85. Противоаритмические средства. Классификация. Сравнительная характеристика и механизм противоаритмического действия препаратов. Применение, побочные эффекты.

Антиаритмические средства.

1.Для лечения тахиаритмий

I класс. – мембраностабилизирующие (блокаторы быстрых нариевых каналов):

Ia – удлиняют реполяризацию: хинидин, прокаинамид

Ib – укорачивают реполяризацию: лидокаин, тримекаин

Ic– практичесики не влияют на реполяризацию:морацизин, этацизин

II класс – β-адреноблокаторы: пропранолон, атенолол

III класс – средства удлиняющие реполяризацию (блокаторы калиевых каналов): амиодарон, соталол

IV класс – блокаторы медленных кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем

2.Для лечения брадиаритмий

∙М-холиноблокаторы атропин, препараты красавки

∙β-адреномиметики адреналин, изопреналин (изадрин)

Механизм действия.

• Влияют на транспорт Ионов натрия, кальция,

• На электрофизиологические процессы в миокарде.

• Характеристика ААС

Класс I – замедляют деполяризацию. IА – подавляют вход Na+ в Р- клетках и эктопических очагах. Замедляют деполяризацию. Увеличивают ЭРП, Р-Q, QRS и ST. Снижают сократительную активность миокарда. Показаны при наджелудочковой и желудочковой тахиаритмиях, экстрасистолиях. IВ – Облегчает выход калия. Ускоряет реполяризацию. Уменьшает ЭРП и подавляет рециркуляцию. Не снижают сократительную активность миокарда. Показаны при желудочковых тахикардиях, фибриляции желудочков, re-entry. IС - Подавляют импульсообразование в эктопических очагах и проводимость. Незначительно влияют на РП; медленное восстановление Na-каналов. Показаны при мерцательной аритмии.

II класс –вызывают (-) хроно-, батмо-, ино-, дромотропный эффекты. Угнетают автоматизм в синусовом узле и эктопических очагах. Показаны при синусовой тахикардии, пароксизмальной мерцательной аритмии и др.

III класс – блокируют выход калия из клеток водителя ритма и эктопических очагов (фаза 2). Удлиняют реполяризацию, ПД, ЭРП, Q-T. Угнетают автоматизм, тормозят проводимость. Не снижают сократительную активность миокарда. Ограничивают влияние катехоламинов. Показаны при наджелудочковой и желудочковой тахиаритмии.

IV класс – блокируют медленные Ca2+ каналы, тормозят автоматизм пейсмекеров и проводимость в предсердиях. Удлиняют ЭРП в СУ и А-В узле, замедляют синусовый ритм,удлиняют интервал P-Q. Показаны при предсердных тахиаритмиях, экстрасистолиях.

86. Гипотензивные (антигипертензивные) средства. Классификация. Фармакодинамика препаратов центрального действия, адреноблокаторов, миотропных вазодилятаторов. Сравнительная фармакологическая характеристика препаратов. Побочные эффекты.

Антигипертензивные средства– ЛС разного механизма действия, направленые на понижение АД.

Классификация.

I. Нейротропные средства: уменьшают стимулирующее влиянеи симпатической иннервации

1. Препараты центрального действия: угнетают активность сосудодвигательного действия.

• Агонисты α2 –рецепторов: клонидин (клофелин)

• Агонисты I1-имидизиновых рецептров: моксонидин, рилменидин

2. Препараты перефирического действия:

• Ганглиоблокаторы: гигроний

• Симпатолитики: резерпин

• α-блокаторы: празозин

• β-адреноблокаторы

✓ Неселективные: пропранолол

✓ Кардиоселективные: атенолол, метопролол, небиволол

✓ Гибридные: карведилол, лабеталол

II. Препараты миотропного действия:

1. Блокаторы медленных кальциевых каналов: нифедипин, верапамил, дилтиазем

2. Активаторы калиевых каналов: миноксидил

3. Нитровазодилататоры: нитропруссиднатрия

4. Ингибиторы ФДЭ: диабазол, папаверин

5. Разные: гидралазин, магния сульфат

III. Влияющие на ренин-ангиотензиновыую систему:

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): каптоприл, эналаприл

2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II: лозартан, эпросартан, вальсартан

IV. Диуретики: фуросемид, гипотиазид

V. Комбинированные препараты: альдефан, капозид

Характристика препаратов центрального действия.

