генерирует электрические импульсы. В зави-
симости от цели исследования, используют различные типы датчиков, которые различаются
по частоте формируемого УЗ-луча, своей форме и предназначению (трансабдоминальные,
внутриполостные, интраоперационные, внутрисосудистые).
Все методики УЗИ подразделяют на три группы:
– одномерное исследование (эхография в А-режиме и М-режиме);
– двухмерное исследование (ультразвуковое сканирование – В-режим);
– допплерография.
Каждая из вышеперечисленных методик имеет свои варианты и применяется в зависи-
мости от конкретной клинической ситуации. Так, например, М-режим особенно популярен
в кардиологии. Ультразвуковое сканирование (В-режим) широко используется при исследо-
вании паренхиматозных органов. Без допплерографии, позволяющей определить скорость
и направление тока жидкости, невозможно детальное исследование камер сердца, крупных
и периферических сосудов.
УЗИ практически не имеет противопоказаний, так как считается безвредным для боль-
ного.
За последнее десятилетие данный метод претерпел небывалый прогресс, и поэтому
целесообразно отдельно выделить новые перспективные направления развития этого раз-
дела лучевой диагностики.
Цифровая УЗД предполагает использование цифрового преобразователя изображения,
что обеспечивает повышение разрешающей способности аппаратов.
Трехмерная и объемная реконструкции изображений повышают диагностическую
информативность за счет лучшей пространственно-анатомической визуализации.
Использование контрастных препаратов позволяет повысить эхогенность исследуе-
мых структур и органов и достичь лучшей их визуализации. К таким препаратам относят
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
54
«Эховист» (микропузырьки газа, введенные в глюкозу) и «Эхоген» (жидкость, из которой
уже после введения ее в кровь выделяются микропузырьки газа).
Цветное допплеровское картирование, при котором неподвижные объекты (например,
паренхиматозные органы) отображаются оттенками серой шкалы, а сосуды – в цветной
шкале. При этом оттенок цвета соответствует скорости и направлению кровотока.
Интрасосудистые УЗИ не только позволяют оценить состояние сосудистой стенки, но
и при необходимости выполнить лечебное воздействие (например, раздробить атеросклеро-
тическую бляшку).
Несколько обособленно в УЗД стоит метод эхокардиографии (ЭхоКГ). Это наиболее
широко применяемый метод неинвазивной диагностики заболеваний сердца, основанный на
регистрации отраженного УЗ-луча от движущихся анатомических структур и реконструк-
ции изображения в реальном масштабе времени. Различают одномерную ЭхоКГ (М-режим),
двухмерную ЭхоКГ (В-режим), чреспищеводное исследование (ЧП-ЭхоКГ), допплеров-
скую ЭхоКГ с применением цветного картирования. Алгоритм применения этих технологий
эхокардиографии позволяет получить достаточно полную информацию об анатомических
структурах и о функции сердца. Становится возможным изучить стенки желудочков и пред-
сердий в различных сечениях, неинвазивно оценить наличие зон нарушений сократимости,
обнаружить клапанную регургитацию, изучить скорости потока крови с расчетом сердеч-
ного выброса (СВ), площади клапанного отверстия, а также целый ряд других параметров,
имеющих важное значение, особенно в изучении пороков сердца.
1.3.5. Радионуклидная диагностика
Все методики радионуклидной диагностики основаны на использовании так называе-
мых радиофармацевтических препаратов (РФП). Они представляют собой некое фармаколо-
гическое соединение, имеющее свою «судьбу», фармакокинетику в организме. Причем каж-
дая молекула этого фармсоединения помечена гамма-излучающим радионуклидом. Однако
РФП – не всегда химическое вещество. Это может быть и клетка, например эритроцит,
меченный гамма-излучателем.
Существует множество радиофармпрепаратов. Отсюда и многообразие методических
подходов в радионуклидной диагностике, когда применение определенного РФП диктует и
конкретную методику исследования. Разработка новых и совершенствование используемых
РФП – основное направление развития современной радионуклидной диагностики.
