44. Симпатомиметики и симпатолитики. Характеристика и механизм действия препаратов. Показания и противопоказания к назначению, побочные эффекты.

Симпатомиметики: Эфедрина гидрохлорид.

Механизм действия: действует на варикозные утолщения эфферентных адренергических волокон и способствует выделению НА в синаптическую щель.

Фармакологические эффекты:

1. стимуляция деятельности сердца (увеличивает ЧСС и силу сокращений, облегчает атриовентрикулярную проводимость), повышение АД

2. бронхолитический эффект

3. подавление перистальтики кишечника

4. расширение зрачка без влияния на аккомодацию и внутриглазное давление

5. повышение тонуса скелетных мышц

6. гипергликемия

побочные эффекты:

1. ССС: сердцебиение, нарушения ритма сердца, значительное повышение АД

2. Пищеварительная система: потеря аппетита, рвота

3. ЦНС: возбуждение, бессонница, тремор конечностей

4. Мочевыделительная система: затруднение мочеиспускания.

5. Обмен веществ: усиление потоотделения.

Показания: гипотензия при хирургических операциях, травме, кровопотере, инфекционных болезнях; бронхиальная астма и другие обструктивные заболевания дыхательных путей, вазомоторный и аллергический ринит, синусит (для сужения сосудов слизистой носа); сывороточная болезнь, крапивница и другие аллергические состояния

Противопоказания:атеросклероз, артериальная гипертензия, органические заболевания сердца,гипертиреоз, бессонница.

Симпатолитики: Резерпин, гуанетидин (октадин).

Механизм действия: угнетает передачу возбуждения с адренергических нейронов, избирательно накапливаясь в гранулах симпатических постганглионарных нервных окончаний и вытесняя из них НА. В результате истощения запасов НА ослабляется или прекращается передача нервного возбуждения.

Фармакологические эффекты:

1. гипотензивное действие (вначале транзиторная прессорная реакция, сопровождающаяся тахикардией и увеличением СВ, затем постепенно развивающееся стойкое снижение систолического и диастолического АД, уменьшение ЧСС и МОК)

2. усиление моторики кишечника, секреции экзокринных желез

3. миоз и снижение внутриглазного давления (за счет улучшения оттока из передней камеры глаза и снижения продукции внутриглазной жидкости, на аккомодацию не влияет).

4. уменьшают секрецию ренина в почках

5. угнетающее влияние на ЦНС (резерпин в больших дозах - нейролептик)

побочные эффекты симпатолитиков:

1. ССС: брадикардия, ортостатическая гипотензия, ортостатический коллапс,

2. Пищеварительная система: тошнота, рвота, диарея, боли в животе

3. ЦНС: сонливость, утомляемость, депрессивные состояния, слабость

4. Кожа и слизистые: отечность и сухость слизистых оболочек, герпес, кожный зуд

5. Кровь: анемия, тромбоцитопения, лейкопения

6. Миалгия, мышечный тремор, парестезии, выпадение волос

7. Обострение бронхиальной астмы и пептической язвы.

8. При местном применении возможны гиперемия конъюнктивы, миоз, ощущение жжения.

Показания:артериальная гипертензия, первичная открытоугольная глаукома.

Противопоказания: феохромоцитома,артериальная гипотензия, выраженные нарушения функции почек, сердечная недостаточность (не связанная с гипертензией), брадикардия ,острая глаукома, закрытоугольная глаукома, узкий угол передней камеры глаза., депрессия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, язвенный колит,бронхиальная астма, атеросклероз церебральных сосудов, нефросклероз, перед электроимпульсной терапией.

45. Средства для ингаляционного наркоза. Классификация. Фармакодинамика и сравнительная характеристика препаратов. Возможные осложнения при наркозе и меры помощи. Положительные и отрицательные стороны средств для ингаляционного наркоза.

Наркоз - состояние, характеризующееся обратимым угнетением ЦНС. Проявляется: потерей сознания,↓ всех видов чувствительности, снижением тонуса скелетных мышц и рефлекторных реакций.

