Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
11
СМ – синдром мальабсорбции
СН – сердечная недостаточность
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СПбГМУ – Санкт-Петербугский государственный медицинский университет
СПИД – синдром приобретенного иммунного дефицита
СРК – синдром раздраженного кишечника
ТРГ – тиреотропин-рилизинг гормон
ТТГ – тиреотропный гормон
УЗ – ультразвуковой
УЗД – ультразвуковая диагностика
УЗИ – ультразвуковое исследование
УО – ударный объем
ФВ – фракция выброса
ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка
ф. к. – функциональный класс
ФКГ – фонокардиограмма
ФРП – функциональный резерв почки
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
ХБХ – хронический бескаменный холецистит
ХГ – хронический гастрит
ХГН – хронический гломерулонефрит
ХНК – хронический неязвенный колит
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ХЭ – хронический энтерит
ЦНС – центральная нервная система
ЧД – частота дыхания
ЧЛК – чашечно-лоханочный комплекс
ЧП – чреспищеводный
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭВМ – электронно-вычислительная машина
ЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота
ЭКГ – электрокардиография (-грамма)
ЭПК – эффективный почечный кровоток
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЭхоКГ – эхокардиография (-грамма)
ЭЭГ – элетроэнцефалограмма
ЯБ – язвенная болезнь
BK – бактерия коха
CРБ – С-реактивный белок
ECM – экстрацеллюлярный матрикс
HAV – вирус гепатита А
HbcAg – сердцевидный антиген
HbeAg – антиген инфекционности
HBV – вирус гепатита B
HbsAg – поверхностный антиген
HCV – вирус гепатита C
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
12
HDV – вирус гепатита D
HEV – вирус гепатита E
HP – Helicobacter pylori
Ig – иммуноглобулин
PCR-реакция – полимеразная цепная реакция
TBM – базальная мембрана канальцев
TLRs – Toll-like рецепторы
TmG – максимальная реабсорбция глюкозы
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
13
Предисловие
Учебник «Пропедевтика внутренних болезней» предназначен для студентов III курса.
Он знакомит с правилами поведения и общения врача с больным человеком. В книге изло-
жены общие принципы обследования пациентов, рассмотрены основные симптомы и син-
дромы, представлены методы постановки диагноза.
На кафедре пропедевтики внутренних болезней студент получает знания по общим
навыкам обследования и общения с больными, которые используются в обучении на кафед-
рах более старших курсов, а также в дальнейшей практической работе.
Дисциплина называется «пропедевтика внутренних болезней» (но не «пропедевтиче-
ская терапия»), так как все кафедры, которые в процессе эволюции медицинских знаний
отделились от кафедры внутренних болезней, используют полученные на III курсе знания.
При изучении данного предмета студент должен освоить не только основные методы обсле-
дования больного, ему необходимо научиться осмысливать полученные данные и на их осно-
вании делать вывод о возможных вариантах диагноза, дополняя лабораторными и инстру-
ментальными методами диагностики, и далее уже назначать соответствующее лечение.
На III курсе впервые происходит совмещение полученных ранее теоретических зна-
ний с практическими навыками. Этот процесс осмысления многим студентам дается очень
трудно. Однако необходимо помнить, что клиническое мышление является важным этапом
формирования врача.
В написании отдельных глав книги приняли участие профессора кафедры пропедев-
тики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского универ-
ситета им. акад. И. П. Павлова Е. С. Рысс и Б. Г. Лукичев.
Авторами учтен большой опыт кафедры в преподавании данного предмета, поэтому
они надеются, что учебник будет оценен как преподавательским составом, так и студентами
учебных заведений.
Вопросы лабораторных методов исследования в книге не рассмотрены, так как они
изучаются на отдельной кафедре (курсе) согласно существующей программе. При изло-
жении данных частей диагностики по мере необходимости приводятся сведения о лабо-
раторных исследованиях, поскольку они помогают установить диагноз. Вопросы инстру-
ментальной диагностики рассмотрены более детально, иначе студент III курса не сможет
сориентироваться при изложении вопросов частной патологии.
