Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
321
(протей, клебсиелла, синегнойная палочка), появляются гемолизирующие, лактозонегатив-
ные, энтеропатогенные и другие штаммы с количественными нарушениями их соотношения
в кале. Заметно уменьшается число бифидо– и лактобактерий. При копрологических иссле-
дованиях выявляется типичный колитический синдром.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинические проявления ХНК малоспеци-
фичны, поэтому в каждом конкретном случае необходимо проводить дифференциальную
диагностику с более серьезными и тяжелыми заболеваниями толстой кишки: неспецифиче-
ский язвенный колит, колоректальный рак, болезнь Крона толстой кишки (гранулематозный
колит и др.). При этом ведущее значение приобретают эндоскопическое, гистологическое и
рентгеновское исследования, позволяющие правильно распознать ту или иную патологию
толстой кишки. Нередко при эндоскопии больных с подозрением на ХНК не обнаружива-
ется каких-либо весомых признаков воспаления, что позволяет достаточно уверенно диа-
гностировать синдром раздраженного кишечника. Чисто клинически такое разграничение,
как правило, невозможно. В то же время СРК встречается во врачебной практике гораздо
чаще, чем ХНК.
В заключение необходимо упомянуть, что диагноз «спастический колит», который еще
совсем недавно считался синонимом ХНК, в настоящее время следует рассматривать как
анахронизм, и сегодня он не должен использоваться в повседневной практической деятель-
ности терапевтов.
Контрольные вопросы
1. Особенности жалоб больных с заболеванием желудка.
2. Эпигастралгия как один из ведущих симптомов заболеваний желудка.
3. Дисфагия. Нарушение аппетита. Диспептические жалобы (отрыжка, изжога, тош-
нота, рвота).
4. Основные симптомы заболеваний кишечника.
5. Нарушения стула: диарея, запоры.
6. Кишечные боли, кровотечения, метеоризм, урчание.
7. Осмотр больного с заболеванием пищеварительной системы.
8. Пальпация как метод оценки состояния органов брюшной полости.
9. Особенности, методика и порядок глубокой пальпации по В. П. Образцову и Н. Д.
Стражеско.
10. Перкуссия и аускультация при исследовании органов брюшной полости больного.
11. Лабораторные и инструментальные методы исследования желудочной секреции.
12. Основные методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний
кишечника.
13. Синдром желудочной диспепсии: классификация, патогенез, диагностика.
14. Классификация, патогенез, клиническая картина синдрома мальабсорбции. Диа-
гностика.
15. Синдром раздраженного кишечника: патогенез, классификация, клиническая кар-
тина и диагностика.
16. Хронический гастрит. Патогенез, классификация, клиника, диагностика. Осложне-
ния и исходы заболевания.
17. Патогенез, классификация, клиническая картина, методы диагностики язвенной
болезни. Осложнения, прогноз и исходы заболевания.
18. Рак желудка: классификация, клиническая картина, лабораторная и инструменталь-
ная диагностика. Прогноз и исходы заболевания.
19. Хронический энтерит и хронический неязвенный колит.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
322
Глава 5. Печень и желчные пути
Роль печени в организме человека может быть сведена к следующим основным функ-
циям:
1. Переработка гепатоцитами веществ, поступающих по воротной вене (v. porta) из
кишечника. Печень является огромной «биохимической фабрикой», которая преобразует
продукты расщепления в полости желудочно-кишечного тракта основных нутриентов – бел-
ков, жиров и углеводов. Эта важнейшая функция может быть использована в условиях пато-
логии с диагностической целью при проведении функциональных проб печени.
2. Обезвреживающая (антитоксическая) функция обеспечивает дезинтоксикацию бак-
териальных токсинов, ядов, химических веществ, в том числе многих лекарственных
веществ.
3. Печень является мощной внешнесекреторной пищеварительной железой, которая
вырабатывает в течение суток от 600 до 1000 мл желчи, содержащей важнейшие компоненты
(холестерин, желчные кислоты, билирубин, лецитин, фосфолипиды и др.), необходимые для
реализации многих обменных процессов в организме.
4. Наконец, печень играет существенную роль в межуточном обмене, обеспечивая
постоянную энергетическую поддержку деятельности мозга. При экспериментальном уда-
лении органа именно от выключения этой функции животные быстро погибают. При пато-
логических изменениях данной функции у человека развивается печеночная энцефалопатия
(ПЭ).
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
323
5.1. Расспрос больного с
заболеванием печени и желчных путей
Жалобы пациентов с патологией печени и желчных путей отличаются разнообразием,
обусловленным различным характером патологических изменений в паренхиме печени и
билиарной системе. Если при паренхиматозных заболеваниях печени (хронический гепатит,
цирроз печени) первое место занимают жалобы со стороны центральной нервной системы
или желтуха, то при патологии желчного пузыря ведущими становятся боли в правом под-
реберье и диспептические жалобы, иногда ограничивающиеся ощущением горечи во рту.