Классификация:

• а) фторсодержащие: Галотан, Изофлуран

• б) не содержащие галогены: Эфир для наркоза

• в) хлорсодержащие:Трихлорэтилен, Хлорэтил

• г) Газообразные:Закись азота, Циклопропан

Фармакодинамика: Мембранная теория.

Молекулы средств для наркоза включаются в мембрану клеток, что затрудняет проникновение через нее активных ионов (Na+, K+ и Ca2+), осуществляющих генерацию электрических потенциалов действия →нарушается межнейронная передача импульсов. Нарушаются полисинаптические связи в коре ГМ и RF, корковоподкорковые взаимоотношения и функции промежуточного, среднего и спинного мозга изменяются, возникает функциональная “дезинтеграция” ЦНС.

Сравнительная хар-ка: ФТОРОТАН в стадии хирургического наркоза урежает дыхание в результате угнетения дыхательного центра. значительно расслабляет дыхательную мускулатуру. Фторотан расширяет бронхи как блокатор Н-холинорецепторов парасимпатических ганглиев, что используют для купирования тяжелых приступов бронхиальной астмы. Фторотан, ослабляя сердечные сокращения, снижает сердечный выброс на 20-50%. вызывает выраженную гипотензию. Обладает гепатотоксичностью, так как в печени преобразуется в свободные радикалы, провоцирующие перекисное окисление липидов, а также образует метаболиты (фторэтанол), ковалентно связывающиеся с биомакромолекулами.

ЭНФЛУРАН и ИЗОФЛУРАН в небольшой степени стимулируют секрецию слюны и трахеобронхиальной слизи, быстро подавляют глоточный, гортанный и трахеальный рефлексы. Изофлуран обладает неприятным едким запахом. Оба препарата сильно угнетают дыхание (при наркозе требуется искусственная вентиляция легких), нарушают газообмен в легких, расширяют бронхи; вызывают гипотензию; расслабляют матку; не повреждают печень и почки. Энфлуран в отличие от фторотана лишь незначительно ослабляет сердечные сокращения, не провоцирует брадикардию и аритмию. Изофлуран повышает МОК за счет тахикардии, расширяет коронарные сосуды. У пациентов с ишемической болезнью сердца может сопровождаться "синдром коронарного обкрадывания".

ДЕСФЛУРАН испаряется при комнатной температуре, обладает едким запахом, сильно раздражает дыхательные пути. Угнетает дыхание, вызывает гипотензию, тахикардию, не изменяет кровоток в головном мозге, сердце, почках, увеличивает внутричерепное давление. Десфлуран не растворяется в крови, поэтому очень быстро вызывает наркоз. Полное восстановление функций ЦНС наступает через 5-10 минут после прекращения ингаляции.

ГАЗОВЫЙ НАРКОЗ. Закись азота плохо растворима в крови, но хорошо растворяется в липидах ЦНС, поэтому наркоз наступает очень быстро. После наркоза не возникают депрессия и другие явления последействия. Наркоз закисью азота неглубокий. Для получения глубокого наркоза закись азота комбинируют с ингаляционными и неингаляционными наркозными средствами и миорелаксантами. Закись азота не угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры. Умеренно увеличивает АД вследствие повышения освобождения адреналина из надпочечников и сенсибилизации а-адренорецепторов сосудов к катехоламинам.

Осложнения и помощь:внезапная остановка кровообращения (сердца) - самое грозное осложнение, ведущее к прекращению циркуляции крови. При этом могут наблюдаться асистолия, электромеханическая диссоциация сердца, фибрилляция желудочков. При остановке кровообращения следует прекратить операцию, начать непрямой (закрытый) массаж сердца, при вскрытой грудной полости - прямой массаж и ИВЛ кислородом.

Осложнения со стороны органов дыхания.

• 1) Асфиксия. В этой ситуации необходимо быстро устранить пре­пятствие, нарушающее проходимость дыхательных путей всеми дос­тупными способами, прекратить подачу газонаркотической смеси, начать ИВЛ.