α2-адреномиметики.

МЕТИЛДОФА превращается в активный метаболит α-метилнорадреналин, который стимулирует пресинаптические α2-рецепторы. Эти препараты расширяют сосуды, снижают АД, ЧСС, сердечный выброс; уменьшают уровень катехоламинов в крови.

Побочные эффекты:

• • Задержка натрия и воды в организме

• • Седативное действие, сонливость, сухость во рту

• • Клонидин и метилдофа действуют непродолжительно (их принимают до 4 раз в сутки)

• • После в/в введения клонидина и гуанфацина м.б. кратковременное повышение АД (за счет стимуляции α-АР периферических сосудов).

КЛОНИДИН– стимулирует пресинаптические α2-рецептрры и I-рецепторы нейронов вазомоторных центров, угнетает выделение медиатора норадреналина. При закапывании в глаза снижает внутриглазное давление в результате снижение секреции и улучшение оттока внутригразной жидкости (используют при глаукоме).

Побочные эффекты клонидина:

• • Сухость во рту, запоры

• • Вялость. Седативный эффект, сонливость. В больших дозах –угнетение сознания, потеря

• сознания, амнезия, коллапс.

• • Нарушения памяти, снижение умственной работоспособности, депрессия (чаще у пожилых лиц)

• • Задержка жидкости в организме (уменьшение экскреции Na+).

• • Сексуальные расстройства

• • Угнетает секрецию инсулина и снижает чувствительность рецепторов к инсулину.

• • При внезапной отмене - синдром отдачи

Агонисты имидазолиновых рецепторов. Стимулируют I1–рецепторы нейронов вентролатеральных ядер продолговатого мозга (центр регуляции периферической симпатической нервной системы). Подавляется активность СДЦ ствола мозга, снижается АД, уменьшается ЧСС.

Преимущества:

• • хорошо переносятся,

• • действуют длительно (их принимают 1 раз в сутки),

• • дают меньше побочных эффектов.

• • усиливают эффекты инсулина и липолиз (предпочтительны у больных с ожирением и сахарным диабетом II типа).

Внезапная отмена моксонидина и рилменидина не приводит к развитию синдрома отмены.

Характеристика препаратов периферического действия.

Ганглиоблокаторы(гигроний). Блокируют н-холинорецепторы симпатических ганглиев, что ведет к торможению сосудосуживающей импульсации. Дают много побочных эффектов. Применяют при гипертоническом кризе, отеке легких, эклампсии, применяют в анестезиологии для управляемой гипотензии (вводят в/в капельно).

Симпатолитики(резерпин). В связи с непредсказуемостью первоначального гипотензивного эффекта (возможно как повышение АД, так и развитие ортостатического коллапса), большим количеством побочных эффектов, недостаточной эффективностью при приеме в средних терапевтических дозах, препараты не рекомендованы для длительного лечения артериальной гипертензии.

α-адреноблокаторы.

• Празозин - время наступления эффекта 2-4 час, продолжительность действия 6-8 час

• Альфузозин - время наступления эффекта 3 час, продолжительность действия 8-12 час

• Доксазозин - время наступления эффекта 2-6 час, продолжительность действия 18-36 час

Блокируют постсинаптические α1–адреноблокаторы, что препятствует сосудосуживающему действию норадреналина. Применяют для лечения артериальной гипертензии. В урологии при лечении доброкачественной гиперплазии простаты (т.к. блокируют α1А – адренорецепторы, расположенные в гладкой мускулатуре простаты).