При тяжелых формах паренхиматозных заболеваний (цирроз, гепатит, рак печени)
наблюдаются расстройства центральной нервной системы (психоневрологические наруше-
ния), являющиеся основой печеночной недостаточности и комы.
Необходимо выделить основные вопросы, которые следует задать больному:
1. Была ли желтуха, сопровождалась ли она кожным зудом, изменялся ли цвет мочи
и кала?
2. Не было ли преходящих изменений цвета кала (светлее обычного) или мочи (тем-
нее обычного) даже при полном отсутствии болей в правом подреберье? Положительный
ответ делает обоснованным предположение о желчнокаменной болезни (ЖКБ) и возможно-
сти существования вентильного камня в общем желчном протоке.
3. Отмечается ли в последнее время большее, чем обычно, прогрессирующее вздутие
живота, увеличение его объема, нет ли немотивированной быстрой и значительной прибавки
массы тела?
4. Есть ли диспепсические расстройства? Если есть, то какие?
5. Имеются ли жалобы на боли в правом подреберье с типичной иррадиацией? Каков их
характер? Были ли в прошлом приступы сильных болей, требующих вызова скорой помощи?
6. Не было ли желудочных или геморроидальных кровотечений?
7. Имеются ли какие-либо проявления печеночной энцефалопатии?
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
324
5.2. Физикальные методы исследования
5.2.1. Осмотр больного
Необходимо напомнить, что объективное исследование больного должно произво-
диться при естественном освещении, лучше в дневные часы. Оно начинается с общего
осмотра, при котором врач обращает внимание на цвет кожных покровов, решает вопрос
о наличии у больного желтухи. Заслуживает упоминания давнее наблюдение земских вра-
чей о том, что моча цвета пива при желтухе, обусловленной увеличением конъюгирован-
ного билирубина в крови, при взбалтывании прокрашивает пену в коричневый цвет. Иногда
кожные покровы не изменяют окраски, но имеется легкая степень желтухи на слизистых –
субиктеричность. При этом канареечно-желтоватая окраска наблюдается в трех местах:
– склеры глаз (в поисках субиктеричности больного просят посмотреть вверх, при этом
врач отводит нижнее веко вниз);
– уздечка языка (пациент должен высунуть язык и кончик его поднять кверху);
– переходная складка между твердым и мягким нёбом.
Субиктеричность вызывается только связанным, или прямым, билирубином. Далее
следует осмотреть кожные покровы, на которых могут быть видны разной давности расчесы,
вызванные кожным зудом (обусловлен холемией). Живот может быть вздут или увеличен
за счет асцита. При больших асцитах, помимо постоянного выбухания пупка (за счет повы-
шенного внутрибрюшного давления), могут образовываться пупочные грыжи. На передней
брюшной стенке нередко удается обнаружить сосудистые венозные стволы двух видов. Пер-
вый вариант – это типичная «голова Медузы», представленная распространенными околопу-
почными венами, на фоне портальной гипертензии. Второй вариант – расширение сосудов,
относящееся к системе нижней полой вены, вызванное ее сдавлением большим асцитом.
При общем осмотре можно обнаружить так называемые печеночные знаки, свой-
ственные паренхиматозным заболеваниям печени – хроническому гепатиту и циррозу
печени. Это «печеночные» ладони и сосудистые звездочки, расположенные на коже перед-
ней поверхности грудной клетки (редко ниже линии, соединяющей соски), спины, плеч,
лица, тыльной поверхности кисти.
Пальмарная эритема («печеночные» ладони). При пальмарной эритеме кисти теп-
лые, ладони имеют ярко-красный цвет, особенно область тенара (thenar) и гипотенара
(hypothenar), реже – подушечки пальцев. Эритема всегда имеет четкую границу, резко обры-
вается. При надавливании она бледнеет, однако ее цвет быстро восстанавливается. Пальмар-
ная эритема при циррозе выявляется не так часто, как сосудистые звездочки, но они могут
появляться изолированно. Патогномоничность этого симптома сомнительна, так как в лите-
ратуре описаны сходные изменения ладоней при длительно текущем ревматоидном артрите,
беременности, лейкозах и тиреотоксикозе.
Сосудистые звездочки (артериальные звездочки Эппингера (паучки), телеангиэктазии,
звездчатые ангиомы). Артериальные звездочки состоят из центральной артериолы и расхо-
дящихся от нее многочисленных мелких сосудов, напоминающих ножки паучка. Размеры
звездочек колеблются от булавочной головки до 0,5 см в диаметре. При надавливании на
артериолу определяется ее пульсация. При точечном надавливании на центральную возвы-
шающуюся часть звездочки она бледнеет, что указывает на ее артериальное происхождение.