Авторы надеются, что весь материал изложен ясным и доступным для студентов III
курса языком, а фактический материал полностью соответствует существующей программе
Министерства здравоохранения РФ. Все пожелания и замечания будут встречены авторами
с признательностью.
С. И. Рябов, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней
СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (с 1970 по 2001 г.), академик Российской
академии естественных наук, почетный доктор Гданьской медицинской
академии (Польша), доктор медицинских наук, профессор, заслуженный
деятель науки РФ
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
14
Введение
На III курсе студенты медицинских вузов впервые приходят в клиники, и их первое
знакомство с больными происходит на кафедрах терапии и хирургии.
Терапия (греч. therapeia – лечение) – раздел медицины, посвященный изучению и лече-
нию патологии внутренних органов консервативными (безоперационными) методами.
Терапия как наука зарождается в Древние века. Уже в письменных памятниках того
времени имеются первые сведения о строении человеческого тела и указания о способах
лечения тех или иных болезней. Так, в папирусе врача Имготепа, относящемся к 4000 г.
до н. э., содержится информация о том, что кровь и воздух играют первостепенную роль в
жизненных процессах. Сердце считалось центром сосудистой системы, и поэтому как глав-
ный жизненный орган его не трогали при бальзамировании. Имеются памятники китайской
медицины (2500 г. до н. э.), свидетельствующие о распознавании болезни китайскими вра-
чами по пульсу.
Большого расцвета медицинская наука достигает в античном мире. Достаточно напом-
нить строку Гомера: «Сотни воителей стоит один врачеватель искусный». Тогда же созда-
ются первые медицинские школы. Наибольшей популярностью пользовалась косская школа,
созданная Гиппократом 25 веков назад. Взгляды Гиппократа существовали в течение
нескольких веков, и в настоящее время сохранились некоторые образные понятия того вре-
мени. Так, сейчас существует выражение «facies hipocraticus», т. е. изменение выражения
лица, которое наблюдается у тяжелых больных.
Поскольку лечение основывалось на многих чисто эмпирических наблюдениях при
отсутствии достаточно твердых анатомических знаний, то наибольшее значение имела
широта мышления и образования. Поэтому многие медики того времени были и филосо-
фами. Гиппократ указывал, что «врач-философ равен богу». При этом как в то время, так
и в течение многих последующих веков хирурги не относились к врачам. Они считались
цирюльниками и не допускались во врачебную касту. Поэтому, говоря об истории медицины,
мы, по существу говорим об истории терапии в сегодняшнем понимании этого слова.
Такой философско-эмпирический подход к лечению болезней существовал до эпохи
Возрождения, когда начинается быстрое накопление анатомических сведений, позволивших
пересмотреть многие из существующих понятий (Леонардо да Винчи, Андрей Везалий).
Наибольшее влияние на развитие медицинской науки оказали работы Вильяма Гарвея, кото-
рый в 1628 г. опубликовал свой труд о кровообращении. Однако прошло почти 1,5 столетия,
прежде чем многие заболевания, считавшиеся самостоятельными (водянка, одышка), стали
связывать с патологией органов кровообращения. После открытия микроскопа морфологи-
ческое направление медицины получило еще большее распространение и достигло своей
вершины в трудах Морганьи, Рокитанского, Вирхова. Этот этап развития занял несколько
столетий и позволил перейти от чисто эмпирического к анатомо-морфологическому пони-
манию болезни.