• 2) Гипоксия. Основой устранения гипоксии является повышение поступления кислорода в орга­низм больного.

• 3) Гиперкапния. Причинами острой гиперкапнии могут, быть малый дыхательный объем с недостаточным выведением СО₂ из легких, отсутствием адсорбента углекислого газа в дыхательном контуре наркозного аппарата и др.

+ плюсы ингаляционного наркоза: Вызывают глубокий наркоз (искл. – закись азота) без угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров.

• Высокая управляемость (легко всасываются и быстро выделяются из организма через легкие).

• Большая широта анестезирующего действия

Минусы:

• Выраженная стадия возбуждения (эфир для наркоза)

• Недостаточная релаксация скелетной мускулатуры (искл. эфир для наркоза, галотан)

• Достаточно токсичны: могут вызывать угнетение дыхания, брадикардию, гипотензию, нарушение функции печени

• Могут сенсибилизировать миокард к действию катехоламинов (искл. – закись азота, эфир)

• Некоторые (эфир для наркоза, хлорэтил, циклопропан) огне- и взрывоопасны

46. Средства для неингаляционного наркоза. Классификация. Сравнительная характеристика и механизм действия препаратов. Возможные осложнения при наркозе и меры помощи. Преимущества и недостатки средств для внутривенного наркоза.

Средства для неингаляционного наркоза - наркозные вещества, вводимые в/в путем, реже в/м и ректальным.

Классификация: I. По длительности действия: 1) длительного действия (более чем 1 час): натрия оксибутират, предион; 2) средней длительности (20-30 минут): Тиопентал-Na, Гексобарбитал; 3) короткодействующие (до 15 минут): Пропанидид, Этомидат. II. По химической структуре: 1) барбитураты (гексенал), 2) небарбитуровые (кетамин) - по мет. Платонова; 1) ГАМК-производные: оксибутират Na; 2) производные барбитуратов: Тиопентал Na, Гексобарбитал (Гексенал); 3) производные бензодиазепинов: Мидазолам, Флунитразепам; 4) производные циклогексанов: Кетамин (Калипсол); 5) разные: Пропанидид, Этомидат - по мет. "ЦНС".

Механизм действия связан с угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот (глутамат, аспартат), блокадой рецепторов к возбуждающим аминокислотам, активацией тормозной ГАМК-системы. При взаимодействии ГАМК с ГАМК_А - R происходит открытие хлорного канала, ионы хлора поступают внутрь нейрона, на мембране возникает гиперполяризация. Развивается постсинаптическое ГАМК-ергическое торможение. Но если ГАМК связывается с ГАМКб-рецепторами, то возникает пресинаптическое ГАМК-ергическое торможение (разная локализация рецепторов).

Сравнительная характеристика.

Возможные осложнения при наркозе: дыхательные: гиповентиляция, обструкция дыхательных путей, аспирация, бронхоспазм; гемодинамические: падение АД, нарушение ритма сердца,остановка сердца; аллергические: на компоненты наркоза; специфические: побочное д-е лекарств для наркоза; психоповреждающее действие лекарств для наркоза.

Меры помощи: отсасывание слизи и слюны, профилактика рвоты и удаление рвотных масс, искусственное дыхание, прямой и непрямой массаж сердца, отсасывание накопившегося в дыхательных путях секрета, антибиотикотерапия.

Преимущества: 1) простота техники выполнения, 2) быстрое достижение хирургической стадии наркоза (без стадии возбуждения), 3) отсутствие загрязненности парами анестетика операционной, 4) отсутствие раздражающего действия на слизистую и легочную ткань, 5) возможность внутримышечного введения, 6) короткодействующие -удобны для амбулаторной хирургии.

Недостатки:1) низкая управляемость глубиной наркоза, 2) недостаточная мышечная релаксация, 3) кумуляция (исключение повторного введения через малый промежуток времени), 4) невозможность быстро прекратить в/в наркоз.