Появление новых сосудистых звездочек обычно свидетельствует о прогрессировании забо-
левания. Наиболее часто они появляются при циррозе печени, в частности алкогольной при-
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
325
роды. Изредка их выявляют у здоровых лиц, особенно у детей. Во время беременности они
могут появляться на 2—5-м месяце и бесследно исчезать в течение 1–2 мес. после родов.
Сосудистые звездочки следует отнести к характерным, но все же не патогномонич-
ным признакам цирроза печени. Механизм появления пальмарной эритемы и сосудистых
звездочек остается не вполне ясным. Принято считать их результатом гиперэсторогене-
мии, обусловленной нарушенной способностью печени в условиях патологии участвовать
в обменных превращениях женских половых гормонов. Важное значение имеют изменения
физиологических соотношений между эстрогенами и андрогенами. У отдельных больных
циррозом печени, помимо «печеночных» ладоней, можно обнаружить на ладонной поверх-
ности кистей двухстороннюю контрактуру Дюпюитрена, обусловленную избыточным фиб-
розом сухожилий обеих рук. Она обусловлена общей активизацией фиброзных процессов
у такого рода пациентов. Данный симптом может иметь чисто «производственное» проис-
хождение, в частности, он может быть обусловлен длительной работой с металлом.
5.2.2. Пальпация печени
У здорового человека печень располагается в правом подреберье, по правой сре-
динно-ключичной линии, не выступает из-под края реберной дуги, доступна исследованию
по l. parasternalis dextra, l. mediana anterior (рис. 5.1). По последней линии край печени
выступает на 8–9 см, считая от основания мечевидного отростка.
Пальпация является основным методом исследования физических свойств печени.
Ощупывая нижний край печени, можно по его свойствам судить об органе в целом. Паль-
пация позволяет также изучить свойства передней поверхности печени там, где она непо-
средственно прилежит к передней брюшной стенке. При увеличении или сильном опуще-
нии печени удается исследовать переднюю поверхность обеих долей.
Прощупывание нижнего края проводится в положении исследуемого лежа, когда
брюшная стенка наиболее расслаблена. Исследующий садится справа от больного, исполь-
зуется бимануальная пальпация (рис. 5.2).
С целью некоторой фиксации грудной клетки и увеличения дыхательной экскурсии
печени левая рука с фиксированным большим пальцем на передней поверхности правой
половины грудной клетки в области нижних ребер несколько сдавливает нижнюю апертуру,
при этом одновременно печень несколько перемещается вперед. Ладонь правой руки иссле-
дующий кладет плашмя на правую половину живота больного, причем линия, образуемая
кончиками второго – пятого пальцев, должна быть параллельна предполагаемому направле-
нию нижнего края органа. Начинать пальпацию следует достаточно низко, на уровне пупоч-
ной линии, с целью не пропустить значительную гепатомегалию.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
326
Рис. 5.1. Границы печени (Рысс Е. С., 2005)
Расположив таким образом ладонь на брюшной стенке, врач постепенно погружает
кончики пальцев вглубь, не отнимая ладони, так, чтобы в момент, когда сместившийся
при вдохе вниз край печени окажется на уровне линии, образованной пальпирующими
пальцами, находилась ногтевая их поверхность несколько глубже задней поверхности края
печени (рис. 5.3).
Установлено, что при пальпации органа через какую-либо среду наиболее отчетливое
ощущение появляется в момент внезапного изменения консистенции (очень плотный боль-
шой желчный пузырь, большая печень или селезенка). Исходя из этого, нередко при глубо-
ком дыхании значительную гепатомегалию можно определить простым движением правой
руки навстречу определяющемуся органу при небольшом погружении вглубь пальпирую-
щих пальцев.
С помощью пальпации печени определяют:
– локализацию края – расстояние в сантиметрах от точки пересечения реберной дуги
с правой срединно-ключичной линией до края печени. Необходимо дифференцировать уве-
личение печени от ее опущения. С этой целью следует предварительно определить верхнюю
границу абсолютной печеночной тупости, различно меняющуюся при опущении и увеличе-
нии печени;
– консистенцию и плотность края;
– характер, рельеф края и доступной для пальпации поверхности печени;
– болезненность края.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
327
Рис. 5.2. Пальпация печени (Рысс Е. С., 2005)
Рис. 5.3. Движение печени по отношению к брюшной стенке при ее пальпации: а – на
выдохе; б – на вдохе
Пальпаторные параметры печени в норме и при различных патологических состояниях
представлены в табл. 5.1.
