87. Блокаторы кальциевых каналов: классификация, механизм действия, сравнительная характеристика препаратов, применение, побочные реакции.

Классификация по химической структуре:

• Дигидропиридины (влияют на тонус артерий): нифедепин, нимодипин

• Бензотиазепины (влияют на артерии и миокард): дитиазем

• Фенил-алкил-амины (влияют на миокад): верапамил, галлопамил

Классификация по поколениям:

I.Поколение: (короткого действия): нифедипин, дилтиазем

II. Поколение

IIа пролонгированные формы препаратов I поколения: нифедипин SR, верапамил

SR

IIb новые химические соединения: исрадипин

III. Поколение: амлодипин, лацидипин

Механизм действия. Блокируют медленные потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа, препятствует сокращению кардиомиоцитов, коронаромиоцитов, вазомиоцитов → расслабление. Одновременно уменьшают потребность миокарда в кислороде и увеличивают его доставку.

Применение: артериальная гипертензия, ИБС, стенокардия, суправентрикулярные тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий

Основные эффекты.

• Гипотензивный - ЛС расширяют периферические сосуды, уменьшается ОПСС, снижается системное АД

• Антиангинальный - Расслабление ГМК коронарных сосудов приводит к повышению доставки крови к сердцу. Снижение силы и ЧСС приводит к уменьшению работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

• Противоаритмический - Обусловлен влиянием на проводящую систему сердца(снижение автоматизма, проводимости, увеличение ЭРП)

Побочные эффекты: головная боль, головокружения, сердцебиение (нифедипин), гипотензия, покраснение кожи, отек ног, брадикардия, запор, нарушение АВ-проводимости.

Нифедипин: выраженное расширение коронарных сосудов – основа антиангинального эффекта, снижение АД. Отриц. инотропное действие, оно компенсируется рефлекторной тахикардией.Основное применение – арт.гипертония, стенокардия. Хорошо всасывается из ЖКТ, эффект развивается через 15-20 мин, продолжается 6-8ч. Выделяется почками. Вводят: сублингвально,вв, внутрикоронарно.

Верапамил. применение: суправентрик.аритмии, стенокардия. Вводят внутрь и внутривенно. Выводится с мочой и желчью в неизмененном виде и в виде конъюгатов.

88. Фармакодинамика и фармакокинетика препаратов, влияющих на ренинангиотензиновую систему. Показания к применению, побочные эффекты.

На ренинангиотензиновую систему влияют ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

Хар-ка ингибиторов АПФ:

• • высокая биодоступность при приеме внутрь

• • длительное действие (прием 1-2рсут), кроме капторила (2-3р/сут)

• • не оказывают отрицательного влияния на ЦНС и вегетативную НС

• • не нарушают когнитивные функции у пожилых людей

• • метаболически нейтральны (не изменяют уровень липидов, мочевой кислоты, глюкозы в крови)

• • не угнетают сескуальную активность

• • нефро- и кардиопротективное действие

• • антиатеросклеротическое дейтсвие

• • снижают частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность

Побочные эффекты:

• • першение и сухой кашель

• • артериальная гипотония (эффект первой дозы)

• • гиперкалиемия, повышение конц креатинина

• • головокружение, головная боль

• • ангионевротический отек

• • нарушение вкусовых ощущений

• • кожные высыпания

• • лейкопения

• • тошнота

Показания к применению ингибиторов АПФ

• • артериальная гипертензия любой этиологии (в качестве монотерапии и в комбинации с диуретиками и антигипертензивными средствами других групп);

• • купирование гипертонических кризов;

• • хроническая сердечная недостаточность;

• • систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка;

• • ИБС (для снижения инфарктной зоны, для дилатации коронарных сосу¬дов и снижения дисфункции при реперфузии, для снижения риска развития повторного инфаркта миокарда);

• • диабетическая ангиопатия (в частности, для замедления прогрессирования диабетической нефропатии);

• • диагностика реноваскулярной гипертензии и первичного альдостеронизма (однократный прием каптоприла).