Если рассматривать классификацию методик радионуклидного исследования с точки
зрения технического обеспечения, то можно выделить три группы методик.
I. Радиометрия – измерение радиоактивности всего тела или его части после введения
в организм соответствующего РФП. Информация представляется на дисплее электронного
блока в виде цифр и сравнивается с условной нормой. Обычно таким образом исследуются
медленно протекающие физиологические и патофизиологические процессы в организме
(например, йод-поглотительная функция щитовидной железы).
II. Радиография (гамма-хронография) применяется для изучения быстропротекаю-
щих процессов. Например, прохождение крови с введенным РФП по камерам сердца (радио-
кардиография), выделительная функция почек (радиоренография) и т. д. Информация пред-
ставляется в виде кривых, обозначающихся как кривые «активность – время».
III. Гамма-томография – методика, предназначенная для получения изображения
органов и систем организма. Представлена четырьмя основными вариантами:
1. Сканирование. Сканер позволяет, построчно пройдя над исследуемой областью, про-
извести радиометрию в каждой точке и нанести информацию на бумагу в виде штрихов раз-
личного цвета и частоты. Получается статическое изображение органа.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
55
2. Сцинтиграфия. Быстродействующая гамма-камера позволяет проследить в дина-
мике практически все процессы прохождения и накопления РФП в организме. Гамма-камера
может получать информацию очень быстро (с частотой до 3 кадров в 1 с), поэтому стано-
вится возможным динамическое наблюдение. Например, исследование сосудов (ангиосцин-
тиграфия).
3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Вращение блока детекто-
ров вокруг объекта позволяет получить срезы исследуемого органа, что существенно повы-
шает разрешающую способность гамма-томографии.
4. Позитронная эмиссионная томография. Самый молодой способ радионуклидной
диагностики, основанный на применении РФП, меченных позитрон-излучающими радио-
нуклидами. При их введении в организм происходит взаимодействие позитронов с ближай-
шими электронами (аннигиляция), в результате чего «рождаются» два гамма-кванта, разле-
тающиеся противоположно под углом 180°. Это излучение регистрируется томографами по
принципу «совпадения» с очень точными топическими координатами.
Новым в развитии радионуклидной диагностики является появление совмещенных
аппаратных систем. Сейчас в клинической практике начинает активно применяться сов-
мещенный позитронно-эмиссионный и компьютерный томограф (ПЭТ/КТ). При этом
за одну процедуру выполняется и изотопное исследование, и КТ. Одновременное получе-
ние точной структурно-анатомической информации (при помощи КТ) и функциональной
(с помощью ПЭТ) существенно расширяет диагностические возможности, прежде всего в
онкологии, кардиологии, неврологии и нейрохирургии.
Отдельное место в радионуклидной диагностике занимает метод радиоконкурент-
ного анализа (радионуклидная диагностика in vitro). Основой данной методики является
конкурентное связывание искомых (немеченых) и таких же искусственно меченных веществ
или соединений со специфическими связывающими системами. Одним из перспективных
направлений метода радионуклидной диагностики является поиск в организме человека так
называемых онкомаркеров для ранней диагностики в онкологии.
1.3.6. Термография
Методика термографии основана на регистрации естественного теплового излуче-
ния тела человека специальными детекторами-тепловизорами. Наиболее распространена
дистанционная инфракрасная термография, хотя в настоящее время разработаны методики
термографии не только в инфракрасном, но и в миллиметровом (мм) и дециметровом (дм)
диапазонах длин волн.
У здорового человека термическая характеристика всех областей тела относительно
постоянна, а при патологических состояниях она меняется. На этом и основан метод термо-
графии. Он прост, объективен, абсолютно безвреден и не имеет противопоказаний.
Основным недостатком метода служит его малая специфичность по отношению к раз-
личным заболеваниям.
1.3.7. Интервенционная радиология
Особенностью интервенционной радиологии является сочетание в одной процедуре
диагностических и лечебных мероприятий. Современное развитие методик лучевой диагно-
стики позволило использовать их не только для распознавания болезней, но и для выпол-
нения (не прерывая исследования) необходимых лечебных манипуляций. Данные методы
также называют малоинвазивной терапией или малоинвазивной хирургией.