Таблица 5.1
Пальпаторные параметры печени в норме и при различных патологических
состояниях
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
328
При глубокой пальпации печени необходимо убедиться в наличии гепатомегалии и
дать подробную характеристику выступающего из-под края реберной дуги края органа и
доступной исследованию его поверхности. Печень располагается в обоих подреберьях и
в эпигастральной области, поэтому край увеличенной печени должен быть оценен по l.
medioclavicularis dextra, l. parasternalis dextra и l. mediana anterior до «ухода» в противопо-
ложное левое подреберье.
Пальпация должна начинаться на уровне пупочной линии с учетом возможной значи-
тельной гепатомегалии. Кроме локализации края, важно оценить его форму (острый или
закругленный), характер (ровный, неровный), консистенцию (мягкий, плотный, каменистой
плотности), болезненность (болезненный, безболезненный).
Гепатомегалия может быть обусловлена различными причинами, которые обычно
сочетаются друг с другом:
1) застой крови, лимфы, желчи;
2) активная воспалительная гиперемия (усиленная экссудация);
3) патологическая инфильтрация (рак, амилоидоз, гепатит, цирроз, стеатоз – жировая
инфильтрация);
4) гипертрофия печеночной ткани, патологическая регенерация, узлы-регенераты,
лишенные функциональной активности;
5) разрастание соединительной ткани, фиброз;
6) большие опухоли, кисты, абсцессы.
После завершения пальпации проводится исследование болевых точек желчного
пузыря (рис. 5.4), которые при заболеваниях паренхимы печени (цирроз, гепатит) всегда
подтверждают воспалительные или двигательные расстройства в билиарной системе.
Пальпация завершается исследованием специальных симптомов, которых существует
великое множество. Наибольшее значение среди них имеют три симптома: Мерфи, Ортнера
и Курвуазье.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
329
Рис. 5.4. Болевые точки желчного пузыря и желчевыводящих путей (Рысс Е. С., 2005):
а – спереди: 1 – френикус-симптом (симптом Георгиевского – Мюсси), 2 – эпигастральная
зона, 3 – точки желчного пузыря, 4 – акромиальная зона, 5 – холедохопанкреатическая зона; б
– сзади: 1 – акромиальная зона, 2 – позвоночные точки (остистые отростки VIII–XI грудных
позвонков), 3 – лопаточная зона
При определении симптома Мерфи рука исследующего заводится глубоко в правое
подреберье, ниже края печени, затем больного просят глубоко вдохнуть, и в момент движе-
ния органа вниз и соприкосновения его с кончиками пальцев в случае воспаления стенки
желчного пузыря (холецистит) возникает четкая болезненность – симптом Мерфи. В случаях
холангита (воспаление мелких желчных протоков) определяется асимметричная болезнен-
ность (в большей степени справа) при косом ударе ребром ладони исследующего по ребер-
ным дугам (положительный симптом Ортнера).
В норме желчный пузырь не прощупывается. Однако в патологических ситуациях
он пальпируется в виде баллотирующего округлого или удлиненной формы образования
ниже края печени. У 20–25 % больных с раком головки поджелудочной железы прощупы-
вается увеличенный безболезненный желчный пузырь (положительный симптом Курвуа-
зье). Последний нередко сочетается с механической желтухой.
В случае ущемления камня в шейке желчного пузыря усиливается секреция серозной
жидкости в его просвет, что приводит к появлению водянки. Если же к водянке присоеди-
няется инфекция, то происходит ее трансформация в эмпиему пузыря. Оба патологических
состояния требуют наблюдения хирурга и чаще всего служат прямым показанием к опера-
тивному лечению.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
330
5.2.3. Перкуссия печени
Первоначально определяется верхняя граница абсолютной печеночной тупости по l.
medioclavicularis dextra. В норме она находится на уровне VI ребра. При развитии гепатоме-
галии граница смещается вверх.
В. Х. Василенко рекомендовал перкуссией снизу (от желудочно-кишечного к тупому
звуку) определять и нижнюю границу органа (погрешность не превышает 0,5–1 см), которая
в норме проходит по правой срединно-ключичной линии, на уровне края реберной дуги. При
увеличении или опущении органа изменение перкуторного звука наступает раньше, ниже
реберной дуги (перкуссия нижней границы особенно удобна у полных людей, когда пальпа-
ция края печени крайне затруднена). Такая перкуссия может рассматриваться как сугубо ори-
ентировочное полезное добавление к общепринятой приоритетной пальпации края печени.
Детальное физическое исследование печени и желчевыводящих путей часто позволяет
поставить правильный диагноз, однако необходимо определить степень участия патологи-
чески измененной печени в обменных процессах. Эта задача должна решаться с помощью
методов функциональной и инструментальной диагностики.
Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/