В XIX столетии начинают бурно развиваться химия и физиология. Поэтому вполне
естественно, что с этого времени полученные сведения начинают использоваться в кли-
нике внутренних болезней как для диагностики заболеваний, так и для разработки новых
методов лечения. В результате работ Эрлиха зарождается новая отрасль – химиотерапия. В
конце XIX в. активно развивается физиологическое направление в медицине. Предыстория
этих исследований берет начало в Древней Греции, когда после эпидемии чумы в Афинах
было отмечено, что лица, переболевшие этим заболеванием, могли ухаживать за больными
и повторно не заболевали. В 1798 г. англичанин Эдуард Дженнер заявил о возможности
создания искусственной невосприимчивости к натуральной оспе путем вакцинации – зара-
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
15
жая человека возбудителем менее опасной коровьей оспы. На сегодняшний день показано,
что это связано с наличием редко встречающегося перекрестного иммунитета. Однако сам
Дженнер это явление объяснить не мог, он взял его из практики, обратив внимание, что
доярки, часто болеющие коровьей оспой, в дальнейшем не заболевали натуральной (челове-
ческой) оспой. Этим феноменом заинтересовался Луи Пастер (1822–1895 гг.), который пока-
зал, что имеет место ослабление микробов. На основании данного принципа им разработана
прививка от бешенства. Однако современное представление о механизмах иммунитета раз-
работал И. И. Мечников, который занимался проблемами фагоцитоза (клеточный иммуни-
тет), и П. Эрлих – создатель теории гуморального иммунитета. За свои работы в 1908 г. они
оба были удостоены Нобелевской премии.
Такой функционально-физиологический подход к разрешению основных аспектов
внутренней медицины продолжается и в настоящее время, однако наиболее бурно развива-
ются биология и генетика. Использование полученных при этом сведений позволило пере-
смотреть многие из наших знаний по терапии. Так, совершенно по-новому сейчас разбира-
ются многие наследственные заболевания. Накопленные медицинские знания способствуют
прогнозированию и предупреждению некоторых заболеваний. Приведем пример: различные
гемоглобинопатии (т. е. неполноценность глобина, приводящая к патологии всей молекулы
гемоглобина) встречаются почти у 40 млн человек на земном шаре. Заранее зная об имею-
щемся заболевании у родителей, можно предсказать судьбу их будущих детей. А следова-
тельно, и предотвратить болезнь. Таким образом, современные знания генетики уже служат
целям практической медицины. Поэтому для современного врача-интерниста необходимы
хорошие и твердые знания по таким теоретическим дисциплинам, как биохимия, физиоло-
гия, генетика и др. Знаний одной анатомии уже недостаточно. В связи с этим к изучению
терапии студенты приступают только после ознакомления с указанными дисциплинами.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
16
Отечественная терапевтическая школа
Основоположниками русской школы терапевтов принято считать профессоров Мос-
ковского университета С. Г. Зыбелина и Ф. Г. Политковского, которые заведовали кафедрой
практической медицины (XVIII в.).
Матвей Яковлевич Мудров, живший в конце XVIII – начале XIX в., был их учеником и
прямым продолжателем дела. Придавая знаниям смежных дисциплин – физики, химии и т. д.
большое значение, М. Я. Мудров всегда помнил, что основным объектом врачебной науки
является живой человек. Поэтому он уделял большое внимание разработке системы деталь-
ного опроса и осмотра больного с учетом его индивидуальных свойств. Мудров придержи-
вался системы подробного осмотра больного, учитывая анатомические знания того времени.
Большое внимание он придавал исследованию пульса, выделяя кризисный и симптоматич-
ный варианты. Им же исследованы и описаны более тринадцати различных форм аритмий.
Значительным достижением Мудрова явилось введение новой классификации болезней. В
основу ее автор положил два основных принципа – физиологический (повышенная или
пониженная раздражительность органов) и анатомический. М. Я. Мудров впервые четко
сформулировал положение о необходимости лечения больного, а не болезни.