Основными направлениями интервенционной радиологии являются:
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
56
1. Рентгеноэндоваскулярная хирургия. Современные ангиографические комплексы
высокотехнологичны и позволяют врачу-специалисту суперселективно достичь любого
сосудистого бассейна. Становятся возможными такие вмешательства, как баллонная ангио-
пластика, тромбэктомия, эмболизация сосудов (при кровотечениях, опухолях), длительная
регионарная инфузия и др.
2. Экстравазальные (внесосудистые) вмешательства. Под контролем рентгенотеле-
видения, компьютерной томографии, ультразвука стало возможным выполнение дренирова-
ния абсцессов и кист в различных органах, осуществление эндобронхиального, эндобили-
арного, эндоуринального и других вмешательств.
3. Аспирационная биопсия под лучевым контролем. Ее используют для установления
гистологической природы внутригрудных, абдоминальных, мягкотканевых образований у
больных.
Контрольные вопросы
1. Методы объективного обследования больного.
2. Варианты жалоб больного.
3. Анамнез и методы его сбора.
4. История заболевания.
5. История жизни больного.
6. Опрос по системам и органам.
7. Физикальные методы исследования.
8. На что обращать внимание при осмотре больного.
9. Степени нарушения сознания.
10. Понятие о конституции.
11. Кожа и слизистые – на что обращать внимание.
12. Общее понятие об отеках.
13. Лимфатические узлы – где пальпировать и на что обращать внимание.
14. Методы пальпации щитовидной железы.
15. На что обращать внимание при осмотре и исследовании суставов.
16. Основные понятия об антропометрии.
17. Термометрия – варианты.
18. Методы перкуссии.
19. Характеристика перкуторного тона.
20. Аускультация.
21. Точки аускультации.
22. Методы лучевой диагностики.
23. Что такое рентгеновская компьютерная томография?
24. Понятие о магнитно-резонанстной томографии.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
57
Глава 2. Сердечно-сосудистая система
При обследовании больных с патологией сердечно-сосудистой системы применяются
следующие методы: расспрос (выяснение жалоб и анамнеза заболевания), проведение физи-
кального обследования, получение данных инструментальных методов исследования. В
последнее время иногда прибегают к исследованиям, требующим хирургического вмеша-
тельства.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
58
2.1. Расспрос больного с заболеванием
сердечно-сосудистой системы
Роль расспроса при обследовании пациентов с патологией сердца крайне велика. Дока-
зано, что на долю опроса в диагностике заболеваний сердца приходится 50 % информации,
методы физикального обследования дают только 25–30 %, электро– и рентгенологическое
обследование – 10–15 %. Большая роль в настоящее время отводится ультразвуковым мето-
дам обследования сердца.
При опросе нужно не только выяснить какие-либо сведения, но и получить конкретное
впечатление от контакта с больным, необходимое для определения тактики терапии.
При опросе обращают внимание на наиболее характерные жалобы: сердцебиение,
нарушение дыхания, кашель, отеки, боли, обмороки и т. п.
Сердцебиение – субъективное ощущение толчкообразных движений в левой половине
грудной клетки, часто в голове. В большинстве случаев ощущение сердцебиения является
следствием увеличения частоты сокращений сердца. Однако оно может отмечаться и при
нормальной частоте сокращений, поэтому его нельзя путать с тахикардией. Сердцебиение
может являться проявлением сильного волнения, испуга, часто встречается у курильщиков.
В то же время оно может быть проявлением органических изменений сердечно-сосудистой
системы. Поэтому необходимо выяснить причину сердцебиения. Для органических заболе-
ваний сердца характерна его связь с физической нагрузкой.
Нарушение дыхания. Появляющаяся одышка оценивается больными как ощущение
нехватки воздуха, что связано с нарушением гемодинамики, а не с самим поражением
сердца. Поэтому одышка у этой категории пациентов является признаком выраженных функ-
циональных нарушений кровообращения. Для выявления их степени важно знать время
появления одышки и ее связь с физической нагрузкой. Крайней степенью такого состояния
является удушье, которое может появляться по ночам и даже во время сна. Больной при этом
просыпается, пытается принять вертикальное положение, открывает окна. Часто в данном
периоде может появиться кровохарканье. В этом случае принято говорить о развитии сер-
дечной астмы.