Хар-ка блокаторов ангиотензиновых рецепторов:

• • селективная блокада АТ-1 рецепторов

• • отсутствие влияния на метаболизм брадикинина

• • не уступают по антигипертензивной эффективности ингибиторам АПФ

• • переносятся лучше ингибиторов АПФ

• • малое число побочных эффектов

Побочные эффекты:

• • головокружение

• • головная боль

• • слабость

Показания к применению ангиотензиновых рецепторов:

• • гипертония

• • сердечная недостаточность

89. Средства, применяемые при ишемической болезни сердца. Классификация антиангинальных средств. Фармакокинетика и фармакодинамика нитратов. Препараты для купирования и профилактики приступов стенокардии, их сравнительная фармакологическая характеристика. Побочное действие, меры профилактики и помощи.

Классификация антиангинальных средств

1.Препараты снижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие его доставку:

• -Органические нитраты: нитроглицерин, изосорбида динитрат (нитросорбид)

• -Блокатор кальциевых каналов: дилтиазем, нифедипин

• -Разные средства: миноксидил, молсидомин, амиодарон

2.Препараты снижающие потребность миокарда в кислороде:

• -β-адреноблокаторы: атенолол, метопролол

3.Препараты увеличивающие доставку кислорода к миокарду:

• -Средства рефлекторного действия: валидол

• -β2-адреномиметики: оксифедрин

• -Ингибиторы ФДЭ: карбокромен

• -Коронарорасширяющие перапраты аденозинового механизма действия: дипиридамол

4.Кардиопротекторы (антигипоксанты, антиоксиданты): триметазидин (предуктал)

5.Средства препятствующие тромбообразованию (антиагреганты) аспирин, тромбо-асс

6.Гиполипидемические средства

Фармакокинетика и фармакодинамика нитратов

Механизм действия. Сосудорасширяющий эффект связан с отщеплением от молекул лекарства окиси азота, которая вызывает активацию внутриклеточной гуанилатциклазы → повышается содержание цГМФ (которая является медиатором вазодилятации) → снижается содержание свободных ионов Са в цитозоле → это приводит к расслаблению гладкомышечных клеток сосудов, кроме того окись азота эффективно тормозит агрегацию тромбоцитов, их адгезию к сосудистой стенке.

Антиангинальное действие (связано с экстракардиальными влияниями):

1. Действие на переферические сосуды:

• Расширение переферических вен ведет к уменьшению венозного возврата к сердцу → снижается преднагрузка → уменьшается объем желудочков, уменьшается напряжение сердечной мышцы → снижается потребность миокарда в O2 (что способствует ослаблению болевого синдрома).

• Расширение артериальных резистивных сосудов вызывает снижение системного сосудистого сопротивления → снижается постнагрузка на сердце.

2. Непосредственное (прямое) коронарорасширяющее действие (повышают доставку O2)

• • снижают диастолическое напряжение стенок желудочков

• • расширяют крупные коронарные артерии

• • увеличивают коллатеральный кровоток в сердце

• • улучшают кровоснабжение ишемизированных участков (применяют в первые часы для ограничения зоны некроза)

3. Торможение агрегации тромбоцитов и тромбообразования в коронарных сосудах

• Препараты для купирования и профилактики приступов стенокардии

• Препараты снижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие его доставку

Органические нитраты.

• Нитроглицерин -

А) Препараты нитроглицерина короткого действия – используются для купирования приступа стенокардии.

Б) Препараты нитроглицерина пролонгированного действия (депо-нитроглицерина), для профилактики приступов стенокардии при хронической ИБС: сустак, нитронг, нитродерм

• Изосорбида динитрат – близок к нитроглицерину, дольше действует, хорошо переносится больными, используют как для купирования приступов (изокет) или для профилактики (изокет ретард).

• Изосорбида мононитрат – высокая биодоступность (почти 100%), длительность действия до 12 часов. Есть для профилактики (изомонат), и профилактики.

• Эринит – близок к нитроглицерину, но медленно всасывается и длительно действует, редко встречаются побочные эффекты.