Недостатки:

• • чрезмерная вазодилатация и связанная с ней задержка жидкости в организме, отеки

• • рефлекторная активация симпатической НС (тахикардия, нарушение ритма, учащение приступов стенокардии)

• • ослабление эффекта при курсовом назначении препарата (особенно неселективных альфаадреноблокаторов и празозина). Поэтому их назначают с диуретиками.

β-адреноблокаторы(пропранолол,метопролол).

• • Гипотензивый эффект: связан с блокадой β1–АР сердца (уменьшается ЧСС, сердечный выброс,снижается АД) и блокадой β1 –АР в клетках юкстагломерулярного аппарата почек (угнетается секреция ренина)

• • Антиангинальный эффект: В результате уменьшения силы сердечных сокращений и ЧСС уменьшается потребность миокарда в кислороде.

• • Противоаритмичесикий эффект: Блокируя β1–адренорецепторы сердца, они угнетают

• автоматизм, возбудимость, проводимость

• • При хронической сердечной недостаточности: снижают симпатические влияния на сердце, разгружают работу сердца, уменьшают ЧСС, АД

Побочные эффекты β-адреноблокаторов:

• • Брадикардия, ухудшение синоатриальной и А-В проводимости, артериальная гипотензия

• • Обострение хронических обструктивных заболеваний легких

• • Нарушения функции ЦНС (бессонница, головные боли, парестезии и др.)

• • Метаболические нарушения (гипогликемия, нарушение липидного состава)

• • Нарушение половой функции у мужчин

• • Синдром отмены (рикошетная гипертензия)

Препараты миотропного действия. Блокаторы кальциевых каналов(верапамил, дилтиазем).

Механизм действия. Избирательно блокируют цитоплазматические потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа. Снижается трансмембранный кальциевый ток в кардиомиоцитах, пейсмекерных клетках и ГМК.

Основные эффекты.

• • Гипотензивный - ЛС расширяют периферические сосуды, уменьшается ОПСС, снижается системное АД.

• • Антиангинальный - Расслабление ГМК коронарных сосудов приводит к повышению доставки крови к сердцу.Снижение силы и ЧСС приводит к уменьшению работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

• • Противоаритмический - Обусловлен влиянием на проводящую систему сердца (снижение автоматизма, проводимости, увеличение ЭРП)

Побочные эффекты.

• • Со стороны ССС: покраснение лица, ощущение прилива к лицу, аритмии, периферические отеки

• • Со стороны ЦНС: головная боль, депрессия, сонливость, бессонница

• • Со стороны ЖКТ: запор (чаще при применении верапамила), диарея, анорексия

• • Аллергия

• • Синдром отмены

Активаторы калиевых каналов(диазоксид,миноксидил). Механизм действия: Активируют КАЛИЕВЫЕ каналы мембран ГМК артериол, возникает гиперполяризация мембраны, снижается поступление внутрь клетки кальция. Вызывают расслабление гладкомышечных волокон артериол, при этом емкость венозных сосудов не изменяется. Уменьшается сопротивление сосудов. Снижается АД.

Показания: тяжелые формы артериальной гипертензии (при резистентности к другим препаратам); назначают в сочетании с диуретиками.

Побочные эффекты: сердцебиение, отеки.

Нитровазодилататоры(нитропруссид натрия). Механизм действия: освобождается окись азота(NO), активируется цитозольная гуанилатциклаза, повышается содержание в гладких мышцах артерий и вен цГМФ, уменьшается концентрация ионов кальция ( Ca2+ )-> расслабляется гладкая мускулатура артерий и вен-> Уменьшается ОПСС-> снижается АД. Начало действия- 1 мин, действие прекращается через 5-10 мин после окончания инфузии. Применяют для купирования тяжелых гипертонических кризов.

Миотропные спазмолитики(Папаверин,дибазол). ДИБАЗОЛ –(механизм действия - Ингибитор ФДЭ) оказывает сосудорасширяющее и спазмолитическое действие.