Кашель — одна из первых жалоб больных с патологией сердца. Появление его обычно
связано с застойными явлениями в малом круге кровообращения. Кашель обычно сопровож-
дается выделением жидкой мокроты, иногда содержащей прожилки крови. Изредка его при-
чиной является сдавление аневризмой аорты или расширенным левым предсердием трахеи
или бронха. Кашель, обусловленный сдавлением трахеи или бронха, бывает неукротимым,
изнуряющим, сухим.
Отеки сердечного происхождения локализуются на ногах, появляются к вечеру и
после движений. Обычно они сочетаются с одышкой, часто – с кашлем. У ряда больных
одновременно снижается диурез.
Боли в левой половине грудной клетки чаще всего указывают на патологию сердца,
точнее – коронарных сосудов. При жалобах на наличие таких болей необходимо выяснить,
что способствует их возникновению – физическая нагрузка или другие факторы. Затем сле-
дует установить их продолжительность и эффективность сосудорасширяющих средств.
При наличии перикардита боли бывают постоянными и плохо купируются даже нар-
котическими анальгетиками. Сосудорасширяющие средства при перикардите совсем не
эффективны. Если боли сопровождаются сильным удушьем и объективно выявляется выра-
женный цианоз, необходимо исключить эмболию одной из ветвей легочной артерии.
Обморок – остро наступающая потеря сознания. Обычно он связан с развитием сосу-
дистой недостаточности. Поэтому при положении больного на спине или сидя с низко опу-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
59
щенной головой кровообращение в головном мозге восстанавливается, и сознание посте-
пенно возвращается. Часто обмороки могут наблюдаться в душных закрытых помещениях.
Необходимо дифференцировать обмороки сосудистого происхождения от потерь сознания,
наблюдаемых у истероидных больных и при эпилепсии.
Обмороки при патологии сердечно-сосудистой системы бывают разного происхожде-
ния. Выделяют предсердечные, сердечные и послесердечные обмороки. Предсердечные раз-
виваются при задержке части циркулирующей крови в сосудистых областях, что приводит к
нарушению снабжения мозга оксигенированной кровью. Сердечные обмороки характеризу-
ются нормальным притоком венозной крови, однако сердце при этом не в состоянии пере-
качать всю поступающую кровь, что приводит к развитию гипоксии мозга. Такие состояния
могут наблюдаться при пороках сердца или при выраженной тахикардии. Послесердечные
обмороки характеризуются тем, что поступление крови к сердцу и отток не изменены. Раз-
витие обморока в этом случае связано с наличием препятствия на пути движения крови от
сердца к мозгу. Обморок может наблюдаться при развитии полной атриовентрикулярной
(АВ) блокады, когда резко снижается частота сердечных сокращений, что приводит к ише-
мии мозга. Развивается судорожный синдром Морганьи – Адамса – Стокса, который сопро-
вождается редким пульсом. Подтверждение получают при съемке электрокардиограммы.
Величина диуреза. При патологии сердца часто наблюдается снижение диуреза.
Обычно отмечается сочетание указанной жалобы с появлением жажды, развитием отеков,
часто появляется одышка. Уменьшение количества мочи является одним из ранних симпто-
мов сердечной недостаточности.
Хрипота и осиплость голоса иногда отмечаются у больных с патологией сер-
дечно-сосудистой системы. В большинстве случаев эти жалобы связаны со сдавлением резко
расширенным левым предсердием возвратного нерва и развитием паралича левой голосо-
вой связки. Они наблюдаются при различных пороках сердца (чаще – при аортальном и при
стенозе левого атриовентрикулярного отверстия).
Дисфагия – нарушение глотания – наблюдается при выраженном стенозе левого АВ-
отверстия и развивается вследствие сдавления пищевода расширенным левым предсердием,
как правило, при МС. Аналогичные изменения могут отмечаться при аневризме аорты и при
выпотном перикардите.