• Органические нитриты – сейчас не используется т.к. ведут к образованию метгемоглобина используют для лечения синильной кислотой.

Побочные эффекты.

• • Головная боль – из за расширения вен мозговых оболочек, увеличение проницаемости

• • Рефлекторная тахикардия

• • Снижение АД

• • Развитие толерантности (при постоянной концентрации нитроглицерина в крови в течение суток)

• • Синдром отдачи (синдром рикошета - внезапные приступы стенокардии после отмены нитратов)

• • Диспепсия

• • Раздражение кожи

• • Известна парадоксальная реакция на нитраты в виде приступов стенокардии, ишемии миокарда и внезапной смерти

Блокаторы кальциевых каналов.

Механизм действия.

• • Блокируют медленные потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа, препятствует сокращению кардиомиоцитов, коронаромиоцитов, вазомиоцитов → расслабление. Одновременно уменьшают потребность миокарда в кислороде и увеличивают его доставку.

• • Уменьшают работу сердца (снижают силу сердечных сокращений),→ снижается потребность миокарда в O2

• • Расширяют периферические артерии, снижают ОПСС, значительно уменьшается постнагрузка на миокард →уменьшается потребность миокарда в О2

• • Расширяют коронарные сосуды (увеличивают коронарный кровоток) → повышается доставка O2

Разные средства.

• Активаторы калиевых каналов.

Миноксидил, никорандил. Расширяет артериолы, улучшает коронарный кровоток, снижает артериальное давление. Применятся в основном при вазоспастической стенокардии.

• Донаторы окиси азота.

Молсидомин. Действует подобно нитратам.

• Противоаритмические препараты III класса.

Амиодарон. Антиангинальная активность – неконкурентная блокада α и β-АР, антагонист глюкагона, блокирует медленные Ca каналы, снижается ЧСС, АД, снижается потребность в O2; уменьшается сопротивление коронарных сосудов, улучшается коронарный кровоток.

• Препараты снижающие потребность в кислороде.

Механизм действия.

• • Снижение ЧСС, силы сердечных сокращений, АД

• • Увеличение коронарного кровотока вследствие удлинения диастолической перфузии в условиях снижения ЧСС

• • Улучшение коллатерального кровотока, перераспределение кровотока в зоны ишемии миокарда

• • Уменьшение микрососудистых повреждений миокарда

• • Торможение агрегации тромбоцитов

Препараты увеличивающие доставку кислорода к микокарду.

-Валидол – оказывает действие на холодовые рецепторы полости рта, импульсы в ЦНС → к коронарным сосудам, действует при сохранении чувстительности рецепторов, используют для купирования приступа.

-Дипиридамол (курантил) – задерживает расщепление аденазина, повышает его концентрацию в миокарде → расширяет сосуды, препятвует агрегации тромбоцитов.

Кардиопротекторы.

Группа препаратов повышающая устойчивость клеток миокарда к ишемии, нормализует энергетический обмен миокарда в области ишемии, на общую гемодинамику не влияет. Угнетает отдельные звенья окисления жирных кислот и активирует процессы гликолиза т.е. обладает антиоксидантными и антигипоксическими свойствами и цитопротективным влиянием на функции кардиомиоцитов. Используется для профилактики приступов стенокардии при ИБС (т.к. начинают действовать через 2 недели).

• Эмоксипин (производное пиридина) - антиоксидант, обладающий антигипоксической, ангиопротекторной, антиагрегационной активностью. Применяют при остром инфаркте миокарда, при нестабильной стенокардии.

• Мексидол (по химическому строению –соответствующая эмоксипину соль янтарной кислоты), оказывает более выраженное антигипоксическое и антиоксидантное действие. Применяют при состояниях, сопровождающихся гипоксией тканей.

• Гипоксен - (натриевая соль тиосульфокислоты). Стимулирует тканевое дыхание при гипоксических состояниях. Применяют при хронической недостаточности кровообращения и других заболеваниях, сопровождающихся гипоксией