Заслугой Мудрова является также введение подробной истории болезни. По существу,
он первый уделил внимание правилам написания истории болезни в сегодняшнем понима-
нии слова. Велика роль Мудрова как педагога. Заведуя кафедрой в Московском универси-
тете, он воспитал целое поколение русских врачей. Неоспорим вклад ученого в развитие
военной медицины и эпидемиологии. Он был истинным патриотом. После Отечественной
войны 1812 г. им на собственные средства выстроен клинический институт и открыт факуль-
тет при университете.
Необходимо упомянуть о И. Е. Дядьковском и Г. И. Сокольском, активная врачебная
деятельность которых протекала в первой половине XIX в. Г. И. Сокольский вошел в исто-
рию медицины как замечательный исследователь болезней сердца. Полностью восприняв
методы физикального обследования больных – аускультацию и перкуссию, он выявлял изме-
нения размеров сердца и динамику шумовых явлений. С его именем связано изучение рев-
матического поражения сердца.
Г. А. Захарьин (1829–1897 гг.) вошел в историю как педагог, уделявший большое вни-
мание физиологическим методам исследования сердца. Им впервые было описано сифили-
тическое поражение сердца.
Среди представителей московской терапевтической школы XX в. следует упомянуть С.
П. Виноградова, который активно занимался изучением болезней сердца и впервые предло-
жил строгое соблюдение режима при инфаркте миокарда. Имя М. С. Вовси в истории меди-
цины связано с изучением патологии почек. Его монография по этому вопросу с интересом
воспринимается и современными врачами. Следующая крупная фигура – А. Л. Мясников,
являясь воспитанником ленинградской школы, большую часть жизни провел в Москве, уде-
ляя значительное внимание изучению болезней сердца – атеросклероза и гипертонической
болезни.
Большим эрудитом и педагогом являлся Е. М. Тареев, в научные интересы которого
входили изучение патологии печени, системные заболевания соединительной ткани и мно-
гое другое. Необходимо отметить, что Тареев – организатор и руководитель российских (в
то время советских) нефрологов. Им была организована в Ленинграде первая учредитель-
ная конференция нефрологов, после чего такие съезды и конференции проводились при его
жизни практически ежегодно.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
17
Огромно влияние на развитие отечественной терапии Сергея Петровича Боткина.
Являясь врачом широкого профиля, он придавал большое значение патофизиологической
сущности болезни. Замечательный клиницист, он впервые ввел в лечебную практику лабо-
раторные методы исследования. При руководимой С. П. Боткиным клинике создана боль-
шая исследовательская лаборатория, где некоторое время работал И. П. Павлов. Сложно
найти отрасль терапии, где Боткин не оставил бы следа. Его замечательные лекции по сей
день читаются с большим интересом. Выступая против узколокалистических концепций
Вихрова, он пытался выявить зависимость течения болезни от окружающей среды. Пока-
зателен в этом отношении разбор С. П. Боткиным истории болезни пациентки с ювениль-
ным хлорозом. Пытаясь подойти к этиопатогенезу заболеваний, он уделял большое внима-
ние инфекционной сущности болезней. Так, на основании клинических данных им впервые
была высказана мысль, что эпидемический гепатит является инфекционной болезнью. При-
знавая заслугу Боткина в этом отношении, мы называем эту патологию его именем (болезнь
Боткина). Он считается основоположником военно-полевой терапии. Велика роль Боткина
как педагога – он воспитал самую большую школу терапевтов в нашей стране.
С. П. Боткин родился в Москве, однако всю жизнь провел в Санкт-Петербурге. Он
работал в Медико-хирургической академии, заведуя кафедрой факультетской терапии. Впо-
следствии большинство терапевтических кафедр в Санкт-Петербурге возглавили ученики
Боткина. Так, в 1897 г. организован женский медицинский институт, где кафедрой терапии
заведовал ученик С. П. Боткина – профессор М. М. Волков. Позднее на кафедру факультет-
ской терапии был приглашен Г. Ф. Ланг – крупный кардиолог и организатор здравоохране-
ния. Им впервые четко была разработана концепция гипертонической болезни, многие поло-
жения которой сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Г. Ф. Ланг активно
занимался изучением болезней системы крови и эндокринной системы.