Диспепсические расстройства – нарушение аппетита, тошнота, иногда рвота – могут
наблюдаться при многих заболеваниях сердца. В большинстве случаев указанные жалобы
появляются при сердечной недостаточности. Диспепсические симптомы усиливаются при
длительном приеме гликозидов. В этом случае необходимо предполагать наличие передози-
ровки препарата, что подтверждается при съемке электрокардиограммы.
Икота может появляться при многих заболеваниях сердца. В большинстве случаев
наличие ее ни о чем не свидетельствует. Однако длительно существующая икота у больных с
инфарктом миокарда (ИМ) указывает на серьезность прогноза. Она наблюдается при пере-
дозировке морфина.
Сердечная кахексия (истощение) развивается при длительно существующей тяжелой
сердечной недостаточности. В большинстве случаев она указывает на далеко зашедший,
обычно необратимый дистрофический процесс внутренних органов.
Детальное описание жалоб будет представлено при изложении частной патологии
системы кровообращения.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
60
2.2. Физикальные методы исследования
2.2.1. Осмотр больного
При осмотре определяют возможное выпячивание левой половины грудной клетки
(сердечный горб) или наличие патологической пульсации шейных сосудов.
Обращают внимание на следующие обстоятельства:
1) положение пациента в постели. Для выраженной сердечной недостаточности харак-
терно положение с приподнятым изголовьем, в более тяжелых случаях – сидячее положение.
Такие позы приводят к уменьшению одышки;
2) наличие цианоза (синюхи), обусловленного высоким содержанием восстановлен-
ного гемоглобина. Различают центральный и периферический цианоз. Раньше всего цианоз
появляется на слизистой губ, мочках ушей;
3) набухание шейных вен при тяжелой правожелудочковой недостаточности, приводя-
щее к своеобразному изменению формы шеи – «воротник Стокса». Отчетливое набухание
шейных вен трактуется как положительный венозный пульс;
4) быстрое наполнение и спадение сонных артерий («пляска каротид»), характерное
для аортальной недостаточности (АН);
5) отеки, отличающиеся зависимостью от положения пациента (у лежачих больных
они локализуются на пояснице, у ходячих – на нижних конечностях). В тяжелых случаях
наблюдается увеличение живота, которое при уточняющих обследованиях может оказаться
асцитом;
6) при осмотре проекций артерий на кожу выявляют наличие патологических пульса-
ций, резко выступающих и извитых артерий (например, височной). Оценивают перифери-
ческие вены: наличие тромбофлебитов, варикозно расширенных вен.
2.2.2. Пальпация
Исследование сердечно-сосудистой системы методом пальпации начинается с оценки
свойств пульса.
Пульс необходимо детально исследовать при любой патологии сердечнососудистой
системы. При этом обращают внимание на его симметричность, частоту, ритм, напряжение,
наполнение, величину, форму, состояние сосудистой стенки лучевой артерии вне пульсовой
волны.
Симметричность пульса на обеих руках имеет определенное значение. Разность
пульса может отмечаться и в норме, что бывает связано с неодинаковым развитием рук –
на правой он более энергичный (у левшей – наоборот). Однако у здоровых лиц эта разница
незначительна. В патологических условиях различия выявляются более резко. Иногда пульс
вообще не определяется на одной из конечностей (болезнь Такаясу). При резком стенозе
левого АВ-отверстия отмечается расширение левого предсердия, которое иногда давит на
подключичную артерию, и пульс на левой руке резко ослабевает или может исчезнуть (симп-
том Попова). Если снижение величины пульса на одной из рук прослеживается от лучевой
до подключичной артерии, то причиной p. differens являются патологические процессы в
грудной клетке. Аневризма дуги аорты может сдавливать находящиеся рядом артериальные
стволы и уменьшать приток крови в одну из конечностей.
Частота пульса у здорового человека колеблется в пределах 60–80 ударов в 1 мин, при
этом учитывают возраст и пол, так как у женщин и пожилых лиц частота пульса больше.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/