81. Гиполипидемические средства. Классификация, фармакодинамика, применение. Антиоксиданты и их характеристика. Противоподагрические средства. Механизм действия и применение.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

К гиполипидемическим относят лекарственные препараты, способные снижать уровень триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП и ЛПОНП, положительным также выступает свойство повышать уровень ЛПВП. Все известные гиполипидемические препараты можно подразделить на следующие группы:

• •  статины - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин и др.);

• •  эзетимиб;

• •  фибраты - производные фиброевой кислоты (клофибрат , гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат, этофибрат);

• •  секвестранты жёлчных кислот - анионообменные смолы (колестирамин, колестипол); никотиновая кислота;

• •  препараты омега-3-жирных кислот (омакор*).

Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) - наиболее эффективная и хорошо изученная группа гиполипидемических препаратов, радикально изменившая подход к профилактике ИБС и других атеросклеротических сосудистых поражений, оттеснив на второй план традиционные гиполипидемические средства - никотиновую кислоту, фибраты, анионообменные смолы.

Ингибируя ГМГ-КоА-редуктазу, статины тормозят превращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту - промежуточный продукт синтеза холестерина в гепатоцитах. При угнетении образования холестерина и, как следствие, обеднении им печени повышается активность ЛПНПрецепторов гепатоцитов, осуществляющих захват из крови циркулирующих ЛПНП, и в меньшей степени - ЛПОНП и ЛППП. В результате отмечают заметное уменьшение концентрации ЛПНП и холестерина в сыворотке крови, а также умеренное снижение содержания ЛПОНП и триглицериды. Одновременно снижение активности указанного фермента приводит к снижению синтеза биологически активных веществ - изопреноидов, что, вероятно, и лежит в основе так называемых «плейотропных» эффектов статинов, а именно, противовоспалительного, антипролиферативного и способности улучшать функцию эндотелия. Эффект развивается медленно (через 1-2 мес после начала лечения) и проходит после отмены препарата, поэтому, как правило, необходима длительная (пожизненная) терапия.

Статины - препараты выбора для большинства пациентов с гиперлипидемиями, уступающие фибратам только по влиянию на триглицериды. Показано, что они снижают суммарный риск летальных исходов от всех кардиоваскулярных причин и должны быть назначены всем пациентам с высоким риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе пожилым. Более того, статины применяют как средства вторичной профилактики при уже имеющейся ИБС (включая стенокардию и перенесённый инфаркт миокарда), облитерирующих заболеваниях периферических сосудов и при перенесённом инсульте.

Эзетимиб - селективный ингибитор всасывания холестерина в тонкой кишке за счёт угнетения активности соответствующего транс- портёра NPC1L1.

Эзетимиб - пролекарство. После всасывания он метаболизируется до фармакологически активного эзетимиб-глюкуронида. В плазме большая часть (90%) препарата и его метаболита связывается с белками. Выведение происходит в основном через кишечник.

Он рекомендован для добавления к лечению диетой и статином при первичной гиперхолестеринемии, но может применяться самостоятельно, например, в случаях, когда статины противопоказаны. Его также используют как дополнение к диете при семейной ситостеролемии.

Противопоказания: кормление грудью, возраст до 10 лет; с осторожностью применять при заболеваниях печени, у беременных. К числу побочных эффектов относят диспепсию, головную боль, слабость, миалгию. У 4,5% пациентов, принимавших эзетимиб, отмечено развитие депрессии. Реже описаны реакции гиперчувствительности, токсический гепатит, токсический панкреатит. Очень редко могут встречаться тромбоцитопения, миопатия и рабдомиолиз. Стандартная доза - 10 мг один раз в день.

82. Средства, влияющие на функции органов дыхания. Классификация. Фармакокинетика и фармакодинамика стимуляторов дыхания, отхаркивающих, противокашлевых, противоотечных средств. Показания для применения, побочные эффекты. Средства, применяемые при дистресссиндроме у новорожденных и грудных детей. Препараты сурфактанта и стимуляторы его синтеза.

Классификация групп препаратов.

• Стимуляторы дыхания(этимизол,кофеин,кордиамин)

• Отхаркивающие средства(корни синюхи,бензоат натрия,мукалтин) бромгексигн

• Противокашлевые средства(коделак,кодипронт,глаувент) либексин

• Бронхолитические средства(сальбутамол,трувент,серевент)

• Средства для лечения отека легких(пентамин,ксантины,строфантин) фуросемид

• Средства, применяемые при дистресс-синдроме у новорожденных(бромгексин,дексаметазон,бетаметазон)

Стимуляторы дыхания. Препараты центрального действия – действуют непосредственно на центры продолговатого мозга (дыхательный) КОФЕИН, ЭТИМИЗОЛ, БЕМЕГРИД. Препараты рефлекторного действия –возбуждают н-холинорецепторы в области каротидных клубочков дуги аорты и рефлекторно стимулируют дыхательный Центр ЛОБЕЛИН, ЦИТИТОН. Препараты смешанного действия Препараты КАМФОРЫ(Сульфокамфокаин),КОРДИАМИН.