Кафедрой госпитальной терапии в 1-м Ленинградском медицинском институте им.
акад. И. П. Павлова в течение нескольких десятков лет заведовал М. В. Черноруцкий, кото-
рый значительное внимание уделял вопросам конституции, а его ученики – вопросам пуль-
монологии.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней была организована в 1924 г. путем слия-
ния двух небольших кафедр – диагностики и частной терапии, и с 1929 г. в течение 30 лет
ею заведовал М. Д. Тушинский. Человек большой клинической эрудиции, он активно зани-
мался различными вопросами внутренней патологии – от инфекционных болезней до забо-
леваний системы крови. Глубокие наблюдения Тушинского нашли отражение в описании
ряда симптомов (симптом Битторфа – Тушинского и др.) патологии внутренних органов.
Изучение терапии начинается на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Пропе-
девтика и семиотика являются основными составными частями диагностики.
Пропедевтика – от греч. propaideuo – подготовительный, вводный. Следовательно, пер-
воначально студенты проходят вводный курс в терапию, изучают основные методы иссле-
дования больного. Поэтому в течение первого полугодия происходит ознакомление с прави-
лами поведения у постели больного и методами его обследования. Первоначально это может
показаться скучным и малоинтересным. Однако только освоив эти азы, можно заниматься
чем-либо более сложным. Полученные знания понадобятся на протяжении последующего
обучения в институте и в дальнейшей работе.
Семиотика – от греч. semeion – знак, признак. Под семиотикой в медицине подразуме-
вается наука о признаках и симптомах. Каждая болезнь проявляется по-разному, т. е. симп-
томы заболеваний отличаются. Можно выделить общую семиотику – она рассматривает те
признаки и свойства, которые должны быть оценены независимо от заболевания. Это общая
характеристика больного, оценка лихорадки и т. д. Для патологий каждой системы харак-
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
18
терны свои определенные симптомы. Поэтому необходимо изучить симптомы и отдельных
патологических форм заболевания.
Диагноз – от греч. diagnosis – распознавание, определение. В медицине означает опре-
деление характера и существа болезни на основании полученных методов исследования.
Студенты знакомятся с основными нозологическими формами болезней, получают пред-
ставление о частной терапии.
Итак, на III курсе будут изучены диагностика, семиотика и основы частной терапии.
До 1924 г. преподавание терапии на III курсе велось на двух кафедрах – диагностики
и частной терапии. В 1-м ЛМИ им. акад. И. П. Павлова кафедры в это время возглавляли
профессора А. М. Левин и Н. Я. Чистович. С 1929 г. в течение 30 лет объединенной кафедрой
руководил профессор М. Д. Тушинский.
На IV курсе студенты попадают на кафедру факультетской терапии, где занимаются
изучением основных вариантов течения болезни. Получив пациента, они разбирают при-
чины развития, проявления и методы лечения болезни, пишут историю болезни.
На V курсе студенты занимаются на кафедре госпитальной терапии – изучают вари-
анты течения различных заболеваний, анализируют исходы заболевания в зависимости от
применяемых методов лечения. Здесь станет понятно, что варианты течения заболевания,
описанные в учебниках, встречаются относительно редко, и необходимо развивать клини-
ческое и аналитическое мышление, чтобы правильно лечить больного.
В связи с накоплением новых знаний терапия все больше распадается на отдельные
составные части. Началось это в эру великих микробиологических открытий, когда Р. Кох
доказал инфекционную сущность сначала сибирской язвы, а затем и туберкулеза. Это потре-
бовало изоляции бациллоносителей от других больных. Появились специалисты-инфекцио-
нисты, затем фтизиатры, из терапии достаточно рано выделились и специалисты, занимаю-
щиеся диагностикой и лечением нервных болезней. Такая дифференциация продолжается и
в настоящий момент: из терапии выделились специалисты по заболеваниям сердца (кардио-
логи), легких (пульмонологи), почек (нефрологи) и желудочно-кишечного тракта (гастро-
энтерологи). Эта тенденция является прогрессивной, и необходимо помнить, что любой
специалист должен первоначально детально познакомиться с основами общей терапии,
поработать по этой специальности 2–3 года, и только затем думать об узкой специализации.
При изучении терапии студенты получают знания об основных навыках обследова-
ния больного, используемых в других клиниках, прежде всего в хирургии. В связи с этим
знакомство с болезнями человека начинается именно с терапии. Она – основа всей меди-
цины, и только изучив терапию, возможно стать специалистом другого профиля. Поэтому
вне зависимости от того, кем хочет быть студент – терапевтом, акушером или окулистом, –
необходимо в первую очередь познакомиться с основными приемами обследования боль-
ного, научиться рассуждать, обсуждать совокупность симптомов (т. е. мыслить клинически)
и только затем уже специализироваться в узкой области. Еще один аспект связи терапии с
другими специальностями – зависимость патологии других органов от патологии внутрен-
них органов. Это можно проследить на примере связи ангины с ревматизмом. У больного
ангиной часто развивается поражение суставов и сердца. Лор-врач должен знать об этом и
при малейшем подозрении связаться с терапевтом. Другой пример – ряд заболеваний крови
(лейкозы) впервые проявляется (
1
/
3
случаев) поражением полости рта, поэтому пациенты
обращаются к врачу-стоматологу, который должен знать о таких вариантах и вовремя их рас-
познать. В противном случае он применит неправильное лечение, и больной может погиб-
нуть. Существует множество других примеров. Но и этого достаточно, чтобы понять: изу-
чение терапии необходимо врачам всех специальностей.
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
19
Глава 1. Методы клинического
обследования больного
Основным методом распознавания болезней до сегодняшнего дня продолжает оста-
ваться исследование больного при помощи наших органов чувств. Однако на протяжении
длительного периода исторического развития медицины арсенал диагностических методов
значительно обогатился и продолжает обогащаться новыми возможностями, основанными
на современных достижениях физики, химии и биологии (включая и молекулярную). Кроме
методов, сближающих врача в исследовательской деятельности с представителями других
областей естествознания, в его распоряжении имеется еще один метод, которым не обла-
дает ни один естествоиспытатель. Врач имеет дело не с предметом мертвой природы, не с
животным или растением, а с человеком. Поэтому он может исследовать больного не только
как объект, но и как субъект, от которого можно получить важные для распознавания забо-
левания сведения о его самочувствии, тех или иных неприятных ощущениях, ходе развития
заболевания, прежней патологии и т. д.
В связи с этим исследование больного разделяют на две части:
1) субъективное (расспрос), при котором пациент как живое и социальное существо
рассматривается в качестве субъекта, дающего определенные сведения, используемые вра-
чом с диагностической целью;
2) объективное, когда больной как объект изучается обычными, принятыми в естество-
знании методами.
При этом используют так называемые физические методы исследования, среди кото-
рых общий осмотр пациента и отдельных частей его тела занимают видное место.
Согласно определению С. П. Боткина, «болезнь не есть нечто особенное, самостоя-
тельное, она представляет обычные явления жизни при условиях, невыгодных организму».
Таким образом, будучи одной из форм жизни, болезнь так же текуча и изменчива, как сама
жизнь. Болезнь имеет свою историю, прошлое, настоящее и будущее. Являясь «обычным
явлением жизни», болезнь человека тесно переплетается с периодами его нормальной, здо-
ровой жизни, причем они сменяют друг друга так же, как различные условия среды. Поэтому
врач только тогда составит ясное представление о болезни обследуемого, когда он подробно
ознакомится со всей жизнью пациента – от раннего детства до момента последнего обостре-
ния болезни.
Приведенное традиционное разделение процесса исследования больного на субъек-
тивное и объективное, а тем более противопоставление их друг другу, – неверно. В дей-
ствительности выявляемые методом расспроса ощущения пациента, его переживания есть
результат отражения в его сознании объективных процессов, происходящих в организме. От
знаний и профессионального опыта врача зависит умение распознать по словесным жало-
бам больного эти объективные процессы.
Расспрос больного включает:
1) выяснение жалоб;
2) историю настоящего заболевания (anamnesis morbi – от греч. anamnesis – воспоми-
нание, morbus – болезнь);
3) историю жизни больного (anamnesis vitae).
Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»
20
1.1. Субъективное обследование
1.1.1. Жалобы пациента
Основные жалобы больного, заставившие его обратиться к врачу, составляют цен-
тральную часть анамнеза, и поэтому тщательное выяснение и уточнение их чрезвычайно
важно.
Жалобы подразделяются на:
1) определенные (боли, кашель, рвота, лихорадка), связанные с очерченными анатоми-
ческими изменениями органов;
2) неопределенные, стертые (нездоровится, «не по себе»), свойственные длительно
текущим хроническим заболеваниям;
3) невротические, со свойственной им гиперболизацией ощущений, избыточной ярко-
стью и детализацией.
При выяснении жалоб никогда не следует спрашивать пациента, что у него болит.
Хотя боль действительно является одной из наиболее частых жалоб и чаще других ощуще-
ний побуждает больного обратиться к врачу, во многих случаях она может вовсе отсутство-
вать. Поэтому наиболее правильно ставить вопрос: «На что вы жалуетесь?». Необходимо
дать возможность пациенту свободно высказаться, и только затем с помощью дополнитель-
ных вопросов уточнить его жалобы. Характер процесса выявления жалоб должен доста-
точно быстро приобрести рамки откровенной, естественной беседы больного с врачом, в
чем состоит искусство последнего, обусловленное опытом, самообладанием и терпением.
Здесь нельзя довольствоваться только выяснением наличия у пациента того или иного ощу-
щения – следует со всей тщательностью детализировать, уточнить характер этих жалоб.
Прежде всего необходимо определить по возможности наиболее точную локализацию боли.
Затем следует узнать о ее характере, а также с чем связано, по мнению больного, ее возник-
новение. Важно установить связь появления и исчезновения болевых ощущений с измене-
нием той или иной физиологической системы, к которой пациент относит боль: с волнением
(особенно отрицательного свойства), эмоциональным возбуждением (например, возникно-
вение боли в области сердца или за грудиной на фоне физической работы или эмоций,
сопровождающихся повышенными требованиями к сердечной мышце), движением (боль
в суставах), приемом пищи (боль в эпигастрии после приема пищи, внизу живота после
дефекации). Врач должен выяснить у больного продолжительность болевых ощущений и
характер их проявления (приступообразные, постоянные, схваткообразные), интенсивность
(сильные, легкопереносимые, нестерпимые – «удар кинжалом»). Необходимо определить
характер самой боли (жгучая, колющая, рвущая, ноющая, острая, тупая, сдавливающая), а
также ее распространение (иррадиация): например, при боли в сердце – распространение ее
в левое плечо и руку при стенокардии, при боли в правом подреберье – в правое плечо и руку,
под правую лопатку и т. д. Перечисленные особенности болевого синдрома носят название
спектра болей. Кроме того, определенное значение имеют длительность болей и средства
для их купирования (нитроглицерин – при стенокардии, сода – при болях под ложечкой и
т. д.).
Таким образом уточняют и другие жалобы больного. Каждая из них должна быть все-
сторонне анамнестически изучена, чтобы характер ее не оставлял никаких неясных или
недоуменных вопросов у исследующего. Нередко в ходе дальнейшего расспроса, а затем и
физического исследования приходится вновь возвращаться к жалобам пациента, детализи-