Применение.

• асфиксия новорожденных: этимизол

• гиповентиляция (после операции, при отравлении и т.д.): этимизол, кордиамин,

• сульфокамфокаин

• обморок: кофеин, кордиамин

• гипотония: кордиамин

• ослабление сердечной деятельности (у пожилых) сульфокамфокаин, кордиамин

Отхаркивающие. Это препараты, усиливающие или облегчающие отделение бронхиальной слизи (мокроты) при кашле. Пути улучшения отхождения мокроты. Разжижение мокроты за счет стимуляции секреции воды и электролитов. Повышение двигательной активности мерцательного эпителия Нейтрализация кислых мукополисахаридов Деполимеризация гликопротеидов, снижение поверхностного натяжения и липкости мокроты.

Классификация по механизму действия.

Секретомоторные: лс стимулирующие отхаркивание - главное в действии этих препаратов–повышение продукции жидкого компонента мокроты увеличивается объем слизи, мокрота становится более обильной, но менее вязкой. Усиливается функция мерцательного эпителия. Отделение мокроты с кашлем облегчается.

1.Рефлекторного действия(раздражают слизистую желудка,что рефлекторно повышает возбудимость рвотного центра,но рвоты при этом нет,повышается секреция жидкой слизи в дыхательных путях,активность мерцательного эпителия,перистальтика гладкой мускулатуры бронхов): корень Истода, корень Синюхи натрия бензоат, терпингидрат

2.Прямого резорбтивного действия(всасываются в кровь, активно выделяются бронхиальными железами, вызывают их раздражение и увеличивают выделение ими воды): натрия йодид, калия йодид, трава Душицы

Муколитические средства (секретолитические): Эти препараты действуют на имеющуюся мокроту в бронхах, изменяют структуру слизи, разжижают густую, гнойную массу, [ без увеличения ее объема], облегчают удаление мокроты из просвета бронхов, тем самым устраняют питательную среду для микроорганизмов.

• 1.Протеолитические ферменты: рибонуклеаза аморфная, трипсин аморфный,трипсин кристаллический

• 2.Производные цистеина: ацетилцистеин, карбоцистеин, месна

• 3.Муколитики с отхаркивающим действием:гвайфенезин

Побочные эффекты.

• • Препараты, содержащие йод, нельзя назначать беременным и кормящим грудным молоком женщинам

• • У детей применяются ограничено

• • Йодиды угнетают функцию щитовидной железы • Калия йодид вызывает заложенность носа, насморк, слезотечение.

• • Анис, Солодка, Душица обладают выраженным слабительным эффектом (не рекомендуется больным с диареей)

Противокашлевые.

I.Противокашлевые ЛС центрального действия

• 1.Наркотические(при сухом, мучительном приступообразном кашле, попадании инородных частиц, плеврите и других тяжелых состояниях: кодеин, этилморфина гидрохлорид

• 2.Ненаркотические (назначают при сильном продуктивном кашле): глауцина гидрохлорид (глаувент), окселадина цитрат (тусупрекс), бутамирата цитрат (синекод)

II. Противокашлевые ЛС периферического действия: пренокдиазин (либексин), фаллиминт, битиодин

Либексин - оказывает угнетающее действие на рецепторы, анестезирующее действие на слизистую оболочку бронхов. Обладает незначительным бронхорасширяющим и противовоспалительным действием. [показано, что у препарата есть прямое неизбирательное действие на кашлевой центр] - обладает слабым противокашлевым действием, дезинфицирующим действием на слизистую носоглотки, ротовой полости. Битиодин - синтетический препарат, по силе действия близок к кодеину, но не вызывает пристрастия.

Средства для лечения отека.

1.Препараты снижающие давление в малом круге кровообращения:

• a)Ганглиоблокаторы: гигроний, пентамин

• b)Мочегонные: теофеллин, эуфиллин

2.Борьба с нарушенным газообменом

• a)Пеногасители: антифомсилан

• b)Оксигенотерапия: искусственная вентиляция легких

3.Средства снижающие проницаемость гемато-альвеолярного барьера:

• a)Глюкокортикоиды

• b)Антигистаминные

• c)Наркотические анальгетики

• d)Сердечные гликозиды

Средства, применяемые при дистресс-синдроме у новорожденных

• 1.Препараты восполняющие недостаток эндогенных сурфактантов:кольфосцерил пальмиат (экзосурф педиатрический), альвеофакт

• 2.Препараты, стимулирующие синтез сурфактанта: глюкокортикоиды,этимизол

83. Бронходилятаторы: классификация, механизм действия, сравнительная фармакологическая характеристика препаратов. Фармакодинамика антилейкотриеновых препаратов. Средства для купирования приступов бронхоспазма, лекарственные формы, пути введения.

Классификация:

I. Средства расширяющие бронхи:

1. Вещества, стимулирующие бета-2 адренорецепторы:

• • Короткодействущие (4-8 часов): сальбутамол, фенотерол

• • Препараты длительного действия (более 12 часов): фермотерол, сальметерол

• • Неселективные: орципреналин, изопреналин

• • Симпатомиметики: эфедрина гидрохлорид

2. М-холиноблокаторы: ипратропия бромид, тровентол

3. Спазмолитики миотропного действия: теоффилин, эуффилин

II. Средства обладающие противовоспалительной и противоаллергической активностью

• 1. Стероидные противовоспалительные средства: бекламетазон, флутиказон

• 2. Противоаллергические средства (стабилизаторы мембран тучных клеток): кромогликан, недокромил-натрий

• 3. Средства, влияющие на систему лейкотриенов: a) блокаторы лейкотриеновых рецепторов: монтелукаст, зафирлукаст b) ингибиторы 5-липооксигеназы: зилеутон

Механизмы и фармакодинамика: бета-адреномиметики-возбуждают б-ар и связанные с ней аденилатциклазу, в результате накапливается цАМФ (снижается концентрация кальция), снижается тонус гладких мышц. м-холиноблокаторы – блокируют м-хр, снижается высвобождение из тучных клеток спазмогенных веществ.спазмолитики миотропного действия – ингибируют фосфодиэстеразу, повышается содержание цАМФ, снижается концентрация кальция, расслабляются мышцы бронхов.

Теофиллин – снижает давление в малом круге кровообращения, улучшает кровоток в сердце,почках,мозге. Диурет.эффект. Стимулирует миокард. Потребность сердца в кислороде возрастает. Возбуждает ЦНС . Применяют внутрь, ректально, вв. Орципреналина сульфат – выраженная тропность к ар бронхов. Влияет на в1- и в2-ар. Вводят парентерально, внутрь, ингаляционно в виде аэрозолей.

Антилейкотриеновые препараты.

• 1) избирательные ингибиторы 5-липооксигеназы (зилеутон) – угнетает биосинтез лейкотриенов => противовоспалительный эффект, расширение бронхов

• 2) блокаторы лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст) – блокирует LTD4, LTE4- рецепторы => выраженное противовоспалительное действие. При бронх.астме – уменьшается проницаемость сосудов, снижается отек слизистой, подавляется секреция мокроты, расширение бронхиол.

Средства для купирования приступов бронхоспазма. Для купирования приступа астмы используются бронхорасширяющие средства (бронхолитики), которые применяются самостоятельно пациентом ситуационно в виде дозированного аэрозольного устройства (например, сальбутамол при нетяжелых нарушениях дыхания) или медицинским персоналом через небулайзер (при тяжелых расстройствах дыхательной функции). Фенотерол – аэрозоль ингаляционно. Форма выпуска. Аэрозольный баллон на 15 мл, содержащий 300 разовых доз (по 0,2 мг); таблетки по 0,005 г; ампулы по 0,5 мг для инъекций.

АСТФИЛЛИН - Комбинированный препарат, содержащий эфедрин, папаверин, неофиллин, дифенгидрамин, носкапин. оказания к применению. Купирование (снятие) и профилактика приступов бронхиальной астмы и кашля.

Способ применения и дозы. Назначают по 1-2 таблетки 1-3 раза в день для предотвращения кашля, обусловленного бронхиальной астмой, бронхитами и простудными заболеваниями. При начале астматического приступа 1 таблетка может предотвратить его развитие. 1 таблетка на ночь снимает ночные приступы кашля и дает возможность спокойно уснуть.

84. Кардиотонические средства. Классификация. Фармакодинамика и фармакокинетика. Сравнительная характеристика гликозидных и негликозидных кардиотоников. Показания и принципы применения сердечных гликозидов, осложнения при передозировке, средства помощи.

Кардиотонические препараты – это препараты способные стимулировать сократительную активность миокарда.

Классификация:

• Сердечные гликозиды

• Негликозидные кардиотоники

• Сердечные гликозиды.

Получают из различных растений (наперстянка, ландыш майский). Обладают высоким сродством к сердечной мышце. Особенность их в том. что они, усиливая работу сердца, не увеличивают затраты энергии и потребления кислорода миокардом.

• Препараты напрестянки: дигитоксин, дигоксин, целанид

• Препараты горицвета: адонизид, кардиовален

• Препараты строфанта: строфантин

• Препараты ландыша: коргликон

Химическая структура. Состоит из двух частей сахарной – гликон(фармакокинетика), и несахарной – агликон(фарм. активная часть).

Физико-химическая классификация.

• Полярные соединения: хорошо растворяются в воде, плохо в липидах, в ЖКТ не всасываются. С белками плазмы непрочные соединения. В организме не метаболизируются, выводятся почками: строфантин, коргликон

• Неполярные – плохо растворяются в воде, хорошо в жирах. Хорошо всасываются в ЖКТ. Хорошо связываются с белками крови. Долго циркулируют медленно выводятся из организма: дигитоксин

• Относительно полярные – растворимы в жирах и воде, всасываются в ЖКТ.Частично метаболизируются в печени: дигоксин, целанид

Механизм действия. Связан с блокадой натрий, калиевой АТФ-азы, которая отвечает за перенос ионов через мембрану-> повышение содержания внутриклеточного натрия, снижение калия и опосредованно увеличение внутриклеточного Са->Ca2+ устраняет тропомиозиновую депрессию актомиозина, стимулирует взаимодействие нитей актина и миозина->увеличение силы сокращений.

Эффекты. Кардиальные (со стороны сердца). Положительный инотропный (систолический) эффект – увеличение силы и скорости сокращений миокарда. Увеличивается ударный и минутный объемы,уменьшается количество остаточной крови в полостях сердца. Положительное тонотропное действие - повышается тонус кардиомиоцитов. Снижается потребность миокарда в кислороде. Отрицательное хронотропное (диастоличекое) действие – снижение частоты сердечных сокращений (вследствие снижения автоматизма синусового узла). Отрицательное дромотропное действие – замедление проводимости возбуждения по проводящим путям сердца (повышается рефрактерность предсердно-желудочкового узла). Положительный батмотропный эффект – повышение возбудимости к нервным и гуморальным стимулам, что ведет к появлению эктопических очагов возбуждения → аритмии. Появляется при введении субтоксических доз. Экстракардиальные (со стороны других органов и систем) – являются следствием кардиальных эффектов. Улучшение системной гемодинамики: устранение застоев в венах, уход отеков, увеличение диуреза, снижается ОЦК. Улучшение легочное гемодикамики – устранение гипоксии, уход цианоза

Фармакокинетика.

• Быстрого и короткого действия (1-3 дня): строфантин, коргликон

• Средней скорости и длительности (неделя): дигоксин, целанд

• Медленно и длительно действующие (до 3 недель): дигитоксин

Показания.

• Сердечная недостаточность

• Наджелудочковые тахиаритмии:мерцание,трепетание предсердий; наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

• Противопоказания.

• относительные противопоказания

• Нарушение проводимости

• Выраженная брадикардия

• Нестабильная стенокардия

• Гипокалиемия

• Повышенная чувствительность

Абсолютное противопоказание. Гликозидная интоксикация. У гликозидов низкая широта терапевтического действия и повышенная чувствительность. Развивается у 10-20% пациентов, что обусловлено малой широтой терапевтического действия СГ. Нарушения функции сердца – желудочковая экстрасистолия, синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, трепетание и мерцание предсердий, А-В блокада. Диспептические растройства- потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, боли в животе. Неврологические симптомы – нарушение сна, слабость, головокружение,спутанность сознания, парестезии. Нарушения зрения - нарушение цветового восприятия (окрашивание предметов в желтый цвет), мелькание «мушек», снижение остроты зрения

Лечение гликозидной интоксикации.

• Коррекция нарушений ритма и проводимости: антиаритмические препараты (лидокаин, дифенин, атропин,β-адреноблокаторы), препараты калия (калия хлорид внутривенно с изотоническим раствором глюкозы и инсулином). Панангин, аспаркам.

• Снижение уровня кальция - для связывания ионов кальция плазмы используют Na -ЭДТА (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусная кислота, Трилон Б) -в/в капельно

Применение донаторов сульфгидрильных групп. ∙Унитиол. При остром отравлении СГ –промывание желудка, активированный уголь, солевые слабительные.

Негликозидные кардиотонические и кардиостимулирующие средства.

• Кардиотоники

1.Ингибиторы фосфодиэстеразы – блокируют фермент → в кардиомиоцитов повышается содержание цАМФ и цГМФ: милринон, амринон

2.Кальциевые сенситизаторы – повышают чувствительность сократительных белков к ионам Са → удлиняется время взаимодействия актина и миозина: левосимендан

• Кардиостимуляторы. Стимулируют все функции сердца. Повышают ЧСС, и потребность миокарда в кислороде.

1.Адреномиметики: добутамин, адреналин, эфедрин

2.Дофаминомиметики: допамин

3.Аналептики: кордиамин, сульфокамфокаин